Patologia lichidului amniotic

Patologia lichidului amniotic

Lichidul amniotic

QMediul lichidian ce inconjoara si asigura protectia mecanica si termica a fatului microclimatul optim dezvoltarii si cresterii produsului de conceptie

QSursele lichidului amniotic:

FMembranele amniotice sursa majora in primul trimestru de gestatie

FCorionul frondos sfarsitul trimestrului II

FPielea fetala pana la cheratinizarea sa 24-25 SA

FCordonul ombilical

FUrina fetala in a doua jumatate a sarcinii

FLichidul din caile respiratorii fetale

QAbsorbtia lichidului amniotic se realizeaza prin:

FMembranele amniotice

FDeglutitia fetala in a doua jumatate a sarcinii

Lichidul amniotic

QVolumul lichidului amniotic variaza in functie de varsta de gestatie

QLa termen volumul normal aprox 900 ml 500-1200 ml

QMai abundent in sarcina timpurie incepe sa diminue odata cu varsta sarcinii, dupa 38SA

QLichidul amniotic permanent recirculat prin mecanisme fetale si anexiale

QLichid izoton in care pot fi identificati produsi de excretie fetali, surfactant (componentii sai), celule fetale desuamate, vernix caseosa, lanugo

Polihidramnios

QDiagnosticarea in cursul gestatiei a unui polihidramnios → riscul de malformatie fetala a sistemului nervos central (anencefalie, hidrocefalie) sau digestiv (atrezia esofagiana, cheilognatopalatoschizis sau stenoza duodenala)

QPatologia are riscuri specifice pre si intrapartum

1. DEFINITIE

QCresterea volumului lichidului amniotic in trimestrul III de gestatie peste 2000ml

2. INCIDENTA

QPolihidramniosul cronic complica 1% din sarcini

Polihidramnios

3. ETIOPATOGENIE

Cauzele polihidramniosului pot fi clasificate in:

a) Cauze fetale - raspunzatoare de polihidramnios in 20% din cazuri:

FDefecte de tub neural. Malformatiile care implica sistemul nervos pot induce deficit de sinteza a ADH cu scaderea resorbtiei tubulare renale ADH-dependente si poliurie fetala.

FMenigomielocelul

FAnencefalia

FHidrocefalia

FAnomalii ale mecanismului de deglutitie sau obstructii digestive inalte. Fatul participa prin deglutitie si absorbtie digestiva la circulatia lichidului amniotic. Blocarea acestui mecanism determina acumulare excesiva de lichid amniotic

FAtrezie esofagiana, duodenala

FHernie diafragmatica

FLabiognatopalatoshizis

FOmfalocel

FLaparoschizis

Polihidramnios

3. ETIOPATOGENIE

b) Cauze materne - raspunzatoare de aproximativ 20% din etiologia polihidramniosului:

FDiabet zaharat

FIzoimunizare Rh

FLues

c) Cauzele neidentificate - in 60% din cazuri: polihidramnios idiopatic

4. MORFOPATOLOGIE

Forme anatomo-clinice de polihidramnios:

FCronic Instalare progresiva pe durata trim III al sarcinii

FAcut Instalare rapida, in citeva zile, la o varsta de gestatie de 16-22 SA

Polihidramnios

. DIAGNOSTIC

a) Semne si simptome

QSupradistensia cavitatii uterine (abdomen voluminos, impresionant)

QVergeturi

QDificultate la palparea polilor fetali

QSenzatia de balotare a polilor fetali

QDispnee

QEdeme

QVarsaturi

Qconstipatie

QDurere, de intensitate mare - in polihidramniosul acut

Polihidramnios

. DIAGNOSTIC

b) Paraclinic

QEcografia apreciaza volumul de lichid amniotic - diametrul celei mai mari pungi > 8cm sau indexul amniotic (suma diametrelor verticale maxime in cele 4 cadrane uterine) > 24cm - si poate identifica o parte din cauzele polihidramniosului

QSerologia luesului, toxoplasmozei

QGlicemia

QTest de incarcare la glucoza

QAmniocenteza pentru cariotip si dozarea AFP

c) Diagnostic diferential

QSarcina multipla

QExcesul de volum fetal

QTumori abdominale in sarcina

Polihidramnios

. CONDUITA

a) Masuri generale

QSpitalizare in formele medii si severe

QRepaus la pat

QRestrictie moderata hidrica, sodica

QDiuretice usoare

QSedative

QAntispastice

b) Masuri specifice

QEvacuare prin amniocenteza, mai ales in forma acuta (200 -300 ml/sedinta), preferabil sub ecoghidaj

QIn travaliu - evacuare lenta prin ac de punctie la nivelul polului inferior al oului

Polihidramnios

7. PROGNOSTIC

QRisc crescut de malformatii fetale grave

QRisc crescut de travalii hipodinamice, sangerari in postpartum

QRisc de prolabare de cordon la ruperea artificiala a membranelor in travaliu

QRisc crescut de DPPNI la decompresia brusca prin amniotomie

Oligohidramnios

QIntotdeuna prezent in cazurile de obstructie ale cailor urinare fetale sau de agenezie renala si implicǎ riscuri specifice

1. DEFINITIE

QDiminuarea volumului de lichid amniotic sub 200ml in trimestrul III de gestatie

2. ETIOPATOGENIE

QOligohidramniosul recunoaste ca mecanism fiziopatologic activitatea deficitara a surselor de lichid amniotic

QCauzele principale de oligohidramnios:

FInsuficienta placentara

FMalformatiile de tract urinar ale fatului: agenezia renala bilaterala (malformatie incompatibila cu viata), hipoplazia renala bilaterala, rinichii polichistici congenitali, atrezia de uretra

FSuferinta fetala cronica

FSarcina depasita cronologic

FSindromul transfuzor-transfuzat in sarcina gemelara (oligohidramnios in cazul fatului transfuzor)

3. MORFOPATOLOGIE

QFrecvent se descriu modificari de senescenta placentara

QCordonul ombilical este comprimat intre fat si uter, determinand suferinta fetala

Oligohidramnios

4. DIAGNOSTIC

a) Semne si simptome

QAbdomen cu dimensiuni reduse, neconcordante cu varsta de gestatie

QUter mai ferm la palapare

QPerete uterin mulat pe fat

QMAF diminuate si percepute dureros

b) Paraclinic

QAmnioscopia vizualizeaza direct cantitatea mica de lichid in polul inferior al oului si aspectul adesea modificat meconial.

QTestele de monitorizare a statusului fetal modificate (test non-stress)

QEcografia apreciaza calitativ volumul de lichid amniotic. Un indice amniotic £ 5cm semnifica oligohidramnios. Pot fi identificate malformatiile fetale raspunzatoare de oligohidramnios

Oligohidramnios

4. DIAGNOSTIC

c) Forme anatomo-clinice

QOligohidramniosul primitiv (oul este intact)

QOligohidramniosul secundar, rezultat prin pierderi lente de lichid amniotic cauzate de fisuri inalte ale membranelor amniotice

d) Diagnostic diferential

QSarcina cronologic mai mica

QSarcina prelungita

QIntarzierea cresterii fetale intrauterine

QOprirea sarcinii in evolutie

Oligohidramnios

5. CONDUITA

a) Masuri generale

QSpitalizare pentru monitorizarea intensiva a fatului

QVitaminoterapie

b) Masuri specifice

QDeclansarea travaliului in conditii de maturitate fetala pulmonara

QNastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau instalarea suferintei fetale

Oligohidramnios

6. PROGNOSTIC

QMatern bun, grevat de distocii dinamice in travaliu

QCreste incidenta operatiei cezariene

QFetal crescut de prematuritate, restrictie de crestere intrauterina, suferinta fetala

QRisc crescut de malformatii fetale incompatibile cu viata (oligohidramniosul obliga ecografie pentru depistarea anomaliilor fetale)

QComplicatiile fetale pot duce si la moartea intrauterina a fatului pot fi mult diminuate prin monitorizarea corecta a sarcinii

Ruptura prematura a membranelor

Ruptura prematura a membranelor

QCauza importanta de nastere prematura

QTravaliile declansate din acest motiv frecvent travalii prelungite, cu episoade de hipodinamie uterina

QCreste riscul de corioamniotita si infectie a produsului de conceptie

. DEFINITIE 

QRuptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24 de ore

QRuptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu maxim 24 de ore inaintea debutului travaliului

QRuptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul travaliului

Ruptura prematura a membranelor

. EPIDEMIOLOGIE

a) Incidenta

Q2,7-17 % din totalul nasterilor

Q30% din nasterile premature

b) Factori de risc

Qnivel socio-economic si educational scazut

Qigiena genitala deficitara

Qinfectiile vaginale

Qmalformatiile uterine

Qincompetenta cervico-istica

Qplacenta jos inserata

Qpolihidramniosul

Qprezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana

Qactivitate sexuala intensa

Qexamene vaginale frecvente

Ruptura prematura a membranelor

3. ETIOPATOGENIE

QMecanismul principal implicat in ruptura prematura a membranelor consta in reducerea rezistentei membranelor amniotice prin:

Ffragilizarea membranelor prin actiunea proteazelor bacteriene (infectii genitale joase)

Flipsa de suport mecanic (incompetenta cervico-istmica)

Fcresterea presiunii intraamniotice (polihidramnios, malformatii uterine)

Fdiminuarea elasticitatii (placenta praevia)

4. MORFOPATOLOGIE

Qinfiltrat inflamator corio-decidual

Qruptura membranelor poate fi situata la polul inferior al oului sau inalt, pe peretele uterin (fisura inalta de membrane)

Qaspectele de corioamniotita apar odata cu trecerea timpului (lichidul se modifica, devine fetid)

Ruptura prematura a membranelor

5. DIAGNOSTIC

a) Semne si simptome

Qpierderi de lichid "in val"

Qdiminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare

Qdiminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei

Qpalparea cu dificultate a polilor fetali

Quterul se muleaza pe fat

QMAF diminuate si percepute dureros de gravida

Qtampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de membrane rupte)

Qexamenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid amniotic prin canalul cervical

Qamnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica integritatea/ruptura membranelor

Qcorioamniotita adauga tablului clinic:

Qfebra (valori ale temperaturii > 38 C)

Qtahicardie materna si fetala

Qlichid amniotic tulbure, urat mirositor

Qsensibilitate uterina la palpare

Ruptura prematura a membranelor

5. DIAGNOSTIC

b) Paraclinic

QpH vaginal alcalin

Qcristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga (influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale)

Qizolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in lichidul amniotic

Qtestul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal)

Qraportul L/S in lichidul amniotic

Qculturi endocervicale

Qproteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei)

Qleucocite (leucocitoza in corioamniotita)

Qecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie, maturitatea fetala

Ruptura prematura a membranelor

5. DIAGNOSTIC

c) Diagnostic diferential

Qleucoree infectioasa

Qpierderi de urina

Qruptura unei pungi amniocoriale

Qhidroreea deciduala

EVOLUTIE / COMPLICATII

QMarea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa ruptura de membrane

QRiscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura membranelor

QPoate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si infectiei neonatale

Ruptura prematura a membranelor

CONDUITA

a) Profilaxie

Qmasuri riguroase de igiena vulvo-vaginalǎ

Qdiminuarea frecventei raporturilor sexuale in ultima parte a gestatiei

Qtratamentul precoce si corect al infectiilor genitale joase la gravide

b) Masuri generale

Qspitalizare

Qreducerea numarului de examene vaginale

Qtoaleta riguroasa vulvo-vaginala la fiecare examinare

Qantibioterapie cu spectru larg

Qadministrare de glucocorticoizi pentru accelerarea maturitatii pulmonare, daca sarcina nu este la termen

Qtocoliza pana la beneficiul optim al glucocorticoizilor administrati, in lipsa corioamniotitei

Qnastere pentru sarcina la termen

Ruptura prematura a membranelor

CONDUITA

c) Masuri specifice

Qdeclansarea travaliului medicamentos prin perfuzie ocitocica sau gel prostaglandinic cervical, in lipsa declansarii spontane la maxim 6 ore de la ruptura membranelor

Qnastere prin operatie cezariana daca:

Fprezentatia este distocica sau la limita distocicului

Fesecul declansarii medicamentoase a travaliului

Fsuferinta fetala acuta

Fhisterectomie "in bloc" in formele grave de corioamniotita cu instalarea socului infectios

Ruptura prematura a membranelor

8. PROGNOSTIC

a) Matern

Qcu terapie corecta prognosticul matern este favorabil

Qrisc crescut de corioamniotita (5-10%)

Qriscul de corioamniotita creste cu durata de timp trecuta de la ruperea membranelor

Q1,7% la 24 ore

Q7,5% la 48 ore

Q8,6% > 48 ore

b) Fetal / neonatal

Qrisc crescut de prematuritate fetala cu detresa respiratorie

Qrisc crescut de infectie neo-natala

Patologia cordonului ombilical

QCordonul ombilical calea de transfer cu dublu sens intre fat si mama

QAsigura transportul de oxigen si factori nutritivi de la mama la fat si a produsilor de catabolism de la fat la mama

QLungimea medie a cordonului aprox 50-70 cm (20 140 cm) iar

QDiametrul 1-2 cm.

QAspectul helicoidal asigura protectia cordonului la intindere in stransa legatura cu starea de bine intrauterina a fatului

Q artere si vena, inconjurate de gelatina Wharton, acoperite de epiteliul amniotic

Cordonul scurt

QLungimea cordonului < 32cm nu permite nasterea pe cale vaginala

QNici o metoda paraclinica nu poate stabili lungimea cordonului → diagnosticul acestei anomalii = surpriza in timpul nasterii, cand obstructioneaza angajarea si coborarea fatului

QCordonul scurt poate determina complicatii:

Flipsa angajarii

Fblocarea prezentatiei in coborare

FDPPNI

Finversiune uterina

Fsuferinta fetala acuta

Circulara de cordon

1. DEFINITIE

QInfasurarea cordonului ombilical in jurul unor segmente fetale (gat, membre, trunchi)

QCircularele de cordon pot fi unice sau multiple

QCele mai frecvente cele pericervicale

2. EPIDEMIOLOGIE / INCIDENTA

Qcirculara pericervicala simpla - 20%

Qcirculara pericervicala tripla - 0,2%

3. ETIOPATOGENIE

QLungimea excesiva a cordonului ombilical

QMobilitate exagerata a fatului

QPolihidramnios

QRelaxarea peretilor uterini la marile multipare

QSuferinta fetala cronica - sub efectul hipoxiei cronice fetale →

↓ spiralarea cordonului ombilical, permitand infasurarea sa in jurul segmentelor fetale (comportament asemanator firului de telefon). Circulara de cordon considerata marker al suferintei cronice fetale

Circulara de cordon

4. DIAGNOSTIC

QCircularele de cordon pot fi diagnosticate antenatal prin ecografie bidimensionala sau tridimensionala - examinarea Doppler color certifica diagnosticul

QFrecvent, diagnosticul retrospectiv dupa expulzia fatului sau la nasterea prin operatie cezariana

5. EVOLUTIE / COMPLICATII

QIn cursul travaliului poate determina suferinta fetala acuta sau obstructionarea mecanismului de nastere.

6. CONDUITA

QCircularele pericervicale laxe pot fi trecute dupa expulzia craniului peste capul fetal.

QCircularele stranse se sectioneaza intre pense dupa expulzia craniului fetal

Nodurile de cordon

1. DEFINITIE / CLASIFICARE

QFalse = dilatatii varicoase, angiomatoase ale vaselor ombilicale - mimeaza aspectul de noduri pe traiectul cordonului ombilical

QAdevarate - rar intalnite se pot datora mobilitatii exagerate a fatului, lungimii excesive a cordonului ombilical, polihidramniosului

2. DIAGNOSTIC

QPosibil antenatal prin ecografie si examinare Doppler simultana

QSemne de suferinta fetala in timpul travaliului

Nod adevarat de cordon

Prolabarea de cordon

1. DEFINITIE

QSituarea ansei de cordon ombilical inaintea prezentatiei, asociata cu membrane rupte

2. ETIOLOGIE

QPrezentatia transversa

QPolihidramniosul

QPrezentatia pelviana

QPlacenta praevia

QCordonul ombilical excesiv de lung

QRuptura prematura de membrane

3. EPIDEMIOLOGIE

QProlabarea de cordon complica in special prezentatia umerala si pelviana

Prolabarea de cordon

4. DIAGNOSTIC

QSuferinta fetala acuta mai ales daca apare in prezentatia craniana compresiunea cordonului intre doua planuri dure - craniul fetal si bazinul osos

QVizualizarea ansei de cordon in vagin la examenul cu valve

QPalparea cordonului ombilical la tuseul vaginal

QPulsatiile cordonului ombilical la palpare

5. CONDUITA

QGravida asezata in pozitie anti-Trendelenburg

QUn cadru medical impinge prin tact vaginal prezentatia in sus, pentru ↓ compresiunii cordonului ombilical

QNastere prin sectiune cezariana de urgenta, mai ales in prezentatiile craniene

Procidenta de cordon (procubitusul)

QSituarea cordonului ombilical inaintea prezentatiei, la polul inferior al oului intact

QIn afara travaliului nu da simptomatologie, dar prezinta risc major de prolabare la ruperea membranelor

QDiagnosticul poate fi stabilit ecografic

Laterocidenta de cordon

QCordonul ombilical situat lateral de prezentatie, fiind de asemenea comprimat pe peretele osos al bazinului

QSituatia poate complica determinarea diagnosticului etiopatogenic de suferinta fetala

QConduita terapeutica este dictata de suferinta fetala acuta

Insertia velamentoasa a cordonului ombilical

1. DEFINITIE / MORFOPATOLOGIE

QAnomalie rara de insertie a cordonului ombilical

QInsertia cordonului ombilical pe fata interna a membranelor amniocoriale, la distanta variabila de marginea placentei

QO parte din traiectul vaselor ombilicale intre foitele amniocoriale, ramificandu-se spre lobii placentari

2. EVOLUTIE / COMPLICATII

QAnomalie severa, mai ales in timpul travaliului, cand pot survenii complicatii:

FCompresiunea vaselor cu suferinta fetala acuta

FRuptura vaselor ombilicale cu hemoragie fetala consecutiva

2. DIAGNOSTIC

QEcografie si Doppler

3. CONDUITA

QNastere prin operatie cezariana de urgenta