Prognosticul pentru nasterea pe cale vaginala si indicatiile pentru operatia cezariana in disproportia cefalo-pelvica

Prognosticul pentru nasterea pe cale vaginala si indicatiile pentru operatia cezariana in disproportia cefalo-pelvica

Evaluarea unei disproportii cefalo-pelviene nu este o operatie usoara. Doar unele din dimensiunile bazinului obstetrical sunt "masurabile" clinic. Prin pelvimetria externa poate fi masurat diametrul biischiatic, iar prin pelvimetria interna conjugata diagonala la care se scad 1,5 cm pentru obtinerea diametrului util.

Alte examene de evaluare sunt poligrafia cu raze X si examenul ecografic.

O serie de manevre clinice au fost descrise in efortul de a evalua disproportia:

testul Muller (1880) se practica in timpul examenului vaginal, in plina contractie uterina. Mana abdominala exercita o presiune asupra fundului uterin, inspre in jos. Cu mana vaginala se urmareste in ce masura capul fatului impins in excavatie poate fi mobilizat. Daca capul fatului nu poate fi deplasat, probabilitatea unei disproportii este mare.

Palpeul mensurator al lui Pinard este practicat in travaliu, dupa ce membranele s-au rupt iar prezentatia tinde sa se angajeze. O mana cu degetele in extensie se aplica pe simfiza, iar cealalta pe parietalul anterior al fatului, deasupra simfizei. Daca mana aplicata deasupra fatului se deplaseaza in acelasi plan sau deasupra planului initial a simfizei, exista o disproportie cefalo-pelvica.

Cunoasterea evolutiei unor nasteri anterioare si a greutatii copiilor nascuti anterior este importanta in evaluarea disproportiei cefalo-pelviene.

Decizia finala pentru nasterea vaginala este in functie de calitatea contractiilor uterine, dar este influentata si de marimea capului fetal si de capacitatea lui de a se modela. Este important sa se masoare ecografic diametrul biparietal al capului fetal si comparat cu diametrul util.

Pelvimetria si clinica sunt decisive pentru prognostic; pentru aceasta doua calcule matematice sunt folositoare:

calcularea diametrului antero-posterior al stramtorii;

masurarea ariei stramtorii.

Diametrul antero-posterior:

q       < 9 cm - nastere vaginala imposibila;

q       9- 10,5 cm - nastere vaginala posibila;

q       10.5-11.5 cm - nastere vaginala probabila.

Aria stramtorii:

Prognosticul nasterii in viciatiile bazinului.

Un prognostic defavorabil este dat de:

v    reducerea diametrului util sub 9 cm , echivaland cu bazinul chirurgical;

v    deformari importante ale excavatiei, stramtorile etajate sau conoliculare cat si promotoriul in pozitie inalta;

v    alte prezentatii decat occipitala, , dar si varietatile posterioare;

v    fetii voluminosi ( diabetice, varsta sarcinii peste 42 saptamani, gravide cu cresteri ponderale excesive).

Sunt de prognostic favorabil:

dimensiunile diametrului util intre 9-10 cm , corespunzand bazinului "limita";

stramtoarea inelara, bazinul oblic-ovalar, promotoriul situat relativ jos;

prezentatie craniana occipitala in varietatile anterioare;

fetii nu prea mari, craniul fetal mai putin osificat (gravidele primipare tinere).

Aplicatia de forceps

Forcepsul este un instrument obstetrical de prehensiune, rotatie si tractiune a craniului fetal, continut in filiera pelvi-genitala, pentru a-l extrage pe cai naturale cand exista indicatii materne sau fetale de terminare rapida a nasteri.

Conditiile necesare pentru aplicarea forcepsului sunt:

fatul sa fie viu;

orificiul uterin complet dilatat;

membranele sa fie rupte;

craniul sa fie coborat in excavatie;

sa nu existe obstacole la nivelul stramtorii inferioare sau al planseului pelviperineal;

sa fie pus diagnosticul precis de prezentatie si varietate pozitive.

Indicatiile de folosire ale forcepsului sunt:

Lipsa progresiunii travaliului in perioada de expulzie (prelungirea acesteia peste 30 minute), produsa de : tulburari mecanice minime ca stramtari usoare de bazin, feti mari, lipsa de rotatie a craniului fetal, deflectarea moderata a craniului, prezentatiile occipito- posterioare;

Suferinta materna preexistenta nasterii sau aparuta in timpul travaliului necesita evitarea eforturilor expulzive.

Suferinta fetala aparuta in timpul expulziei, tradusa prin lichid amniotic verde si alterari ale batailor cordului fetal (bradicardie, tahicardie, aritmie sau asurzirea acestora).

Tehnica aplicarii forcepsului cuprinde trei timpi: introducerea, aplicarea lingurilor, extractia capului fetal.

La primipare si uneori la multipare sunt obligatorii perineotomia sau epiziotomia profilactica, pentru a evita delabrarile mari tisulare.

Proba forcepsului

Odata ce craniul fatului viu a iesit, dupa o expectativa rabdatoare si o dirijare judicioasa a travaliului, sa invinga micsorarea stramtorii superioare si s-a angajat, devenind accesibil forcepsului, femeia nu trebuie expusa si unei perioade de expulzie prelungita.

Angajarea considerabil prelungita in bazinul stramtat reprezinta o indicatie pentru epiziotomie si aplicatie de forceps sau vacuum imediat ce craniul a coborat pe planseul bazinului.

Este o incercare de a rezolva pe cale joasa cazurile limita, date fie de viciatiuni minore de bazin, fie de pseudoangajari. In conditiile obstetricii moderne cand evitarea traumatismului fetal este unul din dezideratele majore ale asistentei obstetricale, ea trebuie acceptata ca o indicatie de exceptie pentru cazurile fara obstacole mecanice importante in rezolvarea pe cai naturale a nasterii, cu craniul angajat si situat in cel putin treimea medie a excavatiei.

In cazul in care dupa aplicarea forcepsului extractia pe cai naturale este laborioasa, expunand fatul la traumatisme, sau apar semne de suferinta fetala ce ar ridica o serie de elemente de incertitudine privind prognosticul vital si functional al copilului, se impune a se renunta la aplicarea de forceps, trecandu-se la rezolvarea cazului pe cale inalta, prin operatie cezariana - dupa asa-numitul "forceps esuat".

Pe baza acestor date consideram ca proba forcepsului este o manopera obstetricala ce nu trebuie efectuata decat in urmatoarele conditii:

Ø     In sala de operatie;

Ø     In prezenta anestezistului;

Ø     Dupa asigurarea tuturor conditiilor pentru rezolvare in timp util prin cezariana in caz de esec.

In concluzie, consideram ca in conditiile actuale este preferabila o cezariana in timp util , unui forceps cu rezultate incerte din punct de vedere al prognosticului fetal.

Indicatii privind nasterea prin cezariana

In general, una dintre problemele cele mai dificile, care trebuie rezolvate in domeniul practicii obstetricale, este aceea a momentului cand trebuie parasita expectativa la nasterea in bazinul stramtat, deci cand trebuie sa se renunte la calea vaginala si sa se adopte hotararea de a trece la o nastere abdominala chirurgicala.

In obstetrica moderna, hotararea in aceasta privinta va depinde mai putin de cifrele obtinute la masurarea bazinului si mai mult de rezultatele controalelor externe si interne, indicate anterior. Mentionam mai jos regulile care sunt importante , mai ales pentru primipare. In cazul multiparelor, obstetricianul se va ghida dupa evolutia primei nasteri.

q       Dupa cum se intampla adesea in practica este mai simplu sa se gaseasca solutia justa in cazurile de extrema. Daca craniul copilului la termen la inceputul contractiilor sau la stabilirea prin calcul a sfarsitului sarcinii nu a coborat in micul bazin, si cand promotoriul poate fi atins prin tact rectal, deci cu un deget, atunci exista o stramtare accentuata a bazinului cu o conjugata vera obstetrica sub 8 cm si se impune indicatia primara de nastere prin cezariana, adica pe cale abdominala, fara a astepta rezultatul actiunii contractiilor, deoarece in astfel de cazuri este evident ante partum ca craniul fatului la termen, independent de eficienta contractiilor sau a prezentatiei si configuratiei optime, nu va putea invinge disproportia existenta;

q       Deoarece gradele mici de stramtare a bazinului nu au in mod obisnuit nici o inraurire asupra evolutiei travaliului- cand marimea craniului si prezentatia sunt normale, fapt vizibil si prin patrunderea la timp a craniului in spatiul stramtorii superioare, se va astepta aproape totdeauna, iar indicatia de cezariana va depinde de insuccesul dinamicii uterine;

q       Din punctul de vedere al progosticului nasterii, cele mai greu de apreciat sunt gradele mijlocii ale ingustarii bazinului , la care conjugata vera obstetrica are 8-9 cm caci dimensiunile bazinului nemaifiind decisive, conduita noastra va putea fi influentata numai de diagnosticul functional.

Aceasta grupa cuprinde toate stramtorile bazinului cu conjugata vera obstetrica peste 8 cm, respectiv toate cazurile in care, desi exista o anomalie a bazinului, promontoriul nu poate sa fie atins cu un deget. In asemenea cazuri se va adopta intotdeauna atitudinea de expectativa, intrucat nu se stie daca capacitatea de configuratie si orientarea favorabila a craniului vor permite dinamicii uterine sa invinga disproportia relativa, fara sa pericliteze mama si copilul. Daca in toate aceste cazuri ne-am hotara dinainte la o nastere prin cezariana, foarte multe femei ar fi inutil supuse acestei interventii chirurgicale. Pe de alta parte, pericolul unei operatii cezariene este cu atat mai mare, cu cat o amanam si cu atat mai redus cu cat se face interventia mai repede. La femeia bine pregatita si sanatoasa, pericolele unei interventii chirurgicale executate la timp trebuie considerate ca fiind foarte reduse . Cu cat intervenim chirurgical mai repede cu o profilaxie mai mare, cu atat mai frecvent intervenim inutil. Dimpotriva, insa, cu cat operam mai tarziu, cu atat marim riscurile operatorii la fiecare interventie. Cresterea riscurilor operatiei cezariene proportional cu durata asteptarii este in ultimi ani considerabil limitata, in urma imbunatatirii tehnicii operatorii, a chimioterapiei, a transfuziei de sange, cat si a metodelor moderne de anestezie. Nasterea pe cale abdominala, respinsa in trecut ca un pericol mortal, cand exista o stare febrila sau membrane rupte de peste 2 ore, este astazi posibila. Progresele in tehnica cezarienei permit doua lucruri: in primul rand suntem indreptatiti a largi indicatiile cezarienelor primare pentru bazinele distocice, neangajarea craniului si in prezentatiile distocice ale fatului; in al doilea rand avem posibilitatea de a astepta mult mai mult la bazinele cu ingustari medii si in cazul altor situatii obstetricale nedecise, fara a ajunge in situatia unei cezariene cu riscuri mari .

In urma hotararii de a nu interveni primar chirurgical in bazinele stramte, pe baza dimensiunilor externe si interne ale bazinului, ci sa ramana in expectativa, indicatiile noastre urmatoare nu vor mai depinde de dimensiunile bazinului ci de evolutia travaliului. Obstetricianul va folosi tactul renal in continuare si radiografia mai tarziu , in scopul unui diagnostic functional. In cursul dirijarii expectative a travaliului in bazinul stramtat se va supraveghea cu multa grija starea mamei si a fatului. Se va evacua frecvent vezica urinara si se va inregistra temperatura. Bataile cordului fetal vor fi inregistrate si controlate la fiecare pauza dintre contractii.

O problema adesea foarte greu de rezolvat este indicatia in ce imprejurari si dupa cat timp se va intrerupe in sfarsit expectativa , spre a trece la cezariana, daca craniul nu se angajeaza. Deformabilitatea craniului si eficacitatea contractiilor asupra configuratie sale, prin care trebuie invinsa disproportia, nu pot fi in prealabil determinate cu precizie, ci numai, ca si marimea craniului, aproximativ. Abia dupa dilatarea completa a orificiului uterin , care adesea intarzie mult, asa cum am aratat , se va putea aprecia daca contractiile vor reusi sau nu sa invinga disproportia. Dupa deschiderea completa a partilor moi se va lamuri totusi indata daca configuratia craniului va fi suficienta pentru a invinge disproportia de la stramtoarea superioara. Din aceasta cauza recomandam sa nu se astepte mai mult de o ora dupa dilatarea colului . Daca craniul nu se angajeaza in stramtoarea superioara si nici nu a progresat in mod vadit se va trece in mod neintarziat la indicatia operatiei cezariene "secundare" , datorita lipsei de progestiune.

Fireste ca timpul de expectativa amintit nu poate fi respectat adesea intocmai, din motive clinice, ca: bataile cordului fetal devenite neregulate , cresterea incipienta a temperaturii mamei, aparitia indiciilor de contuziune a tesuturilor cu urina hematurica, o procidenta de cordon si mai ales din cauza aparitiei unei iminente de ruptura uterina, toate acestea indicand grabirea interventiei. Obstetricianul nu se va lasa niciodata tentat de a termina prin operatie o nastere care evolueaza spontan , atunci cand premisele nu au fost create. Daca insa dilatatia nu s-a facut si nici disproportia intre craniu si bazin nu a fost invinsa trebuie preferata operatia cezariana.

La multiparele cu bazin stramtat de grad mijlociu, orientarea in stabilirea indicatiei interventiei este oarecum mai favorabila, intrucat poate fi folosita experienta nasterilor anterioare. Daca femeia a mai nascut cu un rezultat fatal pentru fat, atunci obstetricianul este cu atat mai mult indreptatit sa nu respecte regulile legate de dimensiunile bazinului, deci sa nu mai admita inca odata proba de travaliu, chiar daca ingustarea bazinului este in limite medii. Nu se poate conta pe eventualitatea ca la a doua sau la urmatoarele nasteri, craniul va fi mai mic sau deformat. Experienta a dovedit, dimpotriva, ca in general craniile copiilor cresc in rezistenta si marime proportional cu numarul nasterilor .

Cand pe baza experientei de la prima nastere se da indicatia de cezariana, aceasta va avea pentru obstetrician importanta unei probe de travaliu, expresie mult raspandita, cu valabilitate numai retrospectiv, si pe care nu trebuie sa o interpretam in sensul de a face intai proba respectiva la o primipara, fara a tine cont de pericolul pentru copil.

Alaturi de operatia cezariana, care a trecut cu mult pe primul plan pentru rezolvarea chirurgicala a nasterii in bazinele stramtate , celelalte interventii chirurgicale obstetricale, ca forcepsul inalt si nasterea prematura, care au fost pe vremuri foarte raspandite, si-au pierdut importanta.