Scrigroup - Documente si articole

     

HomeDocumenteUploadResurseAlte limbi doc
Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

REMEDIILE TOCOLITICE PENTRU FEMEILE CU TRAVALIU INAINTE DE TERMEN

sanatate



+ Font mai mare | - Font mai mic



REMEDIILE TOCOLITICE PENTRU FEMEILE CU TRAVALIU INAINTE DE TERMEN

1. Scopul si obiectivele



Nasterea prematura este cel mai important factor determinant in aparitia fenomenelor adverse la sugar, in ceea ce priveste atat supravietuirea, cat si calitatea vietii. Desi nasterea prematura este definita ca fiind travaliul declansat inaintea implinirii a 37 saptamani de gestatie, proportia cea mai mare a mortalitatii si morbiditatii revine copiilor nascuti inaintea termenului de 34 saptamani. Prevenirea si tratamentul travaliului inainte de termen sunt importante nu atat din punct de vedere al modului de rezolvare a sarcinii, cat in calitate de mijloc pentru reducerea fenomenelor adverse pentru copil1. Pentru multe femei, la care s-a declansat prematur travaliul, tocoliza s-ar putea sa nu fie recomandabila. Exista posibilitatea ca travaliul sa fie prea avansat, de exemplu, sau pentru ca prelungirea sarcinii ar putea fi periculoasa din cauza infectiei intrauterine sau a decolarii placentei. Iata de ce trebuie asumata responsabilitatea ca nu sunt cauzate daune femeii careia i se administreaza interventia.

A fost propus un numar mare de agenti pentru suprimarea contractiilor uterine. Cele utilizate actualmente includ beta-agonistii, blocantii canalelor de calciu, inhibitorii sintetazei prostaglandinelor, donatorii de oxid nitric si antagonistii receptorilor ocitocinei. Exista putina informatie solida privind practica clinica actuala, dar se pare ca ritodrine hydrochloride, un beta-agonist, ramane a fi cel mai frecvent utilizat. Sulfatul de magneziu este popular pentru tocoliza in SUA si alte careva parti ale lumii, dar este rareori aplicat cu aceasta indicatie in Regatul Unit.

Tocoliza, de asemenea, a fost propusa in calitate de metoda de tratament al detresei fetale intranatale, al dereglarilor de crestere fetala si in scopul facilitarii versiunii cefalice externe la implinirea termenului. Aceste moduri de utilizare a tocolizei nu vor fi puse in discutie in acest articol. Scopul prezentelor instructiuni este de a rezuma dovezile stiintifice privind eficienta remediilor tocolitice in cazul declansarii inainte de termen a travaliului si pentru a realiza un ghid privind modul de aplicare a acestor dovezi in practica clinica.

2. Identificarea si evaluarea dovezilor stiintifice

Au fost cercetate the Cochrane Library (Colectia de publicatii Cochrane) si editia I a Cochrane Controlled Trials Register (Registrul Cochrane al trial-urilor controlate) din 2001pentru studii relevante sistematice. Unde nu exista studii, sau daca studiile nu au fost actualizate, cercetarea a inclus trial-urile de valoare. Cautarea studiilor a fost adusa la cerintele momentului in Editia 3 din 2002. O cercetare similara s-a efectuat pentru lucrarile aparute in Medline, in perioada 1966-2000.

Definitiile diferitelor tipuri de dovezi utilizate in aceasta instructiune au fost preluate de la US Agency for

Healthcare Research and Quality (Agentia SUA pentru cercetare in domeniul ocrotirii sanatatii si calitate). In cazurile cand aceasta este posibil, recomandarile se fundamenteaza dovezile care vin in sustinerea lor. Domeniile de activitate in care lipsesc datele stiintifice exacte sunt expuse cu text marcat si cu urmatoarea adnotare 'Practica de electie.'

3. Este tocoliza cea mai indicata in declansarea prematura a travaliului?

Este rational de a utiliza foarte limitat remediile tocolitice, deoarece nu exista date clare privind faptul ca ele amelioreaza rezultatul. Totusi, tocoliza trebuie luata in consideratie atunci cand cele cateva zile castigate sunt utilizate rational, cum ar fi administrarea unei cure de corticosteroizi sau transferul in utero.

O examinare sistematica a permis identificarea a 17 trial-uri incluzand in total 2284 de femei, care au comparat tocoliza cu tactica expectativa de tratament sau placebo2. Multe trial-uri au inclus tratamentul de intretinere, in cazul in care si dupa ce au disparut contraindicatiile. Unele trial-uri au exclus femeile cu membranele rupte, iar in altele acestea au fost incluse. Agentul cel mai frecvent evaluat a fost ritodrine. Ritodrine manifesta preponderent efecte agnosite β2-receptorilor, relaxand muschii uterului, arteriolele si bronhiile. Celelalte remedii totolitice incluse in aceste trial-uri au fost preparatele isoxuprine, terbutaline, sulfatul de magneziu, indometacina si atosibanul. In general, remediile tocolitice au fost asociate cu reducerea probabilitatii nasterii in termen de 24 de ore (RR - 0,47; 95% II - 0,29-0,77), in 48 de ore (RR - 0,57; 95% II - 0,38-0,83) si in termen de sapte zile (RR - 0,60; 95% II - 0,38-0,95). In cazul beta-agonistilor, a indometacinei si atosibanului, aceste efecte au fost semnificative statistic, insa nu si in cazul sulfatului de magneziu. Totusi, nu a fost inregistrata o reducere semnificativa statistic a nasterilor premature inainte de 30 saptamani (RR - 1,33; 95% II - 0,53-3,33), inainte de 32 saptamani (RR - 0,81; 95% II - 0,61-1,07) sau inaintea termenului de 37 de saptamani de gestatie (RR - 0,17; 95% II - 0,02-1,62) (Ia).

Tocoliza nu a fost asociata cu anumite efecte evidente asupra mortalitatii perinatale (RR - 1,22; 95% II - 0,84-1,78) sau in orice masura asupra morbiditatii neonatale cauzate de prematuritate, cum ar fi sindromul detresei respiratorii (RR - 0,82; 95% II - 0,64-1,07) sau hemoragia intraventriculara (RR - 0,73; 95% II - 0,46-1,15) (Ia).

De la efectuarea acelei analize, a fost raportat un trial care compara glyceryl trinitratul cu placebo (33 femei), insa esantionul studiat a fost prea mic pentru a permite formularea unor concluzii certe3. Un alt trial, care compara atosibanul cu placebo (501 femei), inclus in studiu in calitate de teza, actualmente a fost publicat in integritate 4. datele suplimentare raportate au inclus nasterile cu fat mort si mortalitatea infantila (13/288 [4,5%] in cazul administrarii atosibanului fata de 5/295 [1,7%] esantionul cu placebo; RR - 2,66; 95% II - 0,96-7,37). In general, datele din aceste studii sunt compatibile cu rezultatele analizei sistematice discutate mai sus. Nu exista studii clinice controlate prin placebo privind eficacitatea blocantilor canalelor de calciu(Ib).

Fiind analizate in ansamblu, aceste studii demonstreaza ca agentii tocolitici reduce proportia de nasteri care au loc in termen de sapte zile de la initierea tratamentului. Aceasta nu este reflectat in dovezi certe ale existentei unui efect asupra mortalitatii perinatale sau infantile, si nici asupra morbiditatii severe, desi raman posibile cresterile sau descresterile moderate in ponderea acestor rezultate. Pentru a demonstra cert astfel de efecte moderate ar fi necesare studii clinice randomizate de dimensiuni si foarte calitative. Exista trei explicatii plauzibile ale acestei lipse a unui efect major asupra rezultatelor perinatale substantiale. In primul rand, este posibil ca in trial-uri au fost incluse prea multe femei care aveau un termen atat de avansat de gestatie incat prelungirea ulterioara a sarcinii ar fi avut putine sanse de a fi benefica pentru copil. In al doilea rand, timpul castigat prin administrarea tratamentului tocolitic este posibil sa nu fi fost utilizat pentru implementarea masurilor potential benefice, cum ar fi administrarea corticosteroizilor sau transferul intr-o sectie cu servicii mai bune de asistenta neonatala. In al treilea rand, ar putea exista efecte adverse directe sau indirecte ale tocoliticilor care sa pericliteze efectul lor potential benefic, inclusiv prelungirea sarcinii in cazurile cand aceasta este in detrimentul copilului.

In absenta datelor evidente privind faptul ca remediile tocolitice imbunatatesc rezultatul in cazul unui travaliu prematur, este rational de a nu le utiliza5. Femeile care par sa beneficieze cel mai mult in urma tocolizei sunt cele cu un termen foarte mic al sarcinii, cele care necesita transfer la un spital in care poate fi asigurata terapia intensiva neonatala sau cele care nu au realizat o cura completa de corticosteroizi pentru a promova maturarea pulmonului fetal. In cazul acestor femei, medicamentele tocolitice trebuie luate in consideratie.

4. Alegerea remediului tocolitic

Atunci cand trebuie aplicat un remediu tocolitic, ritodrine se pare ca nu mai este de electie. Atosiban sau nifedipine par a fi de preferinta deoarece ele au mai putine efecte adverse si totodata au eficienta comparabila. Atosiban este acceptat pentru utilizare in Regatul Unit, insa nifedipine nu este.

Odata ce a fost luata decizia de a utiliza un remediu tocolitic, care este medicamentul de electie? Ritodrine ramane a fi foarte frecvent utilizata si a fost evaluata cel mai meticulos insa, la fel ca toti beta-agonistii, demonstreaza o frecventa inalta a efectelor adverse neplacute si uneori severe. In ultimii ani a existat un interes considerabil in identificarea metodelor sigure alternative cu eficacitate similara sau mai pronuntata si mai putine efecte adverse.

Efectele adverse frecvente atunci cand beta-agonistii sunt comparati cu absenta tratamentului placebo includ palpitatiile (48% cu beta-agonisti fata de 5% in grupul control), tremor (39% fata de 4%), greata

(20% fata de 12%), cefalee (23% fata de 6%) si durere toracica (10% fata de 1%). 2 Efecte adverse rare dar severe si potential periculoase pentru viata au fost raportate in urma administrarii beta-agonistilor si au existat un numar mic, de decese materne asociate cu administrarea acestor medicamente. Edemul pulmonar este o complicatie bine documentata, de cele mai multe ori asociata cu hidratarea intravenoasa agresiva. O analiza sistematica a raportat un caz de edem pulmonar printre 852 de femei (1/425 cu beta-agonisti fata de 0/427 placebo). Pentru celelalte remedii tocolitice (sulfatul de magneziu, indometacina si atosiban), au fost inregistrate mai putine tipuri de efecte adverse si ele au avut loc cu o frecventa mai mica. 2 De exemplu, cu sulfatul de magneziu, 7% din femei au incetat tratamentul, comparativ cu nici una din grupul placebo si nici o femei careia i s-a administrat indometacin nu a sistat tratamentul (0/18 cu indometacina fata de 0/18 din grupul de control). Pentru atosiban, unicul efect advers clar documentat este greata (11% pacienti cu atosiban fata de 5% pacienti cu placebo).4 In acest studiu nu s-a raportat deloc o crestere a vomei (3% cu atosiban fata de 4% cu placebo), cefalee (5% fata de 7%), dureri toracice (1% fata de 4%), sau dispnee (0,4% fata de 3%).

Atosiban a fost comparat cu alti trei beta-agonisti (ritodrine, salbutamol si terbutaline) in cadrul unui studiu mare multicentric (733 femei). 6-8 Se pare ca exista unele divergente mici in efectul acestor remedii asupra intarzierii travaliului. Printre femeile carora li s-a administrat atosiban, 317/361 (88%) nu au nascut in termen de 48 ore, comparativ cu 330/372 (89%) din cele carora li s-a administrat beta-agonistii ([RR 0,99; 95% II 0,94-1,04), in timp ce, la distanta de sapte zile, 287/361 (80%) inca nu nascusera comparativ cu 288/372 (77%) (RR 1,03; 95% II 0,95-1,11). 6 Totusi, nu au fost raportate datele privind varsta de gestatie la nastere, si au existat prea putine cazuri de deces perinatal pentru a permite formularea unor concluzii certe (RR - 0,53; 95% II 0,20-1,40). Administrarea de atosiban a fost asociata cu mai putine efecte adverse la mama decat beta-agonistii, cum ar fi durerea toracica (1% din pacientii cu atosiban fata de 5% din pacientii cu beta-agonisti), palpitatii (2% fata de 16%), tahicardia (6% fata de 76%), hipotensiunea (3% fata de 6%), dispneea (0,3% fata de 7%), greata (12% fata de 16%), voma (7% fata de 22%) si cefaleea (10% fata de 19%). 6 A fost inregistrat un caz de edem pulmonar in grupul care administra atosiban (la o femee care a folosit, de asemenea, salbutamol timp de c sapte zile), si doua in grupul cu beta-agonisti (Ia).

Ritodrine a fost comparat cu preparatele atosiban, nifedipine, glyceryl trinitrate si indometacin in cadrul unor studii clinice randomizate. Doua analize sistematice ale eficientei nifedipinei fata de beta-agonistii (noua trial-uri, 607 femei, 9 noua trial-uri, 679 femei 10) au ajuns la concluzii similare. In ambele, nu au existat suficiente dovezi care ar permite anumite concluzii privind efectul tratamentului asupra mortalitatii neonatale. Nifedipine a fost asociat cu sanse mai mari pentru a intarzia travaliul timp de mai mult de 48 de ore (RR 1,13; 95% II 1,01-1,26 10 ), un risc mai mic pentru sindromul detresei respiratorii sau de internare intr-o sectie de ingrijire speciala si mai putine efecte adverse la mama decat in cazul beta-agonistilor, preponderent ritodrinei. Analiza efectelor adverse a fost limitata din cauza raportarii insuficiente in studii clinice individuale. Totusi, intr-o cercetare 10 au fost raportate mai putine intreruperi ale tratamentului din cauza mai multor efecte adverse in grupul cu nifedipine decat cu beta-agonisti (0% fata de 7%). In celalalt 9 au fost raportate mai putine efecte adverse printre femeile carora li se administra nifedipine mai mult decat in grupul cu ritodrine (16% fata de 45%). O analiza sistematica recenta Cochrane (11 trial-uri, 870 femei) 11 a comparat blocantii canalelor de calciu cu alte remedii tocolitice, preponderent beta-agonisti. Aceasta, de asemenea, a demonstrat ca blocantii canalelor de calciu au fost asociati cu o reducere a numarului de femei care nasteau in termen de 48 de ore (RR 0,73; 95% II 0,54-0,98) si in termen de sapte zile de la administrarea medicamentului (RR 0,76; 95% II 0,59-0,99). Totusi, aceasta nu i-a fost reflectat intr-un efect semnificativ statistic asupra nasterii premature inainte de termenul de 34 saptamani (RR 0,84; 95% II 0,70-1,02) sau inainte de 37 saptamani (RR 0,91; 95% II 0,7-1,o) si, de asemenea, nu

era clar efectul asupra mortalitatii perinatale (RR 1,39; 95% II 0,60-3,24). Blocantii canalelor de calciu intr-adevar se pare ca au redus riscul pentru sindromul detresei respiratorii la nou-nascut (RR 0,64; II 0,45-0,91) si pentru icter neonatal (RR 0,73; 95% II 0,57-0,93), comparativ cu remediile alternative. A fost sugerat un risc teoretic de efecte adverse asupra circulatiei fetale sau placentare dupa administrarea de nifedipine.12 Desi aceasta nu a fost confirmat prin date clinice, este necesara informatia ulterioara privind inofensivitatea acestui preparat, atat vizavi de rezultate imediate, cat si in ceea ce priveste rezultatele la distanta(Ia).

Un alt studiu recent a comparat donatorii de oxid nitric (in primul rand glyceryl trinitrate) cu alti agenti, ritodrine, sulfatul de magneziu si un beta-blocant (4 trial-uri, 433 femei).13 Desi nu exista suficiente dovezi pentru anumite concluzii privind eficacitatea comparativa a acestor medicamente, donatorii de oxid nitric se pare ca au fost asociati cu mai putine efecte adverse pentru mama (Ib).

Trei trial-uri (209 femei) au studiat comparativ indometacina cu beta-agonistii (ritodrine si nylidrin) (Ib).14-16

In general, nu exista dovezi suficiente pentru anumite concluzii ferme privind un efect diferentiat asupra intarzierii nasterii, insa indometacina se pare ca are mai putine efecte adverse pentru mama decat the beta-agonistii. Au aparut insa dubii privind inofensivitatea indometacinei pentru fat si nou-nascut, inclusiv, cu sugestii privind existenta unui risc sporit de inchidere prematura a ductului, vazoconstrictie renala si cerebrala si enterocolita necrotizanta in urma administrarii unor doza mari, timp indelungat(Ib).

17,18 Un trial mare controlat cu placebo cu administrarea de glyceryl trinitrate este in curs de desfasurare in America de Nord. Acesti agenti totusi nu pot fi recomandati pentru practica clinica pana nu vor fi obtinute date mai concludente din rial-uri mari.

Daca este luata decizia de a aplica medicamente tocolitice, se pare ca ritodrine nu mai constituie cea mai buna alegere. Alternativele de tipul preparatelor atosiban sau nifedipine se pare ca au eficacitate comparabila in intarzierea nasterii cu cateva zile, dar cu efecte adverse mai putine pentru mama si riscuri mai reduse de fenomene adverse severe rare. Nu este elucidat faptul daca ele au un avantaj semnificativ in ceea ce priveste rezultatul pentru fat si nou-nascut(Ia/b).

Atosiban este aprobat in Regatul unit pentru tratamentul in caz de pericol de declansare a travaliului inainte de termen. Dozajul recomandat si orarul administrarii pentru atosiban reprezinta o procedura constituita din trei etape.19 Doza initiala administrata intravenos in bolus este de 6.75 mg timp de un minut, urmata de o perfuzie cu 18 mg/ora timp de trei ore si apoi 6 mg/ora timp de pana la 45 ore. Durata tratamentului nu trebuie sa fie mai mare de 48 ore, iar doza totala administrata in timpul unei cure complete nu trebuie sa depaseasca de preferinta 330 mg de atosiban.19 Costul de procurare al preparatului

atosiban este considerabil mai inalt decat cel al alternativelor de tipul nifedipine sau a beta-agonistilor. Costul medicamentelor pentru un tratament de 19 ore este de 240£ (preturile valabile in iunie 2000), 19

comparativ cu 40-80£ pentru o perioada echivalenta de tratament cu ritodrine si 17-25£ pentru nifedipine.20 O comparatie mai detaliata a costurilor nu a fost raportata, insa aceasta, de asemenea, trebuie sa ia in consideratie costul administrarii fiecarui medicament si al tuturor beneficiilor sau reactiilor adverse.

Nifedipine are avantajul administrarii orale si a costului redus. Totusi, ea nu este aprobata in RU pentru utilizare in calitate de remediu tocolitic si astfel responsabilitatea pentru utilizarea acesteia este pe seama medicului care face prescrierea. Nu exista un consens privind regimul adecvat de dozare a nifedipine: nu a fost definita doza optima si caracteristicile diferite de eliminare a formulelor expuse pe piata pot afecta dozarea corespunzatoare. Doza in cel mai mare trial 21 a fost de 10 mg sublingval timp de fiecare 15 minute in prima ora, pana se opresc contractiile, apoi 60-160 mg/zi de nifedipine cu eliminare lenta in functie de activitatea uterului.

5. Tratamentul de sustinere dupa pericol de declansare prematura a travaliului

Tocoliza de sustinere nu este recomandata pentru practica de rutina.

Date din analizele sistematice furnizeaza suficiente dovezi pentru a demonstra daca beta-agonistii orali (220 femei),22 terapia orala cu magneziu (100 femei)23 sau orice terapie de sustinere

(1590 femei) 24 vor preveni nasterea prematura si consecintele ei dupa pericolul de declansare prematura a travaliului. Suplimentar, un trial a comparat administrarea subcutanata de atosiban cu placebo (513 femei). 25 Desi atosiban a intarziat urmatorul episod de pericol de travaliu prematur, nu exista suficiente dovezi pentru concluzii ferme privind efectele in alte rezultate mai substantiale.

Nu exista date suficiente pentru anumite concluzii certe privind faptul daca terapia tocolitica dupa declansarea prematura a travaliului este justificata sau nu. Prin urmare, terapia de sustinere nu poate fi recomandata pentru practica de rutina(Ia).

6. Rezumat

Deocamdata, nu exista totusi, date elocvente ca remediile tocolitice imbunatatesc rezultatul dupa declansarea prematura a travaliului si, prin urmare, este rational de a limita utilizarea lor. Principalul efect al remediilor tocolitice atunci cand sunt aplicate la femeile cu nasterea prematura este reducerea numarului de femei care nasc in termen de sapte zile de la initierea medicamentului. Nu exista suficiente date concludente pentru concluzii certe privind efectele mai substantiale asupra mortalitatii perinatale sau infantile sau asupra morbiditatii neonatale severe. Ramane plauzibil ca, pentru anumite femei, cum ar fi cele care necesita transfer pentru ingrijirea speciala neonatala sau timp pentru a incheia o cura de corticosteroizi, s-ar putea sa existe beneficii asociate cu tocoliza. totusi, acest beneficiu nu a fost oficial evaluat prin trial-uri randomizate.

Daca este aplicat un remediu tocolitic, se pare ca ritodrine nu mai este de electie. Alternativele de tipul preparatelor atosiban sau nifedipine se pare ca au eficienta comparabila in ceea ce priveste intarzierea nasterii pana la sapte zile si sunt asociate cu mai putine efecte adverse pentru mama. Atosiban este aprobat pentru utilizare in calitate de tocolitic, insa el este relativ costisitor. Nifedipine nu este aprobat pentru utilizare in calitate de agent tocolitic si dozarea si formula ideala nu sunt precizate. Pentru ambele aceste remedii, este necesara studierea ulterioara privind efectele lor relative asupra rezultatelor substantiale, cum ar fi mortalitatea si morbiditatea neonatala si asupra inofensivitatii si efectelor la distanta pentru copil.

Lipsa dovezilor privind beneficiile substantiale pentru copil in urma tocolizei, si potentialele pericole pentru mama, impune cerinta ca datele existente sa fie discutate cu femeia si partenerul si sa se ia in considerarie preferintele lor in ceea ce priveste determinarea tacticii de tratament.

Referinte

1. Enkin M, Keirse MJNC, Neilson J, Crowther C, Duley LMM, Hodnett E, et al. Guide to

Effective Care in Pregnancy and Childbirth. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2000.

2. Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labor: a systematic

review. Obstet Gynecol 1999;94:869-77.

3. Smith GN, Walker MC, McGrath MJ. Randomised, double-blind, placebo controlled pilot

study assessing nitroglycerin as a tocolytic. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:736-9.

4. Romero R, Sibai BM, Sanchez-Ramos L, Valenzuela GJ, Veille JC, Tabor B, et al. An

oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labor: a randomized,

double-blind, placebo-controlled trial with tocolytic rescue. Am J Obstet Gynecol

-83.

5. Hannah ME. Search for best tocolytic for preterm labour. Lancet 2000;356:699-700.

6. Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study Group. Effectiveness and safety of the

oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment of preterm

labour. BJOG 2001;108:133-42.

7. Moutquin JM, Sherman D, Cohen H, Mohide PT, Hochner-Celnikier D, Fejgin M, et al.

Double-blind, randomized, controlled trial of atosiban and ritodrine in the treatment of

preterm labor: a multicenter effectiveness and safety study. Am J Obstet Gynecol

-9.

8. French/Australian Atosiban Investigators Group. Treatment of preterm labor with the

oxytocin antagonist atosiban: a double-blind, randomized controlled comparison with

salbutamol. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;98:177-85.

9. Oei SG, Mol BW, de Kleine MJ, Brolmann HA. Nifedipine versus ritodrine for suppression

of preterm labor: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:783-8.

10. Tsatsaris V, Papatsonis D, Goffinet F, Dekker G, Carbonne B. Tocolysis with nifedipine or

beta-adrenergic agonists: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2001;97:840-7.

11. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers

for inhibiting preterm labour Cochrane Database Syst Rev 2002;(3).

12. Harake B, Gilbert RD, Ashwal S, Power GG. Nifedipine: effects on fetal and maternal

haemodynamics in pregnant sheep. Am J Obstet Gynecol 1987;157:1003-8.

13. Duckitt K, Thornton S. Nitric oxide donors for the treatment of preterm labour. Cochrane

Database Syst Rev

14. Morales WJ, Smith SG, Angel JL, O'Brien WF, Knuppel RA. Efficacy and safety of

indomethacin versus ritodrine in the management of preterm labor: a randomized study.

Obstet Gynecol -72.

15. Besinger RE, Niebyl JR, Keyes WG, Johnson TR. Randomized comparative trial of

indomethacin and ritodrine for the long-term treatment of preterm labor. Am J Obstet

Gynecol -6.

16. Kurki T, Eronen M, Lumme R, Ylikorkala O. A randomized double-dummy comparison

between indomethacin and nylidrin in threatened preterm labor. Obstet Gynecol

-7.

17. Eronen M, Pesonen E, Kurki T, Ylikorkala O, Hallman M. The effects of indomethacin and

a beta-sympathomimetic agent on the fetal ductus arteriosus during treatment of premature

labor: a randomized double-blind study. Am J Obstet Gynecol 1991;164:141-6.

18. Norton ME, Merrill J, Cooper BA, Kuller JA, Clyman RI. Neonatal complications after the

administration of indomethacin for preterm labor. N Engl J Med 1993;329:1602-7.

19. Formulary pack. Ferring Pharmaceuticals Ltd, June 2000.

20. British National Formulary website: https://bnf.vhn.net/home. Last accessed 27 August 2001.

21. Papatsonis DN, van Geijn HP, Ader HJ, Lange FM, Bleker OP, Dekker GA. Nifedipine and

ritodrine in the management of preterm labor: a randomized multicenter trial. Obstet

Gynecol -4.

22. Macones GA, Berlin M, Berlin JA. Efficacy of oral beta-agonist maintenance therapy in

preterm labor: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995;85:313-7.

23. Crowther CA, Moore V. Magnesium for preventing preterm birth after threatened preterm

labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1).

24. Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Gaudier FL, Delke I. Efficacy of maintenance therapy after

acute tocolysis: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:484-90.

25. Valenzuela GJ, Sanchez-Ramos L, Romero R, Silver HM, Koltun WD, Millar L, et al.

Maintenance treatment of preterm labor with the oxytocin antagonist atosiban. The

Atosiban PTL-098 Study Group. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1184-90.

ANEXA

Instructiunile clinice sunt: 'enunturi elaborate sistematic care ajuta clinicienii si pacientii in luarea deciziilor privind tratamentul adecvat al unei anumite afectiuni'. Fiecare instructiune este elaborata in mod sistematic folosind o metodologie standardizata. Detaliile mai minutioase ale acestui proces pot fi gasite in Clinical Governance Advice No 1 (Sfatul conducerii clinice nr.1): Guidance for the Development of RCOG Green-top Guidelines(Ghid pentru elaborarea instructiunilor de preferinta ale RCOG) (disponibile pe pagina web a RCOG: https://www.rcog.org.uk/medical/greentopguide.html). Aceste recomandari nu sunt destinate pentru a dicta o cura exclusiva de conduita sau tratament. Ele trebuie evaluate cu referire la necesitatile individuale ale pacientului, resursele si limitarile unice ale institutiei si variatiile in populatiile locale. Se spera ca acest proces de adaptare locala va facilita incorporarea acestor instructiuni in practica de rutina. Se atrage atentie domeniilor de incertitudine clinica unde poate fi indicata cercetarea ulterioara.

Dovezile folosite in acest ghid au fost gradate folosind schema de mai jos, iar recomandarile au fost formulate intr-un mod similar cu ajutorul unei scheme standardizate de gradare.

Clasificarea nivelelor dovezilor

Ia

Ib

IIa

IIb

III

IV

Date obtinute prin meta-analiza trial-urilor randomizate de control.

Date obtinute prin cel putin un trial randomizat de control.

Date obtinute prin cel putin un studio bine tipizat de control fara randomizare.

Date obtinute prin cel putin un alt tip de studio bine tipizat quasi-experimental.

Date obtinute prin studii bine tipizate neexperimentale descriptive, cum ar fi studiile comparative, studiile de corelare si studiile de caz.

Date obtinute prin rapoartele comisiilor de experti sau opiniilor si /sau experientei clinice a autoritatilor corespunzatoare.

Gradele de recomandare

Necesita cel putin un trial randomizat de control ca parte componenta a unui corp de literatura de calitate generala buna si consecutivitate in formularea recomandarii specifice. (Nivelele dovezilor Ia, Ib).

Necesita disponibilitatea studiilor clinice bine controlate darn u studii clinice randomizate in baza subiectului recomandarilor. (Nivelele dovezilor IIa, IIb, III).

Necesita date obtinute in urma rapoartelor comisiilor de experti sau a opiniilor si /sau experientelor clinice ale autoritatilor corespunzatoare. Indica o absenta a studiilor clinice direct aplicabile de calitate buna. (Nivelul dovezilor IV).

Practica de electie

Practica de electie recomandata in baza experientei clinice a grupului de elaborare a instructiunilor.



Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare



DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 2232
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved