STARILE DE HIPERSENSIBILITATE IMEDIATA (SHI)

STARILE DE HIPERSENSIBILITATE IMEDIATA (SHI)

Se impart in 2 grupe dupa tipul Atc. si dupa modul de actiune a Atg.:

1. HSI mediata de IgE = reactii 'anafilactice' si 'atopice'.

2. HSI mediata de alte clase de Ig (IgG de ex.)

reactii citotoxice si/sau citolitice;

reactii mediate de complexe imune circulante sau depuse in tesuturi;

HSI mediate de IgE pot fi impartite in reactii sistemice (anafilactice) si locale (atopice). Ele produc starea de boala prin asa numita 'reactie de tip I' din clasificarea GELL si COOMBS.

Anafilaxia (= contrariu protectiei) este in general o reactie sistemica grava si indusa de patrunderea directa in circulatie a alergenelor. In patologia umana ea se observa dupa administrarea parenterala de medicamente (penicilina de ex.), dupa serumizari cu seruri xenogenice (ser de cal) sau dupa ruptura chisturilor hidatice. Manifestarile clinice sunt  dominate de dispnee asfixica (provocata de o bronhoconstrictie) si de o stare de soc (secundara unui colaps vascular periferic). Aceasta situatie grava denumita 'soc anafilactic' apare numai la subiectii sensibilizati, adica la persoane care au suferit in prealabil o expunere la alergenul respectiv.

Socul anafilactic a fost indus experimental pentru prima oara de RICHET si PORTIER (1902) care au vrut sa testeze reactivitatea unui caine fata de Atg. unor moluste (Fig.67)

Dupa o prima injectare (preparatoare) a Atg., in urma careia nu au observat efecte notabile, readministrarea Atg. a produs o stare de soc fatala si nu o reactie anticorpica de aparare asa cum se anticipase ca prezumtie a experimentului. Fenomenul a fost ulterior reprodus de SCHULTZ si DALE (1913) in vitro, pe organe izolate: un fragment de intestin prelevat de la animalele sensibilizate la un alergen si suspendat in solutie fiziologica, se contracta puternic daca alergenul respectiv este introdus in solutia de suspensie. In 1921 PRAUSNITZ a demonstrat posibilitatea transferului pasiv de anafilaxie: el si-a injectat i.d. ser recoltat de la un donator (care se numea Kustner) presensibilizat fata de Atg. de peste. Dupa 48 ore de la prima injectie, PRAUSNITZ si-a administrat i.d. o cantitate mica de Atg. extrase din peste impreuna cu un colorant (albastru Evans). La locul injectiei a aparut o pata albastra, secundara unei puternice hiperemii locale dublata de vasopermeabilitate, care a permis difuziunea colorantului. Fenomenul 'Prausnitz- Kstner' a fost initial interpretat ca o reactie vasomotorie mediata de o eliberare locala de histamina. Ulterior s-a dovedit ca fenomenul este specific si ca ar fi legat si de un factor seric prin intermediul caruia s-ar transmite 'alergia'. Acest factor seric este IgE.

Fig. 67  Descoperirea anafilaxiei

IgE exista in mod normal, in titruri mici, in serul tuturor indivizilor, iar sinteza lor sporeste ca raspuns normal de aparare fata de unele agresiuni, cum ar fi infestarea cu unii paraziti. IgE se comporta ca Atc. citofili: ele sunt atasate selectiv pe celule care exprima pe suprafata receptori specifici pentru segmentul Fc (RFc ) (mastocite si polinucleare bazofile). Alergenele induc productia unor IgE specifice (denumite generic 'reagine') care se ataseaza pasiv pe celulele RFc . Atasarea reaginelor pe mastocite este durabila (aprox. 2-3 luni) si duce la activarea mastocitelor purtatoare. Evenimentele descrise (productia IgE specifice si atasarea lor pasiva si durabila pe mastocite) au loc dupa primul contact cu alergenul (etapa 'sensibilizarii' organismului). In momentul in care alergenul patrunde din nou in organismul presensibilizat, el se va cupla cu IgE atasate pe mastocite si va declansa un semnal in urma caruia continutul granulatiilor acestor celule va fi deversat in mediul ambiant. (Fig.68)

Fenomenul este descris sub numele de 'degranulare a mastocitelor' iar substantele eliberate sunt mediatorii reactiei anafilactice (Tabelul 13).

Acesti mediatori produc in principal:

contractia muschilor netezei (histamina, serotonina, ARS-A)

cresterea permeabilitatii capilare (histamina, serotonina, PAF);

chimiotaxia eozinofilelor (ECF-A);

agregarea plachetara (histamina);

Fig. 68 Reactii de tip I: anafilaxia si atopia

Este de retinut ca, pe langa mastocite si bazofile, o parte din acesti mediatori sunt elaborati si de alte celule care pot fi antrenate in reactia anafilactica (neutrofile, monocite/macrofage, trombocite).

Tabelul13

Mediatorii chimici ai anafilaxiei

Legenda M = mastocite; N = neutrofile; VD = vasodilatatie;

VC = vasoconstrictie; Ch = chimiotaxie; B = bazofilie;

Mo = monocite; Tr = trombocite; Mcf = macrofage;

VP = vasopermeabilitate; BC = bronhoconstrictie

Atopia se produce printr-un mecanism identic cu reactia anafilactica, dar se deosebeste de aceasta prin 2 aspecte:

Atg. patrunde in organism de regula pe cale digestiva sau respiratorie;

reactia alergica este localizata la nivelul unui organ tinta si produce un anumit tablou de imbolnavire: mucoasa nazala (rinita alergica, febra de fan), mucoasa respiratorie (edemul Quincke, astmul alergic), mucoasa digestiva (urticaria atopica, unele forme de diaree), piele (eczema atopica).

Este de subliniat existenta unor reactii care mimeaza atat circumstante cat si simptomatologia afectiunilor alergice: dermografismul, urticaria afrigore, urticaria actinica, edemul angioneurotic, alte tipuri de astm bronsic, etc. In nici una din stari nu este implicat mecanismul mediat de IgE.

Elemente de diagnostic

Ø      teste in vitro

transformarea blastica a Lf indusa prin coincubare in vitro cu alergenul (este crescuta);

determinarea titrului IgE in circulatie:

RIST (radio-immune sorbent test); serul de testat se incubeaza cu IgE marcate si cu Atc. anti-IgE atasate pasiv prin fragmentele lor Fc pe suporturi solide (de ex. pe mici particule de Sephadex). IgE din serul bolnavului si IgE marcate se ataseaza competitiv pe situsurile combinative ale Fab-urilor, moleculelor de anti-IgE fixate pe suporturi. Cu cat exista o cantitate mai mare de molecule de IgE in serul de testat si ocupa mai multe situsuri combinative ale reactivului anti-IgE, cu atat mai putin moleculele de IgE marcate vor fi atasate. Daca dupa centrifugare se arunca supernatantul care contine toate moleculele de IgE ramase nelegate, masurarea redioreactivitatii sedimentului va exprima indirect cantitatea de IgE din serul bolnavului (Fig.69)

RAST (radio-allergo-sorbent-test). Alergenul incriminat fixat pe un suport solid este incubat cu serul bolnavului. IgE serice se vor fixa pe Atg. Dupa indepartarea excesului de IgE ramasa nefixata se adauga reactivul cu anti-IgE marcata. Testul permite atat dozarea IgE cat si identificarea Atg.

determinarea eliberarii de histamina de catre Mcf. sensibilizate: dupa incubarea lor cu alergenul specific se apreciaza fie degranularea, fie ca se masoara cantitatea de histamina eliberata.

Ø      teste in vivo: aplicarea intracutanata a mai multor alergene ( de ex. depunerea unei picaturi de alergen pe tegumentul intepat foarte superficial cu un instrument special). O reactie locala este considerata ca test pozitiv. Testul cutanat prezinta insa riscul declansarii unei anafilaxii sistemice; de aceea este necesara pregatirea unei truse cu medicamente antisoc si anafilactice care sa existe la indemana.

Fig. 69  Metode de dozare a IgE

Elemente de terapie

terapia starilor acute - combaterea socului

Hidrocortizon hemisuccinat 500 mg sau Urbason 250 mg (i.v., lent)

Adrenalina 1 mg s.c. sau Dopamina 5-15 micrograme Kg/min i.v.

Tavegyl 1-2 fiole i.v.

terapia starilor cronice

identificarea si eliminarea contactului cu antigenul

'desensibilizarea' specifica: alergenul identificat se administreaza i.d. la 48 de ore interval in doze progresiv crescande. Doza initiala este de aproximativ 1/100 - 1/10 din cea mai mica doza care a produs o reactie cutanata pozitiva la testul de identificare a alergenului. Dozele terapeutice nu trebuie sa determine reactii alergice locale sau generale. Dozele desensibilizante de Atg. ar stimula productia unor Atc. specifici de clasa IgG. Acestia persista mult timp in   irculatie (circa 4 saptamani) si pot intercepta ('bloca'), prin formare de complexe imune, orice noi doze de alergen care depasesc portile de intrare. Blocarea alergenelor impiedica atasarea lor pe IgE fixate pe mastocite. Complexele alergen IgG sunt eliminate (clearing) de catre Mcf.

droguri antihistaminice: Tavegyl, Romergan (p.o.)

inhibitori ai degranularii mastocitelor: Zaditen (p.o.), (Ketotifene); Cromoglicat de Na (aerosoli)

glicocorticoizi (Prednison) sau ACTH.

medicamente cu actiune asupra bronhospasmului;

simptomatice: Adrenalina, Efedrina;

baze xantinice: Teofilina;

corticoizi fluorinati cu actiune cutanata locala (pomezi cu Fluocinolon sau Pivalat de flumetazone).