Tromboembolismul pulmonar

Definitie

Embolia pulmonara = ocluzia patului pulmonar arterial de obicei prin trombi (mai rar prin material non-trombotic).

Consecinta imediata posibila:  insuficienta ventriculara dreapta acuta de diverse grade (risc vital!).

Epidemiologie TEP

Incidenta in populatia generala 70-113 cazuri/ 100000/an

Incidenta creste exponential cu varsta

25-35 ani : 30 cazuri/100000

70-79 ani: 300/500 cazuri/100000

Fara diferente legate de sex

Frecventa crescuta la pacientii spitalizati: incidenta 0,4%

A 3-a cauza de mortalitate in SUA

Prima sau a doua cauza de moarte subita la orice varsta

Cauze primare 
~Trombofilia~

Factor V Leiden ( duce la rezistenta la proteina C activata)

Deficitul de proteina C si S

Deficitul de antitrombina

Hiperhomocisteinemia

Mutatia 20210A a protrombinei

Anticorpi antifosfolipidici

Cauze secundare (1)

Calatoriile lungi cu avionul,masina

Chirurgie, traumatisme, imobilizari

Spitalizare pentru boli medicale (pneumonie, insuficienta cardiaca); internare in terapie intensiva medicala sau chirurgicala

Obezitatea

Varsta avansata

Fumatul (factor independent de risc)

HTA

Diabetul zaharat

Cauze secundare (2)

Contraceptive orale (riscul X 3)/ terapie de substitutie hormonala

Sarcina (riscul X 5)/ postpartum

Boli neoplazice neoplazii oculte (la 10% din pacientii cu TEP se deceleaza ulterior o malignitate) sau chimioterapie pentru cancer

AVC sau leziune medulara

Cateter venos central, stimulator cardiac sau defibrilator intern

Riscul de tromboembolism venos (limita superioara) la pacientii cu fractura de sold, artroplastie de sold si artroplastie de genunchi fara profilaxie anticoagulanta

Raspunsul hemodinamic in TEP

- marimea embolului

-statusul cardiopulmonar preexistent

-mecanisme neurohormonale compensatorii

Interdependenta ventriculara

Simptome in TEP

Dispnee (82%)

Durere toracica (49%)

Tuse (20%)

Hemoptizie (7%)

Sincopa (14%)

Palpitatii

Wheezing

Edem gamba

Durere in gamba

Semne clinice in TEP

Tahicardie (40%)

Tahipnee (60%)

Diaforeza

Febra

Wheezing

Cianoza

Raluri

Frecatura pleurala

Galop ventricular drept

P2 intarit

Pulsatii VD

Cauze ale hipoxemiei in TEP masiv

Imbalanta ventilatie/perfuzie

Deschiderea sunturilor arteriovenoase

Desaturare importanta a sangelui venos (consecinta scaderii debitului cardiac)

Alterarea componentei de difuzie

Simptome si semne
de TEP la 2110 pacienti

Originea trombului

Sursa trombului poate fi identificata doar in 50-70% din cazuri

70-90% din trombii identificati vin din vena cava inferioara

10-20% din embolii au originea in vena cava superioara (catetere)

Numarul de embolii cu origine in venele pelvine (periprostatice si periuterine) este in crestere

Originea cardiaca a emboliei este foarte rara

Diagnostic TVP

Factori de risc

Diagnostic clinic

Metode imagistice

Doppler venos

vene necompresibile

eco 2D

pletismografie de impedanta

scintigrafie cu trombocite/fibrinogen marcat

venografie ascendenta cu contrast

standardul de "aur"

rezonanta magnetica nucleara

CT cu contrast

Excluderea TVP nu permite excluderea TEP !

Riscul de TEP in functie de originea trombului

Se complica cu TEP

46% din TVP  gambei

67% din TVP  coapsei

din TVP daca sunt implicate venele pelvine

Embolia pulmonara apare la 3-7 zile dupa debutul TVP

Teste diagnostice in TEP

Teste nonimagistice

D-dimeri (Elisa)

gazometrie arteriala

ECG

Teste imagistice

radiografie pulmonara

ecografie cardiaca

CT cu substanta de contrast

scintigrafie de ventilatie si perfuzie

angiografie pulmonara

RMN

Modificari ECG in TEP

Tahicardie sinusala

Fibrilatie/flutter atrial

Devierea brusca la dreapta a axei QRS

BRD incomplet/complet

S₁Q₃T₃ (sd.Mc-Ginn-While)

S₁S₂S₃ (rar)

Q in D_III si aVF dar nu in D_II

Hipovoltaj in derivatiile membrelor

T negativ in V₁-V₃, DIII si aVF

Rotatie orara in plan orizontal

Modificari radiologice in TEP

Normal

Condensare sau leziune infiltrativa (17%)

Atelectazie (18%)

Ascensionarea unui hemidiafragm (20%)

Revarsat pleural (23%)

Olighemie focala (s.Westermark)

Hiperemie in plamanul contralateral

Dilatarea arterei pulmonare unilatera, cu intreruperea brusca a vaselor juxtahilar (19%)

Dilatarea VD

PE

PE

Atelectazie pulmonara

Defect subsegmentar

Semne ecocardiografice in TEP

Transtoracic

Dilatare si hipokinezie de VD

semn McConnell

Miscare paradoxala de SIV

Regurgitare tricuspidiana

Colaps inspirator al VCI absent

Hipertensiune pulmonara (ecuatia Bernoulli modificata)

PAPS= (4xV2)+presiunea estimata in AD

Transesofagian

Vizualizarea directa a trombului

Ecocardiografia in TEP

Ecocardiografia in TEP

Scintigrafie ventilatie-perfuzie (V/Q scan)

Lipsa de suprapunere a defectelor de perfuzie cu cele de ventilatie = certitudine

Rezultate interpretate ca probabilitate inalta,intermediara, mica de TEP

Date dificil de interpretat la cei cu probabilitate intermediara

Tinde sa fie inlocuita de CT cu exceptia:

gravide

afectare renala severa

intoleranta la substanta de contrast

Scintigrafie

CT cu substanta de contrast

Tinde sa inlocuiasca scintigrafia pulmonara in arborele diagnostic

Sensibilitate crescuta in TEP cu afectarea arterelor pulmonare proximale (clasic) dar cu rezolutie actuala foarte buna si pentru afectarea de vase mici

High-resolution multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) are specificitate si sensibilitate comparabile cu angiografia de contrast clasica

Valoare in diagnosticul diferential

CT spiral

Angiografia

Angiografia pulmonara de contrast

standardul "de aur"

dezavantaj: invaziva

High-resolution multidetector computed tomographic angiography (MDCTA)

Angiografia prin rezonanta magnetica

sensibilitate si specificitate bune pentru afectare vase proximale

evaluarea functionala si structurala a VD

Angiografii

Angiografii

Pulmonary embolism

Diagnostic diferential in TEP

Infarct miocardic

BPOC acutizat

Disectie de aorta

Pneumonie

Insuficienta cardiaca

Astm

Pericardita

HTP primara

Neoplasm pulmonar

Pneumotorax

Anxietate

Colecistita

Sindroame clinice in embolia pulmonara

Embolie masiva

dispnee, sincopa, cianoza + hTA persistenta

obstruarea a mai mult de 50% din patul vascular pulmonar

mortalitate mare in primele 2h

Embolie moderata spre mare (submasiva)

TA normala

defect > 30% la scintigrafie 

Embolie mica spre moderata

Sindroame clinice in embolia pulmonara

Infarctul pulmonar

durere pleuretica

hemoptizie

frecatura pleurala

sindrom de condensare

Embolia paradoxala

embolie sistemica (de obicei cerebrala) insotind embolia pulmonara

tratamentul necesita si inchiderea patent foramen ovale

Embolia nontrombotica: aer, grasime, fragmente tumorale, lichid amniotic

Algoritm de diagnostic in TEP

Criteriile Wells

Stratificarea riscului

Pacienti instabili:

TAs < 90 mmHg

Scadere TA > 40 mmHg mai mult de 15 min in lipsa aritmiilor, hipovolemiei, sepsisului nou instalate

Normotensivi cu semne de disfunctie VD

ecografic

troponina , BNP crescute

dilatare VD apreciata la CT (VD/VS >0,9)

Tromboliza

Indicatii

pacientii cu TEP masiv si deteriorare hemodinamica

+/- pacientii cu TEP submasiv si semne de disfunctie VD

Contraindicatii

absolute

hemoragie interna in evolutie

sangerare intracraniana recenta

relative

Doze

rtPA 100 mg in 2h

urokinaza 4400 UI/kg/h, 12-24h

streptokinaza 1,5 mil UI in 2h

Embolectomie chirurgicala

Indicatii

pacienti cu TEP masiv acut

pacienti cu contraindicatii la tromboliza

pacienti ce nu raspund la tromboliza si tratament medical intensiv

+/- insertie de filtru in vena cava

permite resuscitarea socului cardiogen

mortalitate 20-50%

supravietuire 71% la 8 ani

alternativa: embolectomia percutana (dificila tehnic)

Tratament suportiv hemodinamic si respirator

Dobutamina

Dopamina

Isoproterenol

O2-terapie

Incarcare volemica (max 500 ml)-controversata

Ventilatie mecanica-de exceptie

Anticoagulante

Indicatie: toti pacientii cu TEP indiferent de forma clinica

Initial

heparina nefractionata

heparina cu greutate moleculara mica

Ulterior

anticoagulante orale (INR 2-3)

3 luni TVP/TEP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil)

toata viata TVP/TEP recurent sau idiopatic

Exceptie: TEP in cancer:

3-6 luni heparina cu greutate moleculara mica

ulterior HGMM sau ACO pana ce cancerul e considerat vindecat

Heparina nefractionata

Doze

bolus 5000-10000 U

pev 1000-1500/h a.i. aPTT 1,5-2X limita superioara a normalului

Durata: 5-7 zile

Efecte adverse: trombocitopenia

precoce (primele 3 zile) = usoara

tardiva (4-14 zile) = severa

scaderea trombocitelor > 50%

TEP recurent sub tratament cu heparina

nu e dependenta de doza

mecanism imunologic

tratament: hirudin sau argatroban

Heparine cu greutate moleculara mica

Ind: TEP submasiv

Avantaje:

scurteaza durata spitalizarii

cresc calitatea vietii

Fara diferente fata de heparina in ceea ce priveste

recurentaTEP

incidenta de hemoragii

mortalitatea

Tinzaparin

Enoxaparin

Fondaparinux (inhibitor selectiv de factor Xa) - alternativa

Algoritm de decizie terapeutica

Insertie de filtru in vena cava

Indicatii:

daca exista contraindicatii la anticoagulante

TEP recurent in ciuda anticoagularii corecte

dupa embolectomie chirurgicala

Asociate cu reducerea mortalitatii la 90 de zile (ICOPER)

Profilaxia TVP/TEP

Cine?

Cum?

Mobilizarea precoce postoperatorie

Ciorapi cu compresie gradata

Compresie pneumatica intermitenta

Filtru in Vena cava

Heparina nefractionata/fractionata

Anticoagulant oral

Cat timp?

Cui i se face profilaxie?

chirurgie generala

chirurgie ortopedica

neurochirurgie

chirurgie oncologica

chirurgie toracica

pacienti medicali

Metode mecanice

Compresie pneumatica intermitenta (IPC)

Compresie plantara pneumatica (foot pump)

Sarmiento JBJS 1999

Ineficienta cand BMI > 25 kg/m²

Strategii curente:
Terapie anticoagulanta

Heparina nefractionata 5000 U la 8h

Enoxaparina 40mg s.c./zi

Dalteparina 2500(5000) U s.c./zi

Fondaparinux 2,5 mg s.c./zi

Warfarina pentru INR 2-3

Strategii curente:
Terapie anticoagulanta

Durata tratament profilactic in chirurgia ortopedica:

Perioada de spitalizare - 4-15 zile

Post-spitalizare - (date din meta-analize) 19-28 zile

Hull, et al. Ann Intern Med. 2001

Evolutie TEP

TEP/TVP recurent

7% la 6 luni

TEP> TVP

Mortalitate la 30 zile in TEP/TVP tratate

6% dupa TVP

12% dupa TEP

Mortalitate TEP netratat: 25-30%

Indicatori clinici de prognostic prost (ICOPER)

varsta > 70 ani

cancer

semne clinice de insuficienta cardiaca

BPOC

Tas < 90 mmHg

frecventa respiratiilor > 20/min