Restaurarea Fizionomica Metalo-Ceramica a Dintilor Frontali Maxilari cu Leziuni Coronare -

Universitatea de Medicina si Farmacie
Targu-Mures

Facultatea de Stomatologie

Disciplina de protetica dentara

Lucrare de diploma

Restaurarea Fizionomica Metalo-Ceramica a Dintilor Frontali Maxilari cu Leziuni Coronare

Cap. I. Generalitati

Edentatia totala este o stare fiziopatologica a sistemului orofacial care se defineste prin lipsa tuturor dintilor din cavitatea bucala, dinti care in prealabil au erupt si au fost indepartati ulterior. Lipsa dintilor este determinata foarte frecvent de afectuni dobandite in cursul vietii pacientului. Rar sunt descrise edentatii totale congenitale cauzate de lipsa mugurilor dentari de pe arcade (anodontia totala).

Din punct de vedere al localizarii edentatia totala poate fi: - unimaxilara - maxilara

- mandibulara

- bimaxilara (10)

Protezarea totala este modalitatea terapeutica cu ajutorul careia se refac arcadele dentare si odata cu acestea functiile aparatului dentomaxilar pierdute o data cu instalarea starii de edentatie totala. Aceste functii, fizionomia, fonatia si masticatia perturbate in egala masura, afecteaza starea generala a pacientului, implicatiile de ordin psihic fiind de multe ori dominante.

Individualizarea caracteristicilor morfofunctionale ce contureaza personalitatea fiecarui pacient sta la baza conceperii si realizarii tratamentului protetic. Un pacient nu seamana cu celalalt, comportamentul este diferit, dar mai ales campul protetic incat fiecare tratament este individualizat, iar proteza realizata un unicat. In functie de aspectele particulare ale acestui camp - stabilite cu precizie la examenul pacientului - se vor alege se vor alege tehnici speciale de amprentare si se vor monta judicios dintii artificiali.

Amprenta reprezinta faza clinica, dar si modalitatea cu care se reproduce imaginea in vitro a campului protetic, aspectul suprafetei tesuturilor pe care se va sprijini proteza si cu care va veni in contact la margini. Cu alte cuvinte, amprenta este copia negativa a campului protetic dupa care tehnicianul realizeaza modelul, elementul de baza al tuturor procedeelor care urmeaza.

Reproducerea cat mai exacta a detaliilor campului protetic - ca element constructiv esential - necesar confectionarii piesei protetice, a stat la baza dezvoltarii impetuoase a materialelor si tehnicilor de amprentare.

Redand cat mai multe detalii ale campului protetic, amprenta va asigura sprijinul, mentinerea si stabilitatea protezei. Aceasta se va putea inchide pe o suprafata cat mai mare, dar in limite functionale, va putea beneficia de actiunea stabilizatoare a musculaturii care inconjoara campul protetic si va permite desfasurarea tuturor functiilor aparatului dento-maxilar, favorizand bineanteles si automentinerea tesuturilor cu care vine in contact. (6)

Cap. II. Obtinerea modelului preliminar

Modelul preliminar cunoscut si sub denumirea de model de studiu sau model antomic, el reprezinta copia pozitiva a campului protetic ce reda cu exactitate zonele de sprijin si aproximativ zona de mentinere (fundurile de sac).

Realizat din ghips obisnuit turnat in amprenta preliminara, modelul de studiu permite aprofundarea cunoasterii morfologiei campului protetic. Este folosit pentru realizarea portamprente.

TEHNICA DE REALIZARE (Donciu, 1994) (4)

Amprenta preliminara se spala sub jet de apa pentru a indeparta urmele de saliva care daca unesc cu gipsul modelului va rezulta un strat superficial al acestuia cu rezistenta scazuta.

a) Reconstituirea amprentei

Daca materialul de amprentare este gipsul, amprenta se poate fractura la indepartarea de pe campul protetic. In aceste imprejurari amprenta va fi reconstituita in portamprenta, fragmentele fiind lipite cu ceara pe suprafata externa a amprentei.

b) Izolarea amprente

Amprenta din ghips se izoleaza pentru ca materialul de model fiind tot gipsul, nu s-ar putea separa in absenta izolarii. Izolarea se face prin mentinerea amprentei timp de 10 minute in apa simpla, apa saponata sau apa cu detergenti clasici.

Izolarea amprentelor din ghips se mai poate face prin 2-3 pensulari cu solutii alginice (Izodent, Pectizol) sau lacuri ce contin rasini naturale (Schellack). Pe supafata amprentei se formeaza o pelicula izolatoare care impiedica aderarea de amprenta a gipsului din care se confectioneaza modelul facand posibila demularea (separarea) amprentei de model.

Amprentele realizate din alte materiale (termoplastice, elastice), nu necesita izolarea pentru ca gipsul nu adera de ele. Aceste amprente vor fi umezite pentru ca, pelicula de lichid favorizeaza curgerea pastei de ghips si patrunderea ei in toate detaliile.

c) Turnarea modelului

Se pregateste ghips de consistenta smantanoasa si se depune in amprenta, strat in strat, aplicat in aceeasi zona, bolta palatina la aprenta maxilara sau extremitatea distala la amprenta mandibulara. In acest fel amprenta se umple prin curgerea pastei de ghips care elimina aerul. Manevra se completeaza prin vibrare manuala sau folosindu-se masuta vibratorie. Vibrarea elimina aerul sub forma de bule. Se acopera intreaga suprafata a amprentei cu pasta de ghips, iar materialul ramas se aplica pe o placuta   de sticla peste care se depune amprenta va rezulta astfel soclul modelului care trebuie sa aiba o inaltime de 1,5-2 cm, fiind fasonat cu o spatula in timp ce gipsul face priza. Soclul modelului inferior va cuprinde si zona planseului bucal pentru a se asigura rezistenta.

d) Demularea amprentei

Dupa priza gipsului, modelul este separat de amprenta.

Amprentele din ghips se demuleaza prin lovire cu un ciocan de corn. Amprentele din mase termoplastice se demuleaza prin plastifiere, introducandu-se blocul amprenta - model in apa calda 75-80 ^○C. amprentele din materiale elastice (alginate) se separa de model prin tractionare.

e) Fasonarea soclului

Cu un cutit de gips sau cu ajutorul soclatorului se fasoneaza soclul modelului. Acesta se face in forma de pentagon pentru modelul superior si de trapez pentru cel inferior.

f) Trasarea limitelor campuli protetic

Aceste limite trasate pe amprenta preliminara de catre medic se imprima pe model in timpul prizei. Desenul va fi trasat mai evident.

Cap. III. Importanta cunoasterii anatomiei campului protetic

Succesul unei bune linguri individuale este asigurat in mare masura si de felul cum ea respecta intocmai conturul trasat pe amprenta preliminara de catre medicul stomatolog deoarece el executa acesta operatiune in functie de particularitatile individuale anatomice a campului protetic al pacientului. In felul acesta tehnicianul dentar nu va executa o portamprenta cu margini incluse arbitrar pe model, ci dupa indicatia precisa conform cazului respectiv, obtinandu-se in final o lingura individuala ce nu mai necesita multe adaptari efectuate din partea medicului stomatolog.

In ceea ce priveste delimitarea generala a conturului viitoarei linguri individuale, aceasta se comporta in felul urmator:

La maxilar

Delimitarea pentru lingura individuala se face pe amprenta cu ajutorul unui creion chimic ce se va imprima pe model si care va fi trasat mai evident.

Se ocolesc cu cate o linie tuberozitatile

Se inseamneaza pozitia foveolelor palatine si se unesc cele trei repere printr-un traseu arcuit

La nivelul santului vestibular, se depisteaza, din aproape in aproape, limita dintre mucoasa fixa si cea activ - mobila, care se transpune printr-o linie continua pe amprenta, ocolind frenurile laterale si frenul buzei superioare (poza)

La mandibula

Traseul de delimitare trebuie sa includa tuberculi piriformi.

Vestibular si lingual, liniile de trasaj trebuie sa coincida cu linia oblica externa si interna, ocolindu-se frenurile laterale, frenul buzei si limbii.

Medicul stomatolog va decide in continuare daca este cazul ca unele zone ale modelului preliminar sa fie foliate in vederea despovararii lingurii individuale, asigurand astfel o amprentare functionala ulterioara comoda si fara compresiunea acestor teritorii ce pot fi frecvent dureroase la presiune. Astfel de situatii sunt mai frecvente la nivelul mandibulei (linia milohioidiana, creasta subtire si mobila) si la maxilar (rugile palatine, torusul palatinal). In caz ca nu se executa operatiunea folierii, medicul stomatolog va executa in mod obligatoriu slefuirea la zonele amintite mai sus, pe fata mucozala a lingurii.

Uneori este necesar sa se execute perforatii ale lingurii individuale pentru ca materialele de amprentare sa poata reflua in afara, in acest fel despovarand zonele de mucoasa sensibile . (poza)

Cap. V. Caracteristicile lingurii individuale

1. Cerinte calitative

Este realizat de tehnician pe modelul preliminar. (Donciu, 1994) (4)

Sa fie executata dintr-un material nedeformabil, rigid, astfel ca portamprenta sa poata permite amprentarea cu orice fel de materiale.

Sa prezinte calitatea de a fi adaptata foarte bine pe modelul preliminar dupa limitele trasate, incat baza lingurii individuale sa nu basculeze niciodata. Acesta adaptare poate fi intima pe model sau la indicatia medicului poate fi distantata cu 1,5 mm de model, pentru a asigura un spatiu uniform materialului de amprentare. (Costa, Ene 1968) (3).

Insertia si dezinsertia lingurii individuale sa se faca cu usurinta (Prelipceanu, 1968) (11)

Trebuie sa asigure o egala repartitie a materialului de amprentare (Prelipceanu, 1968) (11)

Sa permita aderenta materialului de amprentare pe o suprafata suficient de mare (realizata prin retentii mecanice sau adeziune chimica). (Bortun, Bratu, 1998) (1)

Marginea portamprentei trebuie sa elibereze toate insertiile musculare si ligamentare, ele trebuie sa fie rotunjite, lipsite de rugozitati si sa completeze resorbtiile osose in vederea restabilirii estetice si furnizarii unui suport suficient materialului de amprentare. (Ene, 1970) (5) (poza nr4)

Grosimea marginilor lingurii va fi egala cu latimea fundurilor de sac vestibulare si linguale. (Donciu, 1994) (4)

Lungimea marginilor lingurii individuale trebuie sa fie la 1-2 mm distanta de fundul vestibulului sau de planseul bucal in cazul maxilarului inferior, cu alte cuvinte lungimea trebuie sa fie distantata putin de linia de reflexie a mucoasei.

Lingura individuala trenuie sa replaseze si sa sustina organele periferice in pozitia lor de echilibru. (Lejoyeux, 1967) (8)

Portamprenta trebuie sa prezinte un sistem de prehensiune constituit fie dintr-un maner, buton lateral de compresiune sau val de ocluzie. In cazul manerului, trebuie sa nu stanjeneasca in timpul amprentarii organele invecinate si miscarile muschilor. (Costa, Ene, 1968) (3)

Lingurile individuale pot sa prezinte intarituri atunci cand ele sunt confectionate din materiale de tip Schellack sau altele ce pot sa se fractureze. Aceste armari se executa mai ales la linguri inferioare.

La maxilarul superior, lingura individuala trebuie sa depaseasca cu 1-2 mm zona Ah pentru a asigura amprentarea acestei portiuni deosebit de importante in vederea asigurarii inchiderii marginale posterioare a viitoarei proteze. (Costa, 1961) (2)

Sa nu lase materialul de amprentare nesustinut in zonele marginale. (Bortun, Bratu, 1998) (1)

Sa nu se deformeze la caldura, cand se amprenteaza cu materiale termoplastice (Prelipceanu, 1986) (11)

Centrarea sa trebuie sa se faca fara ezitari. (Lejoyeux, 1967) (poza 5 si 6)

2. Elementele componente ale lingurii individuale

Dupa E. Costa si L. Ene, orice lingura individuala este compusa din doua componente:

Baza lingurii;

Elemente auxiliare;

A.    Baza lingurii individuale. Este portiunea care acopera in totalitate campul protetic, pana la limita trasata cu creion chimic pe modelul preliminar, avand o grosime de aproximativ 1,5 mm, pentru a-i conferi rezistenta. (poza 7)

B.     Elemente auziliare sau accesoriile sunt reprezentate prin: maner, butoni de presiune, intarituri si uneori (in functie de amprentarea finala) borduri de ocluzie.

a) Manerul lingurii are rol de a permite manipularea lingurii in timpul adaptarii clinice si amprentarii functionale, el va avea o forma paralelipipedica cu toate fetele concave pentru a nu scapa din mana lingura individuala in timpul manoperelor clinice.
Manerul este situat anterior, pe linia medio-sagitala si reprezinta un element de reper pentru asezarea simetrica a lingurii cu materialul de amprentare pe campul protetic. Manerul prezinta dimensiunile inscrise in limitele dimensiunilor a doi incisivi centrali superiori. Pozitia manerului fata de creasta alveolara este verticala. (Randasu, 1983)(12)
La nivelul maxilarului S. Popsor considera adecvata pozitionarea manerului lingurii in centrul boltii palatine, cu o dimensuine care sa nu jeneze limba si sa permita o prizasuficienta degetelor operatorului pentru indepartarea amprentei de pe campul protetic.
Desi sugerata de catre unii autori, este apreciat ca inadecvata plasarea manerului lingurii individuale maxilare in regiunea topografica corespunzatoare incisivilor centrali superiori, deoarece poate impiedica functionalizarea corespunzatoare a amprentei in zona vestibulara frontala a campului protetic edentat total maxilar.
La nivelul mandibulei, manerul lingurii trebuie sa aiba forma si marimea unui incisiv central, plasat mai putin vestibularizat, incat sa nu tensioneze buza inferioara, dar nici prea lingualizat.

b) Butonii de presiune sunt proeminente paralelipipedice ce prezinta dimensiunile aproximative de 5 mm inaltime, 2-4 mm latime si 15 mm lungime. Butonii sunt fixati pe lingura inferioara corespunzator premolarilor. Pe acestia se aplica degetele pentru mentinerea amprentei pe campul protetic, fara sa fie deformate marginile. (Randasu, 1983) (12)

c) Intariturile din sarma se practica, de regula, la lingurile individuale mandibulare din placa de baza, care nu rezista la aplicarea unor presiuni mai mari i situatia folosirii unor materiale de amprentare mai consistente. Intaritura se realizeaza prin insertia unei sarme de 1-1,5 mm diametru si 8-10 cm lungime in baza lingurii, mai apropiata de suprafata externa linguala a acesteia, care se cudeaza dupa forma arcadei. Unii tehnicieni confectioneaza din acesta intaritura o bucla situata median, care detine si rolul de maner.

In cazul confectionarii lingurii individuale din rasini acrilice, intaritura se poate realiza din acelasi material sub forma unei nervuri dispuse oral, care ingroasa baza lingurii si ii confera rezistenta mecanica sporita. (Bortun, Bratu, 1998) (1)

d) Bordurile de ocluzie sunt realizate numai la indicatia medicului. Bordura de ocluzie este constituita din material termoplastic (Stents), rasini scrilice, ceara, are dimensiunile dintilor naturali si este fixata corespunzator crestei alveolare. (Bortun, Bratu, 1998) (1)

3. Clasificarea lingurilor individuale dupa materialul din care sunt realizate si in functie de raportul acestora cu modelul preliminar

Linguri individuale dupa materialul care confectionate:

• Linguri individuale din mase termoplastice: placa de baza, stents, ebonita, polistiren;
• Linguri individuale din rasini acrilice auto- si / sau termopolimerizabile (polimetacrilate de metil auto- si sau termopolimerizabile);
• Linguri individuale din materiale hidro-termoplatice;
• Poliesteri, copoliesteri;
• Linguri individuale din materiale fotopolimerizabile;
• Linguri individuale metalice.

Metodele de lucru cele mai preferate in laborator sunt cele simple, rapide si directe. (poza 11, 12, de la pg 26)

Dupa Prelipceanu, Coca se disting trei tipuri de linguri individuale in functie de raportul acestora cu modelul preliminar si anume:

a)      In contact total cu modelul (adaptare intima - cazuri normale).

b)      Cu distantari pe anumite zone sau perforatii (zone ce trebuie despovarate - fie cu mucoasa prea subtire si aderenta, fie cele cu rezilienta exagerata).

c)      Distantata in totalitate fata de model (in functie de utilizarea materialelor de amprentare de tipul celor termoplatice sau in cazul crestelor exagerat retentive sau a crestelor flotante). (Bortun, Bratu, 1998) (1)

4. Alegerea materialului optim de confectionare in functie de calitatea campului protetic

Materialul pentru confectionat lingura individuala este ales in functie de: materialul folosit pentru amprentare; morfologia campului protetic.

Daca se foloseste pentru amprentare o masa termoplastica (Kerr, Stents, Adheseal, Dentoplast), lingura este confectionata obligatoriu dintr-un material nedeformabil la temperatura de plastifiere a materialului de amprentare. Pentru ghips, pasta de eugenat de zinc si materialele elastice placa de baza prezinta rezistenta necesara, incat sa se poata realiza linguri individuale.

Lingura din acrilat este utilizata pentru orice tip de material, dar indicatia este limitata de doua elemente, care nu ar trebui sa constituie un impediment: tehnica de realizare este mai complexa decat cea pentru cea din placa de baza si pretul de cost mai ridicat.

Morfologia campului protetic . Campurile protetice nefavorabile cu atrofie intinsa, in special cele mandibulare, cu zona de sprijin mult redusa, solicita o lingura confectionata dintr-un material rezistent la rupere, cat si materialul de amprentare (termoplastic) indica o lingura nedeformabila la temperatura, deci din acrilat.

Lingurile de amprentare speciale pot fi facute din acrilat autopolimerizabil sau selac. Spatiul lasat pentru amprenta depinde de materialul ce va fi utilizat: ZOE=0,5 mm; elastomer=0,5-1,5 mm; ipsos=2 mm; alginat=3 mm. Pentru linguri de amprentare cu spatiu mai mare de 1 mm se utilizeaza batonul de Kerr verde pentru a facilita pozitionarea. (Mitchell, 1999) (9)

5. Raportul lingurii individuale cu suprafata modelului

Din punctul de vedere al raportului de contact intre lingura si model, exista 3 variante:

1. Contact intim cu modelul;
2. Distantari zonale;
3. Lingura in totalitate la distanta de model sau lingura spatiata.

In general, se recomanda linguri intim adaptate pe model, in situatiile in care campurile protetice sunt "normale".

Lingurile se realizeaza distantate pe model - in toate punctele sau numai in anumite zone - cand exista campuri retentive si se iau amprente cu ghips sau materiale termoplastice de tip Stents sau cand sunt creste flotante care nu trebuie deformate.

In cazul campurilor "moi" , cu zone deformabile, se cere, pe langa distantare si gaurirea lingurii individuale pe fata ei mucozala, in anumite locuri care corespund unor zone ce nu trebuie comprimate.

Orice masuri de distantare s-ar lua, este important ca lingura saramana intim adaptata la margini cu mucoasa pasiv-mobila (zona de succiune).