SEMIOLOGIE

Aprecierea greutatii normale.

La o inaltime de 170 cm, 70 kg nu reprezinta greutatea corecta. Exista tabele ce stabilesc relatii intre inaltime si greutate tinand cont de varsta si sex.

Obezitatea este un factor de risc.

Indicele de masa corporala = inaltime (cm) / greutate

(IMC)

IMC intre 18 si 25 este normal

la 18: subponderali dar care nu intra in categoria slabirii

la 25: grasi dar nu obezi

Pe langa IMC se mai folosesc:

pliul cutanat (abdomen, triceps) care normal este de aproximativ 1 cm (nu mai mult)

diametrul de la mijlocul bratului

Alte metode de evaluare sunt:

absorbtiometria fotonica a razelor X pentru aprecierea gradului de obezitate sau slabire

RMN, CT - grasime locala si totala

Obezitatea este depasirea IMC, tinand de cresterea cantitativa a tesutului gras.

Tesutul gras reprezinta sub 20% din masa corporala, normal (25-30% la femei, 15% la barbati dupa unii autori).

Cresterea in greutate se observa relativ usor => rotunjimea formelor cu disparitia zonelor netede, depresiunilor in anumite regiuni datorita acumularii de grasime atat in zonele periferice cat si centrala ale corpului (aspecte de distributie).

> 100 la barbati

Atentie: Diametrul taliei / Diametrul soldurilor  = obezitate cu risc important

>90 la femei

Hiperponderabilitatea inseamna depasirea cu 20% a limitelor normale. Dincolo de 20%, un adaos de inca 10% inseamna obezitate de grad de la I la IV.

Exista patru mecanisme patogenice importante in legatura cu contributia generala si particulara la fiecare tip de obezitate:

Genetic:

are o pondere de 30% in geneza obezitatii

boli congenitale, ereditare cu substrat genetic

factorul genetic - gena si produsul ei = leptina ca factori importanti in mecanismul producerii obezitatii

mai sunt si alte gene implicate in codificarea R 2 pentru adrenalina si TNF

Rolul adipocitului:

leptina codifica lipoproteinlipaza adipocitara importanta pentru metabolismul trigliceridelor, chilomicronilor => producerea lipertrofiei adipocitare ca ultim substrat al obezitatii = obezitatea hipertrofica

cresterea numarului adipocitelor incepand in copilarie = obezitatea hiperplazica ce reprezinta o forma mai severa. Tinde la dimensiuni mari, are tendinte de recidiva.

Factorul de mediu (dobandit) - se refera la un grup important de boli endocrine (sindrom Cushing, ovare polichistice = sindrom genital frecvent)

Obezitatea hipotalamica este importanta, greu de controlat, legata de hiperfagie; in conditii diverse de stres se produce in exces neuropeptida Y cu rol important in aspecte de apetit in legatura cu hipotalamusul.

Impotanta reala a excesului de nutritie ce depaseste consumul; intervine si tipul de ardere.

Din punct de vedere al consecintelor metabolice (zeci de boli) - incepand cu nivelul de greutate la limita superioara si cu toate gradele de obezitate, exista un risc ce se cumuleaza in timp care incepe cu aparatul cardiovascular, locomotor, tub digestiv, suferinte endocrine (prototip, pancreasul) etc.

Din punct de vedere clinic, pe langa impartirea in obezitate hipertrofica si hiperplazica, mai exista o impartire:

a.       obezitate androida:

la barbati si femei cu insuficienta gonadala

acumulare la nivelul abdomenului in extrema (abdomen in balon Falstaff), trunchi, masa musculara bine reprezentata, astenie, hiperfagie, hiperactivitate suprarenaliana (SR)

b.      obezitate ginoida:

la barbati si femei cu insuficienta gonadala

acumulare in regiunea inferioara a trunchiului, sani, picioare, fese, etc.

se asociaza cu masa musculara scazuta, stare astenica, pofta de mancare nu neaparat crescuta

risc metabolic redus comparativ cu obezitatea androida

Tipuri particulare:

boala Cushing

obezitatea Pickwick - hipoventilatia alveolara => adoarme

obezitatea hipotalamica

abdomen in balon Falstaff

abdomen in sort

Slabirea, deficitul ponderal.

Se considera slabire atunci cand exista o scadere in greutate cu mai mult de 10% din cea "ideala". Mai departe pot exista pierderi de pana la 30% sau 40%.

slabire simpla   - 10%

emanciere  > 30%

casexie >40%

Slabirea usoara si medie: greutatea este mai mica decat cea normala, diverse grade, implicand tesut subcutanat si muscular => pliu cutanat subtire, scaderea diametrului la mijlocul bratului, semne umorale de deficit nutritional (albumina, transferina, scaderea numarului de hematii) fara a exista disfunctii importante ale aparatelor si sistemelor.

In stadiul grav (>40%) tesutul gras e disparut complet, masa musculara e redusa cu 40%, suferinta cutanata, organele sufera o reducere severa, insotite de modificari umorale, alterari functionale (scaderea capacitatii functionale ale diferitelor aparate si sisteme) => afectiuni vitale (aparat cardiovasculr, respirator).

Exista modificari umorale severe interesand mineralele; scad cantitatile de vitamina B si A.

Starea de malasimilatie/malnutritie se refera la metabolismul proteic si energetic (componenta cantitativa) care sunt afectate => marasm ("piele si os") echivalent pentru casexie.

A doua situatie, in care domina deficitul proteic iar cel energetic este aproximativ normal, in care aspectul poate fi de om normal datorita hipoproteinemiei cu retentie de apa rezultand edem, se numeste KwashiorKior (inseamna copil retras de la san devreme, care nu mai este alaptat).

Cauze:

saracia tarilor subdezvoltate

in tarile dezvoltate din punct de vedere economic - boala si varsta inaintata duc la imposibilitatea utilizarii alimentelor (nu si le poate procura sau nu le poate ingera, cancer, etc.), factori ce impiedica digestia si absorbtia (boli intestinale, pancreatice, nanism visceral), pierderi de principii nutritive (diabetici) sau consum exagerat (hipertiroidii, tumori maligne)

CONSTITUTIA.

Definitie: totalitatea particularitatilor anatomice, functionale si neuropsihice innascute si dobandite ce se afla la baza reactivitatii organismului in conditii de sanatate si boala.

Sigaud :

tip respirator, digestiv, cerebral muscular

predispozitie pentru anumite boli, teorie neconfirmata

stenic (normal)

longilini

astenic

stenic

brevilini

astenic

Capitolul 2.

I. Inspectia tegumentelor si a mucoaselor

generalizata

localizata

difuza

In general culoarea este legata de 4 pigmenti si un fenomen fizic.

Pigmentii:

1. oxihemoglobina
2. Hb redusa
3. melanina
4. caroten

Fenomenul fizic se refera la modul in care se face transmiterea si reflexia luminii prin straturile superficiale ale pielii cu reflectarea lungimilor de unda mari (albastru), prezenta in tegument a pigmentului melanic => tegumente de nuanta rosu-roz, galben, brun si nu principal rosu cum ar trebui daca ar fi vorba doar de pigment.

Acest fenomen numit Tyndal explica de ce in zonele bogat pigmentate (fata la barbati) apar culori mai degraba rosu-albastru sau rosu-vinetiu dupa ce se rad, ciloarea tatuajelor cand se introduc in piele diferiti pigmenti (cu lungime de unda mare).

Modificari de culoare produse de stari patologice:

a. Palorea - mai putin rosie, spre alb (absenta pigmentilor)

Cauze:

starea de anemie = valori ale hemoglobinei sub normal

Hb normala la barbat: 14-16 g

la femeie: 13-14 g

Valorile normale pot creste foarte mult (la barbat pana la 17-18g) datorita adaptarii la noile metode de masurat cu aparate automate.

Folosirea hematocritului pentru aprecierea anemiei are in vedere valori normale:

la barbat: 40-45%

la femeie: 38-40%

Hematocritul este o determinare indirecta => hemoglobina este principalul indicator de anemie.

Numarul de hematii: la barbat: 4,5-6 mil/mm

la femeie : 4-5 mil/mm

Este indicatorul cel mai putin fidel (in anemii cu deficit de Fe numarul hematiilor scade mai tarziu ca hemoglobina si hematocritul =>nu este gasit anemic) 

Toate cele 3 determinari sunt necesare pentru calculul indicilor eritrocitari :

volumul eritrocitar (VEM)

80-90 normal

<80 microcitoza

>90 macrocitoza

concentratia medie a hemoglobinei in eritrocit (CHEM) 30 - normocromie (incarcare normala, cu posibilitatea unei incarcari reduse ce se numeste hipocromie ; hipercromia nu mai este considerata o stare reflectata prin indici eritrocitari ; depinde de macrocitoza normocroma)

Paloarea anemica poate rezulta din productia insuficienta de precursori ai liniei erotrocitare datorita lipsei factorilor ce determina dezvoltarea liniei eritrocitare (Fe, acid folic, vitamina B12). Incapacitatea maduvei de a produce se numeste aplazie medulara => anemie aplastica.

O alta cauza de anemii este pierderea de sange = hemoragie, sau distrugerea crescuta de hematii = hemoliza.

Anemia cu nuanta de alb - frecventa in lipsa de Fe

Anemia cu nuanta de galben (icter) - obisnuita in anemia megaloblastica si mai ales hemolitica

Anemia cu nuanta de brun (murdar) - acumularea de urocromi si de r. melanica la producerea lor in insuficienta renala cronica

Anemia cu nuanta de verde - cloroza (anemie feripriva severa

Anemiile hemolitice dau o paloare galben dechis = flavinica

Exista paloarea galben-pai. (cancer de stomac si alte cancere), alb ca hartia (palid ca hartia) in vasoconstrictia periferica severa in anemia posthemoragica acuta severa.

Manifestari asociate anemiei:

vasoconstrictie in hemoragii

hipotensiune ortostatica sau permanenta

la nivelul unghiilor o excavare = cai lonichic in anemia feripriva

par decolorat de consistenta scazuta

tulburari neurologice ; in afectiuni ale coloanelor posterioare (tulburari de sensibilitate profunda, ataxia) precum si ale coloanelor laterale (deficit de vitamina B12)

vasoconstrictia - difuza, insotita de soc (prototip: socul hemoragic) cu frig; provocate si de medicamente vasoconstrictoare => alb ca hartia

reducerea numarului de vase cutanate si mucoase

Exemple:

hipodezvoltarea vscularizatiei periferice (hipogonadism => om span, palid)

distrugerea (atrofii, ocluzii) vaselor superficiale datorita imbatranirii => anemie severa => manevra de examen clinic: controlam existenta palorii la nivelul mucoasei buzelor, bucale, linguale, conjuctivale, la nivelul patului unghial

aparitia unor obstacole in transmiterea la suprafata a luminii reflectate de pigmenti datorita:

acumularii de lichid in tesutul subcutanat indepartand vasele de tegument (multe edeme sunt palide)

ingrosarii tegumentelor si hiperpigmentarii (acromegalie cu pliuri)

b. Cianoza - hemoglobina redusa

Culoarea va fi cu tenta de albatru-vinetiu datorita cresterii in vasele periferice mici a hemoglobinei reduse peste 5g la 100 ml sange. Cantitatea de hemoglobina redusa din totalul de hemoglobina este elementul principal in definirea cianozei: asa se explica faptul ca bolnavii cu anemii severe nu fac cianoza pe cand bolnavi cu foarte multa hemoglobina (poliglobulie) fac cianoza.

Eritrocianoza = rosu cu tenta albastruie (in poliglobulie)

Alte cianoze false:

methemoglobinemia (culoare brun-ciocolatie)

sulfhemoglobinemia (culoare verzuie)

Mecanisme de producere:

mecanisme centrale - determina cianoza generalizata

a.       insuficienta oxigenare a sangelui la nivelul plamanilor din cauze ce tin de suferinta pulmonara uneori cu participarea cordului (din plamani pleaca sange cu Hemoglobina redusa crescuta, ajunge in tegumente si mucoase unde continutul in hemoglobina redusa crete etc)

b.      amestec de sange venos si arterial in boli congenitale ale inimii cu sunt dreapta-stanga (tetralogia Fallot); peste >5% sunt pulmonar fiziologic; mai exista si fistule arteriovenoase pulmonare (rar)

Caractere generale:

a.       generalizata

b.      egal distribuita, nu depinde de lungimea circuitului vascular

c.       neinsotindu-se de staza, nu poate fi modificata de activarea regiunii respective

d.      tC normala, uneori crescuta, calda, datorita vasodilatatiei pe care o produce CO2

e.       se insoteste frecvent de unghii si degete hipocratice, semne de suferinta cardiaca sau pulmonara

mecanisme periferice - determina fie o cianoza generalizata, fie o cianoza regionala, localizata