Socul hipovolemic

Socul hipovolemic

Definitie:

Socul hipovolemic reprezinta o insuficienta circulatorie acuta consecutiva scaderii apide a volumului intravacular rezultat din pierderea de sange sau plasma ceea ce face ca perfuzia si oxigenarea organelor sa fie neadecvata necesitatilor. In socul hipovolemic scade presarcina, umplere ventriculara inadecvata, scade volumul telediastolic si presiunea telediastolica in ambii ventriculi. Consecinta este un volum-bataie scazut si un debit cardiac inadecvat.

Clasificare:

I)Hipovolemie prin hemoragie:

Clasele socului hipovolemic ( E. Cardan, I. Cristea, M. Chioreanu - Medicina Interna, vol I, ed. Dacia, Cluj-napoca, 1997).

II) hipovolemie absoluta: reprezinta hipovolemia produsa prin diaree, varsaturi, poliurie, diuretice, arsuri, deshidratari.

III) hipovolemie relativa: este hipovolemia produsa de pierderile lichidiene din spatiul III - ocluzie intestinala,pancreatita, peritonita, infarct enteromezentaric, edeme.

Cauze:

Trauma: leziuni ale organelor parenchimatoase, plaman, miocard, vase mari, hemoragie retroperitoneala, fracturi de oase mari si bazin, hemoragiile scalpului, epistaxis, etc (Socul traumatic este o forma complexa de soc care poate avea mai multe componente: soc hemoragic, soc neurogen, soc obstructiv si la care in evolutie e poate adouga si socul septic).

Gastrointestinale: varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrita, esofagita, sindromul Mallory-Wiess, tumori, ischemie mezenterica,etc

Genitourinare:

Vasculare: anevrisme, disectie de aorta, malformatie arterio-venoasa rupta, etc

Fiziopatolohia socului hipovolemic:

In momentul producerii unei hemoragii organismul uman reactioneaza prin activarea a 4 sisteme:

Vascular,

Renal,

Cardiovascular,

Neuroendocrin.

Sistemul vascular:

Reactioneaza prin activarea cascadei coagularii si prin vaospasmul vaselor lezate (datorita secretiei locale de tromboxan A₂ ). In acelasi timp sunt activate si trombocitele care vor adera la colagenul endovascular si intre ele se formeaza in acest fel o bariera care opreste pierderea de sange; ulterior faciliteaza formarea retelei de fibrina la locul leziunii vasculare. Pentru a-si exercita activitatea procoagulanta, ele trebuie sa fie activate. Pe masura ce se realizeaza acest lucru, plachetele expun fosfatidilserina, fenomen necesar pentru declansarea coagularii si modulat prin mecanisme de transport activ. Fosfatidilserina are rolul de a oferi trombocitelor un status procoagulant. Anumiti constituenti ai granulelor plachetare au un efect vasoconstrictor care promoveaza in continuare hemostaza.

Sistemul cardio-vascular:

Reactioneaza initial in prezenta unui soc hipovolemic prin cresterea frecventei cardiace, a contractilitatii muschiului cardiac si prin vasoconstrictie pe vasele periferice. Acest raspuns se produce datorita cresterii secretiei de noradrenalina si scaderii tonusului vagal (reglat de baroreceptorii localizati la nivelul arcurilor aortic, carotid; la nivelul atriului stang si la nivelul vaselor pulmonare). Deasemeni sistemul cardio-vascular reactioneaza prin redistributia sangelui catre organele tinta (creier, inima si rinichi).

Sistemul renal (renina-angiotensina-aldosteron):

Reactioneaza prin cresterea secretiei de renina la nivelul aparetului juxtaglomerular. Renina converteste angiotensinogenul in angiotensina I, care la randul au sub actiunea unei enzime de conversie localizate la nivel pulmonar va da nastere angiotensinei II. In principiu, angiotensina II are 2 efecte: produce vasoconstrictie in sistemul arteriolar si stimuleaza secretia de aldosteron de la nivelul cortexului adrenal. Aldosteronul produce reabsorbtia activa a sodiului si apei.

Sitemul neuroendocrin:

Reactioneaza prin cresterea ratei de secretie a ADH de la nivelul lobului posterior al hipohizei ca rapuns la scaderea presiunii sanguine (detectata de baroreceptori) si scaderea concentratiei de sodiu (detectata de osmoreceptori). Indirect ADH -ul duce la cresterea reabsorbtiei de apa si sare la nivelul tubilor colectori si la nivelul ansei Henle.

Clinica:

Semnele de hipovolemie sunt foarte des amestecate cu cele ale cauzei sale. Hipovolemia se manifesta intotdeauna printr-o micsorare a volumului urinei care este concentrata, o insuficienta renala si o tahicardie, asociata de obicei cu o presiune arteriala joasa; venele superficiale sunt plate, pielea este rece, marmorata; subiectului ii este sete foarte des. Hipovolemia se traduce adesea printr-o respiratie accelerata. Atunci cand mecanismele de adaptare a organismului la hipovolemie (indeosebi accelerarea ritmului cardiac pentru restabilirea unui debit cardiac suficient) sunt depasite, survine socul hipovolemic (insuficienta circulatorie acuta).

Fenomene biochimice in socul hemoragic:

Socul hemoragic asociaza o serie de perturbari metabolice la nivel de organ si celula care sunt consecinte ale actiunii mecanismelor socului propriu zis, dar devin si ele factori independenti in evolutia socului. Tulburarile metabolice coexista cu cele hemodinamice, pe care le agraveaza si de care in acelasi timp sunt influentate. Ele sunt variabile cantitativ si calitativ in diferite tesuturi datorita particularitatilor anatomice si functionale ale acestora. In plus importanta lor e diferita in cele 3 faze ale socului, iar strategia masurilor de resuscitare urmeaza sa corecteze afectiunile metabolice decelate, gradul de ameliorare al carora indica cert eficienta curativa intreprinsa.

Indicii biochimici in diferite materiale biologice, in primul rand in sange si urina, care pot caracteriza (prin specificitate si sensibilitate) si nota alterarea tesutului (organului) si, respectiv, gradul ei, au o utilitate de evaluarea diagnostica si prognostica a leziunilor aparute in socul hemoragic. In acest context se pot evidentia indici biochimici cu valoare de predictor sau marker, care semnaleaza prin variatiile sale cantitative sau calitative prezenta reala sau posibila a dereglarilor metabolice, precum si a severitatii leziunilor tisulare, mai ales daca acestea poseda specificitate celulara si/sau de organ.

Tulburarile electrolitice sunt manifestari precoce ale socului hemoragic si o tinta oportuna a terapiei, sunt usor detectabile fiind caracterizate de cresterea in sange a concentratiei sodiului, urmata de micsorarea ei, si hiperkaliemie. Valoarea scaderii sodiului plasmatic indica cu   aproximatie gradul de lezare a celulei (a membranei celulare), fapt ce rezulta in majorarea fluxului intracelular al Na+ si, respectiv, a apei. Aceasta conduce la a deshidratare interstitiala. Prin modificarea gradientului de presiune hidrostatica intre spatiul vascular si cel intercelular este facilitata extravazarea lichidului, agravand hipovolemia si hipotensiunea arteriala, factor important de evolutie spre faza ireversibila a socului. Cresterea potasiului in sange se datoreaza (in afarara de aportul renal) lezarii membranei celulare. Deci estimarea dinamicii sangvine a acestor doi cationi poate fi o proba relevanta de apreciere a gradului de lezare a membranelor celulare. Dezechilibrarea raportului ionic in compartimentele intra- si extracelulare rezulta si din inabilitatea pompelor membranare Na+/K+ sa asigure echilibrul fiziologic in conditiile de deficit energetic.

Pe masura ce fazele socului progreseaza, tulburarile metabolismului energetic celular devin severe, ele anuntand din timp riscul de instalare a fazei ireversibile. Socul hemoragic prin ischemia si hipoxia declansata de scurgerea de sange, priveaza celula de energia obtinuta in mod normal cu consum de O2, inlocuind-o cu glicoliza anaeroba. Aceasta rezerva metabolica determina acumularea in organism a compusilor acizi: acidul lactic, acidul piruvic, acidul carbonic (acumulat datorita slabei irigari a tesuturilor cand inca se consuma O2).

Astfel, nivelul plasmatic al acidului lactic este un indicator veritabil al incompetentei energetice a celulei si deci poate semnala eventual si gradul de hipoxie. Rezultatele studiilor clinicoexperimentale indica prezenta unei corelatii intre nivelul seric al acidului lactic si severitatea clinica a socului iar in acelasi timp indica si gradul acidozei. In astfel de circumstante activitatea enzimei de metabolizare a acidului lactic, LDH, dar si expresia ei inregistreaza cresteri apreciabile. Activitatea LDH se raporteaza direct cu nivelul acidului lactic. In pofida acestui lucru determinarea cantitativa a LDH in sange are alta semnificatie diagnostica deoarece enzima data este cantonata intracelular, adica majorarea continutului de LDH demonstreaza iesirea din celula a enzimei pe masura alterarii membranei celulare. Nivelul seric al LDH monitorizeaza leziunile membranare in deosebi a celulelor organelor de importanta vitala a ficatului si cordului. Cresterea activitatii LDH in sange poate fi o dovada a intensificarii glicolizei anaerobe, deci reprezinta o evidenta a reducerii metabilismului energetic pe fundalul instalarii hipoxiei. Se observa astfel o ineficienta a energogenezei si o degradare profunda a compusilor macroergici, a creatinfosfatului, ATP si ADP, stocati in rezervele celulare. Prin urmare se formeaza cantitati crescute de AMP si adenozina (produsele finale ale degradarii ATP). Adenozina patrunde in sange, dar monitorizarea ei pentru estimarea gradului epuizarii ATP in socul hemoragic nu este o proba validata datorita descompunirii ei rapide cu formrea acidului uric. In final acidozae agraveaza.

Drept marker al carentei energetice instalate in hipoxia hipovolemica poate servi cresterea rapida si manifesta a insulinei in sange. Privarea de energie, precum si acidoza, reduc substantial (de circa 200 ori) raspunsul celulei la semnalizarea ei prin insulina, fapt ce se va manifesta printr-o crestere compensatorie a hormonului in sange in faza incipienta a socului. Pe masura ce socul avanseaza survin leziuni severe ale pancreasului endocrin, insulina scade progresiv in sange.

Variatiile glicemiei sunt dependente de faza socului si de gradul de afectare a ficatului si a sistemelor enzimatice de metabolizare a glucozei. Pe perioada declansarii socului glicemia se mentine la nivele crescute, ca rezultat a intensificarii glicogenolizei hepatice induse de cantitati exagerate de catecolamine si glucocorticoizi, iar utilizarea ei tisulara este diminuata deoarece scade afinitatea receptorilor insulinici membranari fata de agonistul specific, inhibitiei hexokinazei prin cantitati crescute de amoniac si aprovizionare depreciata cu oxigen.

In stadiile avansate ale socului, glicemia scade progresiv, in final ajungandu-se la hipoglicemie. Hipoglicemia este rezultatul pe de o parte a diminuarii debitului glucozat hepatic, datorat epuizarii glicogenului si a alterarii functiei gliconeogenetice, si pe de alta parte datorita intensificarii consumului tisular de glucoza, deoarece metabolizarea anaeroba a acesteia necesita un consum mai mare de substrat. Hipoglicemia este considerata una din cauzele ireversibilitatii

socului; decesul socatilor se produce invariabil in stare de hipoglicemie. Totusi, exitusul nu poate fi impiedicat prin corectarea hipoglicemiei prin infuzare de glucoza. Predominanta metabolismului anaerob in tesuturile ischemiate duce la cresterea concentratiei sanguine si tisulare a piruvatului si mai ales a lactatului, produsii glicolizei anaerobe. Ficatul socat este incapabil de a utiliza lactatul pentru gluconeogeneza, si astfel se ajunge la hiperlactacidemie. Deoarece reactia de transformare a acidului piruvic in acid lactic (catalizata de LDH), este jonctiunea dintre procesele aerobe si cele anaerobe, lactacidemia controleaza raportul dintre glicoliza anaeroba si procesele oxidative.

Aparitia unui exces de lactat corespunde unei cresteri a raportului NADH2/ NAD+, consecutiva hipoxiei. Excesul intracelular de acid lactic inhiba unele enzime ale metabolismului glucidic (fosforilaza, fosfofructokinaza etc.). De asemenea, concentratiile nicotinamidadenindinucleotidelor scad marcat in diferite tesuturi (rinichi, inima, ficat, muschi etc.). In special scade forma oxidata (NAD+), cea mai importanta in metabolismul glucidic. In ficat si muschi scad mult, pe langa aceasta, si NADP si NADPH2, care au roluri importante in ciclul Krebs. In soc, pH-ul sangelui arterial diminueaza precoce si continua sa scada odata cu evolutia spre exitus, iar pH-ul sangelui venos scade brusc si profund la inceput, ca urmare a reactiei bicarbonatilor cu acizii lactic si piruvic. In faza ireversibila a socului, pH-ul sangelui venos prezinta o noua scadere, de aceasta data pe seama cresterii pCO2, modificare care induce un prognostic extrem de sumbru, deoarece nu poate fi corectata terapeutic. Acidoza metabolica inhiba contractilitatea miocardului, diminueaza reactivitatea vasculara la actiunea agentilor vasoconstrictori si favorizeaza agregarea intravasculara si hemoliza.

Nivelul acidului lactic in sange in SH coreleaza strans cu gradul de acidoza in special daca acesta este asociat de o degradare generala a ATP-ului din cauza hipoxiei, in cadrul careia se genereaza protoni. Totodata este foarte importanta si capacitatea ficatului si a rinichiului de a utiliza cantitatile sporite de lactat.

Unii autori sustin ca gluconeogeneza din lactat poate fi preservata in faza incipienta a socului hemoragic. In asa circumstante valoarea acidozei de regula nu este critica, deoarece in reactia de formare a glucozei din lactat se consuma ioni de hidrogen (2CH3CHOHCOO-+ 2H+ . C6H12O6). De mentionat in acest context ca rinichiul participa activ in procesul gluconeogenezei din lactat, aportul lui fiind estimat la o cota de circa 50%, cealalta jumatate fiind atribuita ficatului . Se considera ca captarea lactatului de catre parenchimul acestor organe ramane relativ stabila pana la pierderi considerabile de sange (aproximativ 40%), daca evident viabilitatea lor functionala nu a fost deteriorata pana la instalarea socul hemoragic. Remarcabil, ca in carenta energetica si acidoza (doua inerente metabolice ale SH care se afla intr-un determinism cert) captarea lactatului de catre tesutul hepatic diminueaza, iar gluconeogeneza renala, dimpotriva, este substantial crescuta, fapt ce s-ar datora stimularii prompte a enzimei fosfoenolpiruvat carboxichinazei. Deci rinichiul poate fi un organ oportun in controlul si reglarea acidozei, nu numai prin functia sa de clearance, dat si datorita implicatiei lui active in procesele biochimice glucidice.

Activarea LDH este de regula atestata in starile hipoxice generale, inclusiv in si cadrul evolutiei socului hemoragic, pentru a asigura conversia piruvatului acumulat (din cauza neutilizarii lui in ciclul tricarbinic) in acid lactic. Reactia biochimica respectiva se desfasoara cu consumul de hidrogen (CH3COCOO-+ NADH + H+ . 2CH3CHOHCOO-+ NAD+), deci se impune restrictiv asupra dezvoltarii acidozei. Cu toate acestea acumularile de piruvat pot fi mai benefice, decat cele ale acidului lactic, referitor la riscul instalarii acidozei, deoarece o molecula de piruvat consumata in gluconeogeneza hepatica doi protoni versus un H+ in reactia respectiva a lactatului. Mai mult ca atat, exista dovezi pentru actiunea antioxidanta a piruvatului, precum si efectul lui de protectie a celulelor contra citokinelor, mediatorilor inflamatiei si cel de prevenire a apoptozei iar administrarea piruvatului exogen se consemneaza drept o posibilitatea eficienta de corectie a acidozei si perturbarilor metabolismului glucozei.

Atat piruvatul, cat si lactatul, nu reprezinta factori independenti ai acidozei, dar se impun in dezvoltarea acesteia prin micsorarea rezervelor alcaline.

Pentru SH sunt caracteristice si anumite aberatii ale metabolismului proteic, datorate tulburarilor hepatice hemodinamice si energetice, care sunt potentate in conditii de acidoza. Astfel, hiperaminoacidemia denota intensificarea catabolismului, prezenta, de altfel, dupa orice agresiune severa si mai ales in starea de soc, cand mecanismele neuro-endocrine sunt foarte solicitate. In faza tardiva a SH nivelul sanguin al aminoacizilor liberi de regula creste din cauza activarii si labilizarii proceselor lizozomale din celulele hipoxice, cu eliberarea hidrolazelor active (catepsinele, proteinazele, elastazele, colagenazele), a caror actiune e favorizata de mediul acid si care sporeste catabolismul protidic. In afara modificarilor biochimice cantitative ale unor constituenti protidici plasmatici, se remarca cresterea polipeptidemiei, datorata atat intensificarii producerii lor, ca urmare a eliberarii de catepsine, cat si a diminuarii metabolizarii lor de catre ficatul hipoxic.

Nivelului aminoacidemiei i se poate, astfel, atribui o valoare de predictor a cresterii activitatii proteolitice a sangelui si a disfunctiei hepatice.

In stadii evolutive precoce aminoacidemia crescuta e insotita de cresterea ureei in sange, care in parte reflecta si diminuarea clearance-lui renal, iar in stadii avansate ureea scade datorita afectarii progresive a ficatului. Amoniemia este crescuta in fazele avansate ale socului, din cauza ca amoniacul eliberat din dezaminarea aminoacizilor, dar mai ales cel produs de flora amoniogenetica intestinala nu mai este utilizat pentru ureosinteza. Amoniacul este un factor nociv pentru sistemul nervos central si periferic, in special la nivelul transmiterii sinaptice. In acest context de mentionat

capacitatea acestuia de a substitui octopamina, mediator ce promoveaza motilitatea intestinala, fapt ce rezulta paralizia tranzitorie a tractului digestiv, creand conditii favorabile pentru declansarea septicemiei.

Amoniemia poate fi recomandata drept un predictor independent al SH mai concret a ficatului "de soc", in deosebi daca valorile ei inalte preiau un declin in urma inabilitatii hepatice de a asigura procesele de dezaminare.

Intensificarea catabolismului nucleoprotidic se asociaza cu cresterea concentratiei acidului uric, care are un aport cert in evolutia acidozei, iar daca exista leziuni musculare importante creatinemia prezinta si ea o crestere mare, in special in cazurile de disfunctie renala. In starea de soc, deja de la primele manifestari ale hipoxiei si ale ischemiei, organismul trece la mobilizarea lipidelor din depozitele adipoase. Astfel, se vor gasi valori ridicate a lipidemiei totale si a principalelor fractiuni lipidice din ser: lipide neutre, fosfoproteine, lipoproteine, colesterol si acizi grasi liberi. Exista o corelatie intre incarcarea glicogenica a ficatului anterioara socului si capacitatea acestuia de a metaboliza lipidele; in cursul socului, pe masura epuizarii rezervelor glicogenice hepatice, scade capacitatea de oxidare a radicalilor acetat si a acizilor grasi, iar hepatocitul se incarca cu lipide.

Asadar, fenomenele biochimice ce vizeaza preponderent metabolismul glucidic, proteic si lipidic sunt axate pe starea de hipoxie instalata in SH, sunt dependente predilect de starea functionala a ficatului socat si conduc, in general, la incompetenta energetica, acidoza, stres oxidativ si disfunctie continua a organelor vitale. In general, asa categorii de perturbari individualizeaza starile patologice critice si au fost experimental evidentiate si in impactul traumatic de durata.

Socul hemoragic se prezinta drept o afectiune poliorganica, deci este important de a avea un spectru de marcheri fideli care ar estima leziunile tisulare din organele tinta ale socului (creierul, cordul, ficatul, rinichiul si tractul digestiv) sau s-ar impune pentru estimarea severitatii dereglarilor metabolismului. Aceste evidente sunt necesare atat pentru optiunile diagnostice si prognostice, cat si pentru masurile de corectie.

Creierul se altereaza in SH preponderent datorita hipotensiunii de perfuzie, hipoxiei si impactului neuroendocrin, conducand la eliberarea diferitor factori din neuroni sau tesutul glial cu specificitatea si sensibilitatea inalta. Cel putin trei marcheri sunt actualmente acreditati in acest sens: proteina S100B, enolaza neuronala specifica (ENS) si proteina gliala fibrilara acida (PGFA)

S100B este o proteina asociata de calciu cu m.m. de 10-12 kD si o semiveata de circa 1 ora, identificata in citoplasma astrogliei si celulele Schwann si care este eliberata in sange din celulele

alterate, concentratiile serice peste 0,2 g/l fiind considerate patologice. Experienta clinica arata utilitatea acestui marcher in depistarea injuriilor cerebrale de diferita origine.

Experimental s-a demonstrat cu certitudine, ca nivelul seric al proteinei S100B creste concludent in SH proportional cu severitatea starii de soc.

ENS reprezinta o enzima glicolitica cu m.m. de 78 kD si semiveata de circa 48 ore, cantonata in citoplasma neuronilor, iar PGFA - o proteina de filament depistata in citoskeletonul astroglial. Dar, relatari despre comportamentul acestor factori in SH nu au fost gasite.

Deci, estimarea proteinei S100B poate fi extrapolata si in medicina de urgenta, drept un marcher fidel al gradului de alterare a creierului in socul hemoragic si al prognosticului alterarii severe ale SNC.

Desi alterarile cordului survin mai tardiv comparativ cu alte organe, gradul de preservare functionala a acestuia este extrem de important pentru evolutia SH, intrucat tulburarile circulatorii sunt nu numai factorul trigger al socului, dar sunt responsabile si de prognosticul si eficienta eventuala a resuscitarii.

Alterarile cordului in SH evolueaza de la o afectiunea tranzitorie a endoteliului cardiac si coronarian pana la apoptoza, oncoza sau necroza cardiomiocitelor, factorii cauzali principali fiind ischemia si hipoxia prezente pe un fondal de activare neuroendocrina si citokinica. Evident, ca estimarea biochimica a leziunilor miocardice se realizeaza in acest caz conform oportunitatilor standarde de diagnostic biochimic al injuriilor cardiace.

Arsenalul marcherilor biochimici contemporani ai deranjamentelor structurale ale miocardului apreciati in sange includ: troponinele (imprimis Tnt I si TnT), peptida natriuretica B (BNP), Ca2+-ATPasa. Evident nu si-au pierdut utilitatea nici probele "mai vechi" de atestare a injuriilor miocardice, cum ar fi activitatea serica a creatinkinasei fractia MB (CK-MB), precum si a LDH. Mai putin specifice sunt enzimele ASAT si, in deosebi, ALAT, dar cresterea lor sangvina in corelatie cu dinamica altor indicatori biochimici, poate pune in evidenta dezvoltarea leziunilor miocardice.

Cresterea serica a TnI a fost relatata de catre N.Parekh si colab. (2000) drept un predictor semnificativ al leziunii miocardice in hemoragiile subaracnoidale, iar I.Apak si colab. (2005) au demonstrat cu certitudine corelatia semnificativa intre nivelul seric crescut al TnT si indicii ecocardiografici pe o parte, si severitatea ictusului hemoragic pe de alta parte, in cadrul unui lot de 62 de pacienti. Elevatia TnT a fost insotita si de majorarea nivelelor serice ale CK-MB si LDH. Prioritatea diagnostica a TnT fata de CK-MB este notabila, deoarece cresterea celei din urma poate avea loc si in afectiuni extracardiace, fapt ce diminueaza considerabil specificitatea ei.

Totodata, in cadrul unei patologii poliorganice, asa cum se prezinta socul hemoragic, chiar si

estimarea dinamicii troponinelor nu poate fi exhaustiva in sens diagnostic al severitatii alterarilor miocardice, intrucat clearance-ul lor renal este decisiv in eliminarea lor din sange. Astfel, in disfunctia renala, care asociaza evolutia SH, incrementul troponinelor este exagerat si nu reflecta autentic gradul de dezorganizare structurala a cordului si, deci, nu prezinta criterii certe de prognoza .

Evaluarea serica a nivelului enzimei sarcoplasmatice, Ca2+-ATP-asa, este intriganta intru monitorizarea leziunilor putative miocardice in managementul clinic al SH prin faptul ca metabolizarea ei este cu mult mai rapida versus troponinele. Deci o extindere a zonei de alteratie a miocardului sau o leziune noua, aparuta indeosebi in perioada de reperfuzie, poate fi anume decelata prin prezenta unui alt viraj seric al enzimei.

Ficatul, cel mai vulnerabil organ la hipovolemie si hipoxie, cu o rata metabolica superioara, demonstreaza semne biochimice de afectiune, deja in faza precoce de instituire a socului hemoragic. D.Altavilla si colab. (2001) ai depistat cresterea expresiei ARNm al TNF-a in tesutul hepatic si a nivelului plasmatic al acidului 2,5-dehidrobenzoic deja dupa 15-20 min de la debutul hemoragiei experimentale la sobolani, iar activarea factorului nuclear NF-kappaB in asociere cu reducerea proteinelor ce il inhiba, s-a depistat mai precoce [114]. Aceste modificari s-ar parea sa fie sustinute prin stresul oxidativ, deoarece potentarea sistemului antioxidant prin administrarea de alphatocoferol si N-acetilcisteina a atenuat aceste modificari, si, dimpotriva, actiunea prooxidanta a hormonului tiroid T3 s-a impus contrar [115].

Marcherii biochimici sangvini cu cea mai mare utilitate in estimarea leziunilor hepatice in cadrul SH se consemneaza a fi LDH (activitatea totala, nivelul cantitativ total si al fractiei hepatice), ALAT si in parte ASAT [11,116]. Cresterile serice ale acestora au fost gasite in corelatie stransa cu severitatea socului, cu disfunctia altor organe vitale si cu indicele de supravietuire. Disfunctia hepatica la randul ei se poate estima prin variatiile concentratiei de ceruloplasmina, ale indicelui cetonic (raportul intre acidul acetoacetic si 3-hidroxibutiric), precum si ale enzimelor antiproteolitice. Acesti factori interfera coerent cu mecanismele oportune de evolutie a SH (inerente comune de altfel pentru toate starile de soc), iar dinamica lor poate certifica eficienta masurilor curative.

Ceruloplasmina este antioxidantul principal al plasmei, iar reducerea ei pe fondalul eliberarii exagerate a speciilor reactive de oxigen, creste impactul stresului oxidativ in SH [117]. Desi in sistemul antioxidant general ceruloplasmina nu este in prima linie de defensiva, valorile ei scazute sunt autentic raportate la continutul sporit al produselor peroxidarii lipidelor. Indicele cetonic propus inca in 1981 pentru estimarea clinica a viabilitatii functionale hepatice (in primul rand potentialul reductiv mitocondrial si aprovizionarea energetica a hepatocitului) in starile de ischemie, ischemie-reperfuzie, inflamatie a ramas si pana in prezent o proba autentica in acest sens. Micsorarea lui notabila, asociata cu cresterea sangvina a marcherilor de leziune hepatica, ALAT, ASAT, LDH, a fost constata in cadrul impactului ischemic si de reperfuzie a ficatului, iar proba histologica a demonstrat corelatia acestui indice cu reducerea citocromului P450, care participa activ in detoxicarea noxelor [118]. Estimarea enzimelor antiproteolitice hepatice (a1-antitripsina si a2-microglobulina) este mai degraba o proba de apreciere a activitatii proteinazelor circulante (tripsina eliberata in alterarile pancreatice, serin-proteinazele eliberate din mastocite si neutrofile), decat de evaluare a severitatii disfunctiei hepatice. Mastocitele, sursa principala a proteinazelor circulante,  sunt localizate preponderent in jurul capilarelor si in cadrul diferitor actiuni agresive (starile ischemice si hipoxice) se activeaza, cu descarcarea granulelor lor. Actionand asupra receptorilor PAR2 de pe endoteliu (Proteinase Activated Receptor 2) serin-proteinazele provoaca relaxarea peretelui arterial. Totodata, activitatea proteolitica inalta a plasmei este un factor trigger al formarii speciilor reactive de oxigen si azot, precum si al expresiei citokinelor si a chemokinelor. Astfel, capacitatea antiproteolitica a plasmei, dependenta de viabilitatea ficatului, este importanta in vederea prevenirii evolutiei sechelelor respective. In dinamica SH nivelul plasmatic redus de a1-antitripsina si a2-microglobulina asociaza de regula si alti marcheri ai leziunilor hepatice, cat si indicatorii disfunctiei organelor vitale si ai injuriilor celulare.

Alte teste suplimentare al integritatii structurale a parenchimului hepatic si care pot avea utilitate in diagnosticul biochimic al SH, sunt estimarea in sange a nivelului gamma-glutamil transpeptidase-i si al fosfatazei alkaline. Prima enzima este relativ sensibila la diferite actiuni hepatotoxice, este specifica pentru ficat, in timp ce a doua enzima, fiind un indicator al structurii ductelor biliare creste cantitativ in sange de obicei in starile de ocluzie biliara si colestaza hepatica, cu toate ca anumite variatii pot fi urmarite si in alte maladii, deoarece este identificata in proportii apreciabile in oase si placenta. Evident, ca anume gamma- glutamiltranspeptidase are o valoare de predictor pentru estimarea leziunilor hepatice (pana la necroza hepatocitelor) in socul hemoragic si care creste peste doua ori fata de nivelul normal. Nivelul sangvin al fosfatazei alcaline creste in SH paralel cu majorarea bilirubinei conjugate, indicand leziuni grave ale ficatului sau agravarea acestora pe fondalul starii de soc.

Tractul digestiv si pancreasul reprezinta o arena de evenimente importante in dinamica SH, in primul rand prin translocarea bacteriana si riscul dezvoltarii socului endotoxicoseptic, pe o parte, si eliberarea excesiva in sange a enzimelor pancreatice active, pe de alta parte. L.Szalay si colab. (2003) au relatat despre cresterea plasmatica a D-lactatului in proportii directe cu severitatea socului hemoragic reprodus la sobolani. De mentionat, ca la mamifere D-lactatul produs de bacteriile tractului gastrointestinal si care ajunge in sange in conditiile de alterare a mucoasei se metabolizeaza foarte greu din motivul prezentei unui sistem enzimatic slab in acest sens. De acea, evaluarea D-lactatului in socul hemoragic la om poate prezenta un marcher oportun al afectiunii intestinale si un predictor al severitatii socului. Sechele pancreatice manifestate in SH in primul rind prin cresterea sangvina a tripsinei si lipasei sunt corelative gradului de alterare structurala a glandei exocrine si sunt datorate actiunii radicalilor liberi de oxigen. In plus, infiltratia masiva si activarea neutrofilelor se impune prin eliberari excesive de mieloperoxidaza, hidrolaza de baza nu numai a polimorfonuclearelor, dar si monocitelor si a macrofagelor, care induce independent diverse leziuni celulare. R.Walter si colab. (2005) au relatat ca nivelele serice crescute ale mieloperoxidazei sunt oportune in alterarea endoteliului vascular si instalarea disfunctiei poliorganice si se raporteaza concludent la fenomenul de activare a stresului oxidativ.

Probele biochimice ce atesta functia renala in SH sunt clearance-ul renal scazut, deci cresterea ureei, a creatininei, hiperpotasemia. Societatea Americana a Anesteziologilor defineste insuficienta renala acuta in starile de soc, cand in sange se deceleaza cresterea nivelului de creatinina peste 100 mM/L, o diureza de circa 150 ml/8 ore (oligurie) sau 500 ml/zi. Nivelul creatininei sangvine peste 300 mM/L se prezinta drept un factor independent al mortalitatii prin socul hemoragic. Variatiile ureei sunt mai putin semnificative pentru evaluarea injuriilor renale, intrucat acestea sunt mult dependente de starea functionala a ficatului. Rinichiul participa la cote comparabile cu ficatul in captarea lactatului din sange pentru utilizarea acestui substrat in gluconeogeneza.Astfel, este justificata tentativa de a pune in evidenta gradul leziunilor renale prin estimarea acidului lactic circulant, valorii pH-ului in consistenta cu marcherii renali poprii si indicii functiei renale. Se vehiculeaza ipoteza, ca alterarea renala posthemoragica este datorata nu numai hipoperfuziei si hipoxiei severe, dar este influentata detrimental si de catre IL-6 eliberata de macrofagele infiltrate in parenchimul medular si cortical, care potenteaza actiunea ischemiei. Nivelul seric al citokinelor se estimeaza drept un predictor semnificativ al mortalitatii prin insuficienta renala acuta.

Citokinele, in general, apar sa fie un mecanism axial al SH si al injuriilor organice, cel putin prin declansarea procesului inflamator diseminat.