SINDROMUL DE MALABSORBTIE - DEFICIT DE MICELIZARE A LIPIDELOR

SINDROMUL DE MALABSORBTIE

DEFINITIE

Clasic se face o distinctie intre malabsorbtie si maldigestie. Practic cele doua procese sunt strans legate si se utilizeaza termenul de malabsorbtie 2)

Malabsorbtia reprezinta absorbtia anormala, deficitara, a nutrimentelor sau a produsilor rezultati din hidroliza moleculelor mari alimentare.

Maldigestia reprezinta hidroliza anormala a nutrimentelor sau moleculelor alimentare.

Sindromul de malabsorbtie cuprinde un grup de afectiuni sau conditii caracterizate prin mecanisme fiziopatologice, leziuni anatomopatologice si manifestari clinice variate.

Malabsorbtia poate fi globala sau selectiva.

FIZIOPATOLOGIE

Procesul digestiei si absorbtiei intestinale cuprinde 3 faze(12): faza luminala, faza mucozala si faza de transport venos si limfatic.

FAZA ( INTRA)LUMINALA

-Glucidele, proteinele si lipidele din dieta sunt hidrolizate si solubilizate prin secretia salivara, gastrica, intestinala, pancreatica si biliara.

-Fierul se absoarbe sub forma de ion feros in intestinul subtire

-B12 necesita un cofactor esential pentru absorbtie -factor intrinsec gastric

FAZA MUCOZALA(DE ABSORBTIE ENTEROCITARA)

-hidratii de carbon si proteinele sunt hidrolizate in ,,marginea in perie,, enterocitara.

-are loc transportul epitelial al monozaharidelor , aminoacizilor, peptidelor, acizilor grasi si monogliceridelor.

-formarea de chilomicroni din colesterol si trigliceride in enterocit.

FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC SI VENOS

-nutrimentele absorbite transepiteliel intra in sistemul vascular si limfatic ,apoi sunt transportate catre organele de stocaj sau metabolism.

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICA A MALABSORBTIEI

FAZA LUMINALA

HIDROLIZA DEFICITARA A NUTRIMENTELOR(P,L,HC)

Hidroliza deficitara a nutrimentelor (proteine,lipide ,hidrati de carbon) apare in insuficienta pancreatica exocrina din pancreatita cronica sau cancerul de pancreas, sindromul Zollinger-Ellison sau in rezectiile gastrice.

1.Hidroliza deficitara a lipidelor

Lipoliza este initiata in stomac de catre lipaza gastrica si continuata de lipaza si co-lipaza pancreatica in duoden. Afectiunile care reduc secretia de lipaza si co-lipaza pancreatica determina maldigestia lipidelor. Activitatea lipazei este pH-dependenta,o scadere a pH-ului intraluminal (SZE) inhiba lipoliza. Rezectia gastrica afecteaza lipoliza prin lipsa stimulului pentru secretia pancreatica sau asincronismul mixarii chimului gastric cu secretia pancreatica.

Simptomele ce pot apare sunt steatoree, diaree, manifestari ale deficitului de vitamine liposolubile(tetanie, sindrom hemoragipar).

2.Hidroliza deficitara a proteinelor

Hidroliza proteinelor incepe in stomac in prezenta pepsinei, depinde de pH si de golirea gastrica, continua in duoden sub influenta proteazelor pancreatice. Rar apare malabsorbtie dupa gastrectomie sau aclorhidrie. Cel mai important rol in malabsorbtia proteinelor il joaca secretia inadecvata de proteaze pancreatice.

Simptomele ce pot sa apara sunt: scaderea ponderala, diminuarea masei musculare, edeme hipoproteice.

3.Hidroliza deficitara a glucidelor

Amilaza salivara initiaza hidroliza glucidelor la nivelul cavitatii bucale, apoi este continuata de amilaza pancreatica in duoden. Amilaza pancreatica este conservata chiar si in insuficienta pancreatica exocrina severa. Malabsorbtia carbohidratilor apare in cazul tranzitului intestinal rapid (hipertiroidie,anastomoze chirurgicale) datorita timpului insuficient de contact enzime-substrat glucidic. Hidratii de carbon nedigerati sunt supusi fermentarii sub influenta bacteriilor colonice rezultand acizi grasi cu lant scurt, apa si CO2.

Simptomele datorate malabsorbtiei glucidelor pot fi :meteorism abdominal, flatulenta, borborigme, diaree apoasa si exploziva.

DEFICIT DE MICELIZARE A LIPIDELOR

Sarurile biliare sunt esentiale in formarea miceliilor mixte necesare absorbtiei lipidelor.Deficitul sarurilor biliare apare in afectarea sintezei, excretiei, actiunii intraluminale sau circuitului entero-hepatic.

Afectiunile parenchimatoase hepatice determina malabsorbtia lipidelor prin scaderea sintezei sarurilor biliare.

Obstructiile biliare scad eliberarea sarurilor biliare in duoden cu malabsorbtia lipidelor.

In lumenul intestinal, activitatea sarurilor biliare poate fi interferata prin:

deconjugare si dehidroxilare (sindromul de poluare bacteriana al intestinului subtire)

precipitarea sarurilor biliare la pH acid (sindromul Zollinger- Ellison) sau in prezenta unor medicamente(neomicina, colestiramina)

mixarea asincrona a sarurilor biliare cu chimul intestinal (in rezectia gastrica)

intreruperea circuitului entero-hepatic al sarurilor biliare prin afectarea ileonului terminal(rezectie chirurgicala, boala Crohn, TBC intestinal)

Tabloul clinic consta in: diaree, steatoree, semne si simptome de deficit al vitaminelor liposolubile(tetanie, sindrom hemoragipar, dureri sau fracturi osoase).

SCADEREA DISPONIBILITATII PENTRU ABSORBTIE A NUTRIMENTELOR SI CO-FACTORILOR

Unele nutrimente necesita forme biologic active pentru absorbtie.

Fierul se absoarbe ca ion feros,disponibilitatea sa depinde de pH-ul gastric.

Factorul intrinsec gastric secretat de celula parietala gastrica ,este co-factor pentru absorbtia vitaminei B12 . Deficitul de vitamina B12 poate fi :congenital (boala Imerslund-Grasbeck), dobandit prin gastrectomie sau prezenta autoanticorpilor anti-celula parietala sau anti- factor intrinsec in anemia pernicioasa.

Poluarea bacteriana sau infestarea parazitara cu Diphilobotrum latum fac vitamina B12 indisponibila pentru absorbtie.

Fitatii din dieta in exces leaga fierul ,oxalatii si acizii grasi cu lant lung leaga calciul.

FAZA MUCOZALA(DE ABSORBTIE)

Cauze de malabsorbtie a nutrimentelor pot fi : rezectii intestinale extinse si afectiuni difuze ale mucoasei intestinului subtire(boala celiaca, diaree tropicala, sprue colagenic, boala Crohn, enterita radica, boala Whipple, enterite bacteriene si parazitare, enteropatia HIV, amiloidoza, sarcoidoza, mastocitoza, gastroenterita eozinofilica).

Se produce o malabsorbtie globala.

Mecanismul malabsorbtiei este multifactorial: alterarea tranzitului intestinal, reducerea secretiei pancreatice si biliare prin scaderea secretiei de colecistochinina si secretina, alterarea activitatii dizaharidazice din marginea in perie, alterarea procesarii intracelulare a lipidelor si proteinelor.

ANOMALII ENTEROCITARE

1.Hidroliza deficitara la nivelul marginii in perie enterocitare.

Produsii de digestie finala ai carbohidratilor (di si oligozaharide) nu pot traversa bariera epiteliala, ei necesita hidroliza finala la monozaharide prin intermediul unor enzime din ,,marginea in perie" enterocitara. Activitatea ineficienta a hidrolazelor face ca hidratii de carbon incomplet digerati si non-absorbabili sa ajunga in colon unde se metabolizeza sub influenta bacteriilor colonice in acizi grasi cu lant scurt,CO2 si apa, determinand diaree osmotica.

Clinic apare meteorism abdominal, flatulenta, borborisme si diaree apoasa.

Un exemplu de deficit al hidrolazelor din,,marginea in perie "este: deficitul de lactaza ( enzima ce metabolizeaza lactoza in monozaharidele componente galactoza si glucoza).

Deficitul de lactaza poate fi :

-dobandit (odata cu inaintarea in varsta)- enzima are rol important in digestia laptelui in copilarie; nivelul enzimei scade cu inaintarea in varsta; nivelul deficientei depinde de capacitatea colonului de a utiliza acizii grasi cu lant scurt rezultati din fermentarea bacteriana a lactozei;

-secundar-ascociat cu afectiuni mucozale intestinale(gastroenterite acute, boala celiaca, Crohn, enteropatia SIDA, enterita radica);

-congenital-determinata autozomal recesiv;se caracterizeaza prin aparitia unei diarei apoase profuze la primul pranz cu lapte, astfel noul nascut nu ia in greutate, simptomele se remit la dieta fara lactoza.

Deficitul de sucraza-izomaltaza-apare la alimente indulcite cu sucroza sau zahar din trestie de zahar, dupa consum de fructe proaspete;

Deficitul de trehalaza-determina diaree dupa ingestia de trehaloza(dizaharid din ciuperci).

2.Transportul si procesarea deficitara a nutrimentelor la nivelul enterocitului

Anomalii genetice ale transportului si procesarii enterocitare determina malabsorbtie selectiva a nutrimentelor in cadrul unor sindroame ereditare rare.

Anomalii genetice ale transportorului de aminoacizi- nu apar deficite nutritionale deoarece ei se absorb si ca di si oligopeptide.

Abetalipoproteinemia-transmisa autozomal recesiv, se caracterizeaza prin deficitul de sinteza al apoproteinei B, componenta a sistemului microzomal ce transfera esteri de colesterol si trigliceride prin membrana celulara.

Variante ale acestei afectiuni sunt: hipolipoproteinemia familiala si boala de retentie a chilomicronilor.

Clinic aceste boli se manifesta prin:diaree, steatoree, manifestari date de malabsorbtia vitaminelor liposolubile.

FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC SI VENOS

Obstructia limfatica determina malabsorbtia chilomicronilor si lipoproteinelor - cu manifestari clinice caracteristice malabsorbtiei lipidelor (diaree, steatoree, deficit de vitamine liposolubile), proteine(edeme hipoproteice, emaciere, hipotonie, hipotrofie musculara) si ascita chiloasa.

Limfangiectazia intestinala primitiva se caracterizeaza prin :ducte limfatice dilatate care se rup si elimina continutul in lumenul intestinal cu malabsorbtia lipidelor sau in peritoneu (ascita chiloasa).

Limfangiectazii intestinale secundare asociate cu neoplazii, limfoame ,TBC ce determina obstructia statiilor ganglionare aferente cisternei chiloase sau ductului limfatic toracic.

Insuficienta vasculara intestinala determinata de ateroscleroza sau afectiuni inflamatorii intestinale determina un sindrom de malabsorbtie globala, pentru ca si absobtia si transportul nutrimentelor depind de fluxul sanguin.

MANIFESTARI CLINICE

Principalele manifestari clinice ce caracterizeaza sindromul de malabsorbtie sunt:

-diaree

-meteorism abdominal

-flatulenta

-borborigme

-durere abdominala

-modificari de apetit(anorexie sau hiperfagie)

-scadere ponderala

-manifestari extraintestinale -consecinta absorbtiei deficitare a nutrimentelor

ANAMNEZA poate releva :

-interventii chirurgicale(rezectie intestinala, gastrica)-sugereaza sindrom de intestin scurt sau poluare bacteriana

-istoric de ulcere gastrice si duodenale multiple, refractare la tratament sau recidivante sugestive pentru sindrom Zollinger-Ellison

-istoric de diaree cronica din copilarie ,deficit staturo-ponderal sau anemie sugestiva pentru enteropatie glutenica.

-istoric familial de boala Crohn sau enteropatie glutenica pot sugera aceste afectiuni

-istoric de iradiere abdomino-pelvina ( interval de luni-ani) sugestiv pentru enterita radica

-anamneza in legatura cu ingestia de medicamente ce determina malabsorbtie(laxative,colchicina,neomicina)

-istoric de consum cronic de etanol-sugestiv pentru pancreatita cronica ,neoplasm pancreatic,afectiuni hepatice cronice

-comportament homosexual-infectii sau infestari cu HIV, Giardia, Cryptosporidum, Mycoplasma

-calatorii in arii endemice sugestiv pentru infestari parazitare-Giardia; arii tropicale-diaree tropicala

-istoric de diabet zaharat sau hipertiroidie sugereaza malabsorbtie secundara

SIMPTOME INTESTINALE

DIAREEA.

-scaunele din sindromul de malabsorbtie sever sunt numeroase (3-10-24ore), voluminoase (peste 400-500g), decolorate, miros ranced, plutesc in vasul de toaleta. Scaunul steatoreic este chitos, mat, decolorat, aderent, uneori este lucios( denota malabsorbtie severa a lipidelor).

-diareea exploziva, apoasa, asociata cu meteorism, flatulenta ,eritem perianal datorita pH acid,denota malabsorbtia carbohidratilor(scaunul apare la 30-90 min dupa un pranz bogat in glucide)

-diaree apoasa apare prin malabsorbtia sarurilor biliare si acizilor grasi(prin efectul secretor al acestor produsi la nivelul colonului)

-diaree apoasa apare si in afectiuni mucozale care determina malabsorbtia apei si electrolitilor.

DUREREA ABDOMINALA

Durerea abdominala caracterizeaza pancreatita cronica, ischemia mezenterica, stenozele digestive.

durerea din pancreatita cronica este o durere abdominala cu localizare epigastrica sau supraombilicala cu iradiere dorsala,apare postprandrial la 30-40 min sau nocturn,trezeste pacientul din somn,se amelioreaza in pozitie antalgica, la antispastice sau caldura locala;

durerea din boala Crohn, enterita radica sau limfomul intestinal are caracter colicativ, este postprandriala, insotita de distensie abdominala, greata, borborisme.

durerea din ischemia mezenterica cronica (angor abdominal) este o durere abdominala paroxistica ce apare postprandrial(la 10-15min),localizata periombilical,dureaza cateva ore,se insoteste de meteorism abdominal ,greturi si varsaturi.Pacientul isi restrange aportul alimentar, cu scaderea in greutate.

durerea din ischemia mezenterica acuta ,este o durere cu debut brusc,caracter colicativ si localizare periombilicala.In 4-8 ore durerea devine permanenta si difuza.Apar varsaturi bilioase apoi fecaloide,febra si diaree sanguinolenta.

DISTENSIA ABDOMINALA, FLATULENTA, BORBORIGMELE-apar la 30-90min dupa ingestia de carbohidrati, sunt urmate de diaree apoasa. Ele denota malabsorbtia carbohidratilor si deficit de dizaharidaze din marginea in perie intestinala. Pot apare si in sindromul de poluare bacteriana ( prin deconjugare acizi biliari, hidroxilare acizi grasi si exces de acizi organici datorate actiunii bacteriilor intestinale).

SIMPTOME EXTRAINTESTINALE

SCADEREA PONDERALA -severa 10-30% poate fi datorata: anorexiei(din limfom,neoplazie,Crohn),reducerii aportului caloric,malabsorbtiei protein- calorice.Hiperfagia se asociaza cu pancreatita cronica,boala celiaca,rezectii intestinale.

RETARDUL STATURO-PONDERAL, INFANTILISMUL GENITAL, HIPOPLAZIA DENTARǍ-pot sa apara la copiii cu boala celiaca.

MANIFESTǍRILE CLINICE ALE ANEMIEI pot fi: astenie, fatigabilitate, dispnee, angor. Ele se asociaza cu malabsorbtia fierului, folatilor, vitaminei B12.

DURERILE SI CRAMPELE MUSCULARE, CRIZELE DE TETANIE se datoreaza malabsorbtiei calciului si magneziului.

DURERILE OSOASE-sunt datorate malabsorbtiei vitaminei D.

SEMNE CLINICE INTESTINALE SI EXTRAINTESTINALE

Examenul clinic poate releva consecintele unei malabsorbtii severe: casexie, paloare, adinamie, pierderea maselor musculare si a tesutului adipos subcutanat ,modificari ale fanerelor. In practica moderna sunt rar intalnite . Putem intalni semnele:

Tegumente:

o       -subtiri,atrofice,fara elasticitate

o       -echimoze, petesii-aparute prin deficit de vitamina K

o       -hiperkeratoza-prin deficit de vitamina A

o       -koilonichie, paloare, limba depapilata- prin deficit sever de fier

o       -hiperpigmentare cutanata - apare in: boala Whipple; malabsobtie indelungata

o       -dermatita herpetiforma - aparitia de vezicule pruriginoase pe fetele de extensie(coate, genunchi, fese, umeri). Apare in boala celiaca;

o       -eritem nodos-prezent in boala Crohn

o       -aspect de sclerodermie - apare in : sindomul de poluare bacteriana; staza intestinala;

o       -hipocratismul digital-releva malabsorbtie severa

Koilonchia- datorata malabsorbtiei fierului;

Leuconichia-datorata hipoalbuminemiei;

Glosita acuta - datorata deficitului de B12,B6, acid folic;

Ulceratii aftoide-apar in boala Behcet, Crohn, boala celiaca;

Macroglosia-apare in amiloidoza sistemica;

Hipoplazie dentara-apare in enteropatia glutenica juvenila;

Edeme periferice - datorate hipoalbuminemiei;

Ascita-datorata hipoalbuminemiei;

Icter-apare in afectiuni hepatice sau biliare cu malabsorbtie;

Spasm carpo-pedal, semnul Chvostec, semnul Trousseau - apar in deficit de calciu, magneziu.

EXAMENUL ABDOMENULUI releva:

- distensia gazoasa a abdomenului-apare in boala celiaca

- mase abdominale palpabile - pot sa apara in: boala Crohn, limfom, neoplazii

- ascita

- hepatosplenomegalie (in amiloidoza,limfom)

- zgomote intestinale accentuate(tranzit rapid) sau rare declansate de palpare( in stenoze, pseudoobstructie)

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE MALABSORBTIE

Diagnosticul sindromului de malabsorbtie se bazeaza pe :

-anamneza si examen clinic

-teste sanguine screening ce releva consecintele malabsorbtiei

-teste ce confirma malabsorbtia izolata sau globala

-teste morfologice pentru diagnostic etiologic

TESTE SANGUINE SCREENING

o       teste hematologice-HLG;frotiu de sange periferic(releva macrocitoza in malabsorbtia acidului folic si vitaminei B12- postgastrectomie, anemie pernicioasa,sindromul de poluare bacteriana; microcitoza in malabsorbtia fierului din enteropatia glutenica); sideremie; dozare plasmatica B12, acid folic, PBO(se apreciaza tipul de eritropoieza si depozitele medulare de fier; prezenta corpilor Howell-Jolly indica atrofie splenica in enteropatia glutenica).

o       teste biochimice-deceleaza profilul nutritional al

pacientului :albumina; Ca, vitaminaD; Mg; vitamina K; vitamina A; Zn.

TESTE SEROLOGICE

o       imunoglobuline serice: deficitul de IgA apare in boala celiaca , parazitoze

o       anticorpi anti-HIV si limfocite CD4(HIV);

o       anticorpi anti-gliadina, anti-endomisium(prezenti in enteropatia glutenica)

o       functie tiroidiana-evaluare in suspiiciunea de hipertiroidie

o       teste inflamatorii nespecifice-VSH,CRP, orosomucoid.

TESTE CARE CONFIRMǍ MALABSORBTIA

MALABSORBTIA LIPIDELOR.

Absorbtia lipidelor este un proces complex ce implica actiunea secretiei pancreatice, a sarurilor biliare si a mucoasei intestinale.Determinarea pierderilor fecale de grasimi este considerata un indicator global al proceselor de digestie si absorbtie intestinala, reprezentand metoda clasica de documentare a malabsorbtiei.

Scaunul ce contine lipide malabsorbite (scaunul steatoreic) are aspect chitos, mat, decolorat, aderent; pluteste in vas; uneori este uleios.

Normal in scaun se elimina sub 6g lipide/24 ore,chiar in conditiile unei diete bogate in lipide.

Pentru determinarea grasimilor fecale se utilizeaza testele :

1-Metoda cantitativa van der Kramer-grasimile fecale sunt calculate prin titrare cu hidroxid de sodiu a acizilor grasi echivalenti.

Steatoreea reprezinta excretia a peste 6 g grasimi in fecale/24 ore.

2-Metoda calitativa (testul Sudan)-are sensibilitate si specificitate mai redusa,se utilizeaza in steatoreea moderata si severa.Esantionul de fecale este pus in contact ,la cald ,cu acid acetic glacial si colorant Sudan.Acidul acetic si caldura hidrolizeaza grasimile la acizi grasi liberi ce se coloreaza cu Sudan III in rosu.

-Testul respirator cu C14 -trioleina-consta in administrarea de C14-glicerol-trioleat si masurarea 14CO2 expirat timp de 6 ore dupa administrare.Trioleina este un triglicerid hidrolizat de lipaza pancreatica,din metabolismul sau ia nastere CO2 care se elimina respirator.

MALABSORBTIA CARBOHIDRATILOR

Malabsorbtia hidratilor de carbon poate fi intalnita ca rezultat al deficitului enzimatic congenital sau dobandit al dizaharidazelor (malabsorbtie izolata) sau in cadrul malabsorbtiei globale a nutrimentelor.

Scaunul din malabsorbtia carbohidratilor- este apos, exploziv, asociat cu meteorism abdominal, borborigme, flatulenta, eritem perianal; apare la 30-90 min dupa un pranz bogat in HC;pH <5,5;

Teste de toleranta orala(la lactoza, sucroza-izomaltoza, trehaloza, glucoza-galactoza)-au sensibilitate redusa in diagnosticul malabsorbtiei hidratilor de carbon.

Testul la d-xiloza-util in evaluarea capacitatii de absorbtie a intestinului proximal.D-xiloza este o pentoza absorbita in intestinul proximal prin difuzie pasiva si facilitata.Numai o mica parte din d-xiloza absorbita se metabolizeaza ,cea mai mare parte este excretata urinar.Testul consta in administrarea a 5gd-xiloza oral si masurarea excretiei urinare timp de 5 ore.Excretia urinara a mai putin de 1,3 g in 5 ore denota malabsorbtia intestinala.

Testul respirator lactoza-hidrogen-deceleaza malabsorbtia lactozei.Se determina hidrogenul in aerul expirat (bazal),se administreaza 50g solutie de lactoza si se masoara hidrogenul in aerul expirat la 30,60,90 si 120min.O crestere a hidrogenului in aerul expirat de peste 20ppm sugereaza malabsorbtia lactozei.

MALABSORBTIA PROTEINELOR

Testele destinate evaluarii malabsorbtiei proteinelor sunt dificil de aplicat in practica ,fiind rezervate cercetarii clinice.

Afectiunile intestinale determina rar hipoproteinemie,cele mai cunoscute conditii fiind:enteropatia cu pierdere de proteine si catabolismul proteinelor din dieta la pacientii cu sindrom de poluare bacteriana.

ALTE TESTE

Testul Schilling- evalueaza malabsorbtia vitaminei B12(deficit de factor intrinsec,deficitul proteolizei pancreatice,consumul bacterian al vitaminei B12,afectarea receptorilor specifici).

Teste pentru absorbtia acizilor biliari:

Testul respirator cu 14C-glicocolic- util in diagnosticul malabsorbtiei sarurilor biliare prin afectiuni sau rezectii ileale si in diagnosticul sindromului de poluare bacteriana;

Testul cu acid taurocolic marcat cu 75Se(SeHCAT)-se administreaza compusul oral si pacientul este supus unor scintigrafii seriate pentru a masura retentia radioactivitatii biliare.La pacientii cu malabsorbtie de acizi biliari retentia de SeHCAT este sub 5%.

Testul terapeutic cu agenti chelatori ai sarurilor biliare-pacientii a caror diaree nu este controlata dupa 3 zile de tratament cu cholestyramina in doze mari, este improbabil sa prezinte malabsorbtia acizilor biliari;

Teste pentru diagnosticul sindromului de poluare bacteriana:

Cultura bacteriana directa cantitativa a aspiratului intestinal-este testul de referinta pentru sindromul de poluare bacteriana.O concentratie bacteriana mai mare de 100000 bacterii/ml in aspiratul jejunal are valoare diagnostica pentru sindromul de poluare bacteriana.

Testul respirator cu 14C-d-xiloza-are la baza proprietatea bacteriilor aerobe Gram negative de a metaboliza 14C-d-xiloza cu eliberare de 14CO2 in aerul expirat.Radioactivitatea este masurata dupa administrarea 1g de 14C-d-xiloza.La subiectii sanatosi se inregistreaza un varf al radioactivitatii la 60 min de la administrare.

Testul respirator cu acid 14C-glicocolic-testul are la baza proprietatea bacteriilor de a deconjuga sarurile biliare.Din metabolismul bacterian al 14C-colil -glicinei rezulta 14CO2 care se elimina in aerul expirat.Testul se considera anormal daca mai mult de 4,5% din radioactivitatea administrata se elimina prin aerul expirat in primele 6 ore.

Testul respirator glucoza-hidrogen-are la baza fermentarea bacteriana a unui substrat glucidic.Dupa administrarea de 50g glucoza per os se masoara hidrogenul expirat la 30,60,90 si 120 minute.Diagnosticul se confirma daca hidrogenul in aerul expirat creste cu peste 20ppm.

Teste de permeabilitate intestinala utilizeaza diferite molecule: lactuloza,manitol,celobioza,PEG.Au specificitate redusa si disponibilitate limitata.

Teste pentru diagnosticul insuficientei pancreatice exocrine:

-analiza directa cantitativa a secretiei pancreatice obtinuta prin aspiratie duodenala-evaluarea secretiei exocrine pancreatice dupa stimulare directa cu secretina-pancreozimina ( se analizeaza secretia de bicarbonat,tripsina ,lipaza,amilaza si co-lipaza);dupa stimulare indirecta (pranz Lundh) se masoara activitatea proteolitica a aspiratului.

-analiza indirecta a secretiei pancreatice prin teste non-invazive-testul cu bentiromide-se masoara indirect activitatea chemotripsinei pancreatice.Substratul oral este 500mg de acid N-benzoil-L-tirozil para-aminobenzoic(NBT-PABA) scindat de chemotripsina pancreatica ,va elibera PABA,absorbit si conjugat in ficat si excretat renal.Daca sub 33% din substrat este excretat renal in primele 6 ore testul este considerat pozitiv.

TESTE MORFOLOGICE

EXAMENUL RADIOLOGIC AL INTESTINULUI SUBTIRE: enteroclisma sau examenul Pansdorf.

Sunt utile in identificarea cauzelor si extensiei afectiunilor ce determina malabsorbtie.

Prezenta ulceratiilor aftoide si aspectul de ,,piatra de pavaj", prezenta stenozelor, fistulelor, distributia segmentara a leziunilor ridica suspiciunea de boala Crohn.

Pacientii cu enterita radica prezinta radiologic anse ileale angulate, imobile, fixate in pelvis, cu pliuri ingrosate, ulcerate si stenoze.

Limfomul intestinal se caracterizeaza prin ingrosarea pliurilor mucoasei,stenoze sau mase lezionale.

Aspectul nodular al mucoasei sugereaza hiperplazia limfoida nodulara ce acompaniaza forme variabile de imunodeficienta.

Unii pacienti cu sindrom de malabsorbtie prezinta la examenul radiologic intestinal modificari minore sau nespecifice(dilatarea anselor,relief mucosal ingrosat,fragmentarea coloanei baritate).

BIOPSIE MUCOZALA SI EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

Biopsia mucozala si examenul histopatologic reprezinta cheia diagnosticului in numeroase afectiuni mucozale caracterizate prin malabsorbtie.

Unele afectiuni mucozale sunt difuze (boala celiaca, sprue tropical, boala Whipple, abetalipoproteinemia) si altele focale (boala Crohn, limfangiectazia intestinala idiopatica).

Biopsia mucozala se efectueaza in cursul endoscopiei digestive superioare cat mai distal, din D2; daca se poate din leziuni (ulceratii aftoide-boala Crohn, leziuni punctiforme albicioase-limfangiectazia idiopatica).

Endoscopia digestiva superioara poate facilita recunoasterea bolii celiace vizualizand stergerea pliurilor mucozale in duodenul descendent.

Principalele caracteristici histologice ale afectiunilor mucozale care determina malabsorbtie(dupa WRIGHT)-Tabel 1

TABEL 1

INVESTIGATII IMAGISTICE:ecografia abdominala, CT, ERCP, RMN- utile in diagnosticul pancreatitei cronice si cancerului de pancreas.

TRATAMENTUL SINDROMULUI DE MALABSORBTIE

1.TRATAMENTUL AFECTIUNII CAUZALE

In masura in care este posibil se instituie tratament specific etiopatogenetic concomitent cu corectiile nutritionale.

TABEL2

2.CORECTIA DEFICITELOR NUTRITIONALE SI TRATAMENT SIMPTOMATIC

Anemia si deficitele de vitamine,minerale si oligoelemente beneficiaza de suplimente orale sau parenterale.

Restrictia temporara de lactoza din dieta in deficitele secundare de lactaza determina ameliorarea manifestarilor clinice la pacientii cu aceste deficiente.

Daca scaderea ponderala este marcata si deficitele nutritionale complexe se instituie o dieta hiperproteica,hipolipidica. Se utilizeaza trigliceride cu lant mediu (cu 6-12 atomi de C) care sunt utilizate pentru substitutia lipidelor la pacientii cu malabsorbtie,ele fiind usor hidrolizate de lipaza pancreatica,nu necesita micelizare pentru absorbtie,transportul pe calea venei porte le face utile la pacientii cu obstructie limfatica.

Pacientii cu rezectii limitate ale ileonului terminal (sub 100cm) prezinta diaree prin malabsorbtia acizilor biliari, beneficiaza de Cholestyramine (chelator al sarurilor biliare) 4-8gx3/zi inainte de mese.

Pacientii cu rezectii ileale extinse malabsorbtia sarurilor acizilor biliari determina malabsorbtia lipidelor cu steatoree , beneficiaza de restrictia lipidelor din dieta si utilizarea de trigliceride cu lant mediu, se adauga vitamine liposolubile si calciu.

Diareea se trateaza cu simptomatice: loperamide (Imodium) 2mg dupa fiecare scaun neformat.

AFECTIUNI SPECIFICE CARE DETERMINǍ MALABSORBTIE

DEFICITUL DE LACTAZǍ

Deficitul de lactaza este cea mai frecventa deficienta de hidrolaze din marginea, "in perie"enterocitara.

Enzima are nivel maxim la nastere, ea are rol esential in digestia laptelui. Ea scade ulterior si populatia adulta prezinta un deficit dobandit al enzimei.

Deficitul secundar de lactaza este intalnit in afectiuni difuze ale mucoasei intestinale,care scad activitatea hidrolazelor din marginea ,,in perie"(boala celiaca, sprue tropical,boala Crohn, gastroenterite acute, etilism cronic, enterita radica, enteropatia SIDA) si dupa rezectii intestinale extinse.Vindecarea afectiunii este urmata de revenirea lenta a activitatii lactazei.

Deficitul congenital de lactaza este rar, se transmite autozomal recesiv.

Manifestarile clinice sunt :meteorism, crampe abdominale, borborigme, scaune apoase explozive, acide care apar la 1-2 ore dupa consumul de lactoza.

Diagnosticul consta in excluderea lactozei din dieta timp de 5-7zile si disparitia manifestarilor clinice. Utile in diagnostic sunt :determinarea pH-ului fecal,testul respirator lactoza/hidrogen sau testul de toleranta orala la lactoza.

Terapia consta in instituirea dietei hipo-lactozice.Pacientii cu deficienta de lactaza tolereaza mici cantitati de lactoza in dieta.Ei tolereaza bine iaurtul ,datorita faptului ca este o formula pre-fermentata.Se recomanda excluderea din dieta a produselor:laptele dulce, inghetate, deserturi, sosuri culapte, smantana, frisca,ciocolata cu lapte,branzeturi, serbet. Aceasta dieta limiteaza aportul de calciu,de aceea se suplimenteaza dieta cu preparate de calciu.Se utilizeaza preparate de lapte pre-hidrolizat. Exista tablete de Lactrase sau Lact-Aid ce se pot dizolva in lapte la momentul consumului.

SINDROMUL DE MALABSORBTIE LA VARSTNICI

Functia de digestie si absorbtie intestinala se conserva pana la cca 80 ani. Procesele influentate de varsta sunt hidroliza enzimatica a lactozei si absorbtia calciului.

Cauzele malabsorbtiei la varstnici sunt:

-aport deficitar datorat: edentatiei,afectiunilor asociate(neoplazii),apetit modificat

-sindromul de poluare bacteriana produs prin: hipoclorhidrie, hipomotilitate intestinala, pseudoobstructie intestinala(neuropatie diabetica, afectiuni neurologice), diverticuli intestinali

-deficit dobandit de lactaza

-insuficienta pancreatica exocrina

-boala celiaca latenta

-chirurgie gastrica

MALABSORBTIA IN AFECTIUNILE PANCREATICE

Insuficienta pancreatica exocrina determina malabsorbtia severa a lipidelor,excretia de lipide fecale depasind 25g/24 ore. Malabsorbtia proteinelor, vitaminei B12, vitaminelor liposolubile sunt frecvent intalnite.

Manifestarile clinice sunt: diaree cu steatoree, hipotrofie musculara, emaciere, edeme hipoproteice, anemie megaloblatica, tetanie, dureri osoase si manifestarile bolii de baza.

Diagnosticul se stabileste prin teste directe si indirecte ale functiei pancreatice.

Bolile pancreatice ce determina malabsorbtie sunt: pancreatita cronica etanolica,neoplasmul pancreatic,fibroza chistica si rezectiile pancreatice.

BIBLIOGRAFIE

1.Kalser MH.-Malabsorbtion Syndromes . Clinical featurea and evaluation -in Haubrich WS,Schaffner F,Berk JE,eds Bockus Gastroenterology , Philadelphia, WB Saunders 1995,996-999

2.Cristoph Hogenauer,Heintz F.Hammer-Maldigestion and malabsorbtion-in Feldman S, Freidman LS,Brandt LJ eds-Sleisenger and Fordtran's-Gastrointestinal and Liver Disease , Philadelphia WB Saunders Co ,2003,1751-1776

3.L.Gheorghe, C.Gheorghe-Vademecum in gastroenterologie , ed.Nemira ,2002

4.M Fracchia,S.Pellegrino et al-Biliary lipid composition in idiopathic bile acid malabsorption,Gut,dec1998;43:812-816

5.I.Aimone-Gastin,H.Pierson et al-Prospective evaluation of protein bound vitamina B12(cobalamin)malabsorption in the elderly usind trout flesh labeled in vivo with 57Co-cobalamin-Gut oct 1997;41:475-479

6.HenryJ.Binder-Causes of Chronic Diarrhea-The New Engl.J.of Med,jul2006,nr 3,vol355:236-239

7.H.Cohen et all-Heterogeneity of gastric histology and function in food cobalamin malabsorption : absence of atrophic gastritis and achlorhydria in some patients with severe malabsorption-Gut nov 2000;47:638-645

8.J.Keller,P.Layer-Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease-Gut 2005;54:1-28

9.A.E.R.Thomson,E.A.Shaffer-First Principles of Gastroenterology,Chapter 7,Sect.9-Maldigestion and Malabsorption:The Malassimilation Syndromes,WS Saunders,2004

10.Bragelmann R.et al-Nutrient malassimilation following total gastrectomy-Scand.J.Gastroenterol 31(suppl 218):26,1996

11.Lovat LB,Pepys MB et al-Amyloid and the gut-Dig Dis15,155,1997

12.Guyton AC,Hall JE-Digestion and absorbtion in the gastrointestinal tract -in Textbook of Medical Physiology,Philadelphia,WB Saunders Co 1996;833-844.