DATE DIN LITERATURA REFERITOARE LA CAPACITATEA DE MANAGEMENT A TRATAMENTULUI IN PEDODONTIE

DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE REFERITOARE LA CAPACITATEA DE MANAGEMENT A TRATAMENTULUI IN PEDODONTIE

Pentru o mai buna cunoastere a datelor si studiilor realizate in diferite centre a fost consultata literatura de specialitate. Astfel in aceasta directie exista mai multe studii din care ne-am inspirat si noi in studiul realizat.

O cercetare deosebit de interesanta este un studiu calitativ asupra influentei timpului de la terminarea studiilor de catre stomatologii englezi in ceea ce priveste atitudinea fata de pacientii copii realizat de catre Yvonne-Marie Dailey,Keith Martin Milsom , Laura Pilkington , Anthony Stephenson Blinkhorn si altii. Studiul a fost publicat in Revista Internationala de Stomatologie Pediatrica 2007; 17; 336-344.

Istoric:

In Marea Britanie, practicienii de stomatologie generala( GDP) asigura cea mai mare parte a tratamentului stomatologic copiilor. Abordarea copiilor de catre medicii care de abia au absolvit studiile variaza in Marea Britanie de la o scoala la alta. Nu stim inca felul in care modalitatea de predare influenteaza atitudinea stomatologilor in primii ani de practica si cum se va dezvolta aceasta influenta in timp, atunci cand stomatologii se transforma in clinicieni.

İntroducere:

Intelegerea modalitatii in care sanatatea dentara a copiilor mici este abordata si realizata este foarte importanta , deoarece felul in care acesti copii sunt tratati poate avea consecinte de durata asupra sanatatii orale a individului si asupra atitudinii lor referitor la sanatatea orala. In Anglia, aproximativ 40% din copiii de cinci ani au carii dentare, iar aceste statistici nu s-au schimbat deloc in ultimii 20 de ani. In contrast, indexul restaurativ, o statistica care masoara proportia dintilor tratati prin restaurare, a scazut marcant la copiii de cinci ani in ultimii 20 de ani. Cea mai mare parte a tratamentelor orale la copii in Marea Britanie sunt asigurate de catre practicienii de stomatologie generala( GDP) si chiar daca indexul restaurativ scazut provoaca ingrijorari referitor la faptul ca GDP nu trateaza cariile la dintii primari, studiile cele mai recente arata ca nu este cazul unei ingrijorari.

In ultimii 3-4 ani a existat o dezbatere asupra celei mai bune modalitati de a solutiona sanatatea dentara a copiilor de catre GDP.

Studiile ulterioare au demonstrat ca factori multipli precum: dintele, pacientul, interactiunile cu stomatologul influenteaza deciziile de tratament ale GDP.

Literatura de specialitate sugereaza ca atitudinea GDP fata de pacientii copii variaza semnificativ. De exemplu, s-a semnalat ca utilizarea de catre GDP a sigilarilor pentru fisuri este relationata cu tipul de practica pe care o folosesc, varsta, atitudinea fata de sigilari, numarul articolelor de specialitate citite.

In timpul facultatii, dentistii primesc cunostiintele de baza in ceea ce priveste stomatologia pediatrica. In Marea Britanie, Consiliul General al Stomatologilor( GDC) este responsabil pentru felul in care sunt educati studentii la facultatea de stomatologie.

Documentul de baza al GDC" Primii cinci ani" , isi propune ca scop "sa directioneze si sa ghideze autoritatile de medicina stomatologica, care acorda grade si licente de practica stomatologica, in design-ul si implementarea studiilor". Acest ghid pune la dispozitie o linie de ghidare in ceea ce priveste stomatologia pediatrica, dar nu reprezinta o reteta detaliata a modului in care fiecare aspect al medicinei pediatrice ar trebui predat.

In mod inevitabil, exista un accent mai mare sau mai mic printre scolile de stomatologie din Marea Britanie in ceea ce priveste stomatologia pediatrica. Totusi, variatia atitudinii medicilor fata de pacientii copii nu poate fi explicata doar prin prisma educatiei primite in scoala de stomatologie. Factorii care au intervenit dupa absolvirea facultatii au si ei un rol important. Educatia post-absolvire are un rol cheie in informarea si imbunatatirea practicii clinice iar pentru cei care doresc sa isi extinda aria curiculara si predau cursuri de stomatologie pediatrica, este foarte important sa inteleaga felul in care GDP isi dezvolta atitudinea in timp referitor la tratarea pacientilor copii.

Obiectivul acestui studiu este de a castiga o mai adanca intelegere a felului in care timpul schimba atitudinea GDP fata de tratarea pacientilor copii.

Metoda:

Acest studiu a facut parte dintr-un proiect de cercetare mai mare care a folosit metode de cercetare atat cantitative cat si calitative pentru a castiga o mai adanca intelegere in ceea ce priveste furnizarea ingrijirii dentare copiilor in practica generala. Cercetarea calitativa are in vedere "intelesul pe care oamenii il ataseaza experientei lor despre lume". Este in mod exceptional necesar sa exploram in detaliu motivele complexe si procesele care duc la comportamentul GDP. Prin abordarea calitativa, cercetatorii cauta motivul mai degraba intr-un context social ca opus unei abordari cantitative care cauta sa identifice explicatiile cauzale ale fenomenului.

Aprobarea mai multor comitete de cercetare etica a fost cautata si

obtinuta inca de la inceputul studiului. Populatia studiului a fost

luata din practica mai multor GDP din nord-vestul Angliei, din

tinuturile Lancashire, Cheshire si Greater Manchester. Stomatologii au fost selectati la intamplare din registrele GDC si le-a fost trimisa cate o scrisoare prin care erau initati sa participe la studiu. Acest proces a continuat pana cand 100 de GDP au acceptat sa participe.

Esantionul nu a fost determinat de consideratii statistice, si-a propus sa fie suficient de larg si indeajuns de variat pentru a capta intreaga arie de vederi si opinii a GDP-ilor care lucreaza in acea regiune. Un total de 311 stomatologi au fost invitati sa ia parte, 96 au acceptat sa participe, 93 de interviuri au fost duse cu succes la bun sfarsit. Doi din trei stomatologi care initial au acceptat sa participe, mai tarziu au declinat invitatia invocand munca, iar unul a refuzat din motive de boala. Fiecare participant a fost intervievat individual de catre unul din cei trei interviatori fara experienta dentara. Pentru a limita eroarea in tehnica interviurilor, intervievatorii au primit sfaturi de la un cercetator experimentat in metode calitative, de la Universitatea din Manchester. Mai mult, pentru a-i ajuta in intelegerea unor notiuni primare de stomatologie, doi respectati GDP locali au furnizat informatii referitoare la experienta clinica si terminologia de baza in stomatologie. Interviurile au fost semistructurate si sustinute de o schema dezvoltata, bazata pe un set de teme identificate de un grup panel de GDP experimentati si specialisti in stomatologia pediatrica.

Temele au acoperit diferite aspecte ale ingrijirii dentare la copii, printre care una se referea la felul in care atitudinea GDP in ceea ce priveste tratarea copiilor se schimba in timp si ceea ce duce la aceasta modificare.

GDP-ii au fost indemnati sa vorbesca in mod liber referitor la ingrijirea pe care o acorda pacientilor copii. Aceste interviuri au avut durate diferite, dar media unui interviu a fost de 30-40 minute.

Munca pe teren s-a desfasurat in cabinetele stomatologilor si a fost realizata intre luna martie 2003 si septembrie 2003. Interviurile au fost inregistrate, numerotate pentru a se asigura anonimatul si transcrise. Doi membri ai echipei de studiu ( Y.D si A.T.) au citit in mod independent toate transcrierile si au analizat datele.

Continutul analizei a fost utilizat pentru a identifica toate cuvintele specifice sau expresiile referitoare la sau care au legatura cu influenta timpului de la absolvirea studiilor sau a modului in care GDP-ii abordeaza pacientii copii. Acestor cuvinte si fraze le-a fost desemnat un cod pentru a categoriza informatiile in teme. Cei doi membri ai echipei au comparat codurile la intervale regulate in timpul analizei, pana cand un set de teme a fost stabilit. Incercarea de a condensa toate informatiile intr-un format lizibil este posibil sa fi fost influentata de prejudecatile cercetatorului, ceea ce a dus la erori atributive. S-au facut incercari de a depasi aceasta situatie de catre doi dintre membrii echipei de studiu ( Y.D. si A.T.), in mod independent revizuind toate transcrierile. In plus, la continutul analizei toti membrii echipei de cercetare au citit o mostra de 30 % din transcrieri si la o intalnire de grup fiecare membru al echipei a prezentat propria interpretare asupra datelor.

La aceasta intalnire, descoperirile facute in urma analizei de continut au fost prezentate, discutate si descoperirile cheie au fost acceptate. Citate reprezentative ale participantilor la studiu au fost selectate pentru a ilustra temele.

Rezultate:

Trei sferturi din respondenti au absolvit facultatea cu mai mult de zece ani in urma si aproape trei sferturi au fost barbati.

Din datele analizate a rezultat ca exista o distincta diferenta in abordarea pe care o are un practician fata de tratarea copiilor atunci cand este luat in calcul si timpul scurs de la absolvire. Astfel, sunt prezentate in mod separat datele pentru trei subgrupuri ale esantionului in concordanta cu timpul scurs de la absolvirea studiilor de medicina stomatologica ale fiecarui participant. Cele trei subgrupuri identificate includeau stomatologi care: (i) au absolvit facultatea cu mai putin de cinci ani in urma;(ii) au absolvit facultatea acum 5-10 ani;(iii) au absolvit facultatea cu mai mult de zece ani inainte de a se realiza interviul.

In plus, au fost identificati patru factori specifici care au influentat abordarea fiecarui stomatolog in ingrijirea pacientilor copii. Acestia au fost: (i) schimbarea locului de practica;(ii) modificarea perceptiei stomatologilor despre ingrijirea orala a copiilor,(iii) schimbarile in materialele dentare;(iv) schimarile politicii stomatologice impuse de Serviciul National de Sanatate(NHS).

Descoperirile au fost raportate separat:

Medici stomatologi care au absolvit facultatea cu mai putin de cinci ani inainte de realizarea interviului.

Participantii din acest esantion au reportat influente semnificative asupra practicii clinice inca din primul an de calificare. Marea majoritate a respondentilor s-a lovit de nevoia de a schimba abordarea in ingrijirea copiilor, invatata in timpul facultatii. S-a facut resimtita imediat nevoia ca proaspetii absolventi sa se adapteze la constrangerile de timp impuse de NHS, Serviciul de Stomatologie Generala din Anglia.

Urmatoarele citate evidentiaza presiunea facuta asupra practicienilor de catre sistem: "trebuie sa va adaptati, pentru ca nu aveti tot timpul din lume ca la universitate". " Totul tine de timp. Din pacate nu pot sa consult decat copiii care accepta tratament"; " Nu pierzi timpul sau nu le acorzi acel supliment de timp de care dispuneai in facultate"; multi dintre practicieni descriu impactul constrangerilor de timp asupra abilitatii lor de a comunica cu pacientii copii:" Ma refer ca la universitate cand aveam pacienti copii cu acest tip de probleme, dispuneai de circa 40 de minute numai ca sa comunici cu ei, sa ii aduci si sa ii asezi pe scaun, sa ii lasi sa se obisnuiasca cu scaunul, sa le arati ustensilele, iar ei ar fi plecat incantati si cu o atitudine pozitiva referitor la ceea ce ar urma sa se intample. Termini prin a le curata dintii si ei sunt fericiti, parintii sunt fericiti si pleaca cu un zambet pe fata; nu poti face asta aici. Aici trebuie sa rezolvi totul in 10 minute"( absolvent 2002).

Diferentele in disponibilitatea materialelelor din Practica dentara generala si in scolile stomatologice reprezinta totodata un factor in schimbarea tiparelor de tratament ale stomatologilor. "Scolile stomatologice aveau mult mai multe materiale"( absolvent 1999).

"Ar trebui sa faci restaurari de dinti in mod diferit fata de cum am invatat noi la Facultatea de stomatologie in ceea ce priveste pretul materialelor"( absolvent 2002).

Pe masura ce noii absolventi isi adapteaza abordarea, unii inca incearca sa adere la filosofia de management a pacientului pe care au invatat-o in timpul Facultatii de Stomatologie, in timp ce altii incercau sa nu tina cont de ceea ce au invatat." Filosofia mea generala este aceeasi de a incerca sa depistezi in faza incipienta si sa previi"( absolvent 2000); " Tratamentul pentru copii consta in mentinerea sanatatii orale si a dintilor pana la exfolierea naturala"( absolvent 2002); " Am fost invatati sa tratam cariile indiferent de locul unde apar. Dar acum, daca ai pacienti copii cu leziuni bucale, tratez doar daca trebuie, ca factor motivator"( absolvent 1999)

Medici stomatologi care au absolvit facultatea in urma cu cinci-zece ani.

Cu cat creste timpul de la absolvire, experienta practicienilor incepe sa surclaseze abordarea initiala, care a fost in principal influentata de educatia primita in timpul facultatii de stomatologie. Aceasta schimbare graduala bazata pe experienta clinica este demonstrata de urmatoarele citate:" Poate ca acum nu fac ceea ce era scris in carte in momentul in care am absolvit"( absolvent 1998); " Daca vezi un copil de 8-9 ani, care a schimbat toti dintii, atunci abordarea incepe sa ti se schimbe"( absolvent 1996);" experienta mea arata ca poti fi nepartinitor atunci cand iti iei licenta si un copil vine la tine avand nevoie de obturatii si tu spui ca ii pui toate obturatiile necesare. Oricum acesti dinti vor fi schimbati in curand" ( absolvent in 1998).

Asa cum arata experienta, multi practicieni au raportat ca in mod contrar a ceea ce au invatat in Facultatea de stomatologie, ei sunt inclinati a nu trata dintii temporari cu probleme: este ceva ce urmaresti de-a lungul anilor si vezi cum tratamentul functioneza: ( absolvent 1992): "In timpul facultatii eram invatati sa facem lucrari complete copiilor. Acum nu mai fac asta si fac anestezii locale doar daca trebuie sa fac extractii"( absolvent 1993).

Cea mai mare majoritate a practicienilor a devenit foarte refractara in ceea ce priveste restaurarea cariilor la dintii primari dupa absolvirea studiilor; totusi a existat un singur practician care a avut un punct de vedere diferit: "la inceput, dupa absolvire, cel mai usor era sa nu fac obturatii copiilor. Acum, procedez in mod diferit doar daca copilul este cooperant"( absolvent 1996).

Stomatologi care au absolvit cu mai mult de zece ani inaintea desfasurarii interviului.

Cu cat creste timpul de la terminarea studiilor, abordarea tratamentului de catre practicieni a fost influentata mai putin de catre principiile invatate in timpul facultatii si mai mult de catre experienta lor individuala. In cadrul acestui grup, timpul scurs de la absolvire este suficient de mare pentru a le oferi practicienilor posibilitatea de a reflecta asupra practicii, desi aceasta reflectare nu pare a fi facuta in mod structurat." Nu stiu daca ideile mele s-au schimbat sau s-a schimbat ceea ce fac eu, din cauza experientei pe care o am " (absolvent 1990); " Pe masura ce imbatranesti, inveti din experienta cum sa te porti cu copii"( absolvent 1984). Acest ultim grup de GDP reprezinta vocea celor care au absolvit studiile in urma cu 5-10 ani, specificand ca prin experienta acumulata sunt mai putin inclinati sa faca restaurari la dintii temporari. " Obisnuiam sa fac foarte multe tratamente copiilor, dar rareori ii revedeai. In timp pot spune ca am facut mai putine tratamente" ( absolvent 1988). " In decursul anilor am facut din ce in ce mai putine tratamente restaurative. Nu exista evidente afectari aduse dintilor permanenti atata timp cat dintii temporari cu probleme vor fi schimbati" ( absolvent 1984).

Patru factori aditionali au interactionat cu timpul scurs de la absolvirea studiilor pentru a influenta abordarea tratamentului la pacientii copii.

Locatia practicii

Multi practicieni au capatat experienta lucrand in mai multe cabinete, care erau localizate in diferite arii, iar in fiecare cabinet populatia era diferita din punct de vedere socio-economic si prin urmare, avea nevoi diferite de tratament. Nivelul socio-economic si nivelul de afectare a danturii au avut un efect considerabil asupra managementului de catre GDP a pacientilor copii. " Abordarea mi s-a schimbat probabil din cauza ca am lucrat in mai multe arii geografice" (absolvent 1984); " Nu eu am determinat schimbarea, ci schimbarea locului de practica, acolo unde gradul de deteriorare a crescut" (absolvent 1987); " chiar daca exista prevenire, cred ca multe depind de locul in care faci practica" (absolvent 1987); " Mutarea din marele oras, modalitatea de tratament s-a schimbat. M-am obisnuit sa ma axez mai mult pe prevenire" ( absolvent 1988).

Schimbari percepute in sanatatea orala

Multi practicieni cu experienta recunosc ca de-a lungul carierei lor au existat imbunatatiri considerabile in sanatatea dentara a copiilor care frecventau cabinetele lor. Aceasta tendinta a indrumat practica lor spre o abordare preventiva. "Multi copii vor avea dintii mai sanatosi, dar gasim ca exista o mare diferenta intre sectiunea buna si sectiunea saraca, inainte raspandirea era mult mai gradata"( absolvent 1987); " Sanatatea dentara a pacientilor s-a schimbat si astfel practica mea dentara s-a schimbat"(absolvent1983); " Desi aceasta zona este una dintre cele mai slabe din tara, sanatatea orala a copiilor s-a imbunatatit simtitor. Presupun ca acum ma axez mai mult pe prevenire"(absolvent 1984); " Acum noi nu mai vedem problemele grave cu care ne confruntam inainte. Acum incercam sa ne axam mai mult pe regimul alimentar impus de mame"( absolvent 1968).

Schimbari ale materialelor utilizate

Mai mult de jumatate din practicieni au raportat ca materialele pe care le folosesc s-au schimbat in timp si acest lucru a afectat practica lor clinica, desi nu exista consecventa in alegerea materialelor utilizate. "Probabil ca la inceput as fi folosit un amalgam pentru a trata dintii copiilor, acum nu as mai face asta" ( absolvent 1980). "Presupun ca materialele s-au schimbat. Nu erau disponibile cand am absolvit eu. Cred ca noile materiale sunt foarte eficiente pentru dintii deficitari." (absolvent 1983). "Am tendinta de a folosi compozite in locul ionomerilor de sticla si chiar si amalgamuri pentru ca au o rezistenta mai mare."( absolvent 1990)." Am folosit compomer. Cred ca acesta a fost singurul lucru care a schimbat felul in care lucrez".( absolvent 1988).

Au fost foarte putini GDP care au recunoscut ca educatia continua este care i-a indemnat sa isi schimbe materialele cu care lucrau. Ceilalti au imprumutat vocea celorlalti stomatologi. " Folosesc ionomeri de sticla. Nu am fost invatat cum sa folosesc materialul. Am prins din mers". ( absolvent 1987)." Stiu de la mai multi medici stomatologi ca ceea ce functioneaza pentru unul, nu functioneaza neaparat si pentru altul. Unii dentisti sunt foarte multumiti de anumite materiale. Luati amalgamul de exemplu, unii stomatologi adora amalgamul, dar alti dentisti prefera sa foloseasca alte materiale noi sau compozite si vor lucra mult mai eficient cu acestea. Folosesti ceea ce iti place si materialele cu care te pricepi sa lucrezi." ( absolvent 2001).

Schimbari in politica nationala

Un motiv frecvent citat pentru schimbarile din practica stomatologica a fost implementarea de catre Departamentul de Sanatate a unui impozit bazat pe sistemul de remunerare pentru copii in 1990. Noul contract din 1990 a alterat in mod dramatic felul in care copii din zonele sarace sunt tratati, nu acoperea tratamentul de care acestia aveau nevoie.(absolvent 1988)." Cele mai multe schimbari au fost influentate si conduse de catre guvern"(absolvent 1990).

Recomandarea GDC-ilor din 1998 pentru schimbarea medicamentelor din anestezicul pentru tratarea dintilor temporari a avut ca rezultat si schimbarea abordarii medicilor fata de copii, de vreme ce ei nu mai aveau acelasi acces la medicamentele anestezice." Aveam multe oportunitati de recomandare a pacientilor pentru anestezie generala. Acum as putea spune ca daca un copil sufera de durere de dinti nu mai exista clinici de anestezie generala unde sa ii trimitem. Incercam sa tratam dintele cu antibiotice si sa incercam sa il vindecam. Ocazional, trebuie sa facem extractia acestor dinti bolnavi."( absolvent 1984). " Am inceput sa fac singur extractiile folosind un anestezic local. Dar trebuie sa iti alegi cazurile cu mare grija." (absolvent 1981).

Discutii:

Datele studiului sugereaza ca exista doua mari procese care influenteaza puternic experienta clinica a GDP de-a lungul cariei lor. Primul este acela de adaptare a tot ceea ce s-a invatat in timpul facultatii de medicina stomatologica la realitatile si cerintele practicii generale. Aceasta se intampla imediat dupa absolvirea studiilor si se datoreaza contrastului puternic dintre imperativele pentru studenti (in principal, sa acumuleze cunostiinte si abilitati) si pentru stomatologii practicieni care trebuie sa se intretina prin oferirea unor servicii de calitate.

Al doilea proces care influenteaza experienta clinica este invatarea din experienta de-a lungul timpului. De-a lungul timpului, stomatologii capata experienta referitor la ceea ce li se potriveste mai bine referitor la tratarea pacientilor. Evenimentele pot declansa o brusca schimbare in experienta clinica. Pentru un stomatolog o schimbare a locului de munca poate fi un factor cauzator al schimbarii abordarii. Aceasta se intampla mai ales in cazul in care un dentist isi schimba locul de munca si trebuie sa isi ofere serviciile unei populatii cu nevoi diferite de cele ale populatiei cu care lucra el inainte.

Alte schimbari fundamentale care pot duce la bruste schimari ale abordarii pacientilor, in afara de cele legate de experienta practica a dentistilor este o deviere a politei de sanatate, in special daca aceasta este strans legata de remunerare.

Ca rezultat, este posibil ca educatia postabsolvire, auditul clinic sau liniile de ghidare clinica ar putea fi considerati factori care sa influenteze practica clinica, dar activitatile GDC precum invatamantul oficial si educatia postabsolvire au fost rareori mentionate de catre GDP si nu exista evidenta ca vreunul dintre GDP a folosit vreo metodologie formala structurata care sa reflecteze abordarea lor clinica sau rezultatele abordarii pe care o initiaza. In schimb, se pare ca GDP-ii aduna cunostiinte teoretice si experienta clinica intamplator in timp si aceste observatii personale si experiente influenteaza o lenta evolutie a practicii clinice intr-o maniera nestructurata si, aparent, neconstienta.

Aceasta metoda nedocumentata, prelungita de oferire a serviciilor pentru copii nu este compatibila cu abordarile moderne de tratament, bazate pe evidenta. Aceasta dezvoltare subiectiva a practicii clinice, pe care fiecare practician o adapteaza practicii personale in functie de experienta pe care o are, va reprezenta un factor de contributie in ceea ce priveste abordarea si managementul pacientilor copii raportata in studiile recente .

Aceasta schimbare lenta in practica clinica nu este apreciata in niciun fel, o situatie care nu poate fi sustinuta deoarece, desi experienta clinica poate imbunatati calitatea tratamentului clinic, dentistii pot dezvolta in timp obiceiuri urate care sa aiba efecte negative asupra pacientilor. O abordare bazata pe evidenta pentru imputernicirea serviciilor stomatologice de catre Serviciul National de Sanatate( NHS). Fondul de Sanatate Primara poate asigura influenta externa in ceea ce priveste aceasta problema, totusi este dezirabil ca schimbarile o practica clinica sa fie realizate clinic. Supravegherea clinica este acum o cerinta a tuturor serviciilor NHS.

Auditul clinic este o unealta bine inradacinata pentru imbuntatirea calitatii serviciilor clinice si o parte integranta a GDC.

Practica reflexiva este o tendinta in crestere in educatia profesionistilor aliati cu medicina si in multe cazuri, a devenit o parte a ariei curriculare pentru cei ce urmeaza sa absolve studiile.

Codul GDC-ului( corpul auto-reglator al profesionistilor de stomatologie din Marea Britanie) pentru educatia celor ce urmeaza sa absolve studiile de stomatologie afirma ca aria curriculara trebuie sa pregatesca studentii sa stie cum sa invete din propria experienta de-a lungul vietii lor profesionale; totusi, nu este mentionata practica reflexiva.

Rezultatele studiului sugereaza ca abordarea GDP in ceea ce priveste pacientii copii este afectata de factorii externi in diferite faze ale carierei lor, dar exista totusi o schimbare graduala in practica clinica care este influentata de experienta clinica a stomatologilor care trateaza pacientii copii.