TUBERCULOZA CHIRURGICALA

Infectiile tuberculoase sunt provocate de bacilul Koch. El a fost descoperit, abia in 1882, de catre medicul german Robert Koch, care a primit pentru aceasta premiul Nobel. Acest bacil este pus in evidenta prin coloratia Ziehl- Nilsen, ca un bastonas rosu rubiniu. Este contagios, mai ales pe caile respiratorii, prin picaturile Flgge care patrund in plamani si se opresc in alveolele pulmonare unde produc o inflamatie caracteristica 'folicul tuberculos'. Mai multi foliculi confluenti formeaza un tubercul. De la acest tubercul provine si numele de tuberculoza.

Tuberculomul pulmonar reprezinta 'afectul primar tuberculos'. La scurt timp, invazia tuberculoasa produce adenopatia hilara sau satelita, legata de afectul primar printr-un treneu limfatic care este vizibil la examenul radiologic. De obicei, acest proces initial se opreste si se produce calcificarea inflamatiei care poarta numele de sechela de afect primar, de asemenea vizibila la radioscopia pulmonara.

Daca afectul primar isi continua evolutia, se produce ramolirea tuberculomului si transformarea lui intr- un abces rece, caracterizat prin aspectul specific de puroi cazeos (cazeum). Eliminarea acestui puroi printr- o bronsie mica, prin fistularea abcesului rece, devine o sursa puternica de contagiune prin picaturile lui Flgge si sputa, bogata in microbi. In locul tuberculomului ramane o cavitate numita caverna, care este puternic populata de bacilul Koch si care se poate suprainfecta cu germeni banali din plamani, provocand o supuratie pulmonara cronica deosebit de contagioasa.

Patrunderea bacilului Koch in circulatia limfatica, produce infectia ganglionilor limfatici din hilul pulmonar (adenopatia hilara tuberculoasa). Patrunderea bacililor in circulatia sangvina, creeaza posibilitatea diseminarilor tuberculoase in cele mai diferite zone din organism, producand pleurezii tuberculoase, peritonite tuberculoase, artrite tuberculoase, tuberculoza aparatului genital, a rinichiului, a meningelor, etc.

In aceste organe, bacilii cantonati formeaza foliculi care se unesc in tuberculi. Prin ramolirea lor se produc abcesele reci tuberculoase.

ABCESUL RECE

Abcesul rece este de natura tuberculoasa, produs de bacilul Koch. Este de fapt un tuberculom ramolit in care tesuturile distruse si microbii capata un aspect caracteristic numit cazeum (puroi cazeos).

Membrana externa a abcesului nu mai reprezinta un baraj, asa cum se intampla in abcesul cald, ea reprezentand chiar zona activa de proliferare si de extindere a infectiei. Aici se constata numerosi foliculi tuberculosi invadanti.

Abcesul rece nu este dureros si nu prezinta calor si rubor. Bolnavul prezinta semne generale de impregnare tuberculoasa (paloare, transpiratie, stare subfebrila, slabire in greutate, inapetenta), laboratorul evidentiaza un VSH mult crescut, leucocitoza cu limfocitoza (30- 80%) si leziuni de tuberculoza pulmonara, osoasa sau renala.

Abcesul rece fistuleaza prin invadarea progresiva a tesuturilor din jur si nu prin distensie mecanica, asa cum se intampla in abcesul cald. Fistulele tuberculoase sunt trenante, cu evolutie lenta, au un aspect caracteristic de 'tartita de pasare' si lasa in urma lor cicatrici urate, inestetice. Prin suprainfectarea traiectelor fistuloase cu germeni banali existenti pe piele (stafilococi, streptococi), fistulele isi schimba aspectul dar sunt greu de vindecat.

Tratamentul abcesului rece consta in:

- tratamentul antituberculos specific: repaus la pat, aer curat (la deal in apropierea unor paduri), regim alimentar hipercaloric si bogat in vitamine, tuberculostatice;

- abcesele care nu au ajuns in stadiul de fistulizare, in stadiul in care mai pot fi delimitate, se pot extirpa in bloc, in tesut sanatos;

- incizia abceselor reci este periculoasa, ea putand produce fistule care se vindeca greu;

- fistulele TBC se cauterizeaza, se chiureteaza sau se trateaza cu clorura de zinc 10%.

Uneori, un abces rece se poate transforma intr- un abces cald prin suprainfectare cu germeni banali. Este vorba de asa numitul abces rece incalzit.

Localizarile tuberculozei chirurgicale sunt numeroase. Dintre cele mai frecvente vom lua in discutie: adenopatiile TBC, tuberculoza osteoarticulara, peritonitele tuberculoase, tuberculoza intestinala si tuberculoza uro- genitala.

ADENOPATIILE TUBERCULOASE fac parte dintre limfadenite- le tuberculoase care reprezinta cele mai frecvente localizari bacilare. Ele pot fi primitive, prin diseminare sangvina sau secundare, prin propagarea limfatica de la un focar tuberculos din vecinatate. Dintre ganglionii de suprafata cei mai vulnerabili apar ganglionii cervicali si ai fetei, ganglionii axilari si, mai rar, ganglionii inghinali.

ADENOPATIA CERVICALA este manifestarea tipica a tuberculozei ganglionare. Mai frecvent intre 20- 30 ani si favorizata de slabiciunea imunologica a cercului limfatic faringian (inelul Waldeyer) se manifesta prin cresterea in volum a ganglionilor de la nivelul gatului, in special pe partile laterale (adenopatiile cervicale laterale). Localizarea infectiei tuberculoase cuprinde cele trei grupe ganglionare de suprafata: ganglionii submentonieri, submandibulari si subauriculari. In profunzime, cupride ganglionii din apropierea venelor jugulare si pe cei dintre muschiul trapez si sternocleidomastoidian, mai rar, ganglionii supraclaviculari.

Aceste adenopatii tuberculoase pot sa evolueze in continuare chiar daca focarul pulmonar initial este vindecat.

Manifestarea clinica consta in umflarea (tumefactia) ganglionilor care la inceput sunt de consistenta normala si moderat mariti, apoi cresc lent, devin durerosi si adera la tesuturile din jur. In momentul in care ganglionii au fost distrusi de catre bacilii tuberculosi, se produce ramolirea lor si apare aderenta la tesuturile din jur si invazia tegumentelor. Abcesul rece din ganglioni are tendinta de a distruge Tegumentul producand fistulizarea. Prin fistule se scurge puroi cazeos, galben verzui in care plutesc grunji albiciosi (cazeumul). Cu timpul fistulele se suprainfecteaza cu microbi banali sxistenti pe pielea din jur. Aceasta suprainfectie secundara schimba caracterul abcesului care ia aspect de abces rece incalzit. Fistulele au margini neregulare cu aspect de "tartita de gaina" si lasa dupa o perioada indelungata de cicatrizare, cicatrici urate vizibile la gat.

Tratamentul:

a. Profilactic: - vaccinarea obligatorie BCG, in primul an de la nastere.

b. Curastiv:

- alimentatia hipercalorica, bogata in vitamine A, B, C, D si Ca;

- repaus la pat, ultraviolete, cura helomarina;

- tuberculostatice: streptomicina, hidraxida, PAS, rifampicina, tebemicina s. a. ;

- chirurgical: biopsia ganglionara, in cazurile in care este nevoie de un diagnostic diferential cu alte adenopatii (neoplasm, inflamatii banale).

TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA este cauzata de bacilemie urmata de fixarea bacilului Koch in os, unde formeaza un tubercul osos, de obicei in vecinatatea unei articulatii. Tubercului ramolit formeaza un abces rece care invadeaza si distruga osul, formeaza o caverna si, apoi, se fistulizeaza la nivelul tegumentelor. Caverna numita geoda afecteaza integritatea osului si sistemul de sustinere osteoarticular, precum si muschii, ligamentele si tesuturile din jur. Infectia este greu de stapanit, tratamentul dureaza minimum 2- 3 ani iar recidivele sunt frecvente. Desi boala debuteaza de obicei mai ales la copii si adolescenti, recidivele frecvente permit descoperirea boli si la maturitate si chiar, mai tarziu, la batranete.

MORBUL (BOALA) LUI POTT reprezinta cea mai frecventa localizare a tuberculozei osteoarticulare. A fost descrisa in 1779 de Parcival Pott, mai inainte cu 100 de ani de descoperirea bacilului Koch. Infectia tuberculoasa este localizata in vertebrele si discurile intervertebrale. Abccesul rece format in corpul vertebral produce caverna sau geoda, urmata de tasarea (turtirea) vertebrelor dorsale sau lombare prin greutatea vertebrelor de deasupra. Vertebra afectata este impinsa spre exterior ducand la deformatia coloanei. Aceasta deformatie se numeste gibozitate (cocoasa). Puroiul din abcesul rece poate migra la distanta ajungand pana in fosa iliaca dreapta producand comfuzi cu plastronul apendicular, la coapsa cu aspect de hernie femurala, la gat sau in alte zone.

Boala apare la copii intre 3- 6 ani, in mod insidios, cu subfebrilitate (37, 5- 38 de grade), inapetenta, palore, oboseala si scadere in greutate. Durerea in coloana vertebrala, mai ales la nivelul ultimelor dorsale si primelor lombare determina pe copil sa evite miscarile mai ales miscarea de aplecare. Durerea poate fi provocata prin percutarea vertebrelor sau apasarea copilului pe cap. Treptat se produce o rigiditate reflexaa coloanei prin contractura antalgica a muschilor paravertebrali. In acest moment, copilul evita sa se aplece pentru a ridica un obiect de jos. Copilul geme in somn, cand musculatura relaxata nu mai imobilizeaza coloana vertebrala. Este "strigatul nocturn" al morbului Pott.

Tardiv, in momentul tasarii vertebrei afectate, se produce gibozitatea (cocoasa) prin distrugerea partii anterioare a corpului vertebral care fiind mai subtire face ca vertebra sa alunece inapoi (dorsal). Aceasta gibozitate se complica cu cifoza dureroasa. Cu timpul, aceasta cifoza produce modificari compensatorii asupra toracelui anterior. Sternul si coastele bombeaza anterior ca o carena de pasare, producand tulburari importante respiratorii si circulatorii. Treptat, in timp, sub cifoza se va instala lordoza compensatorie a coloanei vertebrale, apoi, apar deformatiile laterale ale coloanei (cifoscolioza). Abcesul rece afecteaza maduva nervoasa si plxurile nervoase ducand la paralizia membrului inferior sau superior interesat.

Examenul radiologic descopera, in fazele de debut, pensarea spatiilor articulare vertebrale si decalcifierea corpurilor vertebrale. Dupa 36 luni, se pot observa si geodele produse de cavernele osoase, si tasarea vertebrala care are aspectul cuneiform, din profil, umbrele fuziforme (aspect de fus) si gibozitatea si cifoza sau cifoscolioza.

Tratamentul:

Preventiv:

vaccinarea obligatorie BCG, in primul an de la nastere.

Curativ:

tratamentul trebuie instituit cat mai precoce, inainte de aparitia deformarilor osoase care nu se mai vindeca;

imobilizarea pe pat dur sau pat gipsat sau in corset gipsat pentru prevenirea aparitiei gibizitatii, cu durata de 2- 3 ani;

osteosintaze care produc anchiloza coloanei vertebrale prin grefoane costale puse intre apofizele spinoase despicate vertical;

recuperari in cazul unor paralizii sau pareze din operatii de protezare;

tratamentul antituberculos descris la capitolul de mai sus.

COXALGIA SAU TUBERCULOZA COXOFEMURALA (a soldului) sau "coxita" apare la copilul intre 3- 6 ani. Tuberculii se dezvolta in metafiza femurului, in apropierea cartilajelor de crestere, in zona de activitate maxima a osului si, mai rar, in articulatie, in bazin sau tronchanter. Procesul destructiv osos se propaga spre colul femural, producand abcese, urmate de grode (caverne) care strica articulatia. Femurul iese din articulatie, se luxeaza, se scurteaza si se produce "luxatia congenitala a soldului".

Abcesul rece poate sa fuzeze pe tecile musculare si fascii, ajungand in truchiul liu Scarpa, la coapsa, unde produce fistule caracteristice.

La copii cu rezistenta scazuta, de nutriti, bacilii diseminati pot produce septicemii care duc la moartea lor.

Manifestarile incep prin durerea nocturna localizata la nivelul soldului bolnav spontana sau provocata de palpare in triunghiul lui Scarpa sau prin lovirea in talpa, bolnavul fiind culcat si cu membrul inferior in extensie.

Durerea impune o pozitie antalgica, sprijinirea de membrul inferior sanstis, cu flectarea membrului suferind, mimand pozitia de "cocostarc".

Miscarile coapsei pe bazin sunt limitate, apare schiopatatul, mai accentuat la sfarsitul zilei sau dupa joaca.

Lipsa de activitate a membrului duce la atrofia musculara mai vizibila la nivelul muschilor fesieri si la cvadriceps. Pliul cutanat fesier este disparut ca urmare a atrofiei musculaturii fesiere.

In momentul luxatiei capului femural din articulatie se produce scurtarea membrului inferior.

Prin fuzarea abceselor reci se pot produce abcese si adenite tuberculoase in triunghiul lui Scarpa si in regiunea inghinala.

Exemenul radiologic pune in evidenta osteoporoza capului femural, geodele si disparitia spatiului interarticular sau ingustarea acestuia.

Semnele generale sunt prezente de la inceput: paloare, subfebrilitate, inapetenta, slabire in greutate.

Semnele de laborator evidentiaza leucocitoza cu limfocitoza caracteristica tuberculozei, VSH este crescut IDR la tuberculina este pozitiva.

Tratamentul:

a. Preventiv: - vaccinarea BCG, alimentatie si conditii de microclimat corespunzator.

b. Curativ:

- imobilizarea i aparat gipsat pelvipedios care duce la anchiloza, dupa 2- 3 ani;

- artroza cu fixarea capetelor articulare prin grefon osos pus ca o pana intre femur si cazitatea articulara;

- tratamentul antituberculos, descris mai sus, trebuie sa inceapa cat mai precoce mai inainte ca sa se produca distrugerile osoase.

OSTEO- ARTRITA TUBERCULOASA A GENUNCHIULUI sau '' tumora alba a genunchiului''.

Aceasta afectiune debuteaza la copilul intre 3- 6 ani, infectia tuberculoasa interesand ambele oase ale articulatiei genunchiului, femurul si platoul tibian.

Manifestarile debuteaza prin durere, mai ales seara, dupa efort prelungit sau un mers obositor.

Schiopatarea dezine din ce in ce mai accentuata.

Tumefactia articulatiei este impresionanta, cu aspect pseudotumoral dar cu tegumentele normale, chir albe (palide), de unde si denumirea de tumora alba a genunchiului. Lichidul din articulatie pune in evidenta ''socul rotulian'' care evidentiaza rotula care pluteste in acest lichid.

Miscarile articulatiei sunt limitate, apare pozitia antalgica in semiflexie, a gambei pe coapsa. Cu timpul se produce atrofia musculaturii coapsei si a gambei.

In situatia in care geodele au distrus platoul tibian pe care se sprijina femurul se produce luxatia articulatiei si impotenta totala functionala.

Examenul radiologic arata leziuni osoase si articulare asemanatoare cu cele descrise la tuberculoza soldului: decalcifieri, ingustari de spatiu articular, distrugeri osoase (geode, luxatia femurului).

Tratamentul este asemanator cu cel descris la tuberculoza soldului.

Semnele generale ale toxemiei tuberculoase au fost descrise mai sus.

SPINA VENOASA reprezinta localizarea tuberculozei la oasele scurte: falange, metacarp, metatars.

Diagnosticul diferential se face cu panaritiile banale in care semnele de inflamatie sunt acute (dolor, rubor, calor).

Evolutia spinei venoase este lenta, durerile reduse, fara semne de inflamatie acute.

Examenul radiologic evidentiaza esteoporoza si cazernele (geodele osoase).

Tratamentul consta in imobilizarea pe atele gipsate asociata de tratamentul antituberculos specific, descris mai sus.

PERITONITA TUBERCULOASA

Localizarea bacilului Koch in peritoneu este mai frecventa la adolescenti, mai ales de sex masculin si care au antecedente familiale.

Sursa imbolnavirii: tuberculoza pulmonara, genitala, intestinala, gamglionara, sau mai rar, prin lapte contaminat de la vacile tuberculloase.

Formele clinice sunt:

- forma de peritonita TBC umeda (ascitica) in care se constata numerosi tuberculi mici, cat o gamalie de ac, pe mucoasa peritoneala si exudatul lichidian (ascita) ;

- forma uscata in care se constituie in numeroase aderente intestinale care iau aspect pseudotumoral si care produc subocluzii intestinale;

- forma mixta in care, intre ansele blocare de aderente, se formeaza pungi de lichid.

De obicei manifestarile sunt de mica intensitate (forma subacuta) in care bolnavii palizi, astenici, subfebrili, anorexici si cu deficit ponderal manifesta dureri difuze abdominale. Abdomenul este distins, lichidul se poate evidentia prin matitatea decliva deplasabila. La palpare, se pot simti, prin perete slab abdomonal, mase pseudotumorale de intensitate care formeza blocuri aderentiale.

Punctia peritoneala (paranceteza) pune in evidenta exudatul citrin care se gelifica in eprubeta si este bogat in limfocite (70- 80%).

Examenul de laborator evidentiaza leucocitoza cu limfocitoza, VSH crescut, IDR pozitiva.

Evolutia poate fi benigna, cu vindecare, daca tratamentul se instituie la timp. Daca nu, se pot produce subocluzii sau ocluzii intestinale si fistule digestve interne prin fistulizare abcceselor reci intre intestinele aderente.

Tratamentul consta in tratamentul general antituberculos, descris mai sus, mai inainte de aparitia complicatiilor,

Tratamentul chirurgical este indicat in ocluzii intestinale sau pentru precizarea diagnosticului (laparotomii exploratoare).

TUBERCULOZA INTESTINULUI SUBTIRE

Boala debuteaza lacopil si la adulti, mai rar, dupa 40 de ani.

Calea infectiei este:

- digestiva prin sputa inghitita de catre bolnavii cu tuberculoza pulmonara. Sputa se acumuleaza la nivelul ileonului unde ezista o incetinire a tranzitului (ileonul terminal) si o abundenta de limfoide. Mai rar, contaminartea se poate produce prin alimente contaminate de bacili Koch, lapte nepasteorizat, provenind de la vaci tuberculoase;

- hematogena la bolnavii cu bacilemii tuberculoase, care produc, prin localizare la intestin, leziuni inelare care pot sa duca la stenoza;

- limfatica, prin propagarea unei tuberculoze genitale sau peritoneale la intestine.

Foliculii tuberculosi formeaza granulatii multile pe seroasa intestinului, infiltrtii difuze ale peretelui intestinal urmate de stenoza sau ulceratii, prin fistulizarea abceselor.

In multe cazuri, suprainfectia cu germeni banali din intestin, complica evolutia, realizand enterite cronice greu de tratat.

Evolutia tuberculozei intestinale se face in trei directii:

- spre stenoza, cu aspect de colici abdominale care sunt greu de deferentiat de alte afectiuni (colecista, apendiciat cronica, enterita) ;

- spre formarea de plastoame sau blocuri inflamatorii realizand forme pseudoneoplazice;

- evolutia spre ulceratia intestinului in momentul cand abcesele reci fistulizeaza si se pot produce perforatii in peritoneu sau in alte intestine (fistule digestive interne).

TUBERCULOZA UROGENITALA

Localizarea bacililor in aparatul urinar si genital se face pe cale hematogena, din alte focare din organism. Initial, localizarea bacililor se face in rinichi, uter si prostata. De aici, difuzeaza, dupa un timp indelungat in caile urinare in trompe, ovar si testicol.

Infectia tuberculoasa incepe in corticala rinichiului unde se formeaza foliculi, apoi tuberculi care invadeaza dupa ani de zile si medulara rinichiului, producand pionefroza tuberculoasa. In acest moment, calicele renale apar la urografie cu aspect caracteristic de ''rozatura de molie a calicelor''. Clinic, incepe sa apara piuria bacilara.

La barbat, aparatul genital prezinta lezuni in 90% din cazuri iar la femei 50% din cazuri de tuberculoza urinara. Localizarile cele mai frecvente sunt: prostata, veziculile seminale si epidisimul (epididima TBC), iar la femei, la trompe (salpingita t, . b. c.), Aceasta evolueaza insidios, in urma afectiunii renale, ducand la sterilitate. In timp, rinichiul distrus se transforma intr- o punga bacilara care evolueaza catre sclroza renala care este responsabila de insuficienta renala grava, ireversibila.

Manifestarile tuberculozei renale apar numai in momentul cand procesul tuberculos s- a deschis in caile urinare. Evolutia procesului tuberculos s- a deschis in caile urinare. Evolutia procesului tuserculoe renal este lenta,

latenta, fara manifestari importante in faza de infectie corticala parenchimatoasa.

Simptomele urinare incep sa se pronunte abia in momentul in care infectia tuberculoasa a invadat caile urinare din piramidele lui Malpighi.

Polachiuria (urinarea frecventa si in cantitati mici) este chinuitoare, in timpul zilei si, mai ales, in timpul noptii. Ea poate lua aspect de falsa incontinenta urinara.

Piuria tuberculoasa se manifesta prin urina tulbure, mata, fara luciu si cu pH acid. Uroculturile pot sa evidentieze prezenta bacililor.

Durerea poate sa fie:

- hipogastrica sau suprapubiana si poate sa apara inainte sau dupa mictiune;

- lombara (in sale), surda, ca o senzatie de greutate;

- colicile renale apar nimai in momentul in care uretrele sunt obstruate prin cazeum (puroi) sau cheaguri de sange.

Hematuria se manifesta prin aparitia catorva picaturi de sange, la sfarsitul mictiunii sau poate fi microscopica, evidentiata numai prin examenul sumar de urina. Mai rar, hematuria este macroscopica.

Hematuria totala se produce in momentul in care se ulcereaza papilele sau cand apar cavernele renale. Se numeste ''hemoptizie renala'', prin analogie cu hemoptiza pulmonara.

Prezenta de leucocite si albumine in urina, obliga la cautarea bacilului Koch prin uroculturi si evidentierea baciluriei care este semnul cel mai sigur de tuberculoza urinara.

Recoltarea urinei pentru urocultura trebuie sa se faca in puseele de pionefroza, adica in perioadele dureroase insotite de febra si polachiurie.

TUBERCULOZA GENITALA la barbat, debutraza in epididim si ulterior, secundar, este prins si testicolul. Pe epididim apar noduli duri voluminosi care ii dau aspect de ''coif de casca''. Cand sunt prinsi bilaterali se realizeaza ''epididimita in balanta''.

Interesarea testicolului si vaginalei testiculare, de catre tuberculi, produce la aparitia unor fistule pe scrot, prin care se elimina cazeum si prin care se poate hernia chiar testicolul.

La femei, echivalentul epididimitei este salpingita TBC

Cand este interesat si ovarul se produce anexita TBC

Tuberculoza genitala evolueaza ''in umbra'' celei urinare, avand o simpotomatologie mai stearsa. In 90% din cazurile de tuberculoza genitala, exista concomitent si tuberculoza renala.

Diagnosticul tuberculozei genitale este dificil dar nu imposibil daca se iau urmatoarele masuri:

- biopsii obligatorii efectuate la toate piesele operatorii in care s- a extirpat salpinge sau ovare;

- incularea de sange menstral sau secretii urinare la cobai;

- histero- salpingografia evidentiaza semne clare de tuberculoza: la nivelul colului uterin se constata aspectul de ''miez de paine'' sau ''fagure de miere''; deformatiile uterului inflamat bacilar arata ''uter in trefla'' sau ''deget de manusa''; trompele iau aspect de ''maciuca'' sau ''matura'';

- efectuarea de laparoscopii in cazurile suspectate tuberculoza genitala;

- tulburarile menstruale asociate cu leziuni pulmonare sau renale, obliga investigarea atenta a tuberculozei genitale la femri.

Tratamentul tuberculozei urogenitale este complex si necesita colaborarea dintre ginecolog, urolog, ftiziolog si chirurg pentru descoperirea infectiei tuberculoase cat mai precoce si instituirea tratamentului inainte de aparitia sterilitatii.