TUMOARE DE COLON TRANSVERS

TUMOARE DE COLON TRANSVERS

Am avut de examinat bolnava XX de 75 ani din mediul urban care s-a internat in serviciul nostru in urma cu 3 zile in conditii de urgenta.

Motivele internarii au fost: dureri abdominale colicative insotite de greturi si varsaturi oprirea tranzitului intestinal pentru materii si gaze.

Din antecedentele heredocolaterale retinem ca bolnava a avut un frate care a decedat in urma unui ulcer (?) gastric,

Antecedentele fiziologice fara elemente patologice,

Din antecedentele patologice personale retinem ca bolnava

-a fost operata la varsta de 19 ani de apendicita acuta,

- a fost operata in urma cu 25 ani pentru fibrom uterin cand s-a practicat histerectomie totala cu anexectomie bilaterala,

-sufera de astm bronsic alergic de 30 de ani pentru care utilizeaza periodic medicamente ca: Tavegil, Romergan, Berotec spray, Eufilin. In prezent bolnava nu utilizeaza nici unul din aceste medicamente.

Istoricul bolii: Bolnava ne relateaza ca boala actuala a debutat in urma cu 4 luni insidios constatand aparitia unor dureri colicative abdominale fiind insotite de tulburari de tranzit intestinal manifestate prin episoade de constipatie alternand cu episoade de diaree. Bolnava nu da importanta simptomelor punandu-le pe seama aderentelor de la vechea operatie, utilizand automedicatia cu Scobutil, Algocalmin si regim alimentar. Cu toate acestea durerile care la inceput erau rare devin din ce in ce mai intense cu perioade lungi de constipatie care nu cedeaza la tratamentele empirice cu laxative. De o luna bolnava acuza astenie fizica marcata insotita de scadere ponderala de cca. 4-5 kg.. Cu aproximativ 48 ore in urma unui consum de struguri, bolnava acuza dureri colicative intense abdominale din ce in ce mai frecvente fiind insotite de greturi si varsaturi la inceput alimentare si apoi biliase, senzatie de balonare si oprirea tranzitului pentru materii si gaze, motiv pentru care se prezinta la serviciul de urgenta la chirurgie fiind adusa de salvare. Bolnava ne relateaza ca dupa internare i s-a instituit un tratament perfuzabil, i s-a aplicat o sonda nasogastrica si i s-au efectuat clisme evacuatorii dupa care acuzele s-au diminuat foarte mult. In prezent bolnava acuza dureri abdominale moderate dar cu tranzit intestinal prezent pentru gaze si materii fecale.

Pe baza datelor anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni digestive cu fenomene ocluzive.

Examen clinic general: Bolnava astenica H=1,65 m., G=58 kg. Pozitie activa, mers normal. Tegumente si mucoase palide cu turgor scazut, uscate. Tesut musculoadipos slab reprezentat. Sistem osteoarticular integru cu poliartroza si cifoscolioza dextroconvexa. Nu se constata noduli limfatici mariti patologic.

Aparat respirator: torace emfizematos, participa simetric la miscarile respiratorii. Freamat pectoral diminuat bilateral. Hipersonoritate pulmonara difuza, mobilitate diafragmatica de 2 cm. Murmur vezicular diminuat cu rare raluri sibilante la baze.

Ap. cardiovascular : soc apexian in spatiul V ic. stg., matitate cardiaca usor marita global. Zgomote cardiace ritmice bine batute fara sufluri. TA=145/85 mmHg. AV=75/min. Puls palpabil normal la arterele femurale, poplitee, pedioase si tibiale posterioare. Turgescenta jugularelor.

Ap. urinar fara modificari patologice. Organe genitatele externe conform sexului si varstei.

SNC. fara modificari patologice. Sistem endocrin fara modificari patologice.

Ex. local. Cavitate bucala: limba saburala, edentatie totala (proteza detasabila)

Abdomen deasupra planului xifo-pubian, participa activ la miscarile respiratorii. Cicatrice ombilicala normal situata si conformata. Cicatrice postoperatorie mediana ombilico-pubiana si cicatrice post apendicectomie in fosa iliaca dreapta. La palpare superficiala abdomen elastic usor destins cu sensibilitate dureroasa moderata mai ales periombilical. La palpare profunda se constata sensibilitatea dureroasa difuza dar cu maxim de intensitate supraombilical. Marginea inferioara a ficatului nepalpabila. Polul inferior al splinei nu se palpeaza. Rinichi nepalpabili. La percutie timpanism dasupra cadrului colic. Marginea superioara a ficatului in spatiul 6 i.c. dr. in lmc. Splina percutoric in limite normale. La ausculatatie tranzit intestinal prezent accentuat cu zgomote metalice periombilical.

La tuseul rectal: bolnava in pozitie genupectorala regiunea anoperineala de aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canal anal fara modificari patologice. Ampula rectala goala fara modificari patologice.

Pe baza datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de neoplasm colic stenozant. Pentru elucidare diagnosticului am avut nevoie de urmatoarele analize paraclinice si de laborator:

Analize pentru diagnosticul pozitiv:

-radioscopie abdominala pe gol. Efectuata la internare ea arata 2 nivele hidroaerice pe cadrul colic . La 48 ore nu se mai constata nivelele hidroaerice ci doar o aerocolie marcata pe colonul ascendent.

-Irigografie nu s-a efectuat

-rectosigmoidoscopie-relatii normale pana la 25 cm.

-colonoscopie si biopsie -nu s-a efectuat

-teste pentru hemoragii oculte HEMOTEST, HEMOQUANT- nu s-au efectuat

-antigen carcinoembrionar-nu s-a efectuat

-tomografie computerizata cu opacifierea tubului digestiv (gastrografie, irigografie)

-ecografie abdominala pentru eventuale metastaze si afectiuni asociate-ficat cu ecostructura normala, in rest nu s-a putut investiga din cauza aerocoliei.

Analize pentru diagnosticul diferential:

-gastroscopia-esofag, stomac, duoden -relatii normale

-ecografie abdominala, tomografie computerizata, bilirubina serica, amilazemie amilazurie, IDR-care nu s-au efctuat

Analize pentrui stabilirea starii biologice a bolnavului si a momentului operator:

-hemograma: Htc=34% scazut arata un grad mediu de anemie, L=12. 300 crescute probabil din cauza hemoconcentratiei prin deshidratere, Hgb=12 g% -scazuta,

-grup sanguin -OI+

-coagulograma: TS=0'50', TC=4'20' in limite normale, Timp de protrombina =14' normal, nr Trombocite=250000/mmc -normal,

-glicemie pentu un eventual diabet=98 mg% -normal,

-creatinina pentru functia renala=0, 9 mg% -normal

-uree=60% este crescuta probabil datorita fenomenelor de proteoliza

-ionograma in limite normale Na+=143 mmmol/l, K+=4, 5 mmol/L

-sumar de urina -normal

-proteinemie-pentru starea de nutritie -nu s-a efectuat

-RX toracic-scleroemfizem pulmonar, in rest fara modificari

-probe functuionale respiratorii -pentru functia ventilatorie -nu s-au efectuat

-EKG.-ritm sinusal, semne de ischemie cronica

-teste la iod, xilina, penicilina-nu s-au efctuat

-VSH 45/68-crescut

-curba termica, curba ponderala-in scadere, curba puls-tensiune.

Pe baza datelor anamnestice ( dureri colicative abdominale vechi de 4 luni cu tulburari de transit intestinal, si scadere ponderala, cu oprirea tranzitului intestinal de 48 ore care a cedat la tratament conservator) a examenului clinic obiectiv (paloare tegumentara, abdomen destins cu zgomote metalice intestinale -Konig) si a datelor paraclinice (radioscopic nivele hidroaerice si aerocolie pe colonul ascendent) am interpretat cazul ca o :

tumoare de colon transvers stenozanta cu fenomene subocluzive

Datorita faptului ca ne lipsesc investigatiile de baza pentru diagnosticul pozitiv: colonoscopia si irigografia, consider necesara trecerea in revista a unor alte boli cu care trebuie facut diagnosticul diferential:

-Sindromul aderential avand in vedere ca bolnava a fost operata pe abdomen de 2 ori in antecedente. Pentru aceasta nu pledeaza insa constipatia alternand cu diareea, scade-rea ponderala cu astenia fizica si anemia-ca semne ale impregnatiei neoplazice, VSH crescut.

-Tumoare gastrica penetranta in colonul transvers-gastroscopia a transat in acest sens,

-Ulcer duodenal stenozant-gastroscopia a transat diagnosticul diferential,

-Tumoare pe colon cu o alta localizare decat colonul transvers-ce pledeaza pentru aceasta localizare este durerea periombilicala, imaginea radiologica cu aerocolia si nivelele pe colonul ascendent, rectosigmoidoscopia normala pana la 25 cm.

-Infarct intestino-mezenteric-debutul ar fi fost acut nu de 4 luni, cu alterare rapida

-Volvulus de sigma -de asemenea debutul ar fi trebuit sa fie brusc, imagine radiolo-gica caracteristica, rectosigmoidoscopia normala.

-Tumoare de pancreas-evolueaza fara fenomene ocluzive sau eventual ocluzie inalta prin compresie pe duoden, ecografic nerelevant din cauza aerocoliei, tomografia computerizata ar fi transat diagnosticul dar nu s-a efectuat.

-Tu retroperitoneala penetranta in colon -posibil dar CT ar fi putut da relatii in acest sens.

In concluzie pe baza datelor anamnestice (debut insidios de 4 luni cu semnele impregnarii neoplazice, cu fenomene subocluzive joase dupa consum de struguri) a examenului clinic obiectiv (dureri periombilicale si epigastrice, cu timpanism pe colonul ascendent, zgomote Konig) si a datelor paraclinice (aerocolie si 2 nivele hidroaerice pe colonul ascendent) diagnosticul definitiv este:

TUMOARE STENOZANTA A COLONULUI TRANSVERS CU FENOMENE SUBOCLUZIVE,

BRONHOPNEUMOPATIE CRONICA OBSTRUCTIVA . ASTM BRONSIC ALERGIC. CORD PULMONAR CRONIC

Evolutie netratata: Boala ar fi evoluat spre ocluzie intestinala cu soc ocluziv sau perforatie diastatica cu peritonita generalizata si deces in 2-3 zile avand in vedere si tarele asociate. Evolutia indelungata spre metastazare si deces este neverosimila datorita complicatiei deja existente in momentul internarii.

Tratamentul este complex medico-chirurgical si oncologic din care cel chirurgicale este cel mai important si are caracter de urgenta amanata, avand in vedere ca fenomenele ocluzive au cedat la tratamentul conservator.

Tratamentul medical intra in discutie ca pregatire preopearatorie pentru reechilibrarea bolnavei dar si ca tratament postoperator. In continuare el vizeaza reechilibrarea hidroelectrolitica si energetica prin administrarea de solutii glucozate 5-10% in cantitate de 1, 5-2 l/zi avand in vedere si toleranta cardiaca, solutii de NaCl si KCl in functie de ionograma cca. 80ml/zi, antialgice si antispastice de tipul Scobutil, Papaverina, Piafen, Algocalmin. Alimentatie parenterala cu hidrolizate de aminoacizi Aminomel, Aminoplasmal, etc. Tratamentul afectiunii cardiopulmonare in functie de indicatiile consultului de specialitate.

Pregatirea preoperatorie vizeaza in plus si pregatirea locala a colonului care in acest caz a inceput prin aplicarea aspiratiei gastrice si efcctuarea clismelor evacuatorii cu scopul degajarii avand in vedere ca bolnava s-a internat in urgenta cu fenomene subocluzive. Pregatirea mecanica ar putea fi efectuata in doua modalitati : cea clasica, mai indelungata care insa are avantajul ca nu solicita atat aparatul cardiocirculator al bolnavei si pregatirea rapida 'wash out'. Avand in vedere caracterul de urgenta amanata al tratamentului chirurgical washuot-ul ar fi indicat dar el solicita prea mult aparatul cardiocirculator la bolnava cu cord pulmonar cronic. In orice caz ambele metode au putine sanse de reusita din cauza caracterului stenozant al tumorii. Totusi am sa redau pe scurt varianta clasica in care se incepe cu o saptamana inaintea operatiei cand bolnavul nu mai mananca alimente bogate in rezuduuri cu regim in special lichidian. 3 zile purgatie cu ulei de ricin sau sare amara, si in preziua operatiei 3 clisme evacuatorii. Pregatirea chimica a colonului se poate efectua administrand bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicina sau pe cale generala cu Penicilina 4x2 milioane/zi, Gentamicina 3x80 mg/zi si Metronidazol 3x500 mg fie in perfuzie fie per os, toate incepute cu 24 ore inaintea operatiei.

Moment operator: -va fi optim antunci cand vor fi efectuate restul investigatiilor (Ex. Probe functionale respiratorii, consultul de specialitate al cardiologului, etc) si constantele biologice vor fi aduse in limitele normale. Avand in vedere caracterul de urgenta amanata datorita fenomenelor subocluzive momentul operator poate varia in functie de evolutia acestor fenomene care se pot accentua la tentativele de pregatire mecanica a colonului.

Risc operator pe scara Adriani-Moore VII. Bolnava varstnica, tarata-operatie mare in conditii de urgenta (amanata)

Operatia propusa: Avand in vedere varsta inainata a bolnavei si tarele asociate ar fi indicata o operatie de mica anvergura cum ar fi rezectia segmentara de colon transvers sau o derivatie interna de tipul IleotransversostomieI in aval si la distanta de tomoare sau ileo-sigmoidostomiei

In prima varianta daca tumoarea este rezecabila trebuie efectuata anastomoza colo-colica pe un colon insuficient pregatit cu distensie cu risc mare de fistula anastomotica, deci renunt la aceasta varianta. In celelalte doua variante ale derivatiilor interne anastomoza are riscuri mult mai putine dar lasa tumoarea pe loc, existand posibilitatea de a reinterveni la un interval de timp pentru exereza tumorala. ( ceea ce creste mortalitatea postoperatorie prin sumare) .

O alta varianta operatorie posibila ar fi rezectia segmentara de colon transvers cu extirparea tumorii daca aceasta este pe bucla transversului cu colostomie terminala a la Hartmann timp I sau in 'teava de pusca' cu refacerea tranzitului in al doilea timp operator. (operatie seriata) . Dificultatile legate de intretinerea stomei si riscul mare de supuratie cu evisceratie ma face sa renunt la acesta varianta.

Operatiile radicale de tipul hemicolectomiei drepte extinse si COLECTOMIEI SUBTOTALE, operatii de anvergura sunt mai putin indicate din cauza tarelor cardiopulmonare asociate ale bolnavei. Daca totusi starea bolnavei ar permite as prefera colectomia subtotala cu ileosigmoidostomie a carei riscuri imediate anastomotice si oncologice indepartate ar fi mai mici. (anastomoza ileo sigmoidiana mai sigura decat cea ileocolica in preajma flexurii lienale, prin indepartarea unei mari portiuni de colon se reduce riscul tumorilor sincrone mici nedepistate si al tumorilor metacrone) .

In concluzie, avand in vedere ca la ora actuala nu avem un consult cardiologic si anestezic de specialitate, ca bolnava se afla in continuare cu fenomene subocluzive operatia propusa este derivatia interna : Ileosigmoidostomia care intr-un timp ulterior poate fi completata cu colectomie subtotala.

Anestezia propusa este cea generala prin IOT sau anestezia rahidiana la alegerea anestezistului.

Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 ora inaintea operatiei a 1f Atropina pentru scaderea secretiilor + 1f Diazepam pentru sedare.

Incidentele si accidentele anesteziei generale prin IOT:

-stop cardiac -necesita resuscitare,

-leziuni de buze, limba, dinti, corzi vocale in cazul unor manevre brutale,

-imposibilitatea intubarii -datorita relaxarii incomplete, modificarilor anatomice locale, nestapanirii tehnicii,

-intubatia in bronsia drepta -necesita auscultatuia plamanilor si retragerea canulei in trahee,

-refluxul continutului gastric cu aspirarea lui in plaman si sindrom Mendelson -necesita lavajul si aspirarea continutului bronsic + tratament antibiotic masiv + corticoterapie

Incidente si accidente ale anesteziei rahidiene:

-imposibilitatea efectuarii prin blocarea spatiilor intervertebrale prin procese de spondiloza ( avand in vedere varsta) sau prin nestapanirea tehnicii,

-stop cardiorespirator -necesita resuscitare,

-ruperea acului -necesita extragerea lui,

-patrunderea intr-un vas de sange -se incearca la alt nivel,

-lezarea maduvei sau a radacinilor

-ascensionarea substantei anestezice cu insuficienta respiratorie sau stop respirator si cardiac -necesita intubarea bolnavei,

-scadere tensionala cu accidente ischemice cardiace sau cerebrale,

-cefaleea postanestezica.

Dispozitiv operator: bolnavul in decubit dorsal cu bratele in extensie. Operatorul I in partea dreapta a bolnavului, Operatorul II in partea stanga si operatorul III in partea stanga a operatorului I.

Trusa de instrumente va fi cea obisnuita pentru interventii pe cavitatea abdominala

Tehnica operatorie

Pregatirea campului operator prin epilare, degresare si dezinfectie cu iod si apoi izolare.

Calea de abord -laparotomia mediana xifopubiana care ofera cele mai bune posibilitati de explorare si refacere rapida. Incizie tegumentara cu hemostaza subcutan urmata de izolarea cu campuri a tegumentului, sectionarea lineiei albe si patrunderea in cavitatea peritoneala cu izolarea cu campuri a peritoneului.

Urmeaza explorarea locala pentru a vedea localizarea tumorii si a aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regionala pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare si penetrarea in structurile invecinate si explorarea generala pentru a surprinde eventuale metastaze la distanta (ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau alte afectiuni coexistente.

Avand in vedere proximitatea celor doua segmente ileon si sigma anastomoza intre ele este foarte facila. Se realizeaza o anastomoza L-L intre ileonul terminal si portiunea superioara a sigmei fie in strat unic fie in doua straturi. Pentru a se evita ocluzia intestinala postoperatorie se poate inchide orificiul creat de coarda ileo-sigmoidiana prin fixarea acestora la peritoneul parietal posterior.

Accidentele si incidentele intraoperatorii in aceasta varianta tehnica sunt minore legate de posibilitatea lezarii intestinale datorita unor procese aderentiale in urma operatiilor anterioare.

Operatia se termina cu sau fara drenaj de contact prin laparorafie.

Variantele tehnice au fost discutate mai sus. Dintre acestea colectomia subtotala merita o atentie deosebita. Avand in vedere intentia de radicalitate se vor aplica principiile chirurgiei oncologice (important no touch isolation). Pentru aceasta dupa explorare se va ligatura colonul deasupra si dedesubtul tumorii actiune usurata de prezenta mezocolonului transvers. Tumoarea va fi invelita in comprese imbibate cu solutii citostatice. Se patrude in bursa omentala prin sectionarea ligamentului gastrocolic, eliberand astfel stomacul, evidentiind mezocolonul transvers. Conform principiilor oncologice se vor ligatura initial principalii stalpi vasculari vizibili de obicei prin transparenta mezocolonului. Pentru usurarea manevrelor ulterioare se poate incepe cu eliberarea unghiului splenic al colonului prin sectionarea sustentacului lienal, si decolarea coloparietala a colonului stang pana la sigma. Operatia decurge in continuare prin decolarea coloparietala dreapta, sectionarea ligamentului frenicocolic drept si eliberarea unghiului hepatic al colonului. Se sectioneaza mezocolonul cu ligatura vaselor colice la origine pana la nivelul sigmei. Se vor rezeca aproximativ 10-15 cm. din ileonul terminal pana la limita unei bune vascularizatii vizibila prin transparenta mezenterului. Segmentul ileocolic se indeparteaza in bloc cu marele epiploon si se va reface continuitatea tranzitului digestiv prin anastomoza ileosigmoidiana T-T sau L-T sau L-L. Se inchide bresa mezenterico-colica

Incidentele si accidentele intraoperatorii in aceasta varianta pot fi:

- lezarea ureterelor -trebuie evitata prin vizualizarea lor prealabila. Daca s-a produs este necesara reconstructia sau reimplantarea in vezica urinara,

-lezarea duodenuluui D2-D3 -grava, necesita sutura doudenala,

-lezarea stomacului -necesita sutura gastrica,

-lezarea splinei - necesita splenectomie,

-hemoragii din vase mari - necesita refacerea hemostazei,

-leziuni de anse intestinale sau colon - necesita recunoasterea lor si enterorafie.

Operatia se termina cu drenaj al zonelor deperitonizate si al Duglas-ului si fixarea sondei nasogastrice.

Piesa operatorie se trimite la examen histopatologic

Ingrijiri postoperatorii

Avand in vedere tarele cardiopulmonare anestezistul reanimator ia hotararea, bolnava se va transporta la serviciul de reanimare terapie intensiva pentru monitorizare si reanimare. Pozitia in pat va fi cu trunchiul usor ridicat usurand mobilitatea diafragmatica si scurgerea secretiilor pe tuburi. Se va continua reechilibrarea hidroelectrolitica prin asigurarea unui aport de 1, 5-2 l lichide perfuzabile/zi pana la reluarea tranzitului digestiv (aproximativ ziua a 3-a) cand se poate incepe alimentatia cu regim lichidian si apoi treptat imbogatit pana la alimentatie normala in ziua a 6-a. Se va continua 5-7 zile tratamentul antibiotic inceput preoperator. Se va face profilaxia bolii tromboembolice prin administarea de anticoagulante de tipul Heparinei, Calciparinei, Clivarinului etc., a antiagregantelor plachetare : Dipiridamol, si prin mobilizare precoce si continua evitandu-se astfel si pneumonia hipostatica si escarele de decubit. Bolnava va primi in continuare antialgice cu evitarea celor care deprima centrul respirator (Mialgin, Morfina) si sedative. Din ziua a 3-a se pot administra si solutii de proteine hidrolizate pana la reluarea unei alimentatii normale. Se va acorda atentie deosebita monitorizarii TA, PVC, diurezei si a altor functii.

Ingrijiri locale. Plaga va fi pansata la 24-48 ore de la operatie in functie de secretii. Tuburile de dren vor fi mobilizate la 24-48 ore, scurtate si scoase in functie de secretii. Firele vor fi scoase la 8-10 zile. Aspiratia gastrica se poate suspenda dupa reluarea tranzitului intestinal.

Complicatii postoperatorii precoce

Generale

-Stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonara, accident vascular cerebral -tinand cont de varsta bolnavei - se poate incerca resuscitarea,

-Insuficienta cardiaca dreapta- necesita tratament de specialitate cardiologic,

-Penumonie - tratament antibiotic si mobilizare continua,

-Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare - necesita tratamet cu Heparina i.v. 5000 la 4 ore, antiinflamatorii, vasodilatatoare.

-Diaree - se rezolva prin regim alimentar, antidiareice de tipul Imodium

Locale:

-supuratia plagii - necesita tratament local si eventual sutura secundara,

-evisceratie blocata - tratament local zilnic,

-evisceratie - reinterventie si plastia peretelui cu bratari,

-fistula anastomotica ileosigmoidiana - necesita reinterventie si refacerea anastomozei.

-Hemoragii din plaga - hemostaza locala prin sutura sau electrocauterizare,

-hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesita reinterventie si hemostaza prin ligatura vasculara sau splenectomie daca splina este lezata.

-Ocluzie intestinala - necesita reintervetie si rezolvarea cauzei care a dus la ocluzie, bride, brese.

Externarea bolnavei se face in medie la a 7-a zi postoperator in functie de evolutie. Cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni, regim alimentar pentru evitarea diareilor, tratament cu medicamente antidiareice de tipul Imodium. Continuarea medicatiei prescrise de medicul cardiolog. Control medical periodic la medicul de dispensar . Dispensarizare oncologica. Control chirurgical peste 3-6 luni.

Complicatii tardive

Generale

-aparitia metastazelor pulmonare care vor inrautati starea cardiopulmonara,

-aparitia metastazelor hepatice cu insuficienta hepatica,

-alte metastaze si carcinomatoza peritoneala

Locale

-cresterea in volum a formatiunii tumorale cu penetrarea in stomac cu aparitia fistulei gastrocolice sau a hemoragiilor digestive superioare. Penetrarea in pancreas cu aparitia durerilor intense dorsale. Penetrarea in peretele abdominal si in alte structuri anatomice.

-eventratie postoperatorie

-cicatrici vicioase-cheloide

Prognostic rezervat datorita varstei inaintate, a tarelor cardiopulmonare si a complicatiei tumorale = stenoza cu ocluzie

Particularitatea cazului

Particularitatea cazului este data de complicatia tumorala: stenoza cu fenomene subocluzive care obliga la operatie in urgenta amanata, si care impiedica o buna pregatire preoparatorie a colonului la o bolnava varstnica tarata.