Modelul factorilor comuni

Modelul factorilor comuni

n           Intr-un articol publicat in 2003 Hoagwood face o sinteza a tuturor studiilor controlate evidence-based publicate privind eficenta psihoterapiei si constata ca pana la acea data s-au publicat peste 1500 de studii clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu copii si adolescenti si au fost 12 revizuiri importante ale studiilor dintre 1998 si 2002.

n           Aceste studii contolate au avut ca scop demonstrarea eficientei interventiei terapeutice, adica probabilitatea ca o terapie data sa produca efecte benefice in conditii ideale.

n           Problema este insa ca aceste studii clinice controlate se centreaza pe respectarea cu strictete a conditiilor de cercetare: repartizarea aleatorie a pacientilor in grupurile experimentale, utilizarea loturilor de control si tratament fix dupa manual.

n           In realitatea clinica insa lucrurile nu stau asa si acelasi autor (Hoagwood, 2003) spune ca 90% dintre serviciile reale de psihoterapie din clinici nu au nici o dovada de eficienta, deoarece conditiile reale nu sunt nici pe departe cele din studiile controlate evidence-based: nu se pot lasa pacienti netratati pentru a constitui lot de control, terapeutii experimentati nu lucreaza dupa manual, etc.

n           Din aceste motive, se inregistreaza discrepante foarte mari intre studiile clinice controlate si practica clinica reala (vezi Hair, 2005, Journal of Child and Family Studies - ISI)

Relatiile terapeutice validate empiric

n           Astfel, cea mai recenta orientare in cercetarea din psihoterapie este identificarea relatiilor terapeutice validate empiric mai degraba decat a tratamentelor validate empiric.

n           In acest sens, Divizia 29 a APA a desemnat o comisie (task force) de specialisti contemporani foarte cunoscuti care are o dubla misiune: de a identifica elementele unei relatii terapeutice eficiente si de a identifica metodele eficiente prin care psihoterapia poate fi adaptata la particularitatile pacientului individual.

n           Cea mai importanta lucrare a acestei comisii a aparut in 2002: Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients, fiind coordonata de presedintele comisiei, profesorul J.C. Norcross.

Drumul a fost deschis de modelul factorilor comuni

Jerome D. Frank

n           Profesor emerit de psihiatrie la Johns Hopkins School of Medicine

n           Si-a devotat cariera si practica predarii si studiului psihoterapiei

Publicatii

n           Frank este autor a peste 200 de articole

n           A scris cinci carti, cele mai importante fiind:

n           Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy - reeditata in 1991 impreuna cu fiica sa

n           Effective Ingredients of Successful Psychotherapy

n           Psychotherapy and the Human Predicament 

n           Prima carte este una dintre cele mai titrate lucrari din domeniul psihologiei clinice si psihoterapiei.

Definitia psihoterapiei (J. Frank)

n           Psihoterapia este o interactiune planificata, incarcata emotional si confidentiala intre un terapeut format si cu responsabilitate sociala si o persoana aflata in suferinta.

n           In timpul acestei interactiuni terapeutul cauta sa-l elibereze pe client de distres si dizabilitate prin comunicare simbolica verbala si uneori prin activitati corporale.

n           Terapeutul poate sau nu sa implice rudele pacientului sau alte persoane semnificative in ritualul de vindecare.

n           Psihoterapia include adesea ajutarea pacientului sa faca fata suferintei ca un aspect inevitabil al vietii care poate fi utilizat ca o posibilitate de dezvoltare personala.

Relatia cu societatea

n           In diferite societati psihoterapia reflecta nu numai conceptualizarea pe care societatea o da sanatatii si bolii, dar si valorile ei.

n           Ex:

n           in cultura americana terapeutul si clientul trebuie sa aiba un scop clar definit al sedintelor terapeutice iar cresterea autonomiei pacientului este considerata un indiciu clar al succesului terapeutic;

n           La hindusi petrecerea timpului impreuna are valoare in sine iar dependenta de altii este un aspect al vietii extrem de valorizat.

Premiza de baza de la care pleaca toate orientarile psihoterapeutice:

n           Oamenii reactioneaza la interpretarile pe care ei le dau evenimentelor, interpretari care este posibil sa nu corespunda evenimentelor asa cum sunt ele in realitate.

n           Din acest motiv, toate formele de psihoterapie incearca sa "altereze" favorabil punctul de vedere al pacientului despre el insusi, despre relatiile sale cu altii si sistemul sau de valori.

Analogie

n           Psihoterapia este asemenea oricarei forme de arta, de exemplu muzica.

n           Ca orice compozitor, psihoterapeutul trebuie sa stapaneasca o serie de cunostinte stiintifice si tehnice, cum ar fi regulile armoniei sau principiile fizice ale (pitch) si ale volumului, dar aplicarea metodelor stiintifice nu va fi niciodata capabila sa explice o piesa a lui Mozart sau sa determine daca muzica lui Elvis Presley este mai buna decat cea a lui Bon Jovi.

n           Pentru a fi siguri am putea sa le analizam cantecele in termeni de patternuri ale armoniei, pitch si volumului, am putea sa administram o serie de scale unui numar reprezentativ de ascultatori, dar aceste informatii nu vor aduce o lumina prea mare asupra naturii impactului estetic.

n           Daca ar fi sa pastram analogia, la fel de dificil ar fi sa demonstram ca gestaltterapia este mai buna decat analiza tranzactionala.

Demoralizarea

n           Pacientii apeleaza la psihoterapie nu numai pentru simptomele individuale, ci pentru combinarea acestora cu demoralizarea.

n           Demoralizarea - stare psihologica caracterizata prin:

n           Incompetenta subiectiva

n           Pierderea stimei de sine

n           Alienare

n           Pierderea sperantei (sentimentul ca nimeni nu-l poate ajuta)

n           Sentimentul ca alti oameni ar putea sa-l ajute dar nu o fac

n           Aceasta stare mintala este adesea agravata de neclaritatea cognitiva privind semnificatia si seriozitatea simptomelor, adesea insotita de sentimentul de pierdere a controlului, ce duce la teama de a inebuni.

n           Factorii comuni in psihoterapie sunt aceia care duc la combaterea directa sau indirecta a demoralizarii.

Factorii comuni:

Relatia terapeutica

Sedinta terapeutica

Mitul terapeutic

Ritualul terapeutic

1. Relatia terapeutica

n           Orice terapie se bazeaza pe o relatie interpersonala solida intre pacient si terapeut.

n           Relatia cu terapeutul este o conditie esentiala a imbunatatirii starii pacientului in orice tip de terapie.

n           Se bazeaza pe increderea in competenta si buna intentie a terapeutului.

2. Sedinta terapeutica

n           Are doua functii:

n           Creste prestigiul terapeutului si intareste expectatiile pacientului ca va fi ajutat, prin faptul ca simbolizeaza rolul terapeutului de vindecator - sedinta se desfasoara fie intr-o clinica dintr-un spital prestigios, fie intr-un cabinet privat u mobilier adecvat, care impresioneaza.

n           Confera siguranta - pacientul stie ca in cabinet are asigurat mediul protejat in care sa dezvaluie aspectele cele mai profunde ale personalitatii sale.

3. Mitul terapeutic

n           Fiecare metoda terapeutica ii dezvaluie pacientului un mit, o conceptie despre cum a aparut problema, cum s-au dezvoltat simptomele etc.

n           Furnizeaza o explicatie plauzibila pentru simptomele prezente si prescrie o procedura de rezolvare a lor.

4. Ritualul terapeutic

n           Procesul terapeutic este un ritual care necesita participarea atat a pacientului cat si a terapeutului si care este considerat de ambii ca fiind modalitatea de restaurare a sanatatii pacientului.

n           Reprezinta acele tehnici care, puse la dispozitia pacientului, il ajuta sa-si controleze simptomele.

n           Cuprinde:

n           Ceremonia intalnirii regulate cu terapeutul

n           Tehnici care controleaza simptomul

In urma realizarii a numeroase metaanalize:

n           2002 - Michael Lambert si Dean Barley publica in lucrarea coordonata de profesorul Norcross o sinteza a factorilor care determina schimbarea in procesul terapeutic.

Rezultatele psihoterapiei se datoreaza urmatorilor factori:

Factorii extraterapeutici (40%)

n           Multe persoane care sufera de tulburari mentale si emotionale isi imbunatatesc starea de-a lungul timpului fara tratament formal profesionist.

n           Rata medie a imbunatatirii este de 43%.

Factori care influenteaza rata remisiei spontane:

n           Numarul simptomelor organice cuprinse in tulburare - severitatea si complexitatea conditiei pacientului

n           Cronicitatea - durata in timp a persistentei tulburarii

n           Prezenta unei tulburari de personalitate

n           Natura, intensitatea si calitatea suportului social - in special a relatiei maritale

n           Diagnosticul

Factorii extraterapeutici sunt:

n           Persoane semnificative: prieteni, familie, preot etc.

n           Literatura centrata pe "self-help"

n           Grupuri de persoane centrate pe "self-help"

Dupa cum se poate observa, acesti factori implica relatii suportive!!!

Concluzia:

n           Cel mai important factor al schimbarii in psihoterapie este relatia terapeutica.

Principalele elemente ale relatiei terapeutice:

Alianta terapeutica

Empatia

Acceptarea neconditionata

Congruenta

Relatia transferentiala: transferul si contratransferul

Cea mai cunoscuta definitie a aliantei terapeutice este data de Bordin in 1979

Alianta este vazuta ca fiind alcatuita din trei componente interrelationate:

n           consensul clientului si terapeutului in privinta scopurilor tratamentului (Goal);

n           consensul clientului si terapeutului in privinta a cum sa ajunga la aceste scopuri (Task);

n           dezvoltarea unei relatii intre terapeut si client (Bond).

Aceasta conceptualizare implica o structura factoriala caracterizata printr-un factor general al aliantei si trei factori secundari, fiecare corespunzandu-i uneia dintre cele trei componente.

n           Alianta se refera la calitatea si puterea relatiei de colaborare dintre pacient si terapeut in cadrul terapiei.

n           Conceptul include:

n           Legatura afectiva pozitiva dintre pacient si terapeut care implica incredere reciproca, respect si grija

n           Aspecte cognitive ale relatiei terapeutice. Consensul privind terapia, scopurile terapiei.

n           Un sentiment de parteneriat in terapie intre pacient si terapeut, in care amandoi sunt implicati activ in responsabilitatile pe care le au.

Metode de masurare a aliantei terapeutice:

Cercetarea din psihoterapia adultului din ultimele doua decenii a dus la construirea mai multor metode de masurare a aliantei terapeutice, cele mai cunoscute fiind:

n           Working Alliance Inventory (WAI)

n           California Psychotherapy Alliance Scale (ALAPS)

n           Penn Helping Alliance Questionnaire (HAq)

n           The Vanderbilt Scales (VPPS, VTAS)

Working Alliance Inventory

n           Working Alliance Inventory a fost construit de Adam Horvath si Leslie Greenberg (vezi Horvath, Greenberg, 1989 - Journal of Counseling Psychology - ISI).

n           Inventarul are la baza teoria lui Bordin privind alianta terapeutica, structurata pe cei trei factori: bond, goal, task.

n           Prima forma a chestionarului a fost publicata in 1981 si ulterior in 1986.

n           Chestionarul final are 35 de itemi si doua versiuni: client si terapeut.

n           Pentru constructie autorii au utilizat analiza factoriala si metoda grupurilor de experti.

Metoda de constructie:

n           autorii au ales 300 de itemi din literatura de specialitate care au considerat ca au legatura cu alianta terapeutica;

n           au formulat definitia aliantei terapeutice si a celor trei factori (bond, goal, task);

n           au dat lista de itemi si cele patru definitii lotului de experti, care au raspuns la doua intrebari:

n           Care itemi au legatura cu alianta terapeutica?

n           Cu care dintre cei trei factori se potriveste itemul?

n           pentru fiecare dintre aceste doua intrebari expertii au avut sarcina sa scoreze fiecare item pe o scala de la 1 la 10, unde 1 insemna ca itemul nu se potriveste deloc cu factorul respectiv, iar 10 insemna ca itemul se potriveste foarte mult cu factorul respectiv.

n           autorii au eliminat itemii care nu se potriveau cu cei trei factori si cu factorul general.

n           Ulterior, in urma aplicarii analizei factoriale si a analizei raspunsului la item, cei doi autori au propus o forma scurta a chestionarului, de 12 itemi.

Item Stems of the Working Alliance Inventory (Client Form)

I feel uncomfortable with .

.and I agree about the things I will need to do in therapy to help improve my situation.

I am worried about the outcome of these sessions.

What I am doing in therapy gives me new ways of looking at my problem

.and I understand each other

perceives accurately what my goals are.

I find what I am doing in therapy confusing.

I believe.. likes me.

I wish ..and I could clarify the purpose of our sessions.

10. I disagree with about what I ought to get out of and I are spending together is not therapy.

11. I believe the time and I are spending together is not spent efficiently

12. . does not understand what I am trying to accomplish in therapy.

13. I am clear on what my responsibilities are in therapy.

14. The goals of these sessions are important to me.

15. I find what and I are doing in therapy are unrelated to my concerns.

16. I feel that the things I do in therapy will help me to accomplish the changes that I want.

17. I believe ..is genuinely concerned for my welfare.

18. I am clear as to what wants me to do in these sessions

19. .and I respect each other.

20. I feel that .is not totally honest about his/her feelings toward me.

21. I am confident in..'s ability to help me.

22. . and I are working towards mutually agreed upon goals

23. I feel that .appreciates me.

24. We agree on what is important for me to work on.

25. As a result of these sessions I am clearer as to how I might be able to change

26. ..and I trust one another

27. ..and I have different ideas on what my problems are.

28. My relationship with. is very important to me.

29. I have the feeling that if I say or do the wrong things, will stop working with me

30. and I collaborate on setting goals for my therapy.

31. I am frustrated by the things I am doing in therapy.

32. We have established a good understanding of the kind of changes that would be good for me.

33. The things that .is asking me to do don't make sense.

34. I don't know what to expect as the result of my therapy.

35. I believe the way we are working with my problem is correct.

36. I feel cares about me even when I do things that he/she does not approve of.