OPERATIA IN HERNIA INGHINALA

OPERATIA IN HERNIA INGHINALA

Hernia inghinala se intalneste destul de frecvent la animale si reprezinta angajarea viscerelor abdominale prin traiectul inguinal. Incidenta este mai mare la mascul (porc, cal) din cauza prezentei cordonului testicular si a tecii vaginale. La caine, frecventa este mai mare la femele, datorita existentei unui traiect inguinal si a unui rudiment de ligament testicular care pastreaza legatura cu uterul.

Peritoneul formeaza un fund de sac, care se mareste sub presiunea uterului gestant sau in alte conditii care maresc presiunea intraabdominala. Pe langa unul sau ambele coarne uterine se pot angaja anse intestinale, epiploon, vezica urinara etc.

La masculi, inelul herniar este reprezentat de traiectul inghinal care poate sa ramana ingust sau se largeste la unghiul antero-lateral. Afectiunea poate sa fie congenitala sau dobandita.

Bursele testiculare formeaza sacul herniar tapetat de teaca vaginala.

Continutul sacului herniar include pe langa testicul, epiploon, anse intestinale etc. si o cantitate variabila de lichid transvazat.

Din punct de vedere clinic, hernia inguinala sau inguinoscrotala poate sa fie acuta sau cronica, reductibila sau nereductibila, unilaterala sau bilaterala, iar tehnica operatorie este diferita in functie de acesti factori, la care se mai adauga specia si talia animalului.

Operatia in hernia inghinala la CATEA

Indicatii: hernie inghinala voluminoasa, care, pe langa disconfortul animalului, predispune la piometru sau se poate complica prin strangularea viscerelor angajate.

Anestezie: NLA sau narcoza.

Contentie: decubit dorsal, pe masa de operatie.

Instrumentar: pentru diereza, exereza, hemostaza, sutura. Materialul de sutura trebuie sa fie rezistent si bine tolerat.

Tehnica operatorie

Incizie liniara sau in 'felie de pepene' pe directia inelului inguinal inferior.

Izolarea completa a sacului herniar, indepartarea portiunilor cutanate care depasesc necesarul unei bune afrontari.

Observarea continutului sacului herniar prin transparenta peretelui sau prin kelotomie. Lichidele transvazate se evacueaza in totalitate, iar prezenta uterului in sacul herniar recomanda ovariohisterectomie din cauza modificarilor existente sau consecutive.

Repunerea viscerelor in cavitatea abdominala prin taxis, fara a le traumatiza sau torsiona. Histerectomia partiala sau totala se poate realiza in conditii acceptabile pe cale inguinala. Pentru ovariohisterectomie totala (cea mai recomandabila) este necesara largirea traiectului inguinal spre unghiul antero-lateral, prin dilacerare sau sectionare cu herniotomul.

Rasucirea sacului herniar cu o pensa hemostatica sau cu gheare. Torsiunea intereseaza si portiunea cuprinsa in traiectul inguinal care se ancoreaza in aceasta pozitie pentru a preveni recidivele.

Ligatura sacului herniar transfixic, la baza.

Rezectia sacului herniar. Deasupra ligaturii se aplica o pensa hemostatica pentru a delimita uniform portiunea care se indeparteaza. Sacul herniar se va sectiona cu foarfeca sau cu bisturiul langa pensa.

Ancorarea bontului la inelul herniar. Se trece unul din capetele firului in marginea mediala si celalalt prin marginea laterala, sub control digital pentru a nu leza organele interne. Cele doua capete se strang cu nod chirurgical.

Ridicarea pensei hemostatice, fara a se smulge din plaga.

Completarea suturii inelului herniar in puncte separate cu fir rezistent.

Sutura cutanata in puncte separate, asigurand drenajul.

Tratament postoperator: igienodietetic, prevenirea complicatiilor septice, repaus.

Operatia in hernia inguino-scrotala cronica la VIER

Hernia inguino-scrotala se intalneste relativ frecvent la specia porcina, este simpla, reductibila diagnosticata imediat dupa nastere prin asimetria regiunii testiculare. De regula este congenitala (cu transmisie ereditara), unilaterala si mai rar este bilaterala.

Se poate agrava, luand dimensiuni impresionante in urma unor traumatisme, compresiuni externe sau interne (lovituri, striviri, frontul de alimentare prea mic, tenesme etc.). Loviturile ulterioare se pot transmite viscerelor herniate care sunt strivite, desirate, cu hematoame care se organizeaza formand aderente sau acutizari, tranzitul intestinal este perturbat, porcii afectati raman tarati.

Indicatii: Hernia inguino-scrotala la vier se trateaza numai chirurgical odata cu castrarea, animalele respective fiind scoase de la reproductie.

Loc de electie: regiunea inguinala, pe convexitatea maxima a sacului herniar, cat mai departe de triunghiul femural.

Anestezie: tranchilizare si anestezie locala sau NLA.

Contentie: Decubit dorsal, cu membrele posterioare in extensie descoperind regiunea inguinala. Pozitia decliva a trenului anterior avantajeaza readucerea viscerelor in cavitatea abdominala. La vierus se poate asigura contentia de catre un singur ajutor asezat pe scaun, cu antebratele sprijinite pe genunchi, iar cu mainile fixeaza separat coapsele animalului care este sustinut cu capul in jos si strans intre gambe. Regiunea inguinala este descoperita spre operator.

Instrumentar: Trusa chirurgicala obisnuita din care sa nu lipseasca instrumentarul si materialele de sutura rezistente si bine tolerate.

Tehnica operatorie:

1. Incizia sacului herniar pe o directie oblica, depasind inelul herniar cu 1-2 cm la comisura antero-laterala si 5-6 cm postero-medial, evitand rudimentele mamelonare si cat mai departe de coapsa.

2. Izolarea sacului herniar. Descoperirea sacului herniar se face prin dilacerare incepand de la gatul tecii vaginale.

La vierus se cere mai multa atentie, deoarece sacul herniar se rupe usor.

3. Evacuarea lichidelor transvazate, daca este cazul, printr-o butoniera facuta cu bisturiul cu foarfeca sau prin aspirare etc.

4. Repunerea viscerelor in cavitatea abdominala. Se prinde testiculul cu o mana si se fixeaza in fundul tecii vaginale, dupa care se rasuceste impreuna cu aceasta. Cu cealalta mana se apasa usor, dirijand organele herniate spre cavitatea abdominala. Este foarte important ca acestea sa nu fie antrenate in torsiunea sacului.

Uneori se intalnesc portiuni de epiploon aderente la teaca vaginala, colon helicordal sau anse intestinale dilatate cu continut digestiv din cauza reducerii tranzitului.

Daca nu se pot repune prin declivitate si taxis usor se recomanda incizarea sacului herniar (kelotomia) si chiar debridarea inelului (traiectul inguinal) cu herniotomul sub control digital.

Sacul herniar impreuna cu cordonul testicular se rasucesc in continuare in traiectul inguinal si se verifica sa nu ramana portiuni de intestin ancorate la acest nivel.

5. Ligatura sacului herniar. Se trece un fir de nylon sau ata chirurgicala prin grosimea sacului herniar torsionat si se leaga in ambele parti cu nod chirurgical (ligatura transfixica).

6. Rezectia sacului herniar. Deasupra ligaturii se aplica o pensa hemostatica la 1-2 cm si se indeparteaza sacul herniar de la nivelul pensei.

7. Ancorarea 'bontului' ramas la marginile inelului herniar (traiectul inguinal). Cele doua fire ramase dupa ligaturarea sacului herniar rasucit impreuna cu cordonul testicular se trec fiecare prin grosimea unei margini a inelului herniar (medial si lateral) si apoi se leaga intre ele. Se oblitereaza astfel inelul herniar ca un adevarat tampon biologic care impiedica recidivele.

8. Inchiderea completa a inelului herniar prin cateva puncte de sutura suplimentare.

9. Sutura plagii cutanate in puncte separate aplicate la distanta mai mare decat in mod obisnuit, pentru asigurarea drenajului.

Postoperator se recomanda dieta, prevenirea tetanosului si a altor complicatii septice, repaus.

Testiculul congener se indeparteaza in mod obisnuit, dar daca se constata existenta unui inel mai larg, se recomanda aplicarea unei ligaturi transfixice, ancorate pentru sigurata.

In unele cazuri, se constata hernie extravaginala cu sau fara aderente, provocata prin desirarea tecii vaginale la baza si angajarea totala sau partiala a viscerelor in afara acesteia, printre straturile musculare sau fascii.

Reducerea continutului herniar din diverticulul ventral se face prin dilacerare cu excizia portiunilor de epiploon modificate sau incarcate cu bride conjunctive sau fibrinoase, apoi se constituie o masa comuna cu aceea din teaca vaginala. In continuare, operatia decurge dupa tehnica descrisa la hernia inguino-scrotala.

Operatia in hernia inguino-scrotala la ARMASAR

Hernia inguino-scrotala acuta la armasar este o urgenta chirurgicala manifestata prin colica violenta si moartea animalului daca nu se intervine corect si in timp util. Poate evolua de la inceput sub aceasta forma prin angajarea si strangularea imediata a unei anse intestinale in traiectul inguinal sau, in cazuri mai rare, o hernie cronica se poate acutiza prin strangularea si intreruperea circulatiei sanguine, cu aparitia unor tulburari trofice ireversibile la nivelul viscerelor angajate in traiectul inguinal care se strange mai mult din cauza durerii.

Din punct de vedere etiopatogenetic se deosebesc trei forme evolutive de hernie strangulata:

1. Strangularea elastica.

2. Strangulare prin acumularea materiilor fecale.

3. Strangularea retrograda (in 'W').

1. Strangularea elastica este cauzata de eforturi excesive, pe timp calduros. Inelul inguinal superior, relaxat, permite patrunderea unei portiuni de epiploon sau intestin in traiect in momentul cresterii bruste a presiunii abdominale (cabrare, saritura, cadere). Durerea provocata prin strangulare si intinderea mezenterului genereaza o colica violenta manifestata prin tendinta de trantire si rasturnare a animalului care, daca se produce, la animalele nesupravegheate, agraveaza leziunile existente. Dupa 5-6 ore de la debut, intreruperea completa a circulatiei sanguine determina tulburari ireversibile si edem al burselor testiculare pe partea respectiva. Dupa 12 ore, edemul se extinde pe coapsa si furou, iar animalul devine imobil si intra intr-o stare de prostratie si hipotermie.

2. Strangularea prin acumularea materiilor fecale evolueaza dintr-o hernie cronica prin incetinirea tranzitului in ansa herniata si dilatarea acesteia pana cand incepe compresiunea pe inelul inguinal superior care se contracta si se comporta ca un cerc rigid. Gazele si lichidele intestinale continua sa patrunda marind si mai mult distensia. In acest caz, debutul este mai discret, manifestarile se agraveaza progresiv pana la intrarea in colica violenta cand atrage atentia ingrijitorului.

3. Strangularea retrograda presupune existenta unui inel inguinal larg prin care s-a angajat o ansa intestinala fara sa apara modificari de tranzit. In timpul unui efort care determina cresterea presiunii abdominale (tractiune, saritura, cabrare), pe langa ansa herniata se mai angajeaza o ansa apropiata care declanseaza mecanismul de strangulare cu evolutie acuta. Consecintele acestei strangulari sunt mai grave decat in formele precedente din cauza ansei intermediare ramase in cavitatea abdominala. Aceasta sufera acelasi proces de infarctizare ca urmare a intreruperii complete a circulatiei sanguine pe arcurile mezenterice incarcerate.

La masculul castrat, este posibila oricare forma de hernie inguino-scrotala, dar incidenta este mult mai mica.

Anestezia: Narcoza sau NLA. Narcoza inhalatorie permite realizarea unei relaxari musculare foarte eficiente. Metoda de anestezie generala aleasa trebuie sa asigure componenta analgezica centrala si posibilitatea prelungirii duratei in cazul complicatiilor (infarctizare urmata de enterectomie etc.).

Contentie: decubit dorsal pe patul de operatie cu descoperirea larga a regiunii inguinale. In acest scop se duce membrul posterior pe aceeasi parte in extensie si abductie. Membrul opus, in functie de conditiile locale, poate sa ramana flexat.

Instrumentar: pentru diereza, hemostaza, sutura de marime potrivita pentru animale mari, instrumente de rezerva pentru timpii septici, departatoare, ace atraumatice cu fire corespunzatoare pentru realizarea interventiei in varianta cea mai complexa pentru a evita surprizele si improvizatiile.

Operatia este laborioasa si necesita o buna organizare cu ajutoare competente si suficiente pentru a se mentine un ritm alert, dar echilibrat, fara incidente.

Tehnica operatorie:

1. Incizie cutanata larga pe directia inelului inguinal si continuata paralel cu rafeul median.

2. Izolarea sacului herniar in totalitate prin dilacerare cu mana, foarfeca boanta sau cu o spatula incepand de la inelul inguinal.

3. Se deschide sacul herniar pentru examinarea ansei herniate si drenarea lichidului serosanguinolent acumulat. Se face o butoniera cu foarfeca sub control digital si se mareste deschiderea atat cat este necesar pe sonda canelata. Daca se observa modificari, se face proba viabilitatii cu clorura de sodiu chimic pura sau solutie 10% de clorura de sodiu. Schimbarea culorii din cianotic spre rosu purpuriu arata ca nu s-au produs tulburari ireversibile si se poate introduce in cavitatea abdominala. Daca ansa intestinala ramane inerta, se recurge la enterectomie dupa ce s-a exteriorizat o portiune mai mare de intestin.

4. Debridarea traiectului inguinal. Aceasta manopera este necesara pentru a mari accesul spre cavitatea abdominala si exteriorizarea lejera a intestinului din vecinatatea ansei herniate spre ambele capete ale acesteia numai in cazul existentei unei portiuni gangrenate. In acest caz, sacul fibros se incizeaza pana la inelul herniar. Operatorul introduce degetul aratator al mainii stangi in traiectul inguinal, pe langa cordonul testicular in unghiul antero-lateral, fortand spre exterior, pana ajunge in cavitatea abdominala cu varful degetului. Pe langa deget se introduce un herniotom si printr-o miscare de basculare sectioneaza gatul tecii vaginale a inelului herniar care apoi se debrideaza usor antero-lateral atat cat este necesar.

5. Repunerea anselor herniate. Daca nu au suferit modificari se repun prin taxis fara a se torsiona. Se intinde cordonul testicular prin tractionarea testiculului de catre un ajutor, se impinge spre abdomen un capat al ansei si se controleaza cu degetul in traiectul inguinal.

Impingerea directa prin torsiunea sacului ca in hernia cronica este posibila, dar poate sa fie riscanta prin cresterea presiunii pe ansa dilatata si fragila, se pot produce hematoame pe vasele mezenterice sau chiar desirari ale peretelui intestinal.

6. Torsiunea si ligatura sacului herniar. Testiculul se prinde in fundul sacului herniar si se rasuceste impreuna cu acesta. Ligatura transfixica langa inelul inguinal inferior se face cu fir sintetic resorbabil sau cu nylon si apoi se ancoreaza la marginile inelului aproape de unghiul postero-medial al acestuia, cu atentie pentru a nu leza trunchiul pudendo-epigastric.

7. Excizia sacului herniar impreuna cu testiculul. Deasupra ligaturii se aplica o pensa hemostatica si apoi se face sectionarea sacului si a cordonului testicular. Daca nu se impune castrarea din alte motive, celalalt testicul poate sa ramana pe loc, mai ales daca se apreciaza ca traumatismul a fost deja prea mare.

8. Sutura inelului herniar si a peretelui abdominal debridat, in puncte separate, cu fir resorbabil rezistent sau  cu nylon.

9. Sutura la piele se face in puncte separate cu ata chirurgicala sub dren.

Tratamentul postoperator presupune dieta, repaus, prevenirea tetanosului si a infectiei locale.