CLASA CESTODE - FAMILIA TAENIIDAE - TAENIA (Raspandire)

CLASA CESTODE

Caractere generale

Include viermi lungi si turtiti, in forma de panglica care in stadiul adult au corpul segmentat, crestere continua, embrion hexacant. Un cestod se compune din 3 portiuni: un scolex (capul viermelui), un gat (colul) si strobila helmintului constituita din mai multe segmente sau proglote.

In stadiul adult paraziteaza tubul digestiv ai vertebratelor (gazde definitive). Ouale sunt eliminate in mediul extern o data cu materiile fecale ale gazdei definitive. Ele contin o larva sau un embrion hexacant.

Embrionul hexacant este infectant prin ingestie pentru gazda intermediara receptiva.

In stadiu larvar paraziteaza vertebrate si nevertebrate, la nivelul diferitelor organe (gazde intermediare).

Gazda definitiva se infecteaza prin ingestia gazdei intermediare ce contine una sau mai multe larve; specificitatea cestodelor pentru gazda este destul de stricta atat in stadiul larvar cat si in cel adult.

Stadiile larvare parazite la gazdele intermediare sunt foarte diferite din punct de vedere morfologic fata de formele adulte, ele fiind de tip cisticercoid (monocefalic si hidropic): GenulTaenia; tip cisticercoid (monocefalic si parenchimatos): Genul Hymenolepis; tip plerocercoid: Genul Diphyllobotrium.

Clasa Cestode se imparte in:

- ord. Cyclophilidea - prezinta pe scolex ventuze si inconstant un rostru cu carlige; uterul se inchide in deget de manusa, fara a mai comunica cu exteriorul; ouale sunt neoperculate, embrionate; ciclul biologic necesita o singura gazda intermediara.

- ord. Pseudophilidea - pe scolex se gasesc botridiile cu functii asemanatoare ventuzelor, uterul se deschide direct in mediul exterior, ouale sunt operculate, neembrionate, se elimina separat de proglote; ciclul evolutiv necesita doua gazde intermediare.

CLASA CESTOIDEA

ORDINUL CYCLOPHILLIDEA

FAMILIA TAENIIDAE

GENUL TAENIA

1. TAENIA SAGINATA

Denumirea infectiei: teniaza

I.PARAZITUL

1. Raspandire geografica

Taenia saginata are o raspandire universala, regasind-o pe toate continentele, fiind un parazit mai frecvent implicat in etiologia teniazelor decat Taenia solium. O regasim endemic in acele regiuni unde se consuma carne de vita, mai ales carne tocata, neprelucrata sau insuficient prelucrata termic (la populatia musulmana din Asia, Africa in apusul Europei) sau in tari unde carnea scapa controlului sanitar veterinar.

2. Morfologie

Helmint lung de 4- 8-12 m in stare adulta, format din scolex, gat, strobila.

Scolexul mai mare decat al parazitului Taenia solium, este globulos de l,5-2mm diametru, avand o forma patrulatera, prevazut lateral cu 4 ventuze alungite si musculoase. Intre aceste ventuze, in regiunea apicala se gaseste o mica invaginare. Nu detine rostrum cu carlige.

Gatul este regiunea care urmeaza scolexului, avand rol proliferativ.

Strobila provine din asezarea cap la cap a proglotelor (cca 1200- 2000), este fina si transparenta. In lantul strobilei intalnim proglote de varste diferite: tinere, adulte si batrane. Segmentele tinere sunt mai mult late decat lungi. Proglotele adulte (in care gasim atat organele genitale femele cat si mascule), au o forma aproximativ patrata, in timp ce cele batrane prin destinderea si ramificarea uterului se alungesc, putand ajunge de 4-5 ori mai lungi decat late. In segmentele batrane toate organele se atrofiaza, ramanand doar tubul uterin care are forma unui ax central antero- posteror cu numeroase ramificatii laterale (20 -30), care se divid la randul lor dihotomic. Eliminarea proglotelor este intermitenta, intre 0-12 proglote pe zi.

Ouale de culoare galben-brun, se dezvolta in uter, contin embrioforul constituit din embrionul hexacant (ovalar, cu 4-6 carlige, fara ventuze) si un invelis exterior, gros, striat, care la randul lui este acoperit de o membrana vitelina.

Ouale pana la 100 000, nu se pot deosebi de ouale de Taenia solium. Eliminarea lor nu este dependenta de dezintegrarea proglotelor, ci are loc imediat dupa desprinderea de strobil, cand prin marginea anterioara a proglotului iese un lichid alburiu plin cu oua.

Ouale eliminate in mediul exterior pot contamina vegetalele unde pot ramane viabile 2-3 luni dar sunt distruse de variatiile mari de temperatura, in mediu uscat nu traiesc mai mult de 2 saptamani.

3. Ciclul evoltiv

Este diheteroxen, deci pentru evolutia completa a speciei sunt necesare 2 gazde: gazda definitiva este omul (pentru parazitul adult), iar gazda intermediara sunt bovideele (pentru cisticerci - formele larvare ale parazitului) care pot ingera ouale odata cu hrana vegetala. S-au identificat forme larvare ale parazitului si la girafe, lame, antilope.

Bovideele se infecteaza mai putin masiv decat porcul. In intestinul subtire al bovideelor, embrionul hexacant se elibereaza rupand membrana oului cu ajutorul carligelor si pe cale sanguina si limfatica pe parcursul unei ore ajunge in musculatura somatica, veziculandu-se intre fibrele musculare. Embrionul hexacant veziculat, intr-un punct al veziculei formeaza un cap de tenie, transformandu-se in forma larvara de 'cisticerc' (Cisticercus bovis). Cisticercii Taeniei saginata sunt mai mici (10mm/5mm) decat cei ai Taeniei solium si mai putin numerosi ceea ce explica cazurile mai frecvente de parazitism la om, deoarece pot scapa controlului sanitar veterinar. Pot supravietui in musculatura scheletica intre 1-3 ani, fiind localizati cu predilectie in musculatura membrelor posterioare, diafragm, muschii intercostali,muschii limbii si in miocard.

In momentul in care omul consuma carne de vita infectata cu cisticerci, cruda, incomplet sau incorect prelucrata termic, sau neavizata sanitar veterinar, cisticercul isi evagineaza scolexul si ajuns in intestinul subtire al omului se fixeaza cu ventuzele pe epiteliul intestinal (in portiunea superioara a jejunului).

Helmintul creste zilnic 5-7 cm, si in 8-10 saptamani devine adult. In momentul cand ajunge la lungimea specifica speciei, proglotele batrane se desprind de restul strobilei si incep sa se elimine activ in mediul exterior. Proglotele se desprind izolat, una cate una. Proglotul prin contractiile musculaturii sale puternice forteaza sfincterul anal, eliminandu-se activ in intervalul dintre scaune, precum si o data cu materiile fecale. Proglotele batrane ajunse in mediul extern, pe sol se distrug si ouale devin liberie, putand ajunge la bovine prin hrana vegetala infectata.

In general in organismul uman se dezvolta un singur exemplar de tenie, exceptional mai multe.

Se apreciaza ca un exmplar de Taenia saginata poate supravietui in organismul uman o perioada de pana la 50 de ani.

4. Patogenie

Parazitul se localizeaza in intestinul subtire al omului.

Desi este un parazit de talie mare, raspunsul inflamator din partea tractului digestiv este redus.

La locul fixarii scolexului de epiteliul intestinal se manifesta o actiune mecanica, iritativa; aici se pot inmulti si microorganismele intestinale pretand la suprainfectii.

S-au semnalat cazuri de perforare a peretelui intestinal, de obstructii intestinale sau ale canalelor biliare si cele pancreatice sau de determinare a unor crize de apendicita acuta, prin patrunderea in apendice a unor proglote izolate.

Strobila, lunga de aproximatv l0 m atarna in lumenul intestinal si irita interoceptorii intestinali, cauzand colici abdominale trecatoare.

Teniile produc substante care inhiba actiunea fermentilor pancreatici si sustragand gazdei o parte din substantele ei nutritive din chilul intestinal, exercita asupa organismului parazitat o actiune spoliatoare.

Actiunea toxico-alergica pe care o exercita teniile ar putea explica si manifestarile neurologice si alergice pe care le prezinta frecvent cei parazitati.

II.BOALA

1. Incubatie

Incubatia parazitara (perioada scursa de la infectareaomului si pana la maturizarea parazitului si inceperea eliminarii de proglote ) - 2 - 3 luni.

Incubatia bolii (perioada de timp scursa de la infectia omului pana la aparitia primelor semne clinice de boala ) este mult mai scurta de 15 - 30 de zile.

2. Debutul

Prezenta parazitului este bine tolerata de om . Debutul maladiei este lent si insidios. Se semnaleazoa o serie de tulburari nespecifice: digestive, nervoase, cutanate care se manifesta izolat sau se intrica, pacientul sesizeaza eliminarea proglotelor intre scaune , motiv pentru care se si prezinta la medic.

3. Manifestari clinice

Prezenta parazitului este bine tolerata de om..

Se semnaleaza o serie de tulburari nespecifice digestive, nervoase, cutanate, care se manifesta izolat sau se intrica, pacientul fiind constient ca starea lui de sanatate nu este multumitoare.

De obicei pacientul sesizeaza eliminarea proglotelor intre scaune, motiv pentru care se si adreseaza unui serviciu medical de specialitate

Tulburarile din sfera digestiva sunt semnalate de majoritatea pacientilor cu teniaza: dureri epigastrice sau in hipocondrul drept care imita durerile din ulcerul duodenal. Durerile se pot manifesta postprandial si insoti de o senzatie de foame dureroasa.

Se mai semnaleaza o pofta de mancare capricioasa, alternand perioade de anorexie cu bulimie, balonari, regurgitari. Cefaleea, greturile, ametelile deranjeaza deseori pe cei parazitatii cu tenie.

Tulburarile de tranzit intestinal (diareea sau constipatia nu ocupa un loc important).

Din partea sistemului nervos semnalam: o stare de nervozitate sau neliniste sau din contra o apatie cu scaderea capacitatii de munca. Frecvent femeile se plang de senzatia de 'nod in gat' sau de senzatii dureroase abdominale datorate asa zisei deplasarii a parazitului prin intestin.

Copiii parazitati pot avea manifestari neuropsihice grave: crize epileptforme, tulburari de comportament si de memorie, insomnii, agitatie.

Manifestarile alergice cel mai frecvent semnalate sunt: pruritul anal si nazal, prurit cutanat generalizat, urticare, eczeme localizate, alergii la lapte si oua, etc.

4. Complicatii

Perforarea peretelui intestinal si ajungerea proglotelor izolate in vezicula biliara, in canalele pancreatice producand obstructia si inflamarea acestora: colecisitia acuta, necroza pancreatica.

Proglote izolate se pot organiza ca si niste ghemuri determinand obstructii intestinale sau aparitia unor crize de apendicita acuta, prin patrunderea in apendice a acestora. Suprainfectiile bacteriene datorita actiunii mecanice a parazitului pot complica evolutia unei teniaze.

5. Forme clinice

Si totusi in teniaza 30% din bolnavi fac forme asimptomatice, iar restul de 70 % forme usoare, comune cu un prognstic favorabil dupa tratament specific antiparazitar.

6. Diagnostic pozitiv

In perioada de maturizare a parazitului (primele 3 luni de la infectie) diagnosticul coproparazitologic este negativ. In aceasta perioada date orientative ne pot aduce: leucocitoza si hipereozinofilia (10%-20%) care se normalizeaza dupa ce parazitul adult incepe sa elimine proglote. Pot fi crescute imunoglobulinele serice IgE.

Eliminarea proglotelor intre scaune sau mai rar odata cu ele il determina pe pacient sa se prezinte la un laborator de specialitate unde caracteristicile morfologice ale proglotelor eliminate pot preciza diagnosticul de teniaza, precizand si specia.

Embrioforii se pot evidenta prin tehnica Graham (celofan adeziv) fiindca raman lipite de marginile orificiului anal cand se produce ruperea unei proglote. Intrucat ouale teniilor sunt asemanatoare diagnosticul de specie nu se poate preciza prin aceasta examinare.

Examenul radiologic poate evidentia un defect de umplere asemanator unei panglici.

Imunodiagnosticul in aceasta parazitoza nu are valoare practica

7. Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential cu Taenia solium nu are valoare practica, intrucat elemente de diagnostic si tratament sunt aceleasi.

Mai importanta este diferentierea de Dyphillobotrium de care se deosebeste usor de un ochi avizat, datorita caracteristicilor proglotelor.

Se mai pot pune probleme de diagnostic diferential cu o colita functionala, sau cu colita muco-membranoasa de diferite etiologii.

Resturi vegetale fragmente de mucoasa intestinala aduse de pacienti pentru examen de laborator lamuresc urgent diagnosticul.

Teniofobia este o nevroza fobica care pun probleme serioase pacientului si medicului curant, gasindu-si greu rezolvarea.

8. Tratament

Este precedat de pregatirea bolnavului.

Cu cateva zile inainte (2-3 zile) se trece la un regim alimentar lichid.

In dimineata tratamentului, bolnavului i se pot administra pe nemancate:

- Albendazol (Duador, Zentel), activ atat pe forma larvara cat si pe forma adulta a parazitului. Preparatul poate fi administrat si copiilor peste 2 ani si la adulti in doza zilnica de 400 mg, pe o perioada de 3 zile. Preparatul bine suportat are o eficienta recunoscuta de 90% -95%. Se recomanda a fi administrat cu o alimentatie bogata in lipide care ii potenteaza absorbtia; nu este necesar a fi administrat a jeune sau cu purgative; nu afecteaza capacitatea de conducere a autovehicolelor si a utilajelor. Tratamentul nu necesita concediu medical.

Contraindicatia majora este hipersensibilitatea la albendazol sau la produsii medicamentului, si o restrictie in administrarea lui femeilor gravide.

Se va verifica prezenta scolexului in produsul eliminat, care se va inactiva in intregime prin fierbere, inainte de a fi aruncat in reteaua de canalizare sau in latrine.

In caz de esec terapeutic cura se poate repeta dupa 21 de zile.

- Niclosamid (Tredemine, Yomesan, Niclosamid) se administreaza adultului 4 tablete, cate 2 tablete la interval de o ora. In aceasta perioada de o ora, tratamentul antiparazitar se completeaza cu un decoct de seminte de bostan. Pentru copii de 2- 5 ani, se administreaza de tableta impartita in doua prize, iar pentru copii de 6- 12, 1 tableta se divizeaza in 2 jumatati si se administreaza la interval de o ora.

La o ora dupa ce au primit ultimele doze, li se va administra bolnavilor cate o portie de sare amara, asteptandu-se eliminarea teniei. Se va verifica prezenta scolexului in produsul eliminat, care se va inactiva in intregime prin fierbere, inainte de a fi aruncat in reteaua de canalizare sau in latrine.

Eficienta tratamentului este redusa si exista si pericolul ca medicatia administrata sa dezintegreze tenia, neputand aprecia daca s-a eliminat si scolexul.

- Praziquantelul (Biltricid) este un agent antihelmintic cu efecte bune asupra tuturor speciilor de tenie. Este administrat in doza unica de 20 mg/kg corp/zi.

Efectele secundare sunt minime si includ: disconfort abdominal, febra, cefalee, ameteli, transpiratii.

Eficienta tuturor schemelor terapeutice nu poate fi apreciata decat daca dupa 3 luni pacientul nu mai elimina proglote.

III.EPIDEMIOLOGIE

1. Rezervorul de paraziti

Purtatorul de tenie care elimina zilnic proglote pline de oua. Infectarea gazdelor intermediare este posibila mai ales cand defecarea nu se face in locuri special amenajate, proglotele de tenie si ouale putand fi raspandite pe sol. Ouale viabile sunt ingerate de pe sol, de pe vegetatie de catre gazdele intermediare, dand nastere cisticercului infectant.

2. Calea si mecanismele de transmitere

Ingerarea cisticercilor viabili de catre om se face odata cu ingerarea carnii crude sau insuficient tratata termic. In zonele endemice ouale se pot regasi pe alimente sau apa.

3. Receptivitatea

Este generala, favorizata de deprinderea de a manca carne de vita cruda sau incorect sau incomplet prelucrata termic. Bucatarii profesionisti si gospodinele sunt mai expusi la aceasta infectie intrucat sunt obligati sa guste mancarea pe care o gatesc in diferite etape ale pregatirii ei. Infectia este favorizata si acolo unde controlul sanitar veterniar nu se practica cu rigurozitate.

4. Profilaxia priveste 2 aspecte majore:

- evitarea raspandirii oualor in mediul inconjurator prin depistarea si tratarea purtatorilor si bolnavilor care vor respecta si reguli severe de igiena individuala,

- evitarea ingerarii de carne parazitata cu cisticerci prin supravegherea la nivel national de catre organele specializate sanitar- veterinare.

CLASA CESTOIDEA

ORDINUL CYCLOPHILLIDEA

FAMILIA TAENIIDAE

GENUL TAENIA

TAENIA SOLIUM

Denumirea infectiei: teniaza

I PARAZITUL

1. Raspandire geografica

Desi se admite ca este un cestod cu raspandire universala, Taenia solium este mai rar raspandit decat Taenia saginata, evoluand endemic in regiuni ca Africa, Asia de Sud-Est, Europa de Est, America Latina, prevalenta ei fiind influentata de obiceiurile culinare, nivelul igienico-sanitar, modul de crestere al porcilor, acurateta controlului- sanitar veterinar. Nu este diagnosticata la populatia musulmana, careia religia ii interzice consumul carnii de porc.

2.Morfologie

Parazitul adult are o lungime de 2-7 m si respecta aceleasi entitati morfologice ca si Taenia saginata: scolex, gat (col) si strobila.

Scolexul de 0,6-lmm, globulos detine pe langa cele 4 ventuze si un rostru, prevazut cu 2 siruri de carlige chitinoase.

Gatul (colul) genereaza proglotele tinere.

Strobila, mai mica decat la Taenia saginata este alcatuita din proglote de forme diferite in functie de varsta. Proglotele tinere sunt dreptunghiulare, cele adulte sunt patrate, iar la cele batrane lungimea depaseste de cateva ori latimea. Strobila helmintului are 800-l000 proglote. Aparatul reproducator se gaseste si el in diferite stadii de dezvoltare, la proglotele tinere sunt inca nedezvoltate, pentru ca in proglotele batrane organele genitale sa se atrofieze ramanand numai uterul in care sunt depozitate ouale in jur de 80 000. Proglotele se elimina una cate una sau inlantuite, dar numai odata cu materiile fecale, pacientul remarcand aceasta particularitate de expulzare a lor si adresandu-se medicului.

Ouale au caractere similare cu cele descrise la Taenia saginata, numai ca invelitoarea este mai subtire iar oul are o forma ovalara detinand un embrion cu 6 carlige.numit embrion hexacant. Acesta impreuna cu membrana formeaza embrioforul, care acoperit de o membrana vitelina alcatuieste oul de tenie.

Oul se elimina o data cu materiile fecale in mediul exterior.

3. Ciclul evolutiv

Este biheteroxen, ca cel al parazitului Taenia saginata; gazda definitiva este omul, iar gazda intermediara este porcul.

Omul polueaza mediul exterior cu proglote pline cu oua daca nu respecta reguli minime de utilizare a WC-urilor, sau nu procedeaza la inactivarea materiilor fecale eliminate dupa tratamente antihelmintice. Proglotele nu se elimina decat in timpul scaunelor, motiv pentru care depistarea lor se face mai greoi de catre bolnav.

Ouale de Taenia solium rezista conditiilor de mediu existente, si atunci cand sunt inghitite de gazda intermediara (porcul) isi contnua dezvoltarea eliberand embrionul hexacant sub actiunea sucurilor digestive. Acesta traverseaza peretele intestinal cu ajutorul carligelor, intra in torentul circulator si de acolo ajunge in cele din urma in tesutul de electie: musculatura somatica, unde embrionul isi pierde carligele, se veziculeaza si se transforma intr-o larva-cicsticercul (Cysticercus cellulosae).

Larva este monochista si monocefala, avand forma unei vezicule de 10/5 mm ce contine un lichid transparent si un scolex invaginat prevazut cu carlige si ventuze. Larva creste si se dezvolta rapid astfel ca dupa 10 saptamani, cisticercul isi inchieie ciclul de dezvoltare ajungand infectant pentru om. Cisicercii se pot localiza in musculatura somatica (limba, diafragm,miocard) unde au o forma ovalara; in ochi, forma rotunda; in spatiul subarahnoidian - forme neregulate; in creier, ficat unde pot supravietui perioade mari de ani (5 ani).

Invazia cu cisticerci a gazdei intermediare (porcul) este mai mare decat la bovideele cu Cysticercus bovis, dar Cysticercus cellulosae este mai mare ca dimensiuni, masele musculare ale porcinelor sunt mai mici, ceea ce face posibila depistarea lor la un control sanitar veterinar de rutina si indepartarea carnii infectate.

In cazul in care omul consuma carne de porc infectata cu Cystucercus cellulosae, sub actiunea combinata a sucurilor digestive si a bilei cisticercul evagineaza si se va fixa de peretele intestinal cu ventuzele si cu carligele. Parazitul va creste aproximativ 7 cm pe zi va ajunge in doua luni la maturitate, capabil sa elimine o data cu materiile fecale si proglotele cu ouale de tenie.

Patogenia, manifestarile clinice, complicatiile, formele clinice, diagnosticul pozitiv, diagnosticul diferential, tratamentul si epidemiologia sunt identice cu cele ale Teniei saginata

CISTICERCOZA UMANA

Este o complicatie grava a teniazei provocata de dezvoltarea in organismul uman a formelor larvare - Cysticercus celullosae, Cysticercus bovis - ale parazitilor Tenia solium si exceptional ale Teniei saginata, care in mod obisnuit se dezvolta la porc si respectiv la bovidee.

In aceasta situatie omul preia rolul de gazda intermediara.

Modalitatile de contractare a cisticercozei sunt:

- prin heteroinfectare cand omul consuma legume si zarzavaturi contaminate cu oua de tenie;

- prin autoinfectie endogena, cand prin deprinderi de igierna individuala precare omul eliminator de proglote le poate vehicula cu propriile maini spre gura sau spre a infecta alimente, fructe, zarzavaturi , obiecte din imediata lui apropiere;

- prin autoinfectie exogena luind in considerare posibilitatea regurgitarii proglotelor batrane de tenie prin reflux duoden-ogastric din intestin in stomacul individului, situatie regasita in special in perioada tratamentului antiparazitar cand medicatia administrata poate antrena greturi si varsaturi

- tranplacentar cand cisticercii pot fi antrenati in cursul diseminarii prin torentul circulator si in vasele de sange placentare, patrunzand astfel in organismul fatului putand determina o cisticercoza congenitala.

- in mod exceptional omul se poate infecta cu embrioforii unor tenii care au drept gazda definitiva anumite animale: Teania multiceps multiceps, Taenia multiceps serialis au drept gazda definitiva cainele si gazda intermediara oaia si respectiv iepurele; Taenia multiceps crassiceps au drept gazda definitiva vulpea si gazda intermediara - anumite specii de rozatoare.

Boala pe care o dezvolta la om se numeste cenuroza si se localizeaza cerebral in cazul contaminarii cu ouale de la Teania multiceps multiceps, subcutanat cu Taenia multiceps serialis si ocular cu Teania multiceps crassiceps.

1. Morfologie

Aceste forme larvare au aspectul unor vezicule cu peretii subtiri si pline cu lichid. Fiecare vezicula are inauntrul ei capul de tenie respectiva, format prin inmugurirea peretelui vezicular care patrunde in lichidul veziculei. De obicei sunt inconjurate de o membrana adventiceala - produsul de reactie al gazdei - cu exceptia localizarii in structurile globulu ocular si ale creierului cand aceasta membrana lipseste.

Dimensiunea veziculei cisticercului este de obicei cu putin mai mare de l cm, fiind atinsa in 10 saptamani.

Forma veziculei este variabila in functie de presiunile la care este supusa: ovalara in musculatura somatica, sferica in globul ocular, racemoasa in spatiul subarahnoidian.

Numarul cisticercilor care se pot gasi la aceiasi persoana este variat, durata lor de viata este variabila, cei cerebrali pot trai 3-6 ani, cei oculari 3-4 ani.

2. Ciclul evolutiv

Infectia se realizeaza in majoritatea cazurilor ingerand oua de tenii de pe legume, fructe, zarzavaturi, mana murdara, apa si mai rar prin regurgitatii provocate de refluxul duodeno-gastric. Sub influenta sucurilor gastrice se elibereaza embrionii hexacanti care intra in torentul circulator sanguin si limfatic indreptandu-se spre diferite tesuturi unde se localizeaza (musculatura scheletica, subcutanat, creier, ochi, etc.). In aceste tesuturi, embrionul creste si se inconjoara de o membrana proprie vascularizata care are scolexul invaginat intr-o vezicula plina de lichid.. Initial prin raspunsul imun indus de gazda se formeaza o capsula fibroasa in care larva in 2 luni se transforma in cisticerc. In cazul in care larva moare natural sau in urma tratamentelor antiaprazitare capsula se va dizolva determinand o reactie imunologica intensa cu rasunet clinic.

3. Patogenie

Exprimarea patologica este conditionata de localizarea larvelor de cisticerc si de numarul lor. Localizarea preferentiala in ordine este cerebrala, tesutul muscular striat, tesutul subcutant, ochi, plaman, cord, ficat.

In masa cerebrala, cisticercii se pot localiza oriunde dar prefera zona cortico-meningeala unde distributia vasculara este propice pentru larva, localizarea ventriculara, in spatiul subarahnoidian. Parazitul prefera mai mult substanta cenusie decat cea alba. Macroscopic se evidentiaza ca niste conglomerate chistice sau ca ciorchinii de strugure, veziculele necomunicand singure. Maduva spinarii si invelisurile sale sunt mai rar afectate. Localizarea oculara in corpul vitros si zonele subretinene este si ea frecventa.

Cisticercii viabili par a fi bine tolerati de gazda umana. In cazul in care infectia nu este masiva apare o perioada de latenta de 4-5 ani, care se suprapune cu perioada de viabilitate a parazitului. Moartea naturala sau indusa medicamentos determina din partea organismului gazda a unui raspuns inflamator puternic cu un infiltrat celular bogat in limfocite si eozinofile.

4. Manifestari clinice

Sunt in functie de localizarea cisticercilor:

- cisticercoza cerebrala determina compresiune mecanica cu deplasarea tesuturilor adiacente, fenomene ocluzive si inflamatia tesuturilor urmata de fibroza si calcificare datorita mortii larvelor. Simptomatologia clinica este extrem de variata. Epilepsia poate constitui manifestarea clinica unica sau predominanta; ea apare tarziu, evolueaza concomitent cu alte sindroame neurologice determinate de plurifocalitatea insamantarii parazitare. Sindromul de hipertensiune intracraniana se poate instala precoce sau tardiv, se poate manifesta frust sau violent. Hidrocefalia apare in urma obstruarii cailor de drenaj de unul sau mai multi cisticerci. Se exprima clinic prin triada simptomatica: cefalee, greata, varsaturi la care se vor asocia modificari oftalmologice, tulburari psihice, de echilibru, semne de iritatie meningala..

LCR este hipertensiv, bogat in proteine, scazut in glucide, cu eozinofilie crescuta, dar fara o crestere concomitenta a eozinofiliei in sangele periferic.

Tulburarile psihice sunt deosebit de frecvente mergand de la tulburari functionale, sindrom anxios depresiv, stari confuzive, pana la degradarea intelectuala grava.

Principalele tulburari oftalmologice pot fi: pareze ale musculaturii extrinseci a globulilor oculari, modificari de reflexe pupilare, modificari ale acuitatii vizuale si ale campului vizual.

- cisticercoza oculara este de obicei unica. Se manifesta subiectiv prin: cefalee, voalarea vederii, scotoame, proiectarea eronata a imaginilor, diminuarea campului vizual. Reactia inflamatorie indusa de organism poate evolua spre corioretinita, iridociclita, desprindere de retina, cecitate.

- cisticercoza subcutanata si musculara se manifesta prin aparitia de mici tumorete, de marimea unui bob de fasole cu suprafata neteda, neaderente de piele. Numarul cisticercilor este variabil de la un numar mic la unul excesiv de mare, care pot aparea in serii succesive la intervale diferite de timp. Explicarea acestei serieri consta in capacitatea cisticercilor de a intra in hipnobioza. De obiciei cisticercoza musculara nu este dureroasa dar in infectiilec masive determina dureri locale cu disconfort mai ales cand sunt atinse filetele nervoase.

- cisticercoza miocardica determina o simptomatologie redusa dar in invaziile masive au loc alterari structurale si functionale ale fibrelor miocardice care induc hipertrofia miocardica, calcifierea valvelor cardiace, tulburari de ritm cardiac, zgomote cardiace anormale.

- cisticercoza glandelor endocrine cu localizari in epifiza, tiroida este exceptionala.

5. Diagnostic pozitiv

Este dificil de argumentat, necesitand coroborarea simptomatologiei clinice cu investigatii de laborator, imagistice si imunodiagnostic.

Diagnosticul parazitologic evidentiaza prin examen macroscopic sau microscopic direct unul sau mai multi cisticerci prin biopsie musculara sau cutanata cind se evidentiaza scolecsi, carlige, fragmente de membrana veziculara.

Diagnosticul prin metode imagistice este astazi frecvent, fiind abordabil de majoritatea pacientilor. Se utilizeaza radiografia craiana simpla, radiografia partilor moi - pentru identificarea cisticercilor calcificati, pneumoencefalografia, ventriculografia - pentru vizualizarea cisticerilor necalcificati si a modificarilor pe care ei le induc. Neurocisticercoza cu localizari atipice parenchimale beneficiaza de tomografie axiala, computerizata. Rezonanata magnetica nucleara s-a dovedit mai sensibila in localizarile ventriculare ale cisticercilor.

Examinarea LCR: evidentiaza un lichid clar, hipertensiv, cu hiperproteinorahie si hipoglicorahie, eozinofile, plasmocite.

Examenul oftalmologic vizualizeaza cisticercii de culoare albastru-portacaliu irizat.

Diagnosticul imunologic are o valoare deosebita in cisticercoza. Anticorpii la titru de diagnostic pt fi evidentiati din serul sanguin sau LCR prin tehnici ca RFC, hemaglutinare, ELISA.

De mentionat ca in faza inciepienta a cisticercozei rezultatele testolor serologice este negativ. Perioada cand parazitul creste si se dezvolta fiind viabi , se reflecta in titruri ridicate la examenele serologice. Moartea si calcificarea parazitului se asociaza din nou cu titruri scazute ale anticorpilor pana la disparitia lor.

Examenul necroptic poate preciza localizarea parazitilor cauzatori de deces.

6. Tratamentul

Este simptomatic adjuvant: pentru stapanirea convulsiilor se recomanda tratament antiepileptic, pentru reducerea edemului cerebral tratament cu corticosteroizi, si chirurgical prin cura radicala pentru indepararea fenomenelor de compresie si pentru indepartarea hidocefaliei.

Tratamentul antiparazitar constituie astazi o alternativa demna de luat in seama de medicul curant intrucat imbunatateste prognosticul quod ad vitam al maladiei. Inaintea aplicarii acestui tip de terapie mortalitatea era de 40% pentru ca in prezent sa ajunga la 10%-12%. Medicatia recomandata este:

- Albendazol (Duador, Zentel) 15 mg /corp/zi timp de 30 de zile. Medicamentul se absoarbe rapid si nu este toxic, este bine suportat in administrarea pe termen lung.

- Praziquantel (Biltricid) este un agent antihelmintic cu efecte bune asupra cisticercilor. Se recomanda administrarea in doza de 30-50 mg/kg corp/zi. de 3 ori pe zi timp de 14-15 zile. Medicamentul nu are contraindicatii la administrarea pe termen lung.

Eficienta acestor tratamente se apreciaza prin reducerea numarului si a dimensiunilor cisticercilor.

Intrucat tratamentul antiparazitar distruge un numar important de cisticerci, ne putem astepta la un raspuns antiinflamtor puternic si daunator si eliberarea aminelor vasoactive inclusiv a histaminei ceea ce ne face sa recomandam pe toata perioada tratamentului a corticoterapiei si a antihistaminicelor. Complicatiile cele mai neplacute dupa administrarea chimioterpaiei antiparazitare sunt: cefaleea puternica, vomismente, febra, mai accentuate in primele zile de tratament.

Prazqiuantelul (Biltricid) nu este recomandat in cicticercoza oculara si medulara. Pentru aceste localizari tratamentul de electie este cu Albendazol (Duador, Zentel).

7. Epidemiologie

Cisticercoza este o complicatie a teniazei in special a celei cu Taenia solium, fiind mai frecvent intalnita la tinerii intre 20-39 ani. In teritoriile endemice profilaxia cisticercozei este dificil de abordat intrucat ouale de tenie se regasesc in alimente, apa sau chiar in aer. Controlul sanitar veterinar si administrarea tratamentelor antiparazitare specifice periodic la porcine pot diminua endemia.

CLASA CESTOIDEA

ORDINUL CYCLOPHILLIDEA

FAMILIA TAENIIDAE

GENUL ECHINOCOCCUS

Genul Echinococcus este reprezemtat de 4 specii: Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis, Echinococcus vogeli care sunt agentii etiologici ai boli hidatice - infectia cu stadiul larvar al cestodului la om si Echinococcus oligarthus.

Echinococcus granulosus, determina chistul hidatic, echinococoza propriu zisa, Echinococcus multilocularis - echinococoza alveolara, Echinococcus vogeli - echinococoza polichistica.

Ciclul lor evolutiv este identic presupunand existenta unei gazde definitive (cainii sau alte animale domestice sau salbatice) si a unei gazde intermediare (mamifere si accidental omul).

ECHINOCOCCUS GRANULOSUS ( sin. TAENIA GRANULOSUS)

Denumirea infectiei: boala hidatica, hidatidoza, echinococoza.

I PARAZITUL

1. Raspandire geografica

Parazitul are o raspandire cosmopolita, cu o frecventa mai mare in zonele cu numeroase ferme de ovine si bovine pazite de caini (America de Sud, Australia, Africa de Nord si Est, Europa de Sud, Europa Centrala, Australia, Noua Zeelanda).

2. Morfologie

Helmintul adult are o marime de 3-6 mm pana la 1 cm, fiind un cestod de talie mica.

Scolexul este globulos, masoara 300 microni in diametru, dispune de 4 ventuze care-i folosesc la fxare si un rostru, pe care exista 2 siruri de carlige.

Gatul (colul) viermelui este scurt si contractil cu rol proliferativ.

Strobila este formata din 3-4 proglote. Primul segment cel tanar, de forma patrata, este lipsit de organe reproducatoare. Al doilea, alungit este segmentul adult in care se gasesc bine dezvoltate atat organele reproducatoare mascule cat si cele femele. Al treilea segment, cel mai lung este segmentul batran, in care nu se mai gaseste decat uterul cu ouale (pana la 2000 oua). Acest segment se va desprinde si se va elimina cu materiile fecale ale cainelui. Ceva mai inainte de a se desprinde cel de-al treilea segment, apare in regiunea gatului un segment nou, pe cale de dezvoltare. In acest moment tranzitoriu, viermele va avea 4 segmente.

Parazitii adulti au o durata de viata intre 0,6- 2 ani.

Ouale sunt similare din punct de vedere morfologic cu cele descrise la Taenia saginata. Contin embrionul hexacant inconjurat de o membrana groasa dubla cu striuri radiare. Ouale sunt deosebit de rezistente la conditiile mediului extern: frig, caldura, uscaciune, umiditate ceea ce favorizeaza vehicularea lor la distanta.

3. Ciclul evolutiv

Gazda definitiva de Echinococcus granulosus, in faza adulta este cainele, dar se mai citeaza si lupul, vulpea, cerbul si pisica.

Nu traieste ca forma adulta la om.

Gazdele intermediare se infecteaza cu stadiul larvar (chistul hidatic). Aceste gazde intermediare pot fi: oaia, boul, bivolul, capra, mai rar porcul, mistretul, calul, magarul, iepurele, soarecele, cainele, pisica si alte animale. In stare larvara se poate se poate dezvolta si la om, provocand boala numita hidatidoza, echinococoza .

Omul se considera gazda intermediara, accidentala.

Proglotele de Echinococcus granulosus sunt eliminate in exterior de catre caine o data cu materiile fecale, poluand iarba sau ramanand pe blana acestuia. Proglotele batrane, o data cu actul defecarii, pot ramane si in pliurile perianale ale cainelui, produc un prurit intens motiv pentru care cainele isi va linge orificiul anal si va prelua pe bot proglotul sau ouale, reinfectandu-se..

Omul se infecteaza peroral cu ouale de tenii prin mana murdara, sau alimente contaminate.

In intestinul subtire embrionul hexacant se elibereaza sub actiunea sucurilor digestive din embriofor si traverseaza peretele tubului digestiv, patrunde in vena porta si ajunge la ficat, unde se poate fixa sau pleaca mai departe spre cordul drept, artera pulmonara, plaman, pe care-l poate parasi, fixandu-se in orice organ sau tesut (splina, rinichi, creier, oase, etc).

Ajuns la capatul migrarii, embrionul isi pierde carligele si se veziculeaza unilocular. ( hidatida, chist hidatic).

In acelasi timp creste si se dezvolta. Evolutia se face foarte incet, in cativa ani depinzand de o serie de factori, in special imunitari.

Chistul hidatic este inconjurat la exterior de o membrana perichistica (adventice fibro-scleroasa) care nu face parte din structura de organizare a parazitului ci reprezinta raspunsul inflamtor al organismului gazda, impotriva agresorului care l-a infectat. Intre aceasta membrana si membrana cuticulara a chistului hidatic se creaza o camera virtuala care in anumite conditii poate deveni reala prin suprainfectie bacteriana, complicand evolutia unei maladii hidatice.

Chistul hidatic propriu-zis este o formatiune veziculoasa, care are o marime intre 250 microni- 20 - 25 cm diametru avand o structura complexa.

Peretele chistului hidatic este alcatuit din doua straturi si anume:

- o cuticula externa (membrana anhista), de l mm grosime, stratificata, foarte elastica permitand distensia ei sub presiunea lichidului hidatic din interior si avand tendinta de a se rasuci in cornet. Contine o substanta apropiata de chitina, fiind formata din numeroase lamele concentrice, care in sectiune dau imaginea foilor de carte privite in muchie. Este din punct de vedere chimic de natura mucopolizaharidica, nu are circulatie proprie, schimburile se practica prin difuziune, fiind impermeabila pentru germeni si permeabila pentru anumite substante cristaloide si coloide necesare nutritiei chistului.

- o membrana proligera sau germinativa care captuseste pe dinauntru cuticula. Membrana germinativa este foarte subtire: 20-25 microni, si este compusa din celule diferentiate nu dintr-un sincitiu cum s-a crezut multa vreme.. Histochimic se constata ca are un continut bogat in glicogen si lipide. Aceasta membrana reprezinta membrana fertila a chistului care are dubla abilitate: spre exterior contribuie la formarea cuticulei (membrana anhista), spre interior participa activ la formarea veziculelor proligere.

Dupa 5-6-8 luni, in interiorul chistului pe marginea interna, fertila iau nastere veziculele proligere astfel: membrana germinativa inmugureste, mugurii se cliveaza formand o cavitate in care patrunde o foita fina cuticulara care o va captusi. Mugurele se stranguleaza la baza, transformandu-se intr-o vezicula, care are deci structura inversa decat cea a chistului mama. Ea se numeste vezicula proligera si are un diametru de: 0,5- l mm, poate fi vizibila si cu ochiul liber. In aceste vezicule se produc l0- 30-50 scolecsi (protoscolecsi).

In chistul hidatic se pot forma si vezicule fiice. Ele isi au originea in resturi de substanta germinativa, ramase intre foitele concentrice cuticulare si ele pot migra fie in vezica mama (vezicule fiice interne), fie in organul care gazduieste chistul hidatic (vezicule fiice externe). Aceste vezicule au o organizare morfologica similara cu chistul hidatic si pot ajunge la dimensiuni intre 3-4- cm. In interiorul lor se pot dezvolta alte vezicule denumite vezicule nepoate.

Inauntrul chistului se gaseste un lichid incolor, limpede, ca apa de stanca numit lichid hidatic si reprezinta secretia larvei inchistate. Are un pH alcalin, contine urme de albumine si glucide, saruri minerale (NACL, fosfat de sodiu, sulfat de sodiu, succinat de sodiu si de calciu), toxoalbumine.

Centrifugand lichidul hidatic obtinem nisipul hidatic care este compus din vezicule proligere cu scolecsi, scolex invaginat, dezinvaginat si carlige independente.

Evolutia chistului hidatic poate lua mai multe directii: crestere, involutie, infectie sau ruptura.

Cresterea chistului este un proce lent cu o rata anuala de 1cm pana la 5 cm, iar formarea protoscolecsilor necesita mai mult de 1 an de zile. Volumul chistului poate fi impresionant (de mai multi litri), putand contine sute de mii de protoscolecsi.

Potentialul infectant al chistului este enorm, protoscolecsii putand lua doua directii de dezvoltare: una spre parazitul adult daca ajung in gazda definitiva sau prin ruperea chistului primar raman in organismul gazdei intermediare sub forma altei hidatide cu o alta localizare: locala sau la distanta.

Involutia chistului duce la moartea parazitului, putandu-se ajunge la necroza aseptica sau la calcificarea sa.

In cazul in care cuticula este strapunsa, microorganismele pot patrunde in chist, unde lichidul hidatic este un excelent mediu de cultura, acestea se dezvolta transformand chistul in abces.

Ruptura chistului este o complicatie majora realizandu-se prin traumatism sau infectie.

4. Patogenie

Localizarile cele mai frecvente sunt la nivelul ficatului (60%-70%), plamanului (20%- 30 %), muschi (4%), splina (2%), oase(2%), creier(1%), rinichi (1%), tiroida(1%). De obicei localizarea este intr-un singur organ dar literatura de specialitate descrie localizari pluriviscerale, probabil datorate masivitatii infectiei parazitare.

In functie de modalitatea de producere a bolii hidatice distingem:

echinococoza, hidatidoza primara prin ingerearea accidentala de catre om a embrioforilor eliminati de caine;

echinococoza, hidatidoza secundara locala unde protoscolecsii se transforma in noi hidatide sau echinococoza, hidatidoza secundara sistemica daca disemineaza la distanta de localizarea primitiva .

Factorii care contribuie la dezvoltarea inegala a chistului sunt: fertilitatea organului pe care se dezvolta si gradul de toleranta a organismului gazda.

Ritmul de dezvoltare al chistului este foarte diferit in functie de localizarea acestuia

Localizarea hepatica a hidatidei determina in timp compromiterea retelei bilio-vasculare prin fisurarea peretilor canalelor biliare, precum si procese de degenerscenta fibroasa la nivelul parenchimului datorate tulburarilor circulatorii exercitate prin presiune si tromboze in sistemul vasscular.

Localizarea pulmonara face ca tesutul pulmonar elastic sa se colabeze in urma presiunii exercitate de chist. Arborele bronsic nefiind atat de elastic ca parenchimul pulmonar va suferi in cele din urma o dislocare si chiar degenerescenta cartilaginoasa cu formarea unor periculoase fistule bronsice.

Localizarea cerebrala se caracterizeaza prin rapiditatea evolutiei chistului hidatic datorita faptului ca masa cerebrala nu-i opune nici un fel de rezistenta, fiind saraca in tesut conjunctiv care sa-i permita dezvoltarea adventicei (membrana perichistica).

Dezvoltarea unui chist hidatic actioneaza asupra organismului uman prin mecanismul compresiunii directe .Cand organul infectat este capabil sa sufere o hipertrofie compensatorie (ficatul, pulmonul), prezenta chistului poate ramane multa vreme nesesizata de pacient.

Pe de alta parte chistul actioneaza prin toxinele pe care le elibereaza, prin mecanisme toxic- alergice. Astfel organismul parazitat se sensibilizeaza si ruperea chistului sau numai fisurarea lui poate sa dezlantuie in organism manifestari anafilactice de intensitati variate, posibil greu de stapanit clinic, amenintatoare chiar de viata.

II. BOALA

1. Perioada de incubatie.

Variabila, uneori destul de lunga , poate ajunge si pana la 15 ani. Se admite ca dupa priele luni de la infectare apar primele semne generale. .

2. Debutul

La debut evolueaza asimptomatic fara a-si dezvalui de la bun inceput prezenta intr-un organ.

3. Manifestari clinice

Caracteristica generala a maladiei hidatice este aceea ca la debut aceasta evolueaza asimptomatic, fara a-si dezvalui de la bun inceput prezenta intr-un organ.

Se accepta ca dupa primele 6 luni apar si semne clinice mai evidente: generale si locale.

Semnele generale sunt: astenia care se instaleaza in timp cu scaderea capacitatii de munca sau a performantelor scolare, stari subfebrile, inapetenta cu scadere moderata in greutate, fenomene alergice exprimate clinic prin urticarii, prurit, manifestari cutanate mai discrete la hidatitoza primara necomplicata, care pot trece neobservate.

Semnele locale sunt manifestari ale organului respectiv in functie de localizarea chistului hidatic.

Eozinofilia este moderata intre 5%-15%, rarissim poate inregistra valori mai mari probabil datorate unor tulpini parazitare mai alergogene. Curba eozinofiliei poate fi supusa pe parcursul evolutiei chistului la ascensiuni mai mult sau mai putin brutale datorate, fisurarii, ruperii sau suprainfectiei chistului hidatic.

Simptomatologia hidatidozei este foarte variata in functie de localizarea chistului si de evolutia lui.

Localizarea cea mai frecventa este hepatica (70%) cu o simptomatologie de imprumut a organului pe care-l infecteaza. Chistul hidatic hepatic in functie de localizare poate sau nu sa fie palpat. Cea mai frecventa localizare este in lobul hepatic drept, portiunea superioara, subdiafragmatic care datorita vecinatatii si cu baza plamanului drept va determina clinic: sughit, tuse seaca, dispnee, dureri in hipocondrul drepr cu iradiere spre umarul drept. Palpatoric se poate evidentia o formatiune tumorala variabila ca dimensiune, rotunjita, neteda, nedureroasa. Localizarea anteroinferioara evidentiaza o hepatomegalia neuniforma, chistul exercitand fenomene compresive asupra stomacului, pancreasului, venei porte, venei cave inferioare, cailor biliare. Manifestarile clinice sunt tulburari cu caracter dispeptic (greata, inapetenta, balonare, flatulenta), icter, edeme ale membrelor inferioare, ascita. Dezvoltarea dorsala a chistului hidatic preteaza la diagnostic diferential cu o tumora renala.

Localizarea pulmonara (30%-40%) este multa vreme asimptomatica datorita faptului ca parenchimul pulmonar nu opune nici un fel de rezistenta dezvoltarii hidatidei, fiind descoperit intamplator datorita unui examen radiologic de rutina (control periodic, casatorie, angajare in tara sau strainatate, etc ). Cand chistul ia proportii, pacientul poate acuza durere toracica, dispnee, tuse uscata, iritativa suparatoare pentru pacient, rezistenta la tratamente, sau tuse productiva mucopurulenta cu resturi de membrane sau mucosanghinolenta, hemoptizii.

Localizarea cerebrala rara (1%-2%), intalnita mai frecvent la varste mici, chist unic de 5cm -7 cm, se dezvolta mai ales subcortical in substanta alba din regiunea rolandica. Chisturile multiple pot fi atribuite unei metastazari datorita rupturii unui chist hidatic primitiv in ficat, pulmon sau mai ales intracardiac si diseminare la distanta. Chistul hidatic primitiv imprumuta simptomatologia unui proces cranian expansiv. La copil starea generala ramane multa vreme buna dar senmele de hipertensiune intracraniana sunt prezente: cefalee unilaterala, voma, edem papilar, hemipareza. La copil se mai semnaleaza, mai ales in zonele endemice "infantilismul hidatic" prin tulburarile de crestere datorate inhibitiei activitatii hipofizei. La adult majoritatea cazurilor inregistreaza cefalee difuza, tulburari de vorbire, semne de hipertensiune intracraniana: cu crize jacksoniene, senzitivomotorii sau prin crize de hemiplegie. Frecvent se semnaleaza si tulburari psihice: apatie, pasivitate, tulburari de comportament, dezorientare temporo spatiala. Hidatidoza cerebrala metastatica se caracterizeaza clinic prin: simptome de suferinta encefalica difuze, sau meningerale insotite de hemiplegii.

Localizarea intracardiaca este rara (1%), multa vreme asimptomatica, apoi pe masura dezvoltarii chistului apar: dureri precordiale, dsipnee, palpitatii, tulburari de ritm.

Localizarea intraorbitara a hidatidozei este rarisima, se antalneste mai ales la persoanele tinere, chistul este de regula unilateral cu evolutie rapida, caracterizata clinic prin: dureri ale globului ocular, exoftalmie dureroasa permanenta si ireductibila, masa tumorala fixa, dura, diminuarea acuitatii vizuale pana la cecitate.

Localizarea osoasa este rara (2%), dar poate interesa orice parte a scheletului osos. Primeaza localizarile vertebro-medulare, in oasele lungi si in oasele late ale bazinului, craniului, omoplatului. In masa osoasa se realizeaza un chist multivezicular, semisolid, fara membrana adventiceala care va favoriza perforarea periostului si invadarea tesuturilor moi din jur. In aceasta localizare este caracteristica durerea osoasa tenace, neinfluentata de schimbari de pozitie, repaos sau de tratamente analgezice.

Localizarea musculara (4%) poate fi primitiva sau secundara si se traduce prin aparitia unor formatiuni tumorale ovoidale, dure sau semidure, de obicei nedureroase in masele musculare.

Localizarea pancreatica este foarte rara, mult timp simptomatologia clinica se reduce la dureri in regiunea abdominala superioara. Tumoarea chistica devine palpabila dupa multi ani de eolutie.

Localizarea splenica poate fi primitiva sau secundara, de obicei unica, mult timp este foarte bine tolerata de organism. Debutul este insidios cu dureri in hipocondrul stang, greturi, varsaturi, tulburari de tranzit intestinal in localizarile la polul inferior al splinei sau semne pulmonare (tuse, dispnee) in localizarile din polul superior.

Localizarea peritoneala, relativ frecventa, de regula secundara unor chisturi hidatice situate primitiv in diferite organe din cavitatea abdominala. Bolnavii prezinta stare generala buna, dureri abdominale discrete, balonari, constipatie. La palpare se simte un abdomen boselat cu mici mase elastice flucutante.

Localizarea renala evolueaza lent cu simptomatologie absenta sau cel mult cu dureri locale, constante, persistente. O data formata masa tumorala este ovalara sau rotunda, cu margini regulate si cu contact lombar. Poate determina o hipertensiune arteriala secundara prin presiunea pe care o exercita asupra pedicolului renal.

Localizari exceptionale ale chistului hidatic sunt descrise in tiroida, testiculi, suprenala.

4.Complicatii

In localizarea hepatica a chistului hidatic complicatia cea mai frecventa este fisurarea acestuia in canaliculile biliare, apoi deschiderea chistului in cavitatea peritoneala, care poate evolua dramatic: fie imediat spre soc anafilactic sau sindrom peritoneal sau in timp spre o echinococoza secundara multipla a peritoneului. Deschiderea chistului intr-un vas mare (porta, cava) va fi per prima posibil fatala sau per secundam se va complica cu o echinococoza secundara generalizata. Complicatii rare: compresiunea cailor biliare extrahepatice, hipertensiune portala. In timp poate favoriza instalarea unei litiaze biliare. Suprainfectia chistului ingreuneaza evolutia bolii.

In localizarea pulmonara a hidatidozei, evolutia in timp se poate complica cu: deschiderea chistului intr-o bronhie cu eliminarea totala a acestuia prin vomica si vindecare sau prin vomica fractionata cand se elimina cantitati mai mici de lichid hidactic, este posibila suprainfectia; apare febra, starea generala alterata, tuse cu expectoratie purulenta, tahicardie, manifestari anafilactice, urticarii, edeme ale mucoasei bronsice, congestie pulmonara, asfixie. Deschiderea in cavitatea pleurala determina dureri toracice violente, cu dispnee, febra, urticare, pneumotorax.

In localizarea cerebrala ruptura chistului sau suprainfectia sunt posibilitati rare sau exceptionale.

In localizarea intracardiaca ruptura chistului hidatic poate duce la soc anafilactic, obstructii valvulare, pericardita. Este posibila si suprainfectia cu prognostic infaust.

In localizarea intraorbitara complicatiile pot fi oculare prin cresterea chistului sau la distanta cerebrale care se semnealeaza foarte rar.

In localizarea osoasa se pot produce in oasele lungi fracturi spontane sau patologice si in vertebre compresiuni radiculo medulare.

In localizarea musculara chistul hidactic se poate deschide in exterior prin piele sau in cazul suprainfectiei bacteriene poate determina o miozita locala.

In localizarea pancreatica, evolutia chistului se poate complica prin infectare sau deschiderea acestuia in canalele Wirshung, caile biliare, stomac, peritoneu, etc.

In localizarile splenice, chistul se poate suprainfecta si deschide in peritoneu, pleura sau stomac, insotite de o simptomatologie bogata.

In localizarea renala, chistul se poate rupe in rinichi de obicei in calice, sau se poate infecta si rupe in peritoneu, stomac, duoden, etc.

5. Prognostic

Este diferit in functie de localizare, de precocitatea depistarii si confirmarii diagnosticului de hidatidoza, de alternativele terapeutice simple sau complexe care se abordeaza de medicul curant. Riscul ruperii chistului cu consecintete imediate ale socului anafilactic sau mai indepartate de a disemina la distanta parazitul, constituie argumente serioase pentru interventia terapeutica mixta medicamentoasa si chirurgicala.

Localizarea intracerebrala, intracardiaca, intraorbitala, intraosoasa au un un prognostic rezervat.

6. Diagnostic pozitiv

Este deosebit de complex coroborand informatii epidemiologice cu date clinice, investigatii de laborator, examinari imagisitice.

Anamneza epidemiologica este deosebit de utila intrucat echinococoza este o zoonoza, care evolueaza la indici mari de prevalenta in gazdele definitive sau intermediare care pot contribui la diseminarea infectiei in conditiile existentei unui status igienico-sanitar deficitar.

Datele clinice subiective si obiective la inceput necaracteristice pe masura trecerii timpului se exprima clinic cu atat mai evident cu cat apar si complicatiile.

Examenele de laborator sunt foarte importante:

- Eozinofilia, in cazurile necomplicate nu trece de 15%-20%, putand avea ascensiuni bruste in cazul unei hidatidoze secundare, in cazul fisurarii, ruperii sau suprainfectarii chistului. Se asociaza cu leucocitoza, cresterea valorilor VSH.

- Diagnosticul parazitologic se utilizeaza pentru recunoasterea elementelor unei vomici hidatice sau confirmarii continutului unui chist hidatic operat.

- Diagnosticul serologic care consta in decelarea anticorpilor anti-echinococcus granulosus la titruri de diagnostic in sangele bolnavilor. Se realizeaza prin diferite tehnici de laborator: hemaglutinare indirecta, imunoelectroforeza, ELISA, RFC, etc. Se recomanda actualmente sa se utilizeze antigene totale nepurificate in teste sensibile (ELISA), iar pentru cazurile depistate ca pozitive sa se practice reactii serologice cu antigene purificate.

Localizarea diferita a chisturilor influenteaza nivelul anticorpilor decelabili; astfel in localizarile hepatice titrurile sunt mai ridicate decat in cele cu localizare pulmonara sau cerebrala. Fisurarea sau ruperea chistului determina o stimulare antigenica brutala care are drept urmare niveluri crescute de anticorpi specifici. Chisturile batrane sau moarte au o capacitate nula de stimulare antigenica, deci reactia serologica va fi negativa.

Diagnosticul serolgic se poate utiliza la monitorizarea evolutiei pacientului dupa interventia chirurgicala. Initial titrul creste tranzitoriu pentru ca apoi sa o ia pe o panta descendenta care se mentine la cote joase pana cand o crestere brusca a titrului de anticorpi pot anunta o recidiva.

Exista reactii posibile fals pozitive legate de prezenta unor tumori maligne sau a unei ciroze hepatice.

- Examinari imagisitice

Un examen radiologic de rutina poate depista in localizarile pulmonare o opacitate rotunda, omogena cu contur net; urmarita in timp leziunea nu da semne de calcificare. Echografia este examenul inagisitc de electie pentru localizarile extrapulmonare. Se evidentiaza o imagine transonica lichidiana, bine delimitata. Membrana proligera apare ca o ecostructura linieara solida, iar veziculele- fiice apar ca niste mase solide intrachistice.

Tomografia computerizata poate evidentia mai multe detalii ale chistuuli hidatic.

7. Diagnostic diferential

Chistul hidactic heaptic trebuie diferentiat in cazul unei hepatomegalii difuze de un ficat de staza (in insuficienta cardiaca), a unei steatoze hepatice sau chiar a unei ciroze hepatice. Localizarea in lobul drept al ficatului necesita diagnostic diferential cu tumori hepatice primitive maligne sau benigne, precum si cu tumori maligne metastatice. Dificil este diagnosticul diferential cu un hemangiom sau un abces hepatic. Cand pacientul este icteric trebuie exclusa o angiocolita sau o litiaza biliara. Ruptura chistulu pune probleme de diagnostic diferential cu o colica renala, ulcer perforat sau chiar apendicita acuta.

Chistul hidatic localizat pulmonar trebuie diferentiat de afectul primar simplu sau calcificat tuberculos, de abcesul pulmonar, cancerul pulmonar primitiv sau metastatic, de anevrismul aortei, de malformatii congenitale sau de tumori benigne.

In localizarile cerebrale diagnosticul diferential trebuie facut cu toate procesele expansive intracraniene.

In localizarile splenice diagnosticul diferential se practica in functie de localizarea lui, cu: malaria, leishmanioza, sifilisul, ciroza hepatica, limfogranulomatoza maligna in localizarile centrale ale chistului. La palparea unei mase tumorale diagnosticul diferential se practica cu o tumora renala, o hidronefroza stanga, o tumora colonica de unghi splenic, o tumora de coada de pancreas.

Daca imaginea echografica este lichidiana se va exclude o splina polichistica.

Chistul hidatic renal in functie de stadiul de boala in care este depistat trebuie diferentiat de formatiuni tumorale localizate in ficat, splina, mezenter, colon. Cand tumoarea are contact lombar ea se diferentiaza de o tuberculoza renala sau un nefroepiteliom. Cand echografia depisteaza un continut lichidian trebuiesc diferentiate de hodronefroza, chistul renal simplu.

8. Tratament

De regula tratamentul chistului hidatic este chirurgical, indicat fiind pentru chisturile unice in iminenta de a se rupe, sau fisura; la cele expuse unor traumatisme, sau la cele de dimensiuni foarte mari.

O alternativa chirurgicala recenta este tehnica PAIR (punctionare, aspiratie, injectare, reaspirare) care necesita ghidare sonografica si prin care intr-o prima etapa prin punctie se goleste chistul de lichidul hidatic, apoi se injecteaza substante protoscolicide (etanol - 95%, clorura de sodiu 20%) timp de contact -15 minute, apoi reaspirarea lichidului introdus.

Tratamentul chirurgical indiferent de metoda aleasa (cura radicala sau PAIR) trebuie precedat de un tratament chimioterapic antiparazitar cu 7-14 zile in preoperator si 3-6 luni in post operator pentru preverinea echinococozei secundare.

Preparatul medicamentos recomandat este Albendazolul (Duador, Eskazoll), in doze zilnice de 400mg/zi. Albendazolul (Duador, Eskazoll) ramoleste chistul ceea ce determina o scadere a presiunii intrachistice, putandu-se interveni chirurgical mai usor si mai lipsit de riscuri.

Tratamentul conservator, medicamentos se indica in echinococoza secundara, in chistul hidatic inoperabil, sau pacientilor care refuza interventia chirurgicala.

Se recomanda in diferite scheme terapeutice:

- Albendazol (Duador, Eskazoll) 400- 800 mg/zi timp de 30 de zile. Tratamentul se intinde pe unul sau doi ani, in cure lunare intrerupte de cate o luna pauza. Pe toata perioada tratamentului medicamentos se supravegheaza si se sustine functia hepatica. Medicamentul se absoarbe rapid si nu este toxic, fiind bine suportat in administrarea pe termen lung. Rezultate foarte bune s-au inregistrat la copii dar si la adulti.

- Mebendazol (Vermox), doza recomandata fiind de 15-25mg/kgcorp/zi in 6, 12 cure de cate 30 de zile intrerupte de o luna de pauza in administrarea tratamentului. Medicatia a fost bine suportata de pacienti.

III. EPIDEMIOLOGIE

Hidatidoza este o antropozoonoza, boala cu focalitate naturala, in care omul intervine accidental. Majoritatea infectiilor se intalnesc la persoane intre 10-50 de ani.

1. Sursa de infectie

In hidatidoza umana principala sursa de infectie este reprezentata de caine (Canis Familiaris) care are rolul degazda definitiva pentru parazitul adult ca si alte carnivore (lup, sacal, hiena) cu rol mai redus in diseminarea infectiei la om. Prezenta parazitului adult la animalele salbatice are o mare importanta epidemiologica, lor revenindu-le sarcina de a intretine circuitul parazitului in natura.

2. Calea si mecanismele de transmitere

Transmiterea hidatidozei la om se realizeaza prin contaminarea directa in urma contactului apropiat cu cainele care are pe blana embriofori si pe care omul il mangaie. Omul se mai poate contamina de pe blana oilor care s-au infectat cu embriofori de la cainii care le pazesc si sunt infectati.

Alt mod de contaminare este indirect prin ingerare de alimente, fructe, zarzavaturi neprotejate si contaminate cu dejectele cainilor infectati . Vehicularea embrioforilor prin aer este posibila.

3. Receptivitate

Receptivitatea este generala. Boala se intalneste la orice varsta. La copii chistul hidatic se localizeaza preferential intracerebral si intraorbital, iar localizarile hepatica sau osoasa se regasesc mai frecvent la adulti. Riscul profesional este acceptat, fiind profesii ca ciobani, crescatori de vite, macelari, prelucratori ai pieilor de animale domestice si salbatice la care incidenta maladiei hidatice este mai mare.

4. Profilaxia

Se realizeaza intrerupand ciclul evolutiv al parazitului in gazdele definitive si intermediare printr-un complex de masuri care vizeaza:

- eliminarea cainilor vagabonzi, tratamentul cu Praziquantel a celor domestici,

- distrugerea larvelor prin inactivarea viscerelor parazitate si interzicerea de a fi date drept hrana cainilor, ceea ce implica un serios control sanitar- veterinar,

- controlul sacrificarii animalelor in gospodarii si abatoare,

- educatia pentru sanatate a populatiei din zonele endemice, insistandu-se asupra modalitatilor de contaminare si asupra masurilor individuale de igiena generala.

ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS

Denumirea infectiei: hidatidoza alveolara, multiloculara (bavarezo-tiroleza)

I.PARAZITUL

1. Raspandire geografica

Foarte raspandita in emisfera nordica, in tari ca Franta, Elvetia, Austria, Germania (Europa), Rusia de Nord, Japonia (Asia), America de Nord (Canada, Alaska, SUA). Limita sudica cuprinde tari ca Iranul, India, China. Animalele incriminate sunt vulpile polare vulpile rosii, rozatoare, caini.

2. Morfologie

Parazitul adult se dezvolta la vulpile rosii si la cele polare, fiind o tenie mica foarte asemanatoare cu cea de Echinococcus granulosus.

Stadiul larvar se prezinta ca o vezicula care are tendinta de a invada tesutul pe care-l paraziteaza prin emiterea de prelungiri racemoase.

3. Ciclul evolutiv

Gazda definitiva. vulpea polara, vulpea rosie, eventual cainele si pisica.

Gazda intermediara: rozatoare, pasari, accidental, omul.

Tenia adulta traieste in intestinul vulpii, cainii sau pisicii. Elimina embriofori care pot fi preluati de rozatoare, pasari (gazde intermediare), omul contaminandu-se accidental prin consum de fructe salbatice (fragi, smeura, afine) contaminate de dejectele vulpilor. Omul se mai poate contamina si de la pisica care se hraneste cu soareci de camp. Localizarea este preferential hepatica.

4. Patogenie

La om (gazda intermediara) larva evolueaza diferit fata de celelalte gazde intermediare posiibile deoarece in ficat nu i se creaza conditii optime de dezvoltare. Hidatida nu are membrana adventiceala, fiind compusa dintr-o cuticula si o membrana proligera care are o crestere exogena anarhica in parenchimul organului pe care-l invadeaza si sapa alveole cu aspectul de "miez de paine" distrugand parenchimul hepatic si erodand canalele biliare.

Invazia in parenchimul hepatic este asemanatoare unei formatiuni maligne, care poate produce metastaze in plaman sau creier.

II.BOALA

1.Perioada de incubatie

Neprecizata

2. Debutul

Lent cu un sindrom dispeptic, subicter, perisistent, dureri colicative in hipocondrul drept.

3. Manifestari clinice

Sunt nespecifice. Debuteaza cu colici in hipocondrul drept, fenomene dispeptice, stari icterice sau subicterice. Icterul este de tip obstructiv si este insotit de prurit intens, urini hipercrome si decolorarea scaunelor. Hepatomegalia este dureroasa cu un ficat dur, neregulat ce poate atinge creasta iliaca dreapta. Treptat starea generala a pacientului se altereaza, astenia, anorexia, scaderea ponderala, casexia mimeaza un proces proliferativ.

4. Complicatii

Metastazele pot fi cerebrale, pulmonare, cardiace, renale.

5. Prognosticul

Este sever, in cazul in care nu se diagnosticheaza corect si se instituie tratamentul specific antiparazitar si nu se ptractica cura chirurgicala radicala in timp util.

6. Diagnosticul pozitiv

Semne de colestaza, cresterea fosofatazei alcaline, retentie plasmatica BSP, hipergamaglobulinemie.

Diagnosticul serologic foloseste o reactie ELISA cu antigen specific purificat cu specificitate crescuta care permite depistarea infectiilor precoce. De asemenea dupa indepartarea chirurgicala a hidatidei titrul anticorpilor scade, iar persistenta anticorpilor indica o posibila recadere.

PCR este o alta metoda de diagnostic a stadiului larvar al parazitului pe probe bioptice recoltate de la pacienti. Cu aceiasi tehnica se pot identifica si parazitul adult sau ouale lui din fecalele gazdelor intermediare.

7. Tratament

Singurul tratament eficient este cel chirurgical prin rezecarea intregului lob hepatic afectat, datorita aspectului racemos al formatiunii pe care o creaza parazitul. O solutie in invaziile masive este si transplantul de ficat, cu refacerea coledocului cu ansele intestinale folsind tehnici moderne de chirurgie reconstructiva, care permit supravietuirea bolnavului.

In cazurile apreciate ca inoperabile se recomanda chimioterapia cu in aceleasi doze si perioade de timp ca in echinococoza uniloculara

- Albendazol (Duador, Zentel),

- Mebendazol (Vermox).

Tratamentul se efectueaza sub montorizarea functiilor hepatice si sustinerea lor cu trofice hepatice.

III. EPIDEMIOLOGIE

1. Rezervorul de infectie

Este reprezentat de vulpea polara, vulpea rosie, caine, lup, pisica ca si gazde defintive care polueaza cu embriofori mediul lor de viata. Gazdele intermediare de tipul rozatoarelor, bovideelor si a omului accidental contribuie la mentinerea infectiei printr-un ciclu echinococic complet.

2. Calea si mecanismele de transmitere

Omul se infecteaza accidental prin consumul unor fructe de padure (mure, afine, smeura, fragi) contaminate cu dejectele animalelor infectate care contin embriofori. Aceste fructe sunt consumate crude, nespalate ceea ce le creste mult gradul de risc. De asemenea, pisica, mare consumatoare de soareci de camp posibil infectati, se poate transforma si ea intr-o cale de transmitere infectandu-se de la acestia si transmitnd infectia omului prin mod de viata.

3. Receptivitatea

Omul este receptiv la toate varstele desi se pare ca incidenta este mai mare la cei in jur de 50 de ani. Profesiile expuse la infectie sunt: padurarii, vanatorii, muncitorii forestieri, muncitorii agricoli, unde angajati sunt de preferinta barbatii.

4. Profilaxia

- reducerea numarului de vulpi, pisici si rozatoare prin actiuni de vanatoare organizate, care sa asigure si inactivarea cadavrelor.

- profilaxia individuala necesita respectarea echipamentului de protectie in padure, consumul de fructe de padure numai bine spalate sau prelucrate termic, evitarea contactului cu blana vulpilor, pisicilor si intretinera igienica a mainilor.

GENUL HYMENOLEPIS

HYMENOLEPIS NANA

Denumirea infectiei: himenolepidoza.

I. PARAZITUL

1. Raspandire geografica

Parazitul are o raspandire cosmopolita, considerat cestodul cel mai raspandit in special printre copiii prescolari din regiunile calde ale globului (Asia), dar in prezent se regaseste frecvent si in regiunile temperate.

2. Morfologie

Cestod mic, alb, masoara pana la 5mm lungime si lmm latime, format din scolex, gat (col), strobila.

Scolexul este romboidal, cu 4 ventuze rotunde. In regiunea apicala, scolexul prezinta o infundatura, in care este invaginat un rostru retractil, scurt, gros, inarmat cu o singura coroana de carlige dispuse in forma literei Y (20-30).

Gatul, relativ scurt si subtire cu rol proliferativ.

Strobila este formata din cel mult 200 de proglote mai mult late decat lungi si cu unghiurile posterioare iesind in afara, dand aspectul de trapez. In proglotele batrane gasim tubul uterin plin cu oua (aproximativ 200).

Ouale sunt ovalare, de 50-60 microni, prezinta un invelis extern foarte subtire si transparent. Inauntru se gaseste un al doilea invelis tot ovalar, prezentand la cei doi poli, doua mameloane De la fiecare din acesti doi poli se desprinde cate un manunchi de flageli (4-8), care se impletesc neregulat intre ei, ocupand spatiul dintre cele doua invelisuri. Embrionul situat inauntrul invelisului intern este tot ovalar, prevazut cu 6 carlige, deci este hexacant. Se identifica si oua degradate, modificate in diferite stadii de evolutie, care de fapt sunt expresia unui raspuns imun din partea organismului gazda.

Segmentele imbatranite se distrug chiar in interiorul intestinului, asa incat ouale sunt eliberate si se elimina o data cu materiile fecale, fiind infectioase.

3. Ciclul evolutiv

Se poate desfasura in doua moduri:

- ciclul direct, monoxen, nu necesita gazda intermediara. Ouale sunt direct infectioase si per oral ajung in intestinul subtire al omului, unde isi pierd invelisurile, iar embrionul hexacant eliberat va patrunde in grosimea unei vilozitati intestinale, unde se va transforma in larva cisticercoida. Dupa 4 zile cisticercoidul rupe vilozitatea si patrunzand din nou in lumenul intestinal, se va maturiza, in timp de 2 saptamani si va fi capabil sa produca oua dupa alte 2 saptamani. Durata de viata a unui exemplar este aproximativ 1,5-2 luni. Dar posibilitatea autoinfectiei face ca hymenolepidoza boala sa persiste cativa ani.

- ciclul indirect, nu este obligatoriu, avand un rol epidemiologic modest. Parazitul Hymenolepis nana, initial biheteroxen si-a pastrat si capacitatea de a evolua intr-o gazda intermediara, reprezentata de un antropod din clasa Insecta coleoptera (Tenebrio molitor, Tenebro obscurus) sau a unor purici (Xenopsilla cheopis). In cavitatea generala a insectelor, embrionii hexacanti evolueaza pina la nivelul de cisticercoizi infectanti pentru om. Omul in mod accidental ingera o data cu gazda intermediara si larva cisitcercoida a parazitululi Hymenolepis nana.

4. Patogenie

Este considerata o helmintiaza oportunista alaturi de strongiloidoza, dezvoltandiu-si caracterele de patogenitate la persoane imunodeprimate, imunoincompetente..

Detine un rol spoliator si unul toxic neinsemnat, neobservabil, cand infectia se datoreaza unui numar restrans de paraziti dar care devine evident in cazul unei infectii masive, cand se creaza un adevarat cerc vicios: imunocompetenta scazuta a gazdei duce la intensificarea invaziei parazitare, masivitatea infectiei deprima functia imunoformatoare.

La locurie de fixare pe mucoasa intestinala se produce o congestie a mucoasei cu microhemoragii decelabile si un sindrom dizenteriform, apar tulburari ale digestiei si absorbtiei de proteine. Toxinele parazitare au componente neurotoxice care induc: laringospasm, tetanie, tulburari nervoase diverse. Se semnaleaza asocierea hymenoleoidozei cu keratoconjunctivita flictenulara, ultima fiind considerata un raspuns alergic al epiteliului cornean si conjunctival la agresiunea toxinelor parazitare.

In decursul infectiei cu Hymenolepis nana, organismul uman imunocompetent dezvolta un raspuns imun cu rol protector, relevat prin capacitatea spontana de expulzare a parazitului. Desi este posibila reinfectarea sau autoinfectarea, dupa cateva episoade se instaleaza o protectie totala.

II. BOALA

1.Perioada de incubatie

Destul de scurta: 2- 3 saptamani.

2. Debutul

Lent, insidios.

3. Manifestari clinice

Uneori infectia poate trece neobservata, adultii fiind de regula purtatori asimptomatici.

La copii himenolepidoza se manifesta prin tulburari gastro-intestinale (colici abdominale, diaree sanguinolenta), eventual semne neuropsihice (paloare, cefalee, ameteli, insomnii, neliniste, crize epileptiforme, tulburari de comportament, tulburari de auz, tulburari de vedere) si alergice (eozinofilia este crescuta 18%-20%) in functie de masivitatea infectiei.

In infectiile masive se semnaleaza: anemia, denutritie severa si o retardare staturala insemnata.

4. Forme clinice

Forme clinice asimptomatice la adulti in special sau la copiii la care numarul de paraziti este mic. In infectiile masive peste 15.000 oua/gram de materii fecale, simptomatologia este manifesta clinic - forme medii, sau severe fiind facilitata si de posbilitatea autoinfectiei endogene sau exogene.

La persoanele imunoincompetente hymenolepidoza poate disemina si in alte organe.

5. Prognosticul

Boala se rezolva prin tratament pentru formele usoare si medii depistate la persoanele imunocompetente, la cele imunodeprimate, infectia avand posibilitati de localizare si in alte organe ingreuneaza vindecarea parazitologica.

6. Diagnostic pozitiv.

Se bazeaza pe examenul coproparazitologic care va identifica in fecale nu proglotele parazitului ci ouale caracteristice.

Eozinofilia are caracter orientativ, nu poate depasi 15-%-20%.

7. Tratament

Tratamentul este dificil utilizandu-se produse antiparazitare similare cu cele din teniaza.

- Niclosamid (Niclosamide,Yomesan) se administreaza diferit la adult si la copil. Adultul primeste o prima doza de 2 g maximum (4 tablete) in prima zi, bine mestecate inainte de a fi inghitite, imparttite in 2-4 prize. In urmatoarele 6 zile se iau cate 2 tablete (1g) tot bine mestecate inainte de a fi inghitite repartizate in 1-2 prize zilnice.

Pentru copii dozele se reduc dupa cum urmeaza: 0-1 an -0,250 g/zi; 1-3 ani -0,500g/zi, intre 3-8 ani - 1,5 g/zi . Terapia dureaza 7 zile.   

Se considera ca vindecarea parazitologica dupa tratament este de 90%. In caz de esec terapeutic cura se poate repeta dupa 10 zile de la terminarea tratamentului. Se vor trata toti membrii familiei sau ai colectivitatii unde evolueaza o infectie cu Hymenolepis nana. Se va efectua control coproparazitologic al infectatilor tratati, timp de 4 luni.

- Praziquantel (Biltricid) eficient in doza unica de 25 mg /kgcorp. Se considera ca Praziquantelul este mai eficient decat Niclosamida; dar se semnaleaza frecvent rezistenta a parazitului la acest chimioterapic.

III.EPIDEMIOLOGIE

1. Rezervorul de infectie

Il reprezinta omul, mai ales copilul prescolar care elimina o data cu dejectele ouale infectante

2. Caile si mecanismul de transmitere

Ouale sunt rezistente in mediul extern, contaminand alti receptivi prin mecanism fecal-oral, prin maini murdare, alimente sau apa contaminate.

3. Receptivitatea

Receptivitatea este generala, frecventa este mai crescuta printre copii prescolari, din colectivitatile de copii. Adultul se pare ca este mai putin infectat de acest parazit, datorita unei imunitatii care se creaza in timp.

4. Profilaxia

Se adreseaza populatiei, insistand asupra respectari riguroase a masurilor de igiena individuala, colectivitatile de copii se supravegheaza copro-parazitologic si se trateaza cei depistati infectati, indifernt de forma de boala; se introduc masuri de salubrizare a mediului inconjurator.

GENUL DIPHYLLOBOTRIUM

DIPHYLLOBOTRIUM LATUM (BOTRIOCEPHALUS LATUS, TAENIA LATA

Denumirea infectiei: botriocefaloza.

I. PARAZITUL

1. Raspandire geografica

Este un cestod raspandit cosmopolit in Europa, Asia si Africa in regiunile cu lacuri. In Europa focare principale exista in tarile nordice (Suedia, Finlanda) sau baltice (Polonia, Rusia) unde populatia se hraneste preponderent cu peste. In Romania s-a semnalat in Delta Dunarii.

2. Morfologie

Botriocefalul este un helmint de talie mare ce poate ajunge pana la l0-15 m, exceptional 20 m.

Scolexul de 2-5mm, ovalar, alungit, turtit dorso-ventral, de aspect lanceolat, nu detine ventuze sau carlige ca formatiuni de fixare, ci este prevazut lateral cu 2 invaginatii adanci si alungite numite botridii cu care parazitul adult se fixeaza in mucoasa intestonala .

Gatul uneori este lung, alteori contractat, scurt si gros, are rol proliferativ.

Strobila este formata din 3000-4000 proglote trapezoidale. Segmentele batrane sunt mult mai late, decat inalte, tubul uterin este dispus in rozeta, pe linie mediana si este plin de oua de culoare bruna, din care motiv segmentele apar punctate (tenia punctata). Spre deosebire de alte specii de tenii, uterul nu detine ramificatii laterale si se deschide spre exterior printr-un orificiu numit tocostom.

Oul are forma ovoida, 75 microni, de culoare bruna; la una din extremitati este operculat iar in partea opusa detine un pinten (carena). Oul nu este embrionat in momentul eliminarii. In interiorul oului se gaseste celula ou inconjurata de bule viteline. Ouale mature sunt eliminate periodic cu materiile fecale in mediul extern. Dupa ponta proglotele finale sunt lizate precoce si de aceea sunt absente in materiile fecale.

3. Ciclu evolutiv

Botriocefalul este un cestod triheteroxen obligator, al carui ciclu evolutiv se desfasoara numai in apa dulce.

Gazde definitive ii sunt: omul si alte animale carnivore.

Helmintul adult traieste in intestinul subtire, mai ales in ileonul gazdelor definitive.

Ouale neembrionate eliminate prin materiile fecale trebuie sa ajunga in mediu lichid, deoarece segmentarea lor si formarea embrionului se petrec in apa. Segmentarea are loc intr-un timp variabil, in raport cu temperatura inconjuratoare. In conditii optime (30 gr.C), ecloziunea embrionului are loc in l0-14 zile. O data format, embrionul hexacant impinge capacul oului si devine liber.

Acest embrion - coracidium - este prevazut cu numerosi cili vibratili, putand innota ca un infuzor cateva zile, chiar o saptamana, interval in care trebuie sa fie inghitit de un crustaceu inferior capepod: Cyclops strenuus sau Diaptomus gracilis (pentru Europa) care reprezinta prima gazda intermediara.

Inghitit de acesti crustacei, isi pierde cilii, strabate peretele intesitnal si ajunge in cavitatea generala a gasteropodului unde se transforma in larva alungita numita larva procercoida. Pentru formarea ei sunt necesare 2-3 saptamani. Ajunge la 500 microni.

Daca ciclopii infectati cu larva procercoida sunt ingerati de un peste rapitor favorabil dezvoltarii ulterioare a parazitului, larva procercoida pusa in libertate in tubul digestiv al gazdei noi (stiuca, bibanul, mihaltul) va strabate cavitatea generala, va ajunge in musclatura si in viscerele pestelui (ovare) unde se va transforma in larva plerocercoida ce masoara 0,5-2 cm lungime. Pestele rapitor este a doua gazda intermediara a parazitului. Larva plerocercoida reprezinta forma infectanta a parazitului pentru gazda definitiva.

Daca omul sau cainele, pisica, porcul, vulpea vor ingera pesti infectati pesti cruzi, afumati, saramurati sau insuficient prelucrati termic, larva se var fixa de peretele intestinal si se va transforma in botriocefal adult, vierme ce creste 8-9 cm pe zi in intestinul subtire al gazdei definitive. Durata de viata a botriocefalului este de 10-15 ani.

4. Patogenie

Botriocefalul este agentul etiologic al botriocefalozei. Desi parazitul este de talie mare el este bine suportat de om. Se localizeaza in intestinul subtire dar s-au citat cazuri in care acesta s-a localizat in intestinul gros sau chiar in vezicula biliara.

Actiunea patogena a parazitului este de natura iritativ mecanica, dar si toxico-alergica. Botriocefalul poate determina in zonele unde alimentatia este lipsita de vitamina B12 - anemie.

Anemia de tip macrocitar si megaloplastic are mai multe cauze, si anume:

- spolierea gazdei de vitamina B12 utilizata in cantitate mare de parazit pentru a-si asigura cresterea continua;

- inhibarea eficientei factorului intrinsec gastric;

- parazitismul cronic epuizeaza stocul hepatic de vitamina B12;

- fixarea anormala a parazitului in duoden, antreneaza o spoliere maxima de vitamna B12.

II. BOALA

Perioada de incubati

Redusa : 1 -2 saptamini .

Debutul

Lent, inisidios, fara simptomatologie clinica evidenta.

3. Manifestari clinice

Simptomatologia botriocefalozei este identica cu cea din teniaza:

- manifestari digestive: apetit capricios, colici abdominale sub forma de crampe, greturi, varsaturi, Unii bolnavi acuza o anemie grava, asemanatoare anemiei pernicioase.

- tulburari nervoase: cefalee, agitatie, neliniste, parestezii ale extremitatilor, tulburari de sensibilitate, nevralgii , convulsii tonicoclonice la copii.

4. Diagnostic pozitiv

Daignosticul coproparazitologic este de certitudine, evidentiind cu usurinta ouale parazitului in materiile fecale, datorita numarului crescut care sunt eliminate in fiecare zi. .

Examenul hematologic: orienteaza printr-o eozinofilie precoce si moderata (pana la 20%), si in unele cazuri o anemie megaloblasica.

5. Diagnostic diferential

Se practica cu celelalte teniaze, De semnalat ca bolnavul cu botriocefaloza elimina de regula segmente mai lungi si la intervale mai mari de timp. Anemia prin deficit de B12 trebuie diferentiata de anemii prin alte etiologii.

6. Tratamentul

Este precedat de pregatirea atenta a bolnavului.

Cu cateva zile inainte (2-3 zile) se trece la un regim alimentar lichid.

In dimineata tratamentului, bolnavului i se pot administra pe nemancate:

- Albendazol (Duador, Zentel), activ atat pe forma larvara cat si pe forma adulta a parazitului; poate fi administrat copiilor peste 2 ani si adultilor in doza zilnica de 400 mg, pe o perioada de 3 zile. Preparatul bine suportat are o eficienta recunoscuta de 90% -95%. Se recomanda a fi administrat cu o alimentatie bogata in lipide care ii potenteaza absorbtia; nu este necesar a fi administrat a jeune sau cu purgative; nu afecteaza capacitatea de conducere a autovehicolelor si a utilajelor, tratamentul nu necesita concediu medical.

Contraindicatia majora este hipersensibilitatea la albendazol sau la produsii medicamentului, si o restrictie in administrarea lui femeilor gravide.

Se va verifica prezenta scolexului in produsul eliminat, care se va inactiva in intregime prin fierbere, inainte de a fi aruncat. In caz de esec terapeutic cura se poate repeta la 21 de zile.

- Niclosamida (Tredemine, Yomesan, Niclosamid) se administreaza adultului 4 tablete, cate 2 tablete la interval de o ora. In aceasta perioada de o ora tratamentul antiparazitar se completeaza cu un decoct de seminte de bostan. Pentru copii de 2- 5 ani, se administreaza de tableta impartita in doua prize, iar pentru copii de 6- 12, 1 tableta se divizeaza in 2 si se administreaza la interval de o ora. La o ora dupa ce au primit ultimele doze, li se va administra bolnavilor cate o portie de sare amara, asteptandu-se eliminarea teniei. Se va verifica prezenta scolexului in produsul eliminat, care se va inactiva in intregime prin fierbere, inainte de a fi aruncat. Eficienta tratamentului este redusa si exista si pericolul ca medicatia administrata sa dezintegreze tenia, neputand aprecia daca s-a eliminat si scolexul.

- Praziquantelul (Biltricid) este un agent antihelmintic cu efecte bune asupra tuturor speciilor de tenie. Este administrat in doza unica de 20 mg/kg corp/zi.

Efectele secundare sunt minime si includ: disconfort abdominal, febra, cefalee, ameteli, transpiratii.

Eficienta tratamentelor nu poate fi apreciata decat daca dupa 3 luni pacientul nu mai elimina proglote.

III. EPIDEMIOLOGIE

1. Rezervorul de infectie

Omul ca si gazda definitiva, intrucat cantoneaza in intestinul subtire parazitul adult se constituie in rezervorul de infectie al botriocefalozei.

Inconstant acest rol revine si unor animale salbatice ca: pisica, caini , porc, vulpe, etc, care traiesc pe malul Dunarii la noi in tara si folosesc pestele drept hrana.

2. Caile si mecanismele de transmitere

Prin mecanism indirect care implica consumul pestilor, a icrelor lor infectate, chiar si a unor specii de broaste comestibile infectate cu acest tip de parazit.

3. Receptivitatea

Este generala, intalnindu-se la toate sexele si la toate varstele. Frecventa bolii in anumite zone geografice consta din obiceiul de a consuma anumite specii de peste crud sau insuficinet prelucrat termic (saramurare, afumare care nu distrug parazitii).

4. Profilaxia

Implica depistarea activa a purtatorilor si tratarea lor, cu aprecierea succesului terpaeutic prin examene coproparazitologice repetate la interval de 3 luni. Se va interzice folosirea drept hrana, pentru cainii si pisicile din gospodarii a viscerelor de la pestii infectati.

Profilaxia individuala se face consumand numai peste bine preparat termic, icrele se recomanda a fi tinute cateva ore intr-un mediu acidulat (zeama de lamaie). Pestii proveniti din zone endemice de botriocefaloza , vor fi supusi controlului sanitar veterinar inainte de consum.