ANATOMIA SI FIZIOLOGIA

PLAMANII

Plaminii sunt organele principale ale respiratiei. Sunt in numar de 2: unul drept si altul stang . Plaminul drept este mai mare si are o greutate de 700g, iar plaminul stang este mai mic si are o greutate de 600g. Deci, in general cei doi plamini au cca 1300g.

Asezarea

Plaminii sunt asezati in cavitatea toracica avand fiecare o cavitate pleurala proprie. Ei ocupa aproape intreaga cavitate toracica cu exceptia partii mijlocii, numita mediastin, in care se gasesc: inima si vasele mari de la baza ei, trahea, esofagul, aorta, nervii vagi si nervii funici, canalul toracic, ganglionii limfatici si timusul. An jos, plaminii se intind pana la diafragm, in sus depasesc prima pereche de coaste, iar spre planul median se afla de o parte si de alta a mediastinului.

Consistenta si culoarea

Consistenta plaminilor este moale, spongioasa si foarte elastica. La nastere plaminii au culoarea rosie, iar dupa primele respiratii roza. La nou - nascut care nu a respirat, plaminii sunt gri - albiciosi.

La adulti culoarea plaminilor devine cenusie si prezinta depozite negricioase in mediile viciate cu particule de carbune, siliciu, fier, etc.

Conformatie exterioara

Fiecare plamin va prezenta: o baza, un varf , trei fete (diafragmatica, costala si mediastinala) si trei margini inferioare (posterioara, inferioara si anterioara).

Baza plaminului este partea inferioara, mai larga a lui , si vom descrie o fata diafragmatica si o margine inferioara. Fata diafragmatica - repauzeaza pe diafragma. Ea este puternic excavata deoarece se muleaza pe fata superioara, boltita a diafragmei.

Diafragma este mai ridicata in dreapta din cauza ficatului. Fata diafragmatica a plaminului drept este situat pe un plan mai inalt decat cea a plaminului stang . Fata diafragmatica a plaminului stang are raporturi cu splina, fundul stomacului si partial cu lobul stang al ficatului.

Marginea anterioara este mai ascutita si cuprinde la plaminul stang incizura cardiaca, sub care se gaseste o prelungire ca o limba, lingula; la plaminul drept aceasta margine este convexa, existand si aici incizura cardiaca, dar mult mai redusa;

Marginea posterioara este mai rotunjuta si vine in raport cu lantul simpatic toracal;

Marginea inferioara reprezinta circumferinta bazei plaminului.

Pe fetele costale sunt niste santuri profunde, scizuri, care impart plaminii in lobi.

Plaminul drept are doua scizuri, una oblica si alta orizontala, care determina doi lobi: superior , mijlociu si inferior, iar plaminul stang are numai o scizura, scizura oblica, care il imparte in doi lobi: superior si inferior.

Pedicolul pulmonar este format din totalitatea elementelor anatomice care vin sau pleaca de la plamin. Aceste elemente trec prin hilul plaminului.

Exista doi pediculi: unul drept si altul stang .

Pediculii pulmonari sunt alcatuiti din bronhia principala, artera pulmonara, doua vene pulmonare, arterele bronhice, venele bronhice, linfatice, fibrele plexului pulmonar si de tesut conjunctiv mediastinal.

Totalitatea elementelor pedicului pulmonar realizeaza in acelasi timp raporturi de ansamblu cu organele din vecinatate, numite raporturi extrapediculare.

CONSTRUCTIA ANATOMICA A PLaMANILOR

Ampartirea in lobi a plaminului nu mai da astazi satisfactie in clinica si de aceea s-a introdus alaturi de notiunea de lob si notiunea de segment sau zona pulmonara, care se bazeaza pe anatomia bronhica, vasculara si nervoasa.

Segmentul pulmonar reprezinta unitatea anatomica si functionala clinica a plaminilor din cadrul unui lob pulmonar. Daca la suprafata plaminului nu se observa limitele dintre segmente, ele exista in profunzime sub forma unor septe intersegmentare, determinate de concentrarea de tesut conjunctiv la aceste niveluri.

SEGMENTELE PULMONARE

Fiecare segment are un pedicul segmentar propriu, alcatuit din bronhia segmentara , vasele si nervii segmentului respectiv.

Plaminul drept reprezinta urmatoarele segmente:

-lobul superior are trei segmente: apical sau superior (supraclavicular), anterior si posterior;

-lobul mijlociu are doua segmente:medial si lateral sau auxiliar;

-lobul inferior are cinci segmente: segmentul apical, inferior medio - bazal sau cardiac, postero - bazal, antero - bazal si latero - bazal;

Plaminul stang     reprezinta urmatoarele segmente:

-lobul superior are cinci segmente: apical, superior, anterior, lingular superior si lingular inferior;

-lobul inferior are aceleasi segmente ca si lobul inferior al plaminului drept.

An general plaminul stang este mai lung si mai ingust decat cel drept. Aceasta se datoreaza pozitiei inimii precum si faptul ca in aceasta parte cupola diafragmatica este mai joasa decat in partea dreapta.

PLAMANII

Segmentul Segmentul

anterior apical inf.

Segmentul

Segmentul posterior

lateral Segmentul

posteroextern apical inf. Segmentul

Segmentul anterointern

Bazal posterior Segmentul

Segmentul bazal anter.

Bazal medial Segmentul

bazal lateral

Fata mediastinala A Fata costala

Segmentul   

apical posterior

Segmentul Segmentul

apical inferior anterior

Segmentul

Segmentul lingual superior Segmentul

bazal posterior Segmentul bazal anterior

lingual inferior Segmentul

bazal lateral

Segmentul

bazal medial

Fata mediastinala B Fata costala

SEGMENTELE PULMONARE

A -plaminul drept B- plaminul stang

Din punct de vedere structural, plaminul este alcatuit din:

cai respiratorii intrapulmonare

parenchim pulmonar

retea sanguina - limfatica

retea nervoasa

CAILE RESPIRATORII INTRAPULMONARE

Odate patrunse in hil, bronhiile principale iau neme de bronhii pulmonare care se ramifica intocmai ca si coroana unui arbore, de unde denumirea de arbore bronhic ce se da intregului sistem de cai aeriene intrapulmonare.

Arborele bronhic drept Anainte de a patrunde adanc in plamin, bronhia principala dreapta se imparte in doua ramuri:

1.Bronhia lobara superioara care patrunde in lobul superior si se distribuie celor trei segmente pulmonare, alcatuind trei bronhii segmentare.

2.Trunchiul bronhic intermediar , care da nastere la doua bronhii lobare:

a.Bronhia lobara mijlocie, se imparte in doua bronhii segmentare repartizate segmentelor corespunzatoare ale lobului mijlociu;

b.Bronhia lobara inferioara, care se imparte in cinci bronhii segmentare, repartizate segmentelor pulmonare ale lobului inferior.

Arborele bronhic stang .Dupa ce a intrat prin hil si inainte de a patrunde, mai adanc in plamin, bronhia principala stanga se imparte in doua ramuri lobare:

1.Bronhia lobara superioara care patrunzand in lobul superior, se imparte la randul sau in doua trunchiuri:

a.trunchiul superior sau culminal, ce se termina prin trei bronhii, in segmentele apical, posterior si anterior;

b.trunchiul inferior care se termina prin doua bronhii in segmentele lingulare;

2.Bronhia lobara inferioara, are aceesi impartire ca si la plaminul drept.

Fiecare bronhie segmentara da ramificatie din ce in ce mai subtiri, ajungand la dimensiuni foarte reduse, cu un lumen de circa 1/10 mm..

An ultima instanta se formeaza bronhii intralobulare, bronhii terminale si bronhii respiratorii sau acinoase, care se termina cu acini pulmonari.

Ramurile terminale ale arborelui bronhic au peretii alcatuiti, de la exterior catre interior, din urmatoarele formatiuni:

teaca fibroconjunctiva, care acopera o patura de fibre musculoase netede asezate oblic;

sub aceasta se afla un strat subtire de fibre

in interior se gaseste un epiteliu unistratificat format din celule cubice ciliate; la acest nivel nu mai are glande mucosecretorii bronhice.

Aceasta structura da posibilitatea bronhiilor sa se dilate mult si sa primeasca aerul inspirat.

Spre deosebire de ramurile terminale, celelalte ramuri ale arborelui probronhic au in structura peretelui si tesut cartilaginos cuprins, formand teaca fibrocartilaginoasa.

LOBUL PULMONAR

Segmentele pulmonare sunt constituite din formatiuni anatomice numite lobuli pulmonari.

Lobulul pulmonar     este alcatuit din mai multi acini si reprezinta unitatea anatomica ii fiziologica a segmentului pulmonar. Are forma unei piramide poligonale, orientata cu varful spre hil si cu baza spre suprafata plaminului.

Lobulii pulmonari sunt in numar foarte mare si sunt uniti printr-un tesut conjunctiv fibro-elastic care reprezinta parenchimul pulmonar.

Bronhiile segmentate formeaza colaterale care se ramifica de mai multe ori, pana ajung la lobulii pulmonari. Ele ramifica in cate trei bronhiole terminale ce se termina in acini pulmonari; un lobul este format din 30 - 50 acini.

Un acin incepe cu o dilatatie, vestibulul. De la care pornesc 3 - 5 canale, canale alveolare. Acestea se termina cu mici vezicule inchise in fund de sac, care poarta denumirea de saci alveolari.

Alveola pulmonara este formatiunea cea mai caracteristicadin structura plaminului. Ea are o forma aproximativ emisferica, masurand cam 150 n in diametru. Prin existenta alveolelor se mareste mult suprafata acinilor pulmonari. An cei doi plamini, numarul alveolelor ajunge la circa

4 - 6 miliarde si realizeaza o suprafata de peste 160 m³.

Peretele alveolei pulmonare are o structura complexa. El este format din stroma conjunctiva, celule epiteliale si vase capilare sanguine.

Stroma conjunctiva este formata din substanta fundamentala in mica cantitate, in care se afla fibre elastice, colagene si rediculare, ele au dispozitii foarte variate.

Celulele epiteliale constituie o patura discontinua, formata din celule alveolare mici si celule alveolare mari asezate pe o membrana bazala subtire. An contact cu aceasta se afla vase capilare, la nivelul carora are loc hematoza, adica schimburile de O₂ si CO₂ , aerul alveolar aflandu-se in contact direct cu peretii capilarelor. Este de remarcat ca unele din aceste celule pot deveni libere in interiorul alveolelor; ele se numesc celule de praf si au rolul de a ingloba particolele de fum, praf, etc. din aerul inspirat.

RETEAUA SANGUINO - LIMFATICA A PLAMANULUI

a.Reteaua sanguina este reprezentata printr-un sistem al circulatiei sanguine functionale si un sistem al circulatiei sanguine nutritive.

Sistemul circulatiei sanguine functionale reprezinta mica circulatie a sistemului circulator sanguin si este alcatuit din ramuri ale arterei pulmonare, ce aduce sange neoxigenat din ventricolul drept si urmaresc intocmai traiectul arborelui bronhic si ramuri ale venelor pulmonare, care isi au originea in reteaua capilara de la nivelul alveolelor pulmonare si duc sangele oxigenat in atriul stang .

Sistemul circulatiei sanguine nutritive apartine marii circulatii si este reprezentat prin ramuri ale arterelor bronhice, care iau nastere din aorta toracica. Ele urmaresc ramurile arborelui bronhic, fara sa patrunda, dupa cum s-a mai aratat in lobuli. Arterele bronhice duc sangele incarcat cu oxigen si nutrimente in peretii bronhiilor, ganglionii limfatici, arterele si venele pulmonare si in pleure.

b.Reteaua limfatica isi au originea in jurul lobulilor pulmonari unde se afla spatii pline cu limfa.

INERVATIA PLAMANULUI

Plaminul este inervat de o retea nervoasa vegetativa - simpatica si parasimpatica - provenita de la doua plexuri mixte - plexul pulmonar si plexul pulmonar posterior.

PLEURA

La exterior, plaminii sunt inveliti de o membrana seroasa numita pleura, care nu apartine structurii acestora. Acesta este format ca orice seroasa din doua foite: pleura externa sau parietala si pleura interna sau viscerala.

Pleura viscerala este in contact intim cu plaminul, patrunzand si in profunzimea scizurilor. La nivelul hilului pulmonar se rasfrange si merge in continuare cu pleura parietala.

Pleura parietala continua pleura viscerala incepand de la nivelul hilului si este in contact direct cu peretii cavitatii toracice de care este legata prin tracturi conjunctive, cu exceptia fetei diafragmatice.

Antre cele doua foite pleurale se gaseste un spatiu virtual care poarta denumirea de cavitatea pleurala, in care exista o presiune negativa.

RESPIRATIA

Prin respiratie se intelege functia prin care organismul ia din mediul lui de viata oxigenul si elimina bioxidul de carbon.

Miscarile respiratorii sunt schimbarile de volum care se petrece in mecanismul respirator si care au ca urmare circulatia aerului prin caile respiratorii extrapulmonare si plamini.

Inspiratia Intrarea aerului prin caile respiratorii si plamini poarta numele de inspiratie.

An inspiratie, volumul cavitatii totacice se mareste in directia celor trei diametri: antero - posterior, transversal si vertical.

Stim ca plaminii adera de peretii cutiei toracice prin pleura parietala si ca intre aceasta si pleura viscerala se afla un spatiu virtual. Datorita acestui fapt, plaminii urmeaza miscarile pe care le executa cutia toracica si diafragmul.

Expiratia normala este un act faciv, adica un proces in care, in mod normal, contractia musculara aproape nu intervine.

An timpul efortului expiratia devine activa prin participarea muschilor expiratori auxiliari.

Frecventa miscarilor respiratorii in stare de repaus este de 16/minut la barbat si 18/minut la femei.Frecventa si amplitudinea miscarilor respiratorii variaza in functie de necesitatile organismului in O₂ si mai ales in cantitatea de CO₂ produsa.

Miscarile respiratorii permit patrunderea si iesirea succesiva a aerului din plamini, contribuind astfel la realizarea ventilatiei pulmonare. An inspiratia normala se introduce in plamini un volum de 500 ml aer, care este eliminat prin expritatie - volum curent (v.c.). Peste volumul curent, o inspiratie fortata poate introduce in plamin inca aproximativ 1500 ml de aer - volumul expirator de rezenva (V.I.R. iar printr-o expiratie fortata, care urmeaza o expiratie obisnuita, se mai pot elimina, din plamini aproximativ , 1000 - 1500 ml aer - volum expirata de rezerva (V.E.R.).

VC + V.I.R. + V.E.R. = capacitatea pulmo0nara vitala (C.V.)

Valoarea V.C. variaza in functie de varsta, sex, inaltime si gradul de antrenament. Masurarea volumelor pulmonare se face cu ajutorul spirometrului.

Plaminii nu se golesc complet de aer dupa o expiratie fortata, deoarece se gasesc intr-o usoara distensie, volumul pulmonar fiind ceva mai mic decat cel toracic.Volumul de aproximativ 1500 ml de aer ramas in alveole, care poate fi expulzat din plamini doar prin deschiderea toracelui poarta numele de volum rezidual (V.R.).

CV + VR = capacitatea totala (C.P.T.)

Cantitatea de aer mobilizata pe minut in repaus este diminuata debit ventilator si reprezinta produsul dintre volumul curent si frecventa respiratorie (1500 ml x 16 resp/min.). Debitul ventilator creste foarte mult in efortul fizic.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

DEFINITIE: este o tumora maligna, cu punct de plecare bronhic.

I    Cancerul bronhopulmonar este cea mai importanta si frecventa forma de tumora pulmonara, reprezentand peste 90% din tumorile pulmonare primitive maligne si benigne. Este un cancer epitelial, cudebut la nivelul epiteliului bronhic, de unde si denumirea corecta de carcinom bronhic. Este si cel mai frecvent cancer la barbati (locul 2 in Romania locul 1 in S.U.A.). La femei, odata cu raspandirea obiceiului de a fuma, incidenta NBP a crescutdramatic, ocupand locul 1 in S.U.A. Incidenta NBP tinde sa creasca in toate tarile, care nu au aplicat programe complexe antifumat.

Cu toate progresele medicinei in ultimii 50 de ani numarul absolut de cazuri noi de NBP a crescut ca si numarul absolut de decese prin acest tip de cancer. Mortalitatea prin NBP ocupa primul loc atat pentru barbati, cat si pentru femei din ansamblul mortalitatii prin cancer.

II ETIOLOGIE

Este mai frecvent la barbati decat la femei, cu un raport u - 3/1, explicabil prin prevalenta mai mare a fumatorilor barbati - raport care tinde sa scada in societatea moderna. Aceeasi cauza explica in mare parte incidenta mai mare a NB in mediul urban si industrial, fata de mediul rural. Varsta de aparitie este , in medie peste 50 ani la barbati, si aproximativ cu 10 ani mai tardiv la femei.

1.FUMATUL - este principala cauza dovedita de NB. An SUA, dupa datele actuale se estimeaza ca cel putin 90% din totalul cazurilor de cancer pulmonar sunt atribuite fumatului de tigarete 90% la barbati si 80% la femei. Antr-un studiu larg efectuat, numai 2% din cazuri s-au intalnit la nefumatori. Riscul de NB este de cel putin 10 - 30 ori mai mare la fumatori decat la nefumatori.

Studiile epidemiologice au demonstrat ca riscul pentru NBP este proportional cu durata totala a obiceiului de a fuma cu doza cumulativa de tigarete (numar pachete/an), dar si cu varsta de cand fumeaza, continutul in nicotina al tigarilor, folosirea tigarilor fara filtru, gradul inhalarii fumului. Varsta de la care creste riscul fumatorilor pentru dezvoltarea cancerului pulmonar este de 40 ani. Un risc crescut, ar exista si pentru fumatorii pasivi.

Ancetarea fumatului descreste riscul NBP la fostii fumatori, comparativ cu persoanele care continua sa fumeze. Reducerea riscului variaza intre 20 - 90%, depinzand de durata abstinentei de tutun, si devine evidenta dupa numai 5 ani de la incetarea fumatului. Fostii fumatori continua sa aiba insa un risc mai mare pentru dezvoltarea NBP ci riscul nu scade la nivelul nefumatorilor.

Mecanismul precis al carcinogenezei, prin tutun este necunoscut; este posibil ca unii constituienti chimici ai tutunului sa fie carcinogeni sau cocorcinogeni, impreuna cu alti factori inductori. Analiza chimica a fumului de tutun a identificat un mare numar de agenti mutageni si carcinogeni. Carcinogenele din fumul de tutun sunt nu numai absorbite de epiteliul de suprafata a cailor aeriene si alveolelor, dar sunt de asemenea metabolizate, fapt evident prin prezenta de mutagene in urina fumatorilor.

Metagenitatea fumului de tutun la om a fost dovedita pein analiza cromoramala a limfocitelor de la fumatori si nefunatori.

Studiile de genetica moleculara au aratat ca celulele neoplazice pulmonare au un numar important de leziuni genetice castigate incluzand activarea ancogenelor dominante si inactivitatea impresarilor tumorali sau a omogenelor .

2.Factorii profesionali si poluarea atmosferica au fost aplicati in etiologia NBP. Expunerea prelungita la asbest, in special la muncitorii din constructii, creste semnificativ riscul pentru NBP, pe langa riscul bine stabilit pentru mezotelion malign pleural.

Expunerea la radiatii, in minele de uraniu, este dovedita a creste incidensa NP la 10 - 30 ori, dupa o perioada de latenta de aproximativ 15 ani. Alti poluanti industriali - beriliu, cromul, nichelul, fierul, arsenicul - sunt implicati in etiologia NB, mai ales cand sunt asociati cu fumatul.

Poluarea atmosferica actioneaza conjugat cu alti factori etiologici explicand incidenta mai mare a NB in orase fata de mediul rural. Se pare ca acesta actioneaza prin hidrocarburile aromatice rezultate din arderile incomplete ale carbonatilor solizi sau lichizi, care au proprietati carcino - genetice.

3.Factorii de teren sunt de asemenea importanti, studiile epidemiologice aducand numeroase probe care demonstreaza ca un numar de boli pulmonare benigne coexistente, cresc riscul de cancer pulmonar la fumatori. Astfel cancerul pulmonar este de 2 ori mai frecvent la persoanele cu bronsita cronica sau bronsectatii. Persoanele cu fibroza pulmonara interstitiala difuza au o crestere a riscului pentru cancer pulmonar de 14 ori mai mare, chiar cand     se iau in considerare varsta ,sexul si istoricul de fumat. Pe zonele cicatriciale si granulomotoare vechi se dezvolta mai frecvent adenocarcinomul bronhic.

4.Factorii familiali si genetici. An cancerul pulmonar au inceput sa fie studiati numai in ultimii ani. Studii clinice necontrolate au aratat ca mortalitatea prin cancer pulmonar ar fi de 1 - 2,5 ori mai mare , printre rudele bolnavilor indiferent daca acestea sunt fumatori sau nefumatori. De asemenea s-a demonstrat ca rudele de gradul 1 ale pacientilor cu cancer pulmonar, au un risc de 2 - 3 ori mai mare pentru cancerul pulmonar.

Problema factorilor etiologici in NB este legat de preventia acestei neoplazii. Ancetarea fumatului si mai bine, prevenirea inceperii fumatului, constituie un obiectiv fundamental in actiunea antineoplazica. An acelasi timp, amplificarea cercetarilor pentru detectia factorilor genetici predispozanti pentru neoplazie, poate prezenta o etapa majora in eforturile de prevenire.

MORFOPATOLOGIE

Din punct de vedere morfopatologic doua elemente sunt esentiale: 1. Localizarea la debut a tumorii, central sau periferic; 2. Tipul histologic.

A.NB cu debut central, pe o bronhie mare, incepe ca o mica leziune de ingrosare a mucoasei, care tinde sa se extinda mucos proximal. Progresiv mucoasa capata aspect neregulat, este friabila si sangereaza , constituindu-se intr-o masa neoplazica endobronhica, care poate deveni obstructiva, ducand la debutazie, pneumonie sau abces pulmonar in segmentul afectat al parenchimului pulmonar. Cu timpul neoplasmul penetreaza peretele bronhic si se extinde la tesutul pulmonar adiacent, realizand o masa alb - galbuie stanoasa sau ferma, cu margini neregulate.

B.NB cu debut periferic, mai rar, se prezinta ca o tumora mica, cu diametre variabile, greu circumscrisa, dispusa in parenchimul pulmonar periferic. An jurul sau se pot gasi diseminate leziuni mici. Cresterea tumorii poate duce la afectarea pleurala mai precoce decat a NB cu debut central.

2.Clasificarea biologica neoplasmului pulmonar este complexa si este extrem de importanta din punct de vedere al evolutiei neoplazice, a alegerii modalitatilor terapeutice si a prognosticului. Carcinomul bronhic este in prezent grupat in 2 tipuri deosebite:

-carcinomul de celule scuamoase, adenocarcinomul si carcinomul cu celule mari

-small cell carcinoma (SCC) - carcinom cu celule mici

a.Carcinomul cu celule scuamoase este cel mai frecvent tip histologic de MB. Deriva din celule ciliate ale epiteliului bronhic foarte probabil ca urmare a iritatiei locale si efectelor carcinogenetice ale fumului de tutun. Este un cancer "dependent de tutun". Este format din celule sub forma de cuiburi, cu punti intercelulare si celule cu diferite grade de keratinizare, care amintesc celulele scuamoase din epiderm.

Tumora are localizare preferentiala centrala, pe bronhiile mari, in aproape 80% din cazuri, descuameaza usor si tinde sa produca iritatie bronsica si obstructie bronsica. Ritmul de crestere al tumorii este relativ lent si extensia sa se face prin anvazie directa sau pe cale limfatica, in ganglioni bronhici apropiati, regiunea hilara si mediastin.

Tumora este relativ radiorezistenta si chimiorezistenta si prin cresterea sa lenta, poate avea un tratameht chirurgical radical.

b.Carcinomul cu celule mici (SCC) realizeaza 20 - 25% din tumorile primare ale plaminului.

Majoritatea NB cu celule mici iau nastere in bronhiile mari central si ca si precedentul tip histologic, este "dependent de tutun". Deosebirea cea mai pregnanta a SCC fata de toate celelalte tipuri histologice de NB este agresivitatea tumorii, exprimata printr-un ritm de crestere foarte rapida si dimensionarea rapida pe cale limfatica, dar mai ales hematogena.

Metastazarea se produce rapid in special extratoracic (cerebral, hepatic,osos) si relativ frecvent in maduva hematogena, astfel incat la descoperire, boala este avansata. Din cauza ritmului rapid de crestere humorala a deseminarii hematogene, tumora este practic nerezecabila, in orice etapa anatomica s-ar gasi boala. An schimb, tumora este sensibila la chimio si radioterapie.

c.Adenocarcinomul     este relativ frecvent, aproximativ 25 - 30% din totalitatea NB si incidenta sa este in crestere in special la femei.

Adenocarcinomul bronhic nu este "dependent de tutun" si de obicei are o slaba sensibilitate de chimio si radioterapie.

d.Carcinomul cu celule mari este tipul histologic de NB cel mai putin frecvent (aprox. 10% ). Asi are originea in glandele mucoase bronhice, mai ales in bronhiile periferice. Cel mai frecvent se prezinta ca o tumora periferica, cu agresivitate medie. Carcinomul cu celule gigante are un prognostic sever: carcinomul neuroendocrin cu celule mari nu pot fi identificate decat prin tehnici de imunohistochimie sau microscopie electronica.

CLASIFICAREA HISTOLOGICA A TUMORILOR

PULMONARE

1.Carcinomul cu celule scuamoase (carcinom epidermoid)

2.Carcinomul cu celule mici (SCC)

a.carcinom cu celule in boabe de ovaz

b. tipul celular intermediar

c.carcinom cu celule in boabe de ovaz combinat

3.Adenocarcinomul

a.adenocarcinom acinar

b.adenocarcinom papilar

c.carcinom bronhiolo - alveolar

d.carcinom solid cu cu formare de mucus

4. Carcinomul cu celule mari

a.carcinom cu celule gigante

b.carcinom cu celule clare

5.Forme mixte. (ex. carcinomul adenoscuamos)

6.Tumora carcinoida

7.Carcinomul glandelor bronhiale

a.carcinom cistic adenoid

b.carcinom muco - epidemoid

c.altele

TABLUL CLINIC

Marea majoritate a pacientilor cu NBP au simprome si / sau semne la descoperirea bolii, dar 5-15% din acestea sunt asimptomatici si neoplazia este descoperita la un examen radiologic toracic de rutina.

Exista 3 grupe mari de M.C. in NB relativ evoluat

A.Respiratorii;

B.De extensie

C.Paraneoplazice

A.. Manifestarile respiratorii sunt cele mai frecvente, dar sunt relativ nespecifice si inselatoare. Ele sunt in principal dependente de iritatia receptorilor vagali din peretele bronhic, de eroziunea si ulcerarea mucoasei cronsice, de obstructia bronhica si eventuala pneumonie distala.

1.Tusea este frecventa, manifestarea clinica initiala. Tusea persistenta cu sputa mucoasa - adesea rezistenta la antitusive - modificarea caracterului tusei la un bolnav bronhitic, paroxismele nemotivate de tuse, schimbarea cantitatii de sputa, sunt elementele care trebuie sa ridice suspiciunea de tumora pulmonara, la un barbat peste 40 ani, mare fumator.

2.Hemoplizia in cantitate mica repetata este foarte sugestiva de NB , la un bolnav cu tuse persistenta nejustificata. Carcinomul bronhic este diagnosticat la 19 - 20% din toti pacientii care se prezinta la medic cu hemoplizie. Aproape intotdeauna hemoptiziile mici ruzulta din ulcerarea mucoasei bronhice, dar ele pot fi mai mari, in cazul eroziunii unei artere bronhice. Tardiv, poate aparea sputa in "jeleu de coacaze", prin necroza tumorii.

3.Dispnee este un simptom nespecific si o manifestare tardiva de NBP; ea poate rezulta din obstructia sau compresia unei bronhii mari sau in cazul constituirii unui sindrom de compresie mediastinala sau a unui sindrom pleural.

4.Wheezing -ul localizat, insotit sau nu de paroxisme de tuse si care nu dispare dupa tuse, trebuie sa sugereze o obstructie bronhica incompleta recenta, cel mai adesea, de origine tumorala.

5.Adesea, simptomele respiratorii se asociaza cu alte manifestari: durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapetenta, slabire, subfebrilitate, semne de regula, de neoplazie avansata.

6.Examenul obiectiv al toracelui poate fi negativ sau poate identifica unele elemente sugestive, sau sindroame clinice definite:

identificarea prin auscultatie a unei diminuari asimetrice a respiratiei, intr-o regiune pulmonara, de exemplu in regiunea intercapulovertebrala sau subclavicular, sugereaza obstructia bronhica incompleta;

in stadii avansate ale NB se poate gasi la examenul clinic pulmonar un sindrom de abetazie sau un sindrom lichidian, pleural. Este necesar sa se stabileasca prin examene complementare caracterele lichidului pleural, ritmul sau de formare, existenta sau absenta celulelor neoplazice in lichid, precum si mecanismul de formare a revarsatului pleural.

B. Manifestari metastatice

Aproape 1/2 din NB cu celule scuamoase raman numai cu extensie intratoracica, dar 80% din pacienti, cu adenocarcinom si peste 95% din cei cu neoplasm cu celule mici au metastaze extratoracice la examenul necropsic.

Metastaze hepatice se intalnesc la examenul anatomic la 30 - 40% din cazuri. Ele pot fi asimptomatice, dar cel mai frecvent produc hepatomegalie nodulara - eventual dureroasa - icter obstructiv, sindrom de colestaza intrahepatica si slabire.

Metastazele osoase pot avea cele mai diverse localizari, dar cele mai frecvente sunt la nivelul vertebrelor, bazinului.

C.manifestarile paraneoplazice asociate cu NB sunt numeroase si extrem de variate. Ele sunt produse prin secretie de hormoni ectofici de catre tesutul tumoral. Producerea de hormoni estofici sau preureonii lor - care sunt peptide - este caracteristica pentru toate tipurile de cancer dau in NB incidenta manifestarilor clinice corelata cu secretia de hormoni ectofici, este relativ ridicata.

EXPLORARI PARACLINICE

Examenul radiologic. Este metoda cea mai larg folosita pentru dx. NB; in studii prospective ea s-a aratat inferioara citologiei, in detectarea prcoce a tumorilor bronhopulmonare.

1.Examenul radiologic poate fi normal - foarte rar - intr-un NB care afecteaza pintenele traheale sau o bronhie principala.

2.Marimea unilaterala a hilului pulmonar este o imagine radiologica relativ frecventa, ea apare in special in neoplasmele centrale.

3.O leziune infiltrativa , in plin parenchim pulmonar sau mai rara segmentara poate fi expresia unui NB, cu debut in bronhiile mici. Imaginea radiologica este persistenta, frecvent neomogena, are contur neregulat, estompat, cu numeroase prelungiri in parenchimul din jur si este adesea localizata anterior.

4 O imagine cavitara cu peretii grosi, neregulati, situata in campurile pulmonare inferioare, poate fi prezenta in carciromul epidemoid . Peretii cavitatii sunt grosi, informici in exterior, iar bronsita de drenaj este partial sau total obstruata pe bronhograma gazoasa; adesea se asociaza cu o asimetrie biliara bronholaterala.

5.Nodul solitar, leziune rotunda, cu diametrul de 3 - 4 cm, cu margini impurice moderat precizate, inconjurat de plamin normal si fara calcificari impurificative, poate fi expusa unui NB periferic asimptomatic.

6.Atelechazia localizata la un lob sau plamin, este adesea unei obstructii bronhice neoplazice. Ea poate fi precizata de un emfizem localizat labor, produs de obstructia partiala.

7.Alte aspecte radiologice izolate sau asociate pot fi de asemenea prezente in NB:

imagini de pleurezie, voluminoasa sau medie, cu sau fara evidenta unei opacitati parenchimatoase sau mediastinale

opacifierea omogena a unui varf pulmonar, insotita sau nu de eroziune costala sau a unui corp vertebral.

Marirea umbrei cardiace prin revarsat pericardic, insotit de un hil asimetric sau de marirea mediastinului

Modificari radiologice ale esofagului diafragmului, eroziuni costale asociate unei alte modificari radiologice pulmonare.

2.Tomografia computerizata (TC)

TC este extrem de folositoare in evidentierea extensiei tumorii la pleura sau la structurile mediastinale precum si in precizarea caracterelor leziunilor nodulare unice sau multiple. TC previne o toracotomie necesara in caz de extensie a tumorii la pleura sau la ganglionii mediastinali, aspecte de obicei insuficient precizate de radiografia standard sau tomografia conventionala. Uneori, TC este folosita pentru efectuarea biopsiei pulmonare transtoracice intr-un nodul pulmonar sau intr-o masa mediastinala.

3.Bronhoscopia si bronhofibroscopia sunt metode de electie pentru dx. NBP, in special pentru formele de localizare centrala. Ele sunt folosite obligatoriu pentru obtinerea de material morfologic pentru standializarea tumorii si , in parte pentru delectia precopce a NBP.

Bronhoscopia permite vizualizarea directa a hinterului traheal, bronhiilor principale, lobare si segmentare si astfel obtinerea de informatii privind: sediul leziunii bronhice, caracterul sau obstructiv, infiltrativ si / sau sugerand extensia sa proximala, existenta unei compresii bronhice asociate.Elementele bronhoscopice intalnite pot fi impartite in semne directe si semne indirecte.

Bronhoscopia permite de asemenea, recoltarea de material pentru studiul morfologic prin tehnici de recoltare variabila: biopsie bronhica, aspirat bronhic, lavaj bronhoalveolar si punctie tranbonhica.

Bronhofibroscopia, este o metoda diagnostica usor de efectuat sub anestezie locala dar poate fi contraindicata de starea de debilitate generala a bolnavului, aritmii necontrolate de medicatie, HTA refractara la tratament, insuficienta cardiaca.

Examenul citologic al sputei, pentru descoperirea celulelor maligne, a devenit o metoda excelenta in diagnosticul NB. Ea se bazeaza pe capacitatea de exfoliere celulara de la nivelul tumorii bronhice si pe identificarea celulelor maligne si sputa, dupa fixarea si colorarea preparatului.

Alte metode

Biopsia prin aspiratie furcutana transtoracica se foloseste pentru diagnosticul citologic al tumorilor periferice, cu un diametru minim de 2 cm si care, nu sunt mai profunde de 10 - 12 cm. Tumora este mai bine precizata prin TC si punctia se efectueaza optim sub control tomografic. Metoda este utila in special pentru diagnosticul etiologic al nodulului pulmonar, eofitar; ea realizeaza o rata mare de diagnostic pentru (80 - 90% din cazuri).

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL NB

Cancerul periferic rotund

Metastaza unica pulmonara

Tuberculom

Granuloame infectioase (histoplasmoza, occidisidomicoza, asfurgilom)

Granuloame neinfectioase

Hamartom

Leziuni diverse (chist hidatic, pneumonie lipoida, chist bronhogenic, infarct pulmonar rotund)

Cancerul centrohilar

Tuberculoza primara a adultului

Boala Hoogkin

Limfon non - Hodgkin

Tumori mediastinale

Sarcoidoza

Adenopatii silicotice

Cancer cu opacitate segmentara lobara

Pneumonie acuta

Tuberculoza

Pneumonii cronice

Infarct pulmonar

Atelectozii de diverse cauze

Cancer cavitar

Abces pulmonar

Tuberculoza cavitara

Chist hidatic pulmonar

Cancer bronhic cu pleurezie importanta.

Toate tipurile etiologice de pleurezii serofibrinoase humoragice sau chiloase.

PREVENIRE

NBP este o boala care in majoritatea cazurilor (aproape 90%) poate fi prevenita prin suprimarea obiceiului de a fuma. Boala la nefumatori reprezinta mai putin de 10% din cazuri. Reducerea factorilor poluanti, profesionali si atmosferici, este de asemenea importanta dar acestea au un rol minor, fata de rolul major al fumatului de carcinogevaza.

Pana in prezent nu exista o metoda terapeutica eficace pentru reducerea sau abandonarea obiceiului de a fuma in afara vointei fumatorului, astfel incat efortul trebuie indreptat spre masuri educative.

Reducerea fumatului implica un ansamblu de masuri pe care trebuie sa le foloseasca comunitatea si corpul medical: informarea corecta a publicului, ducatia in scoli si in familie, masuri educative specifice in mass - media, exemplul profesiunii medicale. An afara masurilor educative ample si continue in special pentru copii si tineri, dar si pentru adulti, apar necesare un ansamblu de reglementari, care sa reduca fumatul in scoli, spitale, unitati militare, institutii.

PROGNOSTICUL

Prognosticul tumorilor maligne, in principal, al carcinomului bronhopulmonar primitiv, depinde de mai multi factori dintre care in mod special si de magnitudinea TD (timpului de dublare).

Tumorile cu TD rapid, cum sunt cancerele microcelulare, nici nu ar mai prezenta o indicatie rationala de reactie, metastazele fiind de obicei prezente, in momentul interventiei, chiar daca nu sunt inca vizibile.

S-a stabilit de exemplu ca exista o stransa corelatie intre TD si simptomele existente categorisite in 3 grupe principale:

anodine - simptome pulmonare datand de 6 sau mai multe luni

suparatoare - simptome pulmonare datand de mai putin de 3 luni si/sau simptome sistemice (anorexie, degete hipocratice, tulburari endocrine)

pernicioase - metastaze intra - sau extra toracice, acesta din urma implicand TD cel mai rapid si prognosticul cel mai grav.

Varsta bolnavilor are si semnificatie prognostica la tineri evolutia fiind mai rapida, dar in schimb rezultateale rezectiei mai bune. Diferentele de prognoza la barbati si la femei nu depind de sex, ci de tipurile histologice intalnite si de timpul de dublare.

TRATAMENT

Tratamentul NBP este descurajant, cu toate progresele ultimilor decenii in depistarea, diagnosticul si stadializarea tumorii. Eforturile facute in ameliorarea tratamentelor, radioterapia si chimioterapia, se reflecta intr-o crestere in ultimii 30 de ani cu numai 5% a supravietuirii la 8 ani.

Una din directiile de ameliorare a rezultatelor terapeutice, folosind tehnici noi de tratament (laser) ar putea fi reprezentata de depistarea precoce a tumorii. Folosind ca metoda screening de depistare, a examenului radiologic pulmonar (o data pe an) si a sputei (de 3 - 4 ori pe an), la populatia cu risc, a demonstrat superioritatea examinarilor cardiologice periodice.

An tratamentul NBP se folosesc multiple metode terapeutice, singure sau in asociatie: chirurgia radicala, terapia prin radiatii, chimioterapia, terapia simptomatica. Reactia radicala chirurgicala este singura metoda care poate realiza vindecari pe termen lung, celelalte constituind alternative "de necesitate" sau masuri complementare dupa chirurgia radicala.

Alegerea metodei de tratament, ca si timpul de supravietuire al bolnavului cu NBP, depinde de:

stadializarea corecta a tumorii;

timpul histologic

conditia clinica si biologica a gazdei.

Se folosesc 3 categorii terapeutice: tumora localizata (stadiile I si II); tumora avansata locongionala (stadiile III A si III B) si tumora metastazata (stadiul IV).

TRATAMENTUL NON - SCC

A.    Tratamentul chirurgical

In cancerul bronhopulmonar, rezectia chirurgicala este metoda terapeutica de preferat, deoarece este singurul mijloc prin care se poate realiza astazi o radicalitate efectiva.

Majoritatea bolnavilor ajung insa prea tarziu la interventia chirurgicala.

Tratamentul medical este indicat in formele inoperabile din cauza metastazelor, varstei inaintate, a complicatiilor, etc. Se folosesc: radioterapia, cobaltoterapia, citostatice: CLAFEN, EMBOXAN, GIROSTAN sub controlul hemoleucogramei; antibiotice pentru combaterea afectiunilor si tratament simptomatic dupa caz: calmante ale tusei, hemostatice, analgetice (ALGOCALMIN, ANTIBOREN, MIALGIN) , vitamine, oxigen.

B. Terapia cu radiatii (RT).

Pana la aparitia chimioterapiei anticanceroase, RT a constituit singura alternativa la chirurgie a tratamentului NBP. An prezent folosirea sa tinde sa ocupe locul al 3-lea dupa chimioterapie.

Terapia cu radiatii, in NBP poate fi folosita ca singura metoda terapeutica cu scop curativ sau cu scop poliativ pentru a reduce intensitatea tulburarilor. Ea este indicata adesea, in cadrul terapiei combinate cu chirurgie sau/si chimioterapie.

C.Chimioterapia a devenit in ultimul deceniu o metoda de tratament de prima importanta, dupa chirurgie, in tratamentul NBP.

Conceptele chimioterapiei in NBP au evoluat de la monoterapie la polichimioterapie (asociatie de doua sau mai multe tipuri de medicamente cu actiuni citotoxice distincte) precum si la polichimioterapia adjuvanta (post chirurgicala) si neadjuvant (inaintea interventiei chirurgicale). Cel mai frecvent chimioterapia in tratamentul NBP este o chimioterapie combinata.

TRATAMENTUL SUPORTIV SI SIMPTOMATIC

Antrucat aproape 3/4 din bolnavii cu NBP sunt descoperiti in stadii avansate de boala si nu beneficiaza decat de exceptie de un tratament cu intentii curative, tratamentul regeneral joaca un rol important. El se adreseaza in primul rand complicatiilor generale si celor legate de extensia tumorii, precum si conditiei psihice a bolnavului.

Durerile osoase, inclusiv cele de la nivelul vertebral, pot raspunde la iradierea paliativa + chimioterapiei.

Metastazele in sistemul nervos central, prezente in aprox. 1/3 din NBP, pot fi in raport cu marimile si localizarea lor, asimptomatice sau simptomatice.

Reducerea hipertensiunii intracraniene se pot realiza prin administrarea de DEXAMETHASONA 8 - 16 mg i.v. si perfuziei i.v. de Manitol 20%.

Controlul acut al hipertensiunii intracraniene poate fi urmat de terapie cu radiatii.

Complicatii

An cursul evolutiei cancerului pulmonar si a celorlalte tumori - maligne pot aparea diverse complicatii mecanice , inflamatorii - infectioase sau de alta natura, ducand la agravarea uneori temporara alteori de durata a tabloului clinic.

1.Complicatii mecanice , prin obturarea unei bronhii lobare, sau chiar a bronhiei primitive sau prin compresiunea lor externa, urmata de atelectazia teritoriului respectiv survin in special in formele centro- hilare si evolueaza in functie de evolutia obstructiei bronhice.

Invazia venei cave superioare duce la fenomene de staza in amont, similar celor din sindromul mediastinal (edem cervical, ingrosarea venei jugulare, circulatia colaterala).

2.Complicatii inflamatorii de tip pneumonii paracanceroase si abcese retrosterotice se intalnesc tot in formele centrohilare in aproximativ 50% din cazuri, ca o consecinta a stenozarii bronhiilor si suprimarii drenajului bronhic normal.

3.Coafectarea pleurei se intalneste relativ frecvent in cursul cancerului pulmonar sub forma de pleurezii si paracanceroase sau de invazie canceroasa a pleurei. An primul rand pleureziile pot sa evolueze bronhopulmonare care isi continua evolutia progresiva. An al doilea caz, pleurezia persista, se agraveaza si agraveaza la randul sau si evolutia bolii. Diagnosticul se face prin evolutia bolii.

O complicatie hematologica frecventa este reprezentata prin anemiile secundare, chiar la bolnavii nepramoploici conferindu-le acestora o paluare caracteristica. An faza finala se altereaza toate functiile de baza ale organismului.

5.Metastazele extrapulmonare ale cancerului pulmonar survin cu o frecventa ridicata de 30 - 40 %, in momentul interventiei si peste 90% ulterior. Ele reprezinta complicatii caracteristice in evolutia tumorilor maligne. Identificarea lor este necesara pentru stabilirea indicatiei.