Optometria functionala practica

Optometria functionala practica

Etapele examenului optometric complet sunt:

- istoria cazului,

- inspectia preliminara,

- examenul analitic functional,

- analiza rezultatelor examinarii si stabilirea diagnosticului,

- terapeutica optometrica,

- alternative de servicii pentru pacient,

- urmarirea, studierea, evaluarea progresului obtinut prin terapeutica utilizata.

Istoria cazului

Istoria cazului reprezinta pentru optometrist activitatea de informare asupra naturii anomaliei vederii reclamata de pacient, asupra caracteristicilor fizice si psihice si starii de sanatate ale acestuia ca si asupra mediului in care traieste, a nevoilor vizuale in legatura cu activitatile sale. Se poate considera ca istoria generala a cazului se compune din:

- istoria vizuala personala actuala si anterioara,

- istoria vizuala familiara,

- starea de sanatate,

- aparenta fizica,

- aparenta psihologica,

- analiza nevoilor vizuale.

1.Istoria vizuala, personala actuala si anterioara.

Istoria vizuala, personala actuala si anterioara cuprinde si ea mai multe faze:

a) Informatii generale:

- data consultatiei,

- numele complet al subiectului,

- adresa si numarul de telefon la domiciliu,

- eventual adresa si numarul de telefon la locul de lucru,

- data nasterii,

- ocupatia principala, starea materiala,

- starea matrimoniala,

- cum a aflat pacientul de existenta cabinetului.

b) Plangerea pacientului. Clientul este intrebat care este motivul vizitei, in mod simpatic, cu rabdare. Succesul profesional depinde de abilitatea de a obtine cu usurinta, fara retinere, informatii privind plangerea principala. Daca exista mai multe plangeri ele vor fi notate toate.

Diverse statistici indica urmatoarele motive invocate in ordinea frecventei:

1) vedere neclara pentru aproape,

2) oboseala si indispozitie oculara nespecifice,

3) senzatie de ochi care ard si lacrimare abundenta,

4) vedere neclara pentru departe,

5) nici o plangere; verificare de rutina, monturi noi, etc.,

6) nici o plangere; lentile sau monturi sparte, pierdute,

7) dureri de cap fara legatura cu ochii,

8) dureri de cap dupa folosirea ochilor,

9) conjunctivite, blefarite,

10) intepaturi in ochi si in pleoape,

11) fotofobie,

12) dureri oculare,

13) pierderea vederii, scotoame (monocular, binocular),

14) exoftalmie (monoculara, binoculara),

15) diplopie,

16) anizocorie,

17) strabism,

18) sare cuvinte si alte dificultati la citit,

19) tulburari la vederea culorilor,

20) ameteli,

21) corp strain in ochi.

c) Istoria vizuala personala.

Sistemul visceral responsabil al vietii vegetative influenteaza cel mai mult comportamentele emetropice.

Pe plan functional variatiile de punere la punct sunt comandate de sistemul nervos autonom cu constituentii sai orto si parasimpatici. Acesta depinde la randul lui, dar si influenteaza, de sistemul nervos central si sistemul hormonal. Punerea la punct este influentata de sistemul visceral in special dar si de sistemele scheletic si cortical. Perturbatii profunde ale echilibrului visceral la noul nascut pot lasa urme structurale sau functionale asupra focalizarii. Factorii corticali pot provoca reactii tensionale si sa induca probleme functionale.

Printre temperamentele tip, endomorfismul, care este sub predominanta sistemului visceral, prezinta particularitatile cele mai evidente in ce priveste emetropizarea. Ametropiile mari se intalnesc la indivizii cu componenta endomorfica importanta.

Instabilitatile echilibrului dioptric la acestia fac ca, la endomorfi, este greu sa se gaseasca un echilibru optic precis, pentru ca raspunsurile lor sunt nesigure, pretentiile de precizie sunt mici.

Indivizii cu temperament ectomorfic au echilibru optic stabil; precizia sa extrema face dificila o compensare acceptabila. Acestia sunt mai predispusi la miopie progresiva.

Daca tendintele naturale ale indivizilor pot induce comportamente vizuale particulare, obisnuintele capatate functie de tendintele sale sau de imperativele mediului determina adesea atitudini emetropice specifice. Activitatile vizuale de aproape impun un efort care poate fi acceptat fara daune altele decat senzatii de ochi grei sau intepaturi. In alte cazuri acest efort poate fi ocolit prin adaptare sub forma progresiei miopice. Adesea efortul vizual creaza manifestari tensionale fara modificari structurale care pot dispare dupa echilibrare optica.

Nevoile perceptive foarte particulare pot sa perfectioneze punerea la punct si sa reduca din suprafata si jocul functional al vederii. Este mai ales cazul persoanelor care lucreaza la realizari delicate si care se plang ca vad neclar cand ridica ochii pentru a privi departe.

Plangerea principala este descrisa de pacient cu vocabularul pe care il are.

Optometristul il interupe in mod delicat pentru a pune intrebari potrivite usor de inteles. Unii pacienti se exprima greu, sunt putin volubili si atunci optometristul ii supune la un interogatoriu nederanjant pentru subiect. Pentru economie de timp se prezinta pacientului un chestionar ca cel propus in acest curs.

Unele intrebari se refera la simptome caracteristice pentru procesul de focalizare:

- dificultati cand va concentrati asupra lucrului?

- dupa efort vizual dor ochii, ard ochii, intepaturi, usturime, nisip in ochi, se inrosesc ochii, oboseala, crisparea pleoapelor si clipire frecventa, lacrimare abundenta, vedere neclara.

Si alte simptome afecteaza binocularizarea cum ar fi:

- migrene localizate in zona fruntii sau in orbite.

- ochii rosii, clipiri excesive, intepaturi in ochi

Relatiile intre urechea interna si nucleii nervilor motori oculari fac ca sa se asocieze problemelor binoculare senzatiile de ameteala, claustro - fobie. Unele tipuri de surzenie par sa aibe relatii cu dificultatile oculomotoare. Tratamentele de reeducare auditiva par sa amelioreze strabismul.

Durerile dorsale, lombare, sau cervicale pot fi asociate foriilor verticale.

Unele persoane se plang de instabilitate vizuala a carei origine poate fi cautata in fuziunea fragila.

Senzatii de incetosare a vederii, impresia de a vedea la un moment dat mai putin net, pot fi legate de anomalii ale vederii binoculare, ca si diplopia. Pozitii anormale ale corpului la scoala in cazul copiilor pot fi cauzate de iluminare necorespunzatoare, putand duce la heteroforii si chiar strabism.

Distanta de lectura pune in evidenta unele dificultati binoculare; in acest domeniu un rol important au si factorii emetropiei (focalizarea).

Indicatii complementare sunt furnizate de unele aptitudini ale subiectului: viteza de citire, durata cat poate fi mentinuta o activitate vizuala.

In ce priveste plangerea principala trebuie sa se cunoasca (se intreaba subiectul):

1 - prima aparitie,

2 - natura aparitiei,

3 - durata si periodicitatea,

4 - locul,

5 - caracterul si severitatea simptomului:

a - frecventa,

b - factorii care provoaca sau usureaza simptomul,

c - progresiv, regresiv sau stationar,

6 - relatii cu alte semne sau simptome,

7 - tratamentul, daca exista.

1. Prima aparitie.

Un simptom care exista de multa vreme poate sugera daune structurale si functionale mai importante decat unul recent.

2. Modul de aparitie.

Unele afectiuni acute cum ar fi obstructia arterei centrale a retinei au de regula debut brusc in timp ce altele, ca presbitia, cataracta senila, retinita pigmentara, apar gradat.

3.Durata si periodicitatea.

Unele conditii au durata mica, iar altele sunt cronice. Timpul aparitiei nu corespunde intotdeauna cu cel al constatarii de catre subiect. Un defect monocular este de obicei ignorat. Unele simptome sau semne au tendinta de a reapare, sa redevina mai acute periodic (unele dureri de cap, conditii alergice, glaucomul) altele sunt continui.

Locul.

Unele dureri de cap au localizari distincte, fixe, altele se iradiaza. Durerile provocate de un corp strain sau de astenie sunt fixe, in timp ce durerea de cap psihica, cea provocata de proasta functionare a traectului gastro-intestinal se deplaseaza.

5.Caracterul si severitatea simptomului, sau semnului.

O durere poate fi difuza, domoala, acuta, etc. Reactia depinde de pacient. Trebuie determinat daca apare noaptea, daca interupe somnul, daca dauneaza la lucru. Glaucomul acut, iridociclita, unele keratite, dureri de cap dau dureri mari. Eroarea de refractie, glaucomul cronic, durerea de cap data de o tumoare cronica, etc. pot produce durere difuza, sau indispozitie, in timp ce o paralizie musculara, o cataracta, presbitia nu produc in general dureri.

a) Frecventa simptomelor.

La unele afectiuni, cum ar fi alergia, migrena, simptomele reapar periodic, distincte, la altele aparitiile sunt neregulate sub forma de refractie cu scadere a rezistentei si a tolerantei. Unele afectiuni fara origine oculara micsoreaza asa de mult toleranta pacientului incat manifestari oculare care nu erau remarcate devin aparente.

De exemplu se constata la copii ca dupa scarlatina apare o deviatie a ochilor.

b) Factorii de precipitare sau de ameliorare.

Pacientii cu simptome stiu de regula ce le agraveaza sau provoaca un atac. Acesti factori pot fi : exercitiul fizic, lectura, cinematograful, fumatul, hrana, alcoolul, tulburarile emotionale, aplecarea in fata, oboseala generala, frigul, etc.

Tentativele de usurare se uita sau nu se noteaza. In cazul glaucomului acut, pacientul subliniaza ca durerea este mai mare dimineata. In cazul astenopiei durere de cap poate apare dupa lectura prelungita sau dupa vizionarea la televizor, etc. Pacientii incearca sa usureze durerea, de exemplu, cu comprese calde sau reci, bai oculare cu acid boric, cu medicamente instilate in ochi.

c) Afectiunea se amelioreaza, se agraveaza sau ramane neschimbata.

O scadere a performantei vizuale trebuie luata imediat in consideratie, cauza putand fi o cataracta, un retinoblastom, un melanom coroidian, o tumoare craniana, sau atrofia secundara a nervului optic.

Aceasta constatare poate salva viata pacientului.

6.Raporturile cu alte semne sau simptome.

De exemplu, migrena este de regula insotita de scotoame si senzatii de scantei, dar poate fi asociata cu greturi, varsaturi, inconstienta. Exemple sunt sindromurile.

7. Tratament daca a fost .

Se determina daca pacientul a purtat ochelari, cat timp, daca i-a schimbat frecvent, cand a avut loc ultima prescriptie, daca ea a avut efect de ameliorare, in ce circumstante, daca ii poarta continuu.

Unele medicamente care nu sunt pentru ochi pot sa afecteze ochii si vederea.

La interogatoriu se poate descoperi ca pacientul adult a mai fost supus unui examen al vederii. Se intreaba :

- la ce fel de teste a fost supus, in ce scop (pentru permis de conducere, examen la scoala, pentru o anumita profesie) ?

- daca a participat la antrenament vizual, care au fost procedeele utilizate, care au fost rezultatele?

- pacientul a fost consultat de mai multi practicieni? Care au fost rezultatele?

- daca pacientul este presbit, poarta numai ochelari de citit, sau doi ochelari, bifocali, trifocali, varifocali?

d) Istoria vizuala anterioara cuprinde intrebari cum ar fi:

-Ati avut accidente oculare? Ce fel ? Cand ? Ce tratamente au fost necesare?

-Aveti glaucom? La ce ochi ? Ati fost operat ? Cand ? Purtati implant de cristalin?

-Ati avut infectii oculare? La ce ochi? Ce fel? Ce tratamente ati facut?Cand? Unde?

- Ati fost expus la radiatii? arsuri termice? chimice?

- Ati urmat un tratament ortoptic? Cand? Unde?

- Sunteti ambliop? La ce ochi? De cand? Tratamente?

2 Istoria vizuala familiala.

Unele conditii ereditare si congenitale atat sistemice cat si oculare pot exista la unii membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatica, unele degenerescente pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia.

3 Aparenta fizica si psihologica.

Caracteristicile fizice generale sunt observate de optometrist din momentul in care pacientul a intrat in cabinet, in timpul conversatiei preliminare, testelor preliminare. Se observa discret modul cum se misca, cum vorbeste, temperamentul, cum citeste si scrie, daca are ticuri, deficiente de auz, etc.

Rezultatele observatiilor se consemneaza si ele servesc pentru stabilirea diagnosticului, pentru alegerea mijloacelor terapeutice.

4 Analiza nevoilor vizuale.

Nevoile vizuale intereseaza mai multe procese. Mediul influenteaza focalizarea. Lumina influenteaza variatia diametrului pupilelor, deci profunzimea campului observat si precizia de punere la punct.

Variatia intensitatii luminoase a radiatiei perceputa activeaza o gimnastica oculara care influenteaza emetropizarea. Absenta variatiilor de intensitate luminoasa, limitarea lor prin iluminat artificial, portul abuziv de ochelari absorbanti risca sa provoace comportamente prea rigide fata de variatii dioptrice.

Sistemul nostru vizual este echilibrat pentru departe. Distanta de lucru aproape fara cheltuieli energetice anormale este distanta manipularii fiziologice (distanta lui Harmon) care corespunde lungimii antebratului masurata de la jonctiunea degetului mare cu aratatorul pana la varful cotului.

Distanta de lucru este un element important al nevoilor binoculare. Centrarea celor doi ochi va trebui sa se realizeze cu precizie pe punctul observat si cu suplete.

Daca distanta este frecvent variata, subiectul va trebui sa adapteze instantaneu postura sa binoculara. Aceste variatii pot provoca dificultati notabile in cazurile de fuziune fragila. Sistemul binocular este prost adaptat pentru vedere la distanta mica mai multe ore. Persoanele care trebuie sa faca acest lucru pot simti oboseala desi comportamentul binocular este aproape normal.

Vederea binoculara este elaborata sa functioneze in spatiu tridimensional. Activitatea exercitata intr-un singur plan constituie sursa de tensiuni binoculare care pot duce la usoara esoforie.

Unele activitati privilegiaza activitatea aproape - departe pe o singura directie, fara sa faca apel la suport periferic. Este cazul conducerii automobilului noaptea cand vederea periferica este putin stimulata. Specializarea pe una sau doua dimensiuni ale spatiului poate provoca tensiuni binoculare.

Miscarea poate fi considerata ca un element de igiena pentru sistemul binocular. Activitati desfasurate in mediu total imobil, pot duce la oboseala.

Vederea binoculara depinde de stimularile vizuale periferice. O iluminare insuficienta care privilegiaza numai vederea centrala poate constitui o agravare a unei situatii binoculare deja instabila.

Postura influenteaza vederea binoculara. Poate fi cazul unei distante de vedere prea scurta, a unei posturi prea asimetrica, a unei pozitii care stanjeneste miscarile respiratorii. Durata de lucru poate duce la oboseala, jena vizuala. Aceasta depinde de individ, de mediu, de caracteristicile activitatii si postura adoptata.

Determinarea nevoilor este fundamentala. Analiza vizuala va furniza un profil al capacitatilor subiectului, care se pot dovedi suficiente sau incomplete, functie de nevoile individului.

Formularul pentru analiza nevoilor individuale va trebui sa cuprinda intrebari referitoare la ocupatia principala, conditiile in care se desfasoara, camp vizual solicitat, acuitate necesara, pericole de accident, etc. Daca subiectul presteaza si alte activitati care solicita vederea in mod particular se vor studia si caracteristicile acestora.

Ocupatiile pot fi clasificate in urmatoarele categorii: ocupatii principale, activitati casnice, necreative, sociale, sportive, hobiuri.

5 Istoria sanatatii cazului.

Principalele cauze ale manifestarilor oculare anormale sunt:

1. cauze congenitale si ereditare,

2. infectiile si bolile infectioase,

3. boli neinfectioase ale altor organe,

cauze mecanice,

5. cauze functionale si anomalii de dezvoltare.

Efectele sanatatii asupra vederii sunt considerabile:

Schimbari vizuale si chiar orbire temporara subita poate sa urmeze datorita cresterii presiunii arteriale si a angiospasmelor. Din aceleasi cauze pot apare schimbari usoare de refractie si forii.

Sarcina influenteaza amplitudinea de acomodare si relatia acomodare - convergenta.

Infectiile dentare pot influenta motilitatea oculara.

Diabetul ca si unele tulburari renale care modifica chimia sangelui, vor cauza modificari de refractie.

Icterul, guturaiul, gripa, arsenicalele, sulfonimidele, pot produce modificari ale cristalinului, pot fi responsabile cu miopia tranzitorie.

Menstruatia produce modificari de temperament si personalitate si creaza dificultati la determinarea refractiei.

Deficitul de vitamina A poate duce la orbirea nocturna, uscarea tesuturilor oculare si in final la enoftalmie.

Deficitul de vitamina B2 poate da cataracta, fotofobie, scaderea acuitatii, congestii sclerale, vascularizarea si opacifierea corneii.

Deficitul de vitamina C poate cauza hemoragii retiniene si subconjunctivale.

Deficitul de vitamina D duce la slabirea corneii si scleroticii.

Lipsa de minerale, de carbohidrate si de proteine afecteaza starea tesuturilor oculare.

Mai multe forme de alergii produc reactii oculare. Polenul, bacteriile si medicamentele sunt tipuri de alergenti curent intalniti. Ei dau o supersensibilitate anormala.

Unele substante de origine animala, vegetala sau anorganica pot cauza eczeme alergice. Este cazul eczemelor produse de plante, alifii, colire, cosmetice, etc. Ereditatea joaca un rol important in transmiterea afectiunilor alergice. Alergia poate sa apara ca urmare a unei perturbari grave din organism. Este cazul eczemelor medicamentoase.

Alergia infectioasa este mai greu de interpretat ca cele neinfectioase. Un focar de infectie, latent si ignorat la nivelul dintilor, sinusurilor, amigdalelor, la vezica biliara, pe tractusul uro-genital poate avea influenta asupra evolutiei unor afectiuni oculare.

Aceste microorganisme toxice pot fi microbii vii, adusi de sange, toxine microbiene sau produse de dezintegrare a focarelor de infectie actionand de la distanta asupra ochilor.

Supersensibilitatea la alimente poate cauza numeroase afectiuni ale aparatului vizual: conjunctivite, tulburari trecatoare ale mediilor oculare, spasme ale vaselor de sange ale retinei, ale meningelor si ale creierului (migrena oftalmica).

In alergiile fizice, agentii (frig, caldura, lumina) pot cauza fenomene cum ar fi urticaria, invocata in afectiuni ale conjunctivitei corneii si pleoapelor (conjunctivita de primavara, conjunctivita actinica, conjunctivita flictenulara).

Hemoragiile cerebrale produc simultan leziuni oculare.

Tulburari hepatice, diabetul, pot da Xanthelosma si Nefrita.

Tulburarile cardiace pot da edeme inflamatorii bilaterale ale pleoapelor.

Eczemele, acneea pot da blefarite.

Culoarea galbena a conjunctivitei poate fi cauzata de afectiuni biliare, icter.

Tusea convulsiva a copiilor poate produce hemoragii conjunctivale.

Un numar de blefaro si kerato-conjunctivite sunt legate de starea generala proasta.

Exoftalmia poate fi cauzata de neoformatiuni orbitrare sau de boala lui Basedow.

Obstructia cailor lacrimale poate cauza hipersecretie lacrimala.

Herpesul, flictenela pot apare din cauza unor afectiuni bronho-pulmonare, scarlatina, varicela, rinite.

Keratoconul este favorizat de tulburari de nutritie, si de proasta functionare a unor glande cu secretie interna.Exista ambliopii toxice.

Reactiile tractusului uveal pot fi urmare a unor infectii sau intoxicatiilor.

O cauza generala este de obicei responsabila pentru opacitatile congenitale sau capatate ale cristalinului. Exista cataracte noftalinice, endocriniene, diabetice, toxice etc.

Tulburarile diferitelor reflexe pupilare dau indicatii pretioase pentru diagnosticarea afectiunilor oculare. Orice alterare a retinei are urmari asupra reflexului la lumina.

Tumorile cerebrale, atrofii ale nervului optic cauzate de unele inflamatii duc la scaderea acuitatii vizuale.

Iridociclitele, unele keratite, produc de obicei dureri acute.

Erorile de refractie, glaucomul cronic, unele tumori craniene pot produce durere difuza sau proasta dispozitie.

Paraliziile oculare, presbitia, cataractele nu dau dureri.

Obstructia arterei centrale a retinei, afectiunile acute au de obicei un inceput brusc.

Presbitia, cataracta senila, retinita pigmentara apar gradat.

Glaucomul acut da dureri mai mari dimineata.

Unele anomalii au durata scurta, altele sunt cronice. Unele simptome au tendinta sa reapara periodic: migrenele, glaucomul, alergiile. Dureri dorsale, lombare, cervicale, pot fi asociate cu forii verticale. Deviatia posturala poate duce la dezechilibru vizual.

Unele dureri de cap, simptome, au localizari distincte fixe (migrena astenopica, corp strain) altele se deplaseaza (durere de cap psihica).

Migrenele sunt insotite uneori de scotoame, impresia ca apar scantei, greturi, varsaturi, chiar inconstienta.

Sistemul nervos care controleaza mersul, controleaza si miscarile oculare, deci anomalii ale acestui sistem pot afecta simultan cele doua tipuri de miscari.

Sistemul nervos care controleaza vorbirea este implicat in procesul de focalizare.

Unele simptome si semne au tendinta de a apare in grup si sa formeze sindroame. Aceasta grupare de simptome trebuie adusa la cunostinta pacientului, altfel el poate sa nu le dea importanta.

Sindromul Foster - Kennedy.

Simptome: Nevrita optica pe partea opusa leziunii.

Edem papilar pe partea opusa, schimbari de camp vizual, tulburari ale

mirosului.

Sindromul Weber.

Simptome: Paralizia nervului III pe partea afectata, hemiplegia pe partea opusa.

Sindromul Lawrence - Moon, Bradet - Biedl.

Simptome: Retinita pigmentara, obezitate, polidactilie, deficienta mentala, insuficienta

genitala.

Diabetul

Simptome: Hemoragii retiniene, exudate retiniene, cataracta corticala, modificari ale

refractiei, amplitudine de acomodare redusa.

Anemia pernicioasa.

Simptome: Paloarea pielii, dezordine digestiva, fund de ureche pal.

Deficit de vitamina A.

Simptome: Tulburari ale vederii de noapte, xeroftalmie, keratomalacie.

Exista numeroase alte cauze, anatomice, patologice, nevrotice, psihice care pot influenta vederea si care sunt caracterizate prin simptome mai mult sau mai putin caracteristice.

In anexa se propune un chestionar pentru starea generala de sanatate cu un minim de intrebari care se refera la cele mai frecvente simptome.

In cazul copiilor istoria cazului este mai complexa, ea cuprinzand informatii privind ontogeneza, comportamentul la scoala, relatiile cu familia, relatiile cu societatea. Formularul propus presupune chestionarea parintilor, a medicului curant, a cadrelor didactice care au contact cu subiectul.

Ocupatii, activitati

Ocupatia profesionala Casnice Recreative

Montaj mecanic Bucatarie Vanatoare

Sofer      Croitorie Pescuit

Birotica      Spalat Iahting

Contabilitate      Curatenie Aviatie

Lectura Lustruit Lectura

Control Calcat Lectura in pat

Dactilografie      Desprafuit Baseball

Ajustari      Gradinarit Televizor

Fermier      Ingrijire copii Jurnal

Strungarie Altele Pian, Vioara

Artist plastic Canto

Croitorie      Calarie

Tesatorie      Plaja

Desenator tehnic Altele

Altele     

Sociale Hobiuri Sporturi

Asociatii Auto Golf

Cluburi Desen Tenis

Maestru de ceremonii Pictura Badmington

Cinema Timbre Biliard

Teatru      Tamplarie Popice

Dans      Gradinarit Turism

Carti Calatorii Altele

Muzica Altele

Altele

Capitolul 5 Inspectia vizuala preliminara

Inainte de a se intreprinde analiza completa a performantelor vederii este necesar sa se faca o inspectie preliminara a starii de sanatate a sistemului vizual. Daca se depisteaza anomalii patologice necesitand tratament medical, nu se trece mai departe si se recomanda clientului sa consulte un oftalmolog. Controlul optometric se reia dupa vindecarea afectiunii.

Precautiuni asemanatoare vor trebui considerate si in cazul unor afectiuni generale care pot afecta vederea (guturai, gripa, hipertensiune arteriala, sarcina avansata la femei, menstruatie, febra ridicata, stres psihic, oboseala maxima, stari de ebrietate, etc).

Inspectia preliminara incepe in timp ce se discuta cu pacientul si consta in general din urmatoarele puncte de control:

1. structura si mobilitatea fetei, in special a orbitelor;

2. caracteristici ale pielii, particularitati ale pleoapelor;

3. caracteristici ale genelor si sprancenelor (miscare, pierdere,depuneri, culoare, pozitie anormala);

pozitia si actiunea pleoapelor, fara a fi atinse;

5. pozitia punctelor lacrimale si evidentierea deficientelor sistemului lacrimal;

6. starea conjunctivitei (congestie, edem);

7. deformari (umflaturi) preauriculare (examenul se face prin palpare, stabilind marimea si soliditatea);

8. pozitia si miscarea globurilor oculare (exoftalmie);

9. starea corneii (reflexie, cicatrici, neregularitati);

10.caracteristici globale ale camerei anterioare (obliteratii, hemoragie, incluziuni);

11.reflexe pupilare (starea irisului);

12.starea cristalinului (dislocare, opacitate, absenta)

13.starea fundului de ochi

Dupa unii autori orice anomalie biologica poate fi intr-una din cele noua tipuri enumerate mai jos, la care se adauga tulburari vizuale:

1. Defecte congenitale,

2. Infectii,

3. Alergii,

Rani,

5. Deficiente vasculare,

6. Neoplasme,

7. Degenerari,

8. Tulburari endocrine,

9. Deficienta de vitamine.

Controlul preliminar al anexelor globului ocular si a segmentului anterior se poate face cu ajutorul unei lampi stilou, observarea facandu-se cu o lupa monoculara sau binoculara. Exista lupe binoculare cu sistem propriu de iluminare. Se poate folosi si oftalmoscopul electric introducand pe discul Recos lentila cu putere 20 dpt. Sau, mai bine, stereomicroscopul cu lampa cu fanta. Pentru examenul fundului de ochi se foloseste oftalmoscopul electric monocular sau oftalmoscopul binocular indirect.

Examinarea preliminara a sprancenelor, pleoapelor, conjunctivei si anexelor.

Configuratia sprancenelor este normal simetrica si trebuie sa se observe daca au par, mai ales spre marginea temporala. Hipotiroidismul este adesea responsabil pentru o astfel de lipsa de par si, in afara de acesta, pielea este aspra, pufoasa. In regiunile unde lepra este endemica este frecvent sa se gaseasca indivizi fara sprancene.

Seboreea sprancenelor este adesea concomitenta cu dereglari care produc depuneri uleioase pe parul de pe cap si pe gene. Acest fenomen este frecvent cauzat de blefarita marginala cronica.

Miscarea sprancenelor trebuie constatata ca o proba a integritatii partii superioare a nervului facial care este deasemeni responsabil cu comanda muschilor orbiculari ai pleoapelor.

Pleoapele.

Pielea pleoapelor este cea mai delicata parte a pielii corpului. Descuamare uscata cronica data de dermatita acuta sau neuro-dermatita, produce inegrirea si rigidizarea pleoapelor, care este pronosticata deasemeni in relatie cu dezvoltarea cataractei. dermatogenice. Deficientele mecanice sunt insotite de aparenta neatractiva si relaxare a pleoapei superioare ceea ce poate duce la restrangerea campului vizual in partea de sus. Relaxarea numai a pielii se numeste dermatocalazis. Daca in septumul orbitar se formeaza pungi de grasime care duc la caderea pleoapei se considera ca este blefarocalazis.

Astfel de tulburari daca au loc in pleoapa inferioara rezulta indepartarea marginii de globul ocular cauzand ectropionul mecanic.

Roseata si aspect de pergament al pielii pleoapei cu usoara umflare si mancarime moderata sugereaza reactie alergica. Aceasta poate fi insotita de edem galbui al conjunctivei. Astfel de constatari cer, dupa diagnostic, eliminarea alergentilor pielii, (sapun, cosmetice), determinarea alergentilor din mediu, teste de hipersensibilitate.

Tumori, cancer pot sa apara pe pleoape. Pleoapa inferioara este in mod particular susceptibila de carcinom bazal celular. Toate suprafetele pielii nedureroase, ingrosate, fara decolorare pot fi considerate ca posibil maligne pana la proba contrarie. Depunerile galbui lipidice cer un control atent al colesterolului in sange.

Edem sau umflatura difuza nedureroasa a pleoapelor in absenta unei traume sau inflamatie cu retinere sistematica de lichid indica insuficienta cardiaca sau renala.

Pleoapa inflamata, nedureroasa, moale poate indica infectie sau corp strain ascuns.

Roseata cronica si iritare pot rezulta dintr-o inflamare cronica a foliculilor genelor sau a glandelor Meibonius (tarsale). In astfel de cazuri, cu ochi iritati si pleoape iritate, trebuiesc inspectate cu atentie genele in ce priveste coji sau depozite seboreice la baza lor. Se recomanda smulgerea unor fire din gene si examinarea lor la microscop. Secretii localizate la marginea pleoapelor, inflamare cronica a glandei Meibonius indica eventuale infectii. Poate fi indicat examen bacteriologic si antibiograma.

Functionarea pleoapelor.

Dupa evaluarea aspectului structurii si anormalitatilor substantei pleoapelor se evalueaza mecanismele de inchidere si deschidere.

Anomalii la inchidere predispun corneea la uscare, ulcerare, infectii secundare, in timp ce dificultatile la deschidere pot face ca ochiul sa nu fie folosit.

Paralizia faciala sau paralizia Bell este uzual o intrerupere periferica a nervului VII care comanda miscarea sprancenelor si inchiderea de catre muschiul orbicular a pleoapelor.

Marginile pleoapelor trebuie sa se atinga fara efort important. Forta de inchidere se evalueaza in felul urmator. Examinatorul separa pleoapele cu degetul mare si aratatorul aceleiasi maini iar pacientul este indemnat sa inchida pleoapele cat poate de puternic. Dupa efortul de separare exercitat de degete, examinatorul apreciaza valoarea fortei de inchidere. Ectropionul, relaxarea pleoapei, poate avea si alte cauze decat nervul facial cum ar fi: senilitate, cicatrici la marginea pleoapei cauzate de arsuri termice sau chimice, atrofie postradioactiva.

Inchiderea exagerata poate fi unilaterala sau bilaterala. Ptosisul protectiv sau inchiderea pleoapei poate fi initiata de o ulceratie corneana sau afectiuni cronice sau acute ale epiteliulului. Apare bilateral ca urmare a expunerii la ultraviolet. Rezulta keratoconjunctivita actinica uzual din cauza arcului de sudura sau razelor soarelui reflectate de zapada.

Se diagnosticheaza instiland fluoresceina care arata distrugeri punctuale ale epiteliului cornean in special in zona dintre pleoape.

Paralizia acuta a muschiului extraocular produce adesea o inchidere protectoare voluntara, unilaterala.

Se diagnosticheaza prin capacitatea de a deschide ochii la cerere, deviatie oculara, semnalarea de catre pacient a diplopiei subiective.

Tulburari severe de fotofobie evidentiaza de obicei o boala complicata a corneii.

Fotofobia in copilarie sau la tinerete poate fi cauzata de keratita interstitiala bilaterala, keratita cu flictene cu infiltratii celulare ale limbului sau corneii, sifilis congenital, glaucom congenital.

Diagnosticul in aceste cazuri se bazeaza pe istoria cazului.

Blefarospasmul poate rezulta cauzat de o iritare acuta a nervului trigemen de catre corpuri exterioare. Este unilateral si se linisteste prin instilare de anestezice locale.

Blefarospasmul esential sau functional este de obicei o problema bilaterala de origine psihica.

In blefarospasme acute pacientul este incapabil sa deschida pleoapele.

Ridicarea pleoapei superioare este realizata de muschiul ridicator care are origine comuna cu muschiul drept superior si este inervat de nervul III.

Distrofia ridicatorului poate produce ptozis.

Ptozisul poate fi congenital si ereditar, bilateral sau unilateral.

Ptozisul congenital ramane toata viata. El apare mai ales in caz de oboseala iar la batrani se agraveaza. Testarea ptozisului astenic se face astfel: se recomanda inchiderea ochilor repede de 20-30 ori. De obicei se obtine cresterea ptozisului in caz de miastenie gravis.

Ca revers al blefaroptozisului, unii pacienti prezinta incretirea pleoapei superioare. Aceasta este de regula bilaterala, frecvent asimetrica, si asociata cu hiperoftalmia gravis (exoftalmie tirotoxica). Poate apare concomitent cu tachicardie, intoleranta nervoasa la caldura, pierdere de greutate.

Nistagmus, paralizie a privirii in sus sau scleroza multipla, restrangerea pleoapelor pot fi semne de tulburari mentale.

Inspectia conjunctivitei.

Se face cu ajutorul lupei simple, lupa binoculara, oftalmoscopul, eventual biomicroscopul. Iluminarea este realizata de lampa stilou sau lampa cu fanta. Conjunctivita este normal neteda, lucioasa, transparenta. Zonele bulbare si sub pleoapa inferioara pot fi usor examinate daca globul este rotit in sus si se trage pleoapa in jos.

Pentru examinarea zonei de sub pleoapa superioara si a fundului de sac se cere pacientului sa priveasca in jos si se resfrange pleoapa folosind un instrument special sau cu degetele.

Se depisteaza:

- eventualele conjunctivite (senzatia de arsura, graunte de nisip in ochi, ochi rosu, lacrimare abundenta),

- flictene (apar ca bule mici),

- chemozis (conjunctivita cu edem),

- pinguerola (tumoare benigna in unghiul intern al ochiului),

- hemoragii,

- pterugion (vual al conjunctivitei),

- trahoma (boala infectioasa).

Din nefericire majoritatea infectiilor conjunctivale produc o foarte slaba reactie imuna si tind sa implice si epiteliul corneii, dar procesul este lent.

Aparatul lacrimal.

In lumina focalizata oblic cu ajutorul lampii stilou sau lampii cu fanta, corneea, conjunctiva si marginile pleoapelor trebuie sa apara cu aspect de suprafete jilave, stralucitoare. O cornee cu aspect uscat sau secretie tip franghie sugereaza deficienta. Examenul cu lupa sau lupa cu fanta pune in evidenta intreruperi ale filmului de lacrimi. Pentru observare se instileaza fluoresceina si se ilumineaza cu radiatii in ultraviolet. Se determina timpul de eliminare a unei intreruperi a filmului de lacrimi si timpul scurs de la ultima clipire si pana la aparitia unei interuperi a filmului lacrimal.

Debitul lacrimal se determina preliminar observand latimea meniscului lacrimal pe marginea pleoapei superioare, care ar trebui sa fie de minim 1 mm. Exista si metoda Schirmer, dar care are particularitatea de a produce lacrimarea prin iritarea conjunctivei.

Se observa revarsarea lacrimilor peste marginea pleoapelor, depuneri cu aspect de franghie. Depuneri cu aspect spumos sugereaza meibonita. Aglomerari galbene uscate sugereaza conjunctivita infectioasa. Solzi uleiosi, gulere la baza genelor sugereaza blefarita.

Daca privirea este indreptata in jos si pleoapa de sus este rasfranta se poate vizualiza lobul palpebral al glandei lacrimale. Se compara cei doi ochi. La tineri glanda poate fi implicata in tumori congenitale benigne. La varste medii si inaintate glandele pot fi largite simetric.Bolile maligne locale sunt cel mai des unilaterale.

Glanda preauriculara.

Glanda preauriculara este un nod limfatic situat in apropierea urechii. Este prima statie colectoare de limfa de la pleoape, conjunctiva si structurile superficiale anexa. Infectii acute sau cronice ale pleoapelor sau conjunctivelor pot fi cauza unei mariri insotita de durere mica, moliciune moderata si rar inrosire. Implicarea acestei glande este un indiciu al severitatii procesului infectios.

Orbita.

Pentru ca este vecina cu sinusurile paranazale orbita este vulnerabila la transmisia de infectii. Inspectia preliminara cuprinde descoperirea de:

1. Inflamatii ale pleoapelor si deformari. Acestea pot fi: edem colateral dat de celulita orbitala, infectia sinusurilor paranazale, deformari mecanice ale pleoapelor, cauzate de tumori sau urmare a unei decompensari secundara la rinichi si inima.

2. Deformari ale conturului marginii. Aceasta poate fi data de o fractura traumatica cu deplasare - 'eroziune neoplastica' - sau mai rar deformare inflamatorie a periostului.

3. Congestia si edemul conjunctivei; poate fi cauzata de o infectie profunda care se intinde dincolo de bariera conjunctivala.

Deplasare exoftalmica a globului; poate fi directionata spre in fata sau oblic.

5. Rotatia anormala a globului, tumoare orbitala sau inflamatii care imping globul. Pe de alta parte inflamatii, traume sau neoplasm, pot intrerupe un nerv care comanda muschii extraoculari.

6. Anomalii vasculare in pleoape sau conjunctiva; destinderi ale vaselor de profunzime care deriva din artera carotida.

7. eventuale fracturi descoperite prin palpare.

Inspectia corneii.

Folosind lupe sau biomicroscopul cu lampa cu fanta se observa: matuiri, fisuri, pierderi de tesut. Se pun in evidenta mai bine instiland pe cornee sodiumfluorescein cu ajutorul benzilor de hartie impregnate. In acest caz cornea este iluminata cu o lampa care emite in ultraviolet sau cu lampa cu incandescenta cu halogen folosind un filtru care transmite numai in violet. Se observa limpezimea corneii, eventuala vascularizare.

Inspectia pupilelor se face in camera iluminata normal cu pacient in repaus observand o tinta departata. Se observa marimea si egalitatea pupilelor, regularitatea conturului, culoarea irisului. Observarea se face cu ochii liberi sau cu lupa.

Pentru controlul reflexelor pupilare lampa stilou este deplasata dinspre periferie pentru a lumina polul posterior al ochiului de la distanta de circa 200 mm.

Se noteaza raspunsul direct si se observa ochiul pereche (normal pupilele se micsoreaza; miozis). Se repeta testul pentru celalalt ochi. Se remarca rapiditatea raspunsului, marimea contractiei, capacitatea de a mentine contractia.

Pentru controlul reflexului de apropiere, pacientului i se cere sa fixeze binocular un obiect departat si se noteaza diametrele pupilelor. Dupa doua minute se prezinta o tinta asezata la 150-200 mm. Se noteaza diametrele pupilelor, daca sunt egale sau nu, si capacitatea de a pastra miozisul.

Inspectia cristalinului.

Examenul se poate face cu ochii liberi sau folosind o lupa in lumina naturala sau artificiala. Se poate face si cu oftalmoscopul folosind lentila de 20 dioptri sau biomicroscopul cu lampa cu fanta.

Se observa eventuale deplasari, opacifieri partiale, cristalizari ale cristalinului. Cataractele incipiente produc modificari de refractie (miopie).

Opacitatile imprastiate sau chiar cele localizate provoaca distorsiuni de vedere care pot fi compensate. Cataractele pot fi senile sau diabetice. Deplasarea axiala spre iris a cristalinului poate avea drept consecinta cresterea tensiunii oculare (glaucom).

Performante vizuale dupa operatia de cataracta

Daca se face compensare cu lentile de contact, campul vizual obiect ramane normal. Cu lentile de ochelari campul vizual este micsorat.

Pierderea vederii centrale in urma compensarii optime a refractiei dupa afachie se datoreaza aproape in totalitate unuia din urmatorii factori:

1. edem macular cristoid, care este cauza cea mai comuna si apare la cateva luni dupa extractie. Pierderea poate depasi 50%, dar prognoza este vindecare completa dupa 12-14 luni.

2. neuropatie ischemica optica.

3. cute corioretiniene cauzate de hipotomie.

cute maculare cauzate de contractia membranei subtiri din fata retinei.

5. involutia senila a maculei agravata dupa operatie.

Inspectia corpului vitros.

Inspectia corpului vitros se face cu oftalmoscopul sau biomicroscopul cu lampa cu fanta. Se foloseste metoda oftalmoscopiei directe cu fascicul intens de lumina. Observarea se face printr-o lentila a oftalmoscopului cu putere mare. Se pot depista eventualele opacitati din vitros si evalua dimensiunile si distributia lor. Oftalmoscopul indirect binocular permite iluminarea cu un fascicul mai intens de lumina si stereoscopie. Biomicroscopul cu lampa cu fanta permite, focalizand fasciculul lampii in vitros, sa se observe transparenta vitrosului, a eventualelor opacitati, hemoragii, alte formatiuni.

Tonometrie.

Pentru persoanele suspecte de glaucom este indicat sa se evalueze presiunea intraoculara prin palpare digitala sau tonometrie fara contact. (Tonometria cu contact este realizata de oftalmolog).

Examinarea retinei.

Examinarea preliminara a retinei se face cu oftalmoscopul electric (oftalmoscopie directa) sau oftalmoscopul binocular indirect. Tehnica oftalmoscopiei este mai amanuntit expusa in lucrarea 'Metode si mijloace de testare in optometria oftalmica'

Se observa papila (dimensiunile papilei si cupei fiziologice din ea), pulsatiile arteriale, dimensiunile arterelor, umflarea venelor. Reflexul argintiu al arterelor denota cresterea grosimii peretilor. In caz de arteroscleroza se observa compresia venelor la incrucisarea cu arterele, contorsionarii ale venelor.

In caz de hipertensiune se pot observa contractii ale arteriorelor, hemoragii cu aspect de flacara, edem papilar. Se mai pot depista: obstructia arterei sau venei centrale, retinite diabetice, hemoragii, retinita pigmentara cu degenerescenta retinei, dezlipirea retinei, staze papilare.

Examinarea mobilitatii ochilor si a vederii binoculare.

Se observa si se consemneaza:

- pozitia vizuala a fetei si capului;

- caracteristicile anatomice ale orbitelor, care influenteaza strabismul (asimetrii, distanta interpupilara mica, deformatii traumatice, boli tumorale,etc).

Estimarea fixarii pentru fiecare ochi se face pe un stimul (bec, jucarie, imagine proiectata pe ecran).

Fixarea poate fi: normala, foveala si binoculara, unilaterala, alternanta, absenta.

Echilibrul binocular se testeaza cu metoda ocluziei. Pacientul fixeaza o tinta luminoasa la peste 500 mm. Se acopera un ochi si se observa miscarea reflexului cornean. Daca ochiul liber face o miscare de realiniere pe lumina fixata el este deviat.

Testarea versiunilor se realizeaza cerand pacientului sa urmareasca tinta in cele 8 directii cu ochiul director si cu celalalt se urmareste miscarea reflexului pupilar.

Controlul vederii binoculare se face cu testul Worth. Evaluarea heteroforiilor se face cu lentila Maddox si crucea Maddox pentru departe, aripa Maddox pentru aproape.

Evaluarea anizometropiilor se face cu testul polarizat cu patrat.

Examinarea acuitatii si evaluarea preliminara a ametropiilor.

Examinarea se incepe in vedere departe fara ochelari si cu ochelari pentru ochiul drept. Acuitatea in vedere departe este reductibila si mai semnificativa ca acuitatea aproape.

Pentru micsorarea aberatiei de sfericitate a ochiului si a influentei unor neomogenitati in medii se foloseste un orificiu de diametrul 1-2 mm realizat intr-un ecran negru, asezat pe linia principala de vizare aproape de ochi. Astfel se verifica daca scaderea acuitatii depinde de o compensare necorespunzatoare. Obturarea este mai putin relevanta pentru persoane in varsta pentru ca reduce nivelul de lumina necesar vederii.

Pentru masurare se foloseste tablou de optotipuri sau proiectoare de optotipuri, specifice varstei. Acuitatea pentru aproape depinde de diametrul pupilar, nivelul de iluminare, acomodare, erori de refractie, distanta pentru care se face compensarea, presbitie. Precizia determinarilor este mai scazuta ca la acuitatea pentru departe.

Pacientul priveste ecranul proxoptipului sau textele de pe un carton cu suprafata alba mata. O excelenta acuitate aproape asociata cu acuitate scazuta pentru departe, sugereaza miopie si astigmatism mic.

Acuitate buna la distanta si slaba pentru aproape sugereaza usoara hiperopie cu astigmatism mic, presbiopie sau dereglari acomodative.

Acuitate proasta pentru departe si aproape sugereaza astigmatism semnificativ sau o patologie semnificativa.

Iluminarea testului trebuie sa fie cam de trei ori mai mare ca iluminarea din camera. Cresterea iluminarii ajuta adesea la ameliorarea acuitatii pacientilor maturi cu dereglari timpurii ale maculei dar poate fi un handicap in caz ca exista opacitati in mediile ochiului.

Determinarea finala a acuitatii se face dupa compensare optica corespunzatoare.

Daca punctele proxim aparente ale celor doi ochi nu sunt la aceeasi distanta, se verifica intai compensarea si in al doilea rand se analizeaza daca acomodarile celor doi ochi sunt egale. Trebuie sa se tina seama de pozitia pacientului cand lucreaza in vedere aproape. Dupa stabilirea cu foropterul sau trusa de testare a combinatiilor de lentile care compenseaza, acestea vor fi inlocuite cu o singura lentila cu efect optic echivalent.

Pentru evaluarea preliminara a refractiei se poate folosi refractometrul automat sau refractometre optice vizuale, skiascopia.

Pentru inspectia preliminara se propune formularul anexat.