UNIVERSITATEA DIN ORADEA

Curs de formare in psihopedagogia speciala

Studiu de caz

1. Prezentarea de ansamblu a protocolului:

Subiect de studiu: C.C., 8 ani si 5 luni, sex masculin

Obiective: - conceptualizarea cazului

- realizarea psihodiagnozei

conceperea si implementarea programului de interventie

- evaluarea eficientei programului terapeutic

2. Surse generale de informare:

Observatia directa

Observatia participativa

Interviul

Documente medicale

Teste psihologice

3. Intrebarile de studiu:

Care sint factorii distali si proximali care au contribuit la dezvoltarea afectiunii psihice a subiectului?

Prin ce modalitati specific-adaptative se poate ameliora starea psihic-comportamentala a subiectului?

4. Ghid pentru raportul studiului de caz:

Prezentarea subiectului

Evaluarea psihologica

Psihodiagnoza

Conceptualizarea cazului

Conceperea planului de interventie

Evaluarea planului de interventie

1. Prezentarea subiectului si conceptualizarea cazului.

C. C. in virsta de 8 ani si 5 luni , de sex masculin, este elev in clasa I la SO8 "Dimitrie Cantemir" din Oradea. Este unic copil al unei familii cu un statut socio-economic mediu. Atit mama cit si tatal au studii medii, mama fiind de profesie muncitor la o fabrica de incaltaminte, tatal fiind sofer de taxi. Familia locuieste in mediul urban. In interviul cu mama aceasta a subliniat ca lucreaza foarte mult, motiv pentru care nu poate sa-l tina acasa, in familia de baza, pe copil.

Sub aspectul conditiilor medicale, copilul a fost nascut normal si nu a avut boli contagioase. La interviul cu tatal, acesta a subliniat frecventele probleme medicale ale copilului in zona gitului, a amigdaleleor. Din aceasta cauza, desi psihologul nu a sugerat o terapie medicamentoasa, tatal a spus ca refuza si va reuza orice tratament medical, pentru ca C. a luat prea multe medicamente.

Sesizarea problemei de competenta psihologica s-a intimplat cu ocazia evaluarii preliminare a copiilor intrati in clasa I. Pe linga problemele de natura logopedica, au fost observate si cele specifice tulburarii ADHD. Acestea au fost dublate de accese de heteroagresivitate fata de colegii e scoala. La interviul cu invatatoarea copilului simptomele au fost confirmate si de catre aceasta: impulsivitate, lipsa concentrarii atentiei, hipermotricitate, ceea ce evident au ingreunat progresele scolare. Totodata, copilul aveaun slab autocontrol, deranjind verbal si comportamental orele la clasa: vorbea tare, neintrebat, se ridica frecvent din banca si circula prin clasa.

In educatia si ingrijirea subiectului sint implicati matusa copilului (sora tatalui) si bunicii din partea tatalului, care locuiesc impreuna. Relatiile acestora cu parintii sint deficitare, tensionante, iar comunicarea este precara. Subiectul locuieste in timpul saptaminii cu bunicii si matusa lui, motiv pentru care a dezvoltat cu acestia o relatie paternala, matusa devenindu-i mama de substitut. Desi parintii au precizat in timpul interviului ca la sfirsit de saptamina copilul sta cu ei, totusi, din spusele copilului si al matusii sale, acesta merge la parinti o data la citeva saptamini, ceea ce a dus la instaurarea unei anxietati de abandon. Aceasta afectiune emotionala a aparut si pe ondul sepaarii premature a copilului de parinti, inca din primele luni de viata. La solicitarea psihologului scolar de a lua legatura cu parintii in scopul stabilirii unei relatii de colaborare cu acestia, la scoala s-a prezentat matusa, pe motiv ca copilul sta la ea si fiind necesar sa fie adus la scoala. Interviul cu tatal a putut fi luat cind acesta a adus copilul intr-una din zile la scoala, iar atitudinea acestuia a fost una rezistenta si ostila. Pe parcursul derularii interviului tatal a manifestat note de agresivitate verbala si fizica fata de copil, impunindu-i sa ocupe loc pe scaun folosindu-se de forta fizica. Cu mama, interviul a fost posibil la citeva luni dupa solicitarea psihologului, dupa repetatele apeluri de a fi consultat si un medic psihiatru. Mama s-a prezentat la cabinet insotita de matusa copilului. Principalul aspect evidentiat pe parcursul derularii interviului cu acestea doua a fost disculparea mamei, asigurarea ca are circumstante atenuante pentru faptul ca baiatul locuieste in alta parte decit cu ea. De asemenea, prin observatie directa au fost reliefate anumite note ale unei personalitati nevrotice a mamei, precum si determinante histrionice. Desi matusa declara relatii tensionante cu parintii copilului, in cabinetul psihologic acestea au dat dovada de o relativa colaborare, desi mama a dominat discutia si a intrerupt frecvent consilierul.

Odata suspectata tulburarea ADHD, parintilor li s-a cerut sa consulte un medic psihiatru in privinta copilului pentru a se confirma diagnosticul si pentru ca acesta sa benefiecieze de o eventuala terapie medicamentoasa. Dupa citeva luni de la prima solicitare, in cabinet au revenit mama si matusa copilului cu adeverinta care a confirmat diagnosticul si cu reteta prescrisa. Desi un pas inainte a fost consultarea psihiatrului, acestea au manifestat deopotriva opunere fata de administarea tratamentului, cerind, totusi sfatul psihologului daca este bine sa-l dea copilului sau nu.

In privinta rezultatelor scolare monitorizate pe parcursul primului an de scoala, acestea au fost slabe, principalele bariere fiind constituite de slabul control motric si deficitul de atentie. Odata cu inceperea invatarii scrisului, copilul a manifestat si disgrafie, diagnosticul logopedic conturindu-se in aceasta privinta in sindrom dislexico-disgrafic. Aceasta tulburarea fost intarita de o slaba coordnare ocilo-motorie a copilului.

2. Evaluarea psihologica si psihodiagnoza.

Pentru conceptualizarea cazului si stabilirea psihodiagnosticului s-a procedat la administrarea testelor e inteligenta Raven Color si WISC pentru copii - scalele verbale, pentru a fi exclusa deficienta mintala si dublindu-se astfel diagnosticul de ADHD; s-au administrat probe proiective (testul omuletului, testul arborelui, testul familiei, CAT) in vederea conturarii sferei emotional-afective, comportamentale si familiale a subiectului, precum si dinamica pulsionala acestuia.

► Scorul la testul Raven Color a fost de 16 reusite, subiectul incadrindu-se in centilul 25, corespunzator inteligentei liminare. Interpretarea calitativa a acestui scor releva o slaba capacitate e continuare a matricelor prin intelegerea deosebirilor, asemanarilor si identitatii. De asemenea subiectul a intimpinat dificultati in completarea matricilor discontinue, care vizau deosebiri, simetrii inchise, deschise si orientarea partii lipsa. La seria B a matricilor subiectul a inregistrat scor scazut mai ales neatentiei si perceperii superficiale a modelului. Randamentul intelectual a fost influentat negativ de instabilitatea psihica concretizata in dificultati de concentrare.

► Scorul total la sclalele verbale ale testului WISC pentru copii a fost 29, corespunzindu-I un I.Q. de 74, incadrindu-se in inteligenta de limita. La proba de informatii generale cantitatea de informatie generale ce ar fi trebuit fi insusita de catre copil a fost relativ mica. Apoi, la scala "Similitudini" s-a evidentiat slaba capacitate a copilului de a generaliza pertinent relativ la un aspect important al celor doua elemente din perechea de stimuli. De asemenea, tot aici, acesta a intimpinat dificultati in stabilirea unei proprietati sau functii specifice comune celor doua elemente si care sa constituie o asemanare pertinenta. Scala "aritmetica", care masoara abilitatea de a realiza operatii numerice simple si abilitatea de a utiliza conceptul abstract de "numar" necesita o accentuata focalizare a atentiei si extragerea relatiilor implicate. Scorurile obtinute au fost medii spre slabe. La scala "Vocabular" subiectul nu a putut obtine nota maxima la un item, ceea ce denota cunoasterea vaga a semnificatiei cuvintelor, fiind incapabil sa dea un bun sinonim si mai multe caracteristici primordiale ale obiectului. La scala "comprehensiune generala" subiectul a pierdut la scor in privinta preciziei si gradului de abstractizare, in schimb a cistigat la precizarea a cel putin doua idei diferite despre itemul respectiv. La testul verbal suplimentar "Memoria imdeiata a cifrelor" scorul obtinut a fost mic, de 4, ceea ce semnifica o memorie de scurta durata deficitara.

► Aplicarea probei proiective "testul omuletului"/"desenul persoanei" a scos in evidenta caracterul dependent al copilului, acesta depasind instructiunileinitiale ale psihologului si desenind si alte persoane, precum si accesorii naturale. Din prezentarea generala a desenului, trasarea liniilor intr-un mod accenmtuat releva agresivitatea si cantitatea mare de energie de care dispune subiectul. Asezarea in pagina a propriei persoane spre partea stinga semnifica orientarea spre trecut a copilului, putind fi semnul unei posibile traume care domina prezentul. Lipsa accesoriilor vestimentare si a unor elemete specifice desenului categoriei de virsta corespunzatoare este semnul usoarei eficiente intelectuale a subiectului, dar si emotionale. Dimensionarea redusa a "omuletului" semnifica o slaba incredere in sine si o distorsionare a propriei imagini.

Aplicarea "desenului familiei" s-a dovedit a fi foarte importanta si concludenta pentru situatia copilului. Desenul a inclus mai multe persoane decit cele din familia nucleara: mama, tatal si doi copii, insa interesant a fost faptul ca nici unul dintre copiii desenati nu era subiectul insusi, ci, dupa cum a precizat copilul, erau "fratii lui". Deasupra fiecarui copil era desenata o cruce neagra (de altfel aceasta era un leit-motiv al desenelor sale), iar la cererea unor informatii suplimentare, subiectul a spus ca acestia au murit intr-un accident de masina. Este important de precizat ca in istoricul familial nu a existat asa ceva, explicatia posibila putind fi contaminarea din surse mass-media. Faptul ca subiectul si-a anulat existenta prin nedesenarea propriei persoane semnifica anularea rolului sau de copil in familie, asumarea ca persoana deloc importanta si neglijata de catre membrii familei sale; este rezultatul ignorarii nevoilor sale si a insatisfacerii acestora de catre parintii sai.

La incercari ulterioare de exprimare libera a proiectiilor copilului, acesta nu a avut preferinta spre o tema anume, preferind sa mizgaleasca puternic colile de hirtie, simtind o mare satisfactie prin actul comportamental, care, bineinteles, a avut rol de catharsis.

Rezultatele la "Testul arborelui" au confirmat observatiile din testele proiective anterioare. Calcularea indicelui Wittgenstein a aproximat o trauma in jurul virstei de 2 ani, identificata cu separarea de parinti. De asemenea au fost relevate note de agresivitate si nevoie de descarcare emotionala. Copilul resimte o oarecare anxietate in relatiile sociale si are un nivel scazut al stimei de sine. Orientarea sa spre viitor implica teama. Aparitia anumitor stereotipii in desenare semnifica rigiditatea si slaba capacitate intelectuala.

Aplicarea CAT a scos in evidenta anxietatea de separare si de abandon a copilului. Proiectiile pe care le-a facut referitoare la figura paterna releva un tata autoritar, dominator, fata de care copilul simte frica si pe care totusi, il cauta. Subiectul are mare nevoie de stabilirea si urmarea unor reguli, regului care ii sint oferite de catre tata. Apare suspiciunea pe care copilul o manifesta nu numai fata de persoanele familiare si semnificative din viata lui, ci si fata de persoanele straine.

► In privinta stabilirii diagnosticului de sindrom dislexico-disgrafic s-au administrat teste specifice, concluzionindu-se un nivel moderat. De asemenea, subiectul sufera de dislalie polimorfa si balbism.

Multiplele afectiuni emotionale si de reglaj comportamental ale copilului impiedica duc la aparitia unor importante bariere in obtinerea unor performante superioare la invatatura.

Comportamentul in timpul evaluarii psihologice:

1- motricitatea: hiperactiv, greu de controlat;

2- distractibilitate si concentrare: extrem de distractibil, poate fi atent doar citeva secunde, este independent fata de indrumarile care i se ofera;

3- toleranta la frustrare: reactie exagerata la frustrare, se opreste pentru putin timp si are o scurta criza de furie;

4- cooperare: nesatisfacatoare, urmeaza indrumarile doar dupa o interventie decisiva a evaluatorului;

5- interesul manifestat fata de sarcini: este doar ocazional interesat, uneori deloc;

6- comportamente de atragere a atentiei adultului: ascunsul obiectelor, laude, bufonerii;

7- controlul impulsurilor: este extrem de impulsiv. Se opreste rar sau deloc pentru a se gindi la consecintele comportamentului sau;

8- nesiguranta/anxietate: la unele sarcini devine nesigur, pune intrebari, are nevoie de confirmari;

9- intelegerea instructiunilor: nu intelege instructiunea complet decit dupa o demonstratie;

10- viteza e lucru: ritm de lucru mediu;

11- frecventa interventiilor din partea evaluatorului: frecvente, la intervale scurte de timp.

3. Conceperea si implementarea planului terapeutic de interventie.

Interventia terapeutica s-a desfasurat pe trei planuri:

a)      individual-subiectiv

b)      familial

c)      scolar

La nivel familial a fost nevoie de mai multe intilniri cu familia, la inceput cu copilul de fata, mai apoi fara copil, din necesitatea ca membrii familiei, in special parintii sa inteleaga importanta demersului terapeutic si impactul pe care actiunile lor il are asupra copilului. Ca atare, era necesara interventia la nivel de cuplu marital, iar solutia potrivita in acest caz a fost recomandarea consultarii unui alt psiholog specializat in aceasta privinta. De asemenea, prin discutii, disputari cognitive si tehnici imagistice s-a realizat o interventie primara la nivel familial, pentru ca membrii familiei extinse sa inteleaga constelatia de relatii si actiuni care constituie factori vulnerabili si precipitatori pentru conditia copilului. Pe parcursul derularii terapiei copilului, familiei i s-a solicitat colaborarea cu terapeutul si monitorizarea starii copilului; de asemenea aceasta a fost ajutata in dobindirea unor tehnici comportamentale de extinctie a comportamentelor nedorite (a se vedea ulterior tehnicile prezentate).

La nivelul colectivului scolar, in special     al cadrului didactic, a fost necesara explicarea conditiilor emotionale si comportamentale, adica antecendentele si consecintele actelor copilului, intelegerea acestora precum si masuri de diminuare a actelor dezadaptative. Cadrul didactic a fost incurajat sa foloseasca intaririle immediate si lauda/recompensa comportamentelor pozitive, penalizarea celor negative folosind sistemul de puncte; de asemenea, cadrului didactic i s-a solicitat acordarea catre copil a unor sarcini si responsabilitati lanivel de clasa si la nivel de grup, ceea ce a condus la facilitarea socializarii. La nivel de colectiv, copilul a fost integrat in diferite activitati care au presupus colaborarea si munca in echipa, de fiecare data comportamentele adaptative fiind intarite.

Interventia la nivel individual a urmat 3 directii: interventie logopedica in scopul ameliorarii/disparitiei dislaliei polimorfe si a sindromului dislexico-disgrafic de nivel mediu; a doua interventie s-a focalizat pe deficitul atentional, comportamentul impulsiv si actele de agresivitate; a treia directie a constituit-o terapia medicamentoasa data de catre medicul psihiatru.

Scopurile interventiei au fost:

diminuarea actelor comportamentale agresive, dezadaptative

cresterea tolerantei la frustrare

intelegerea perspectivei altuia

managementul furiei

dobindirea unor tehnici de autoreglare si control

educarea atentiei concentrate

dobindirea abilitatii de a urma instructiunile unei sarcini

dezvoltarea capacitatii de interrelationare

dobindirea unui comportament asertiv

recunoasterea adecvata a expresiileor emotionale si identificarea acestora.

Urmatoarele tehnici au fost folosite:

v         Desenul cu tema libera - in scopul descarcarii emotionale si a furiei, apoi o parte dintre cele mai reusite si in urma negocierii cu pacientiul, au fost expuse la panoul din cabinet;

v         "Copacul bucuriei si al necazurilor" - tehnica experientialista care, prin intermediul desenului a permis dezvaluirea temelor afective dominante ale subiectului, aducerea acestora in planul constiintei;

v         Imageria dirijata dublata in prealabil de tehnici de relaxare adaptate virstei. Copilul, dupa ce a intrat (cu dificultate) intr-o stare de relativa relaxare, a fost dirijat, treptat, urmindu-se anumiti pasi si instructiuni verbale de ghidare, sa isi inchipuie ca este un element al unei gradini. Elementul ales (un copac mic), precum si proiectiile reiesite din viziunea de ansamble a copilului au scos la iveala temerile si nevoile sale;

v         Jocul de rol - tehnica prin intermediul careia copilul a fost dirijat in insusirea limbajului responsabilitatii si dobindirea asertivitatii;

v         Tehnici comportamentale de descarcare a furiei si agresivitatii: copilul a fost incurajat (prin modelare dublata de declaratii instructionale) sa loveasca cu piciorul o cutie de carton goala, in alta sedinta un flacon de plastic sau sa stringa cu mainile flaconul de plastic pina il distorsioneaza.

v         Jocuri specifice insusirii lateralitatii si dimensiunii spatio-temporale;

v         Discutarea pe marginea imaginilor a unor comportamente diferite si a consecintelor acestora;

v         Continuarea unei povesti/situatii plecind de la o imagine data, in scopul intelegerii perspectivei altei persoane;

v         Utilizarea unor jetoane speciale cu expresii emotionale, recunoasterea acestora de catre copil si identificarea pentru fiecare expresie a unei situatii proprii in care a trait acea emotie si cum a depasit-o, precum si cum ar putea face pe viitor;

v         Sistemul de puncte - cea mai eficienta tehnica comportamentala, pentru ca subiectul a fost recompensat pentru fiecare comportament pozitiv cu o bulina rosie, asezata la vedere pe panou, la sfirsitul acumularii a 5 buline acestea putind fi preschimbate intr-o favoare: copilul avea voie sa cinte la instrumentele muzicale din cabinet sau avea voie mai mult timp pe calculator. Pentru comportamentele negative primea cite o bulina neagra, iar la cumularea de 5 astfel de buline pedeapsa era chemarea mamei/matusii la scoala si solicitarii ca acestea sa nu-i mai cumpere ceva ce copilul isi dorea. Acelasi sistem de puncte a fost folosit si la clasa.

v         Soft-uri educationale - dezvoltind abilitatea lingvistica si matematica a copilului;

v         Intarirea pozitiva a fiecarui comportament dezirabil;

v         Intarirea negativa

v         Penalizarea comportamentului negativ prin retaagerea unui favor sau a unui privilegiu (jocul pe calculator, diferite jocuri cu mingea, preferate de copil)

v         Tehnica "time-out" (pentru aproximativ 5 minute nu avea voie sa se ridice de pe scaun si terapeutul nu mai comunica cu el)

v         Citirea unor povesti terapeutice si analiza rationala a acestoar impreuna cu copilul

v         Tehnici imagistice situationale, pornind de la o baza concreta, de la o faza initiala bine definita (de ex. desenul vaporului si trecerea acestuia printr-un moment dificil - furtuna) si introducind provocarea.

4. Evaluarea eficientei planului terapeutic.

Interventia terapeutica s-a desfasurat pe parcursul a 7 luni si este inca in derulare. Dupa un interval de 4 luni copilului i s-au reaplicat testele proiective, care au evidentiat imbunatatiri ale propriei imagini, a dobindirii unui mod de gindire adaptativ; pe marginea acestora s-a discutat cu subiectul, acesta manifestind fata de starea anterioara interventiei o mai mare deschidere spre comunicare si o buna cunoastere a propriilor dorinte. Periodic, insa, copilului i s-au monitorizat comportamentele in cabinet, in colectiv si acasa, observindu-se o scadere in frecventa a acestora si o diminuare a agresivitatii. Subiectul a fost capabil sa inteleaga consecintele comportamentelor sale asupra altor copii si si-a ameliorat abilitatile de relationare si comunicare a ceea ce simte.

In privinta tulburarii ADHD, datorita faptului ca psihoterapia a fost dublata de terapia medicamentoasa, s-au observat o scadere a frecventei actelor de hiperactivitate, un mai bun control motric, scaderea in frecventa si intensitate a actelor impulsive. Copilul si-a imbunatatit performantele scolare, invatind sa se concentreze mai mult asupra unei sarcini. Desi toate aceste aspecte comportamentale au cunoscut ameliorari, ele se manifesta inca, copilul avind nevoie sa fie monitorizat indeaproape.