Fundamentele psihosomaticii - Tulburari psihosomatice

Fundamentele psihosomaticii. Probleme de semantica.

Psihosomatica reprezinta un termen cu o utilizare larga, in trecut, in medicina si in psihologie. In prezent acest termen mai este pastrat de cei care considera, ca si subsemnatul, ca el este de neinlocuit dar - chiar si mai mult - pasibil de numeroase nuantari si completari, in special de ordin pragmatic.

Ca supravietuitor al "unui proces de disolutie "semantica" intreprins de reglementarile taxonomice ale DSM, III si IV, v. (Cap. "istoric"), acest concept este revendicat si consolidat la inceput de secol XXI de catre cerintele asistentei medicale, justificate de rezultatele cercetarilor stiintifice interdisciplinare centrate pe triunghiul bio-psiho-social (model al sanatatii si bolii, edificat de Engel) avand puncte de racordare la inca multe alte discipline, precum: bioetica, antropologia, filozofia, etc.

Referitor la sustinerea dreptului la existenta al psihosomaticii de catre imperativele profesiei medicale, ingloband si asteptarile (exigentele pacientilor), - prezentam o argumentatie lapidara, cuprinsa in tabelul 1 ("sustras" dintr-o lucrare mai veche a noastra) care poate fi rezumata si mai sintetic, intr-o formula circulara:

a)      bolile somatice (fizice) sunt adeseori cauzate (edificate, declansate sau agravate) de catre factorii psihologici negativi, dar in acelasi timp, ele pot fi atenuate, stagnate sau chiar vindecate de asemenea de catre factorii psihologici dar pozitivi;

b)      reciproca: aceleasi boli somatice (ex. un infarct miocardic sau o fractura) pot genera, prin "recul somato-psihic", tulburari sau chiar boli psihice.

Intre factorii psihologici (modulati de influenta inerenta, pozitiva sau negativa, a celor sociali) si corpul individului (cei doi termeni clasici "psyche" si "soma" - dualism cartesian - sau "americanizati", mind-body) exista inter-relatii a caror natura dicteaza amploarea modificarilor capabile sa genereze boala, fie psihica, fie somatica, fie ambele tipuri de imbolnavire.

In medicina si psihologie, termenul de "psihosomatic(a)" a fost introdus datorita ponderii uriase a factorului psihologic in determinismul principalelor boli fizice (somatice) responsabile in zilele noastre pentru peste 80% din mortalitatea de pe glob. O serie de exagerari ale promotorilor psihosomaticii de la mijlocul si sfarsitul sec. XX au determinat eliminarea lui "oficiala" de catre forurile conducatoare ale lumii stiintifice psihiatrice (cele care "dictau regulile jocului", si in ceea ce priveste psihosomatica). Pana atunci psihiatrii au revendicat-o ca pe o anexa a specialitatii iar dupa aceea au inlocuit-o cu Medicina Psiho-sociala, Psihologia Sanatatii sau Medicina Comportamentala. Aceasta excludere din manuale a termenului de psihosomatica a fost atat de completa incat nici glosarele anexate acestora (de ex. Marks - 2002, .) nu mai cuprindeau cuvantul "psihosomatic". In prezent acest termen continua totusi sa fie pastrat in mai toate tarile europene, America, Japonia, etc.

In cele ce urmeaza vom efectua, chiar in cadrul acestor pagini introductive, o tentativa de precizare de termeni, un "miniglosar psihosomatic".

Trebuie sa avertizam ca termenul de "psihosomatica" include:

doua "acceptiuni substantivale": una teoretica generala - este vorba de conceptia psihosomatica    - si cealalta, practica - domeniul de patologie, in care se aplica aceasta conceptie (ex. Psihosomatica reumatologica, psiho-neuro-imunologie, etc.);

o acceptiune adjectivala: orice element teoretic si practic avand o stransa legatura intrinseca cu conceptia psihosomatica. Relatam mai departe, o succinta prezentare a termenilor de baza ai problematicii cuprinsi in acest miniglosar.

a)      Conceptia psihosomatica. Conceptia psihosomatica este succint definita de catre Von Uexkull: "interrelatia dintre corpul, psihicul individului si mediul sau social", sau de catre Duret: "orientare holistica a medicinii pluricauzale care studiaza nu boala izolata, ci omul bolnav - adica bolnavul, in perspectiva sa nosologica si ecologica cea mai completa"

b)     Tulburarile psihosomatice: tulburarile somatice functionand datorita unei cauze psihologice (cel cu atributele stresului psihic si , mai rar evidentiat: reflexele conditionate).

c)      Boli psihosomatice: tulburari somatice lezionale, organizate in adevarate boli cu determinism plurifactorial incluzand o frecventa si consistenta participare etiologica a factorului psihologic.

d)     Tulburarile somato-psihice: tulburari psihice - izolate (ex. o somnolenta matinala, sau anxietate dupa o criza de astm) sau sistematizare intr-un sindrom psihiatric (ex. o stare depresiva dupa un infarct miocardic) - aparute in contextul unor boli somatice. Extensia acestui concept a dus la aparitia conceptului de calitate a vietii (aplicat in medicina, in legatura cu disconfortul si restrictiile incluse asupra pacientului de catre boala si tratamentul acestuia) si a unei noi discipline, medicina comportamentala.

Abordare psihosomatica si medicina psihosomatica

(de tradus cap. din PNA (engl.) (pg. 41-42)

Conceptia psihosomatica. Definirea conceptelor de psihosomatica generala si psihosomatica aplicata

In cele ce urmeaza vom incerca sa punctam locul si semnificatia principalilor termeni ce poarta atributele psihosomaticii.

Conceptia psihosomatica are drept corespondent in practica medicala o "atitudine teoretica si terapeutica" de considerare globala a bolnavului, nu numai din punct de vedere somatic, psihic si social (Buddenberg si colab.). Sustinem astfel definirea Psihosomaticii de catre Buddenberg si colab. "ca pe o disciplina stiintifica ce are ca obiect studierea relatiilor ce exista intre factorii biologici, psihologici si sociali care intervin in explicarea sanatatii si bolii", avand drept corolar diagnostic si terapeutic acea abordare holistica (globala) a bolnavului, mai sus mentionata.

In interiorul acestei "sfere" se cuprind in mod consistent tulburarile psihosomatice (TPS) si bolile psihosomatice (BPS) dar si o parte componenta - mai mica sau mai mare - din celelalte boli fara participare etiologica majora a stresului psihic dar care creeaza premisele unui stres psihic secundar, adeseori mai important decat boala propriu-zisa (de ex. probleme generate de o fractura imobilizata intr-un aparat gipsat). De fapt, cea mai mare parte a psihosomaticii actuale este concentrata in vastul capitol al problemelor psihologice ale evolutiei bolilor severe ca si ale recuperarii bolnavilor cronici.

Tabelul 2. Elemente de definitie ale conceptiei psihosomatice (Iamandescu 1999)

Participarea factorilor psiho-sociali in etiopatogenia multifactoriala a BPS nu exclude interactiunea lor cu factorii de risc si organospecifici, interesul nostru pentru factorii psihologici fiind bine asemanat de catre Fritzche cu jocul actorilor aflati episodic in prim plan dar a caror participare la actiunea piesei este strans legata de cea a celorlalti participanti "ramasi in umbra".

Psihosomatica generala se ocupa in special cu conceptia psihosomatica si termenii ei fundamentali (tulburari psihosomatice, somatoforme, somatopsihice si boli psihosomatice), precum si cu interrelatiile acestora in dinamica si interactiunea lor cu factorii etiologici multipli ai bolilor somatice.

In schimb psihosomatica aplicata reprezinta o abordare - prin prisma conceptiei psihosomatice - a unor grupe de boli psihosomatice apartinand diferitelor specialitati,

In cadrul "Psihosomaticii generale" trebuie studiate, de asemenea, modalitatile generale de abordare psihosomatica a tuturor bolnavilor, dar mai ales a celor psihosomatici, conform cu caracterele generale ale acestora. Corolarul acestor demersuri diagnostice il constituie stabilirea unor principii de terapie pentru bolnavii psihosomatici, incluzand alaturi de tratamentul bolii de baza si terapia psihologica, incepand cu psihoterapia suportiva (de catre medicii nepsihiatri, de la medicii de familie pana la chirurgi) si culminand cu forme de psihoterapie speciala (aplicata de psihologi si psihiatri)

Pagina 4..............

Privire de ansamblu asupra problematicii psihosomaticii generale

Intrucat conceptele de baza si problemele generale ale PSG vor fi tratate in capitole separate pe care le vom prezenta in cele ce urmeaza sub forma unor figuri si tabele.

Vezi PPT.

Conceptul de psihosomatica aplicata........

Capitolul II

Tulburari psihosomatice (TPS)

Tulburari functionale, la nivel de organe si aparate - sfera de includere a TPS

a)      Cadru notional. Clasificare.

TPS reprezinta tulburari somatice de cauza psihologica (de regula stresul psihic) si sunt incluse in sfera mai larga a tulburarilor functionale.

Definitia precisa a tulburarilor functionale (TF), termen creat de Von Bergman, ca opus celui de "organic" sau "lezional" este, in zilele noastre, o obligatie dificila dar impusa de cresterea frecventei unor astfel de tulburari, ele figurand ca motive de prezentare la medic, la circa 30-40% din consultatii (M. Ferreri, 1989).

In dictionarul termenilor medicali (Editura Maline, 1989), Garnier si Delamare definesc TF ca fiind manifestari morbide (am prefera totusi in loc de "morbide" termenul de manifestari sugerand o boala), in general benigne si reversibile ce par datorate unei simple perturbari ale activitatii unui organ, fara ca sa existe la acel nivel o leziune actualmente decelabila (cu referire la momentul respectiv al dezvoltarii cunostintelor in domeniul considerat). Aceasta din urma precizare poate sa fie inspirata de faptul ca progresul stiintei va ajunge sa ingusteze sfera TF printr-o serie de descoperiri, ca de exemplu a neuromediatorilor cerebrali (exprimare neuro-endocrino-vegetativa si imuna ampla asupra diferitelor tesuturi si organe), ca si de evidentierea unor predispozitii genetice (avand sediul la nivel molecular) pentru unele boli (Gay, 1992).

In practica medicala, ansamblul acestor TF (cefalee, dureri abdominale, diaree, hiperventilatie, dureri in regiunea cervico-dorsala, etc. raportate de catre Fraser, 1990, ca fiind cel mai frecvent intalnite), constituie grupul simptomelor greu definibile din clasificarea internationala a bolilor (Gay, 1992).

O precizare, la limita pedanteriei stiintifice, se cuvine facuta, referitor la natura TF din punct de vedere al apartenentei lor la tulburarile psihice sau cele somatice. In mod curent si noi ne situam pe aceeasi pozitie - TF se refera la tulburarile somatice, desi unele tulburari patologice - pe care TF le sugereaza - precum cefaleea (in HTA sau anxietate), inapetenta (in cancer gastric sau depresie), insomnia (in depresie sau astm), etc. pot avea o dubla natura (psihica si somatica).

Tulburarile functionale prezinta atributele neorganicitatii si ale reversibilitatii, in producerea lor mai pot fi incriminati - pe langa stresul psihic - o serie de alti factori cauzali precum: efortul fizic, substantele farmacologice, sarcina, modificari fizice sau chimice ale alimentatiei, etc. Un exemplu - speram edificator - pentru aceasta ierarhizare il constituie palpitatiile ce pot fi acuzate in cazuri variate ca etiologie fara substrat patologic: vorbitul in public, consumul excesiv de cafea sau alcool, aerocolie stanga, efortul fizic, schimbarile meteorologice, etc. Aceleasi simptome pot aparea, insa, si in bolile cardiace, avand - in acest caz - o baza lezionala, fiind deci tulburari organice, ireversibile sau retrocedand numai la tratament (mai rar, spontan dar dupa o perioada mai lunga de timp).

Sfera notionala a tulburarilor functionale somatice (cauzele lor)

TF pot fi - total reversibile - sau cu evolutie prelungita, rareori putand constitui cauza prezentarii la medic, dar in cazul persistentei lor in cronicitate caracterul lor "functional" poate fi pus sub semnul indoielii si obliga, chiar pe medicul experimentat, la investigatii paraclinice de un grad variabil de complexitate.

b)     Conduita practica a medicului

Inainte de toate, trebuie avuta in vedere o posibila "dimensiune psihologica" (inclusiv insertia familiala si socio-profesionala) a bolnavului, spre a se putea permite medicului considerarea aparitiei TF intr-un cadru mai larg, cuprinzand posibilele stresuri psihice declansante, cu inerenta propagare psihosomatica la diferite niveluri (adesea "puncte de minima rezistenta").

In fata unor pacienti acuzand TF de tipul celor mentionate anterior, diagnosticul etiologic implica urmatoarele etape (sistematizare proprie dupa datele expuse de Gay, 1992):

Cercetarea modului de expunere a acestor cauze

Se analizeaza mimica, gestica bolnavului precum si limbajul utilizat (inclusiv inflexiunile vocii).

Analiza contextului psihosocial de aparitie

Se cerceteaza factorii psihici declansati (posibil) legati de evenimentele prezente sau mai vechi (date aniversare) (Gay).

Cautarea si demonstrarea unor "indici de neorganicitate" (Boideau, 1990)

In primul rand se face un examen clinic minutios, al carui rezultat negativ (provizoriu) are, cel mai adesea, rol securizant pentru pacient.

Utilizarea unor probe suplimentare biologice

Ca o constatare personala, exista un fenomen de "avalansa" generat de utilizarea analizelor de laborator la care aparitia unui rezultat inexplicabil obliga la efectuarea altor analize de "clarificare", acestea - intr-un caz, din nou "inexplicabil" - necesita, iar teste suplimentare s.a.m.d., pana cand se poate demonstra caracterul accidental al rezultatului initial considerat ca "suspect", care consta in analize de laborator, de excludere a oricarei probabilitati de leziune cauzala a TF si apare, in opinia noastra ca fiind:

obligatorie, in cazul in care medicul nu este suficient de convins de caracterul "functional" al simptomului (inclusiv pe baza unor antecedente heredo-colaterale sau chiar personale, sugestive pentru o boala in stadiu incipient). In alte cazuri (bolnavi cu tulburari somatoforme), pacientul - in loc sa se linisteasca prin rezultatul negativ al examenului obiectiv - isi sporeste anxietatea datorita faptului ca nu i s-a putut decela "cauza bolii";

facultativa, in cazul in care pacientul, increzator in medicul sau, accepta explicatia linistitoare a acestuia care, la randul sau, nu gaseste alte motive lezionale pentru simptomele respective.

In ceea ce ne priveste suntem partizanii ideii ca, cel putin la debutul unor TF, exista obligatia pentru medic de a afirma etiologia psihogena a acestor tulburari numai dupa excluderea naturii lor lezionale.

Frecvent, intervin in decizia sistarii investigatiilor si o serie de considerente "de context": accesibilitate redusa - de ordin material sau din lipsa de dotare - la unele investigatii (ex. tomografii computerizate), caracterul lor laborios sau de disconfort (ex. bronhoscopie) sau riscul lor major pentru bolnav (ex. urografie cu substanta iodata radioopaca).

Bolnavul ingrijorat de posibila etiologie organica a unor tulburari somatice neprecizate nu trebuie "blocat" din start, prin invocarea facila a unor cauze psihologice.

Trebuie evitate afirmatii de gen "nu aveti nimic, totul este o simpla reactie la un stres!". Este necesar ca, in incercarea de a-si linisti bolnavul - prin negarea unei eventuale organicitati - medicul sa lamureasca bolnavul ca aceasta asigurare urmeaza sa fie verificata printr-un examen obiectiv si (adesea) printr-un sir de probe de laborator (unele cu rezultat imediat, de exemplu ECG sau radioscopie pulmonara).

Recurgerea temporara la o medicatie simptomatica sau psihotropa

Desi poate avea un efect prompt asupra TF, va fi considerata ulterior ca un posibil argument in sprijinul benignitatii acestora (cauzalitate psihogena).

Necesitatea stabilizarii starii psihice a bolnavului (indeplinirea punctelor 4, 5 si 6)

In finalul intregului demers diagnostic, medicul trebuie sa incerce - daca nu poate oferi solutii problemelor de viata ale bolnavului - sa deturneze atentia acestuia de la o exagerata autoobservare a tulburarilor sale (dovedite ca functionale) spre analiza complexa de ordin psihologic a unor evenimente stresante sau a unui comportament deficitar al bolnavului, fie dependent de sine (fumat, sedentarism, alimentatie), fie de cei din jur (generator de conflicte).

Incercand o apreciere in esenta asupra tulburarilor functionale (inclusiv a TPS), vom sublinia faptul ca ele trebuie imediat interpretate prin prisma abordarii globale a bolnavului, avand in vedere atat posibilitatea ca ele sa exprime un stres psihic sau alte etiologii benigne, reversibile, cat si primejdia ca ele "sa acopere" o boala grava intr-un stadiu incipient. Consecinta acestei interpretari este in primul rand linistirea bolnavului (indiferent de ce gandeste medicul, in perspectiva unui diagnostic grav si obligatia pentru acesta din urma sa faca, in genere si pe cat posibil, toate tentativele de excludere a unui substrat organo-lezional.

Daca in urma acestor tentative diagnostice interpretand corect si cu responsabilitate rezultatele obtinute nu reuseste sa convinga bolnavul de absenta unei boli organice, este foarte probabil ca TF acuzate de catre acesta sa poata fi evidente ca tulburari somatoforme.

Tulburari psihosomatice

Definire si consideratii generale

In definirea tulburarilor psihosomatice (TPS) se poate porni de la o definitie potrivita in acest sens data de Huber: tulburari fizice (somatice, corporale) in a caror origine, dezvoltare si persistenta intervin factorii psihologici.

Echivalentul actual d.p.d.v. semantic al TPS, prezent in DSM IV il constituie asa-numitele tulburari somatoforme, concept polimorf si care nu acopera aria extrem de larga a tulburarilor psihosomatice (TPS).

In ceea ce ne priveste, consideram ca TPS pot fi definite ca tulburari ample si durabile ale unor procese fiziologice, aparute ca urmare a unei stari de excitatie psihica anormala cu atributele unui stres psihic. Ele pot fi reproduse si/sau fixate prin conditionare reflexa la o situatie anterioara stresanta (Iamandescu 1993).

In opinia noastra, "Unitatea nosologica" a patologiei psihosomatice o constituie tulburarile psihosomatice, care mai pot fi definite lapidar "tulburari somatice de cauza psihica".

Intrucat tulburarile psihosomatice (TPS) pot aparea, atat in cazul unor situatii fiziologice (stresul de ex.), cat si al unor boli psihice extrem de variate, termenul de "psihosomatic" - asa cum s-a mai aratat - a facut obiectul unor dispute interminabile, soldate cu definitii si clasificari multiple, ajungandu-se pana la a fi eliminat din DSM III si IV sau ICD-10, ceea ce ni se pare o solutie sinonima cu taierea nodului gordian. In prezent, TPS mai sunt folosite, ca termen generic, in literatura europeana (Germania - Hochapfel si Hoffmann, Elvetia - Buddenberg et. al.) in timp ce literatura americana (si adeptii ei) utilizeaza, fie termenul de tulburari "somatoforme" (neacordat multumitor, in practica, la realitatea clinica nepsihiatrica) si pe cel de "somatizare" (cel mai adecvat dar, inca, destul de vag si imprecis). Din "comoditate didactica" si din pragmatism clinic, s-au impus insa aceste doua "etichete" ale unor TPS ce reprezinta doar o parte din TPS dar constituie marea majoritate a acuzelor aparent patologice fara incadrare in boli psihosomatice.

Inainte de a le trata pe larg intr-un capitol separat, vom urma linia descrierii TPS, in totalitatea lor si in cadrul unei clasificari cu valoare clinica.

TPS sunt extrem de frecvente, ele constituind adesea (30-40% din cazuri) simptomele prezentarii unui bolnav la medic (de regula, ele sunt incluse in sfera tulburarilor functionale si exprima un stres psihic), dar apar si ca un acompaniament al bolilor somatice pe care adesea le preced.

De regula, bolile psihice contin frecvent in tabloul lor clinic tulburari psihosomatice care exprima afectarea corporala (somatica) sincrona sau secundara tulburarilor psihice de baza.

O sinteza a tulburarilor functionale psihosomatice aparute in cursul stresului psihic evidentiaza urmatoarele:

de regula, modificarile somato-viscerale induse de stresul psihic acut se aplica sub forma unor tulburari functionale psihosomatice reversibile la putin timp dupa incetarea SP;

aceste tulburari functionale, aparute in cursul SP, pot genera - pe un teren patologic predispozant (de ex. un puseu hipertensiv) - procese patologice ireversibile (un accident vascular cerebral);

in cazuri mult mai rare, dar insumate la cifre apreciabile la nivelul unei colectivitatii numeroase expuse stresurilor obisnuite, tulburarile functionale generate in aceste SP participa la edificarea unor procese morfologice (ex. ateromatoza la bolnavii cu depresii - Ohmi et.al.);

SP poate accelera evolutia unor procese patologice incipiente, cu aparenta de functional, datorita unui substrat lezional deja constituit greu evidentiabil cu mijloace diagnostice uzuale. Uneori, astfel de procese patologice "sustinute" de SP pot aparea - in cazul agravarii unei boli psihosomatice, deja constituite - in intervalul "liber" al evolutiei acesteia putand genera complicatii (a se vedea aparitia unei melene in boala ulceroasa). De regula, astfel de complicatii psihogene apar pe parcursul desfasurarii unui SP prelungit sau al unor SP repetitive.

In mod obisnuit exista o sumatie de stresuri psihice in viata fiecaruia dintre noi. In acest context, nuantarea raspunsului psiho-neuro-endocrin si imunologic in functie de natura SP contribuie la conturarea unor tablouri clinice al caror polimorfism este accentuat, si de faptul ca tulburarile functionale apar rareori pe fond "bazal", de repaus al unei anumite activitati fiziologice. Astfel ele apar frecvent in cursul desfasurarii unor functii legate de diferite momente fiziologice (efort fizic, digestie, de ex.), inclusiv al unor ritmuri biologice hormonale (de ex. secretia de cortizol, de insulina, etc.), sau pe fondul unui tonus crescut neurovegetativ simpatic sau parasimpatic (inclusiv in functie de ritmul circadian al acestora).

In astfel de momente, tulburarile functionale respective vor avea inca atributul reversibilitatii, se pot conjuga cu stimulii psihici formand viitoare reflexe conditionate dar pot si sa "ancoreze in leziune" (de ex. un stres, la un bolnav cu cardiopatie ischemica, poate declansa un infarct miocardic).

In ceea ce priveste SP cronic, repetarea constanta a TPS, soldata cu trecerea lor in cronicitate, poate sa urmeze trei directii:

a)      persistenta caracterului lor functional (marii anxiosi fara fragilitate somatica, "de organ" (ex. TF cardiace si respiratorii in asa numitul sindrom DaCosta - cazuri urmarite 30 ani fara a genera o cardiopatie .????);

b)      depasirea mecanismelor adaptative la nivel tisular, organic, si aparitia unei boli somatice;

c)      transformarea lor in tulburari somatoforme (din categoria celor diferite de tulburarile de conversie).

Clasificarea tulburarilor psihosomatice

Clasificarile procustiene DSM IV si ICD-10 ne par uneori inadecvate din punct de vedere al logicii clasificarii in genere si, cu totul in afara realitatii asistentei medicale, in domeniul medicinii de familie ca si al specialitatilor medicale nepsihiatrice sau chirurgicale.

In aceste domenii ale practicii medicale, se prezinta la consult:

persoane aparent sanatoase din punct de vedere psihic, acuzand tulburari psihosomatice variate (indemni de boli somatice);

bolnavi psihici cu tulburari psihosomatice coexistente (ex. palpitatii la un mare anxios);

bolnavi cu boli asociate, somatice (ex. ulcer duodenal) cu comorbiditate psihiatrica (ex. o stare depresiva);

Trebuie accentuat faptul ca exista o categorie de pacienti, larg reprezentata, aflati sub influenta unui stres psihic responsabil de aparitia unei boli psihosomatice si amplificat de consecintele acesteia. Astfel, ei prezinta simptome somatice organice (de ex. un ulcer duodenal), avand un halou de tulburari psihosomatice si somatopsihice (somnolenta, astenie, etc.).

Din acest motiv ni se pare mult mai realista si bine inchegata, sistematizarea facuta de catre autorii germani care au reusit sa impace conceptualizarea impusa de DSM III, IV si ICD-10, pastrand nealterate principii diagnostice si terapeutice clasice, racordate la aportul de nedesconsiderat al datelor neuro-biologice. Asa cum s-a mai aratat, chiar psihiatri de marca precum Kaplan si Saddock includ o categorie (un grup) de tulburari psihosomatice.

A.    Clasificarea Hoffmann si Hochapfel (1999)

Autori ca Hoffmann si Hochapfel (1999), precum si Studt si Petzold (2000) preconizeaza o abordare practica a TPS, largind baza de receptie de catre medici si psihologi sau psihiatri a acestor tulburari, prin realizarea si pastrarea - ca instrument de lucru - a unei clasificari pe care o prezentam mai jos (vom utiliza pe cea elaborata de Hoffmann si Hochapfel in 1999.

Psihosomatozele (sau "bolile psihosomatice"): boli organice cu componenta psihosociala. Analiza caracterelor lor generale va fi facuta intr-un paragraf special.

Tulburari de conversie sau - dupa ICD-10 - disociative: apartin psihiatriei, in mod adeseori lipsit de echivoc, fiind considerate de autorii mentionati "ca fiind nevroze, in sens restrans al termenului". Merita doar mentionata citarea in acest loc a unei teorii mai vechi - dar inca utilizabila - a lui Alexander care face o distinctie intre afectarea organelor cu musculatura striata (si a organelor de simt, dupa Freud), in sindroame psihosomatice de conversie, si afectarea organelor cu musculatura neteda in bolile psihosomatice.

Tulburarile de conversie reprezinta simptome sau deficite care afecteaza motricitatea voluntara sau functia senzoriala, imitand boli organice si fiind definite de Von Uexkull "boli de expresie". Aici se incadreaza cu precadere formele de isterie centrate pe un singur organ (de ex. cecitatea isterica sau parezele isterice). Ele corespund primei grupe de simptome din clasificarea lui Alexander (bazata pe modelul de conversie al lui Freud), simptome ce pastreaza o legatura simbolica, inconstienta, cu o stare conflictuala refulata dar intretinand o stare emotionala intensa si durabila.

De mentionat ca o alta manifestare a isteriei (deja incadrata in tulburarile somatoforme din ICD-10), "tulburarea de somatizare" (poli-simptomatica) este de asemenea cuprinsa in paragraful tulburarilor de conversie.

Daca in bolile psihosomatice sau chiar tulburarile psihosomatice persistente, legatura dintre manifestarile clinice si stresul psihic poate fi intuita atunci cand este surprinsa de catre medic sau pacient, in tulburarile de conversie ea pastreaza un caracter codificat, simbolic - desi cu radacini in acte psihofiziologice - putand fi decodificata cel mai adesea prin mijloacele psihoanalizei.

Sindroamele psiho-vegetative sau functionale (autorii avertizeaza asupra suprapunerii partiale cu tulburarile somatoforme neurovegetative din ICD-10) (F.45.3 - disfunctie "autonoma" somatoforma).

Se admite asupra faptului ca aceste sindroame functionale sunt de asemenea superpozabile vechii denumiri de tulburari psihovegetative (Delius ) si , mai ales, faptul ca ele se exprima ca disfunctii multiple si polimorfe ale organelor cu inervatie vegetativa, fara a se ajunge (inca) la leziuni organice. Este foarte important, din punctul nostru de vedere, preluarea distinctiei facute de catre Von Uexkull intre:

a)      corelate psihovegetative, in care caz tulburarile vegetative insotesc o stare vegetativa perceputa (constientizata) de catre subiect. Este vorba de regula despre starile afective cu exprimare acuta, adeseori brutala, ca de ex: o cearta violenta, spaima de apropierea unui animal periculos, etc. , si in general situatiile care declanseaza un distres sau chiar un eustres acut.

b)     echivalente psihovegetative, conform carora simptomele neurovegetative cu caracter functional au o aparenta de acuze somatice fara o cauza evidenta psihologica subiacenta constientizata de catre pacient ("disfunctie in loc de anxietate").

Ele apar in cursul unor distres-uri cronice si exprima stari afective mascate, cum este cazul, nu numai al anxietatii, ci mai ales al cunoscutei "depresii mascate" (larvate), cazuri in care tulburarea afectiva se reflecta aproape instantaneu in simptomele functionale psihovegetative. In cazul unei evolutii cronice a anxietatii, depresiei si a altor tulburari afective, se poate vorbi de ceea ce Alexander a desemnat sub numele de "nevroze de organ" (sindrom functional ce mimeaza o boala de organ).

Cauzele alegerii organului (somatizarii) sunt atat psihologice cat si circumstantiale (de ex. o bronsita acuta coincizand cu primirea unei vieti extrem de neplacute = disfonie + tuse ulterioara repetabila constant, in caz de stres psihic. "Alegerea" organului pentru exprimarea tulburarilor psihovegetative este dependenta si de particularitatile functionale (inclusiv de vascularizatie sau inervatie) ale organului respectiv ("ales").

Consideram cu toata convingerea, ca cel putin o parte dintre aceste tulburari functionale, au toata sansa sa ancoreze in organicitatea lor in cazul asocierii lor cu alti agenti etiologici "organospecifici" (fumat, noxe fizice - chimice, etc.) si mai ales, cu organ sau aparat avand o meiopragie ereditara sau dobandita. In cazul unor organe fara o astfel de "rezistenta" scazuta SP nu lasa nici un fel de urma lezionala dar poate perpetua un sir lung de TF menite sa oblige pacientul la numeroase si inutile investigatii.

Autorii opereaza in interiorul acestei grupe a tulburarilor psihovegetative o clasificare cu o mare valoare clinica, pe care o reproducem mai jos:

a.      Tulburari dureroase somatoforme. Sunt cele prezentate in cadrul clasificarii ICD-10.

b.      Tulburari functionale ale sistemului vestibular (ameteli functionale, surzenie acuta, tinitus).

c.       Tulburari functionale cardio-vasculare (cuprinse in ICD-10 la rubrica F.45.30). Dupa von Uexkull, exista 5 grupe de simptome in cadrul carora acuzele cardio-vasculare se asociaza cu alte categorii de simptome (generale, respiratorii si psihice).

d.      Tulburari functionale intestinale (de tip "colon iritabil si dispepsie cronica").

e.       Tulburari neurologice ale somnului (cel mai frecvent insomnia, mai rar hipersomnia sau tulburari ale ritmului somn/trezire).

f.        Tulburari de dinamica sexuala sau de preferinta ori identitate sexuala. In aceasta ultima categorie se incadreaza o varietate de TDS care vor fi tratate intr-un capitol separat al lucrarii noastre. De mentionat doar cele mai frecvente TDS: frigiditate, dispareunia si vaginismul, la femeie si disfunctia erectila si ejacularea precoce la barbati.

B.     Clasificarea axata pe tulburari somatoforme si pe tulburarile relationale

Tulburari somatoforme

Definitia succinta oferita de DSM IV (TR): simptome somatice care nu pot fi justificate /probate de o boala medicala diagnosticabila (diagnosticable medical condition). Ele sugereaza adeseori o boala obisnuita sau rara de care pacientul este ferm convins ca sufera dar repetatele investigatii si tratamente simptomatice (semnul dosarului) nu au evidentiat nici un substrat organic. Bolnavul nu poate fi convins de inexistenta bolii si refuza cu inseninare explicatiile de ordin psihologic, ajungand cu greu la psihiatru si la psiholog.

Subgrupele TSF sunt prezentate in tabelul.......

Tabel.

Tulburari relationate cu TSF (DSM IV TR)

a.       Tulburari si boli psihosomatice (Psychological factors affecting a medical condition

b.      Tulburari acuzate intentionat si facil (Factitious disorders

c.       Tulburari simulate (Mahingering

O sistematizare a caracteristicilor, preluata dupa Stevens et.al., incluzand si TSF, cuprinde urmatoarele aspecte:

a.       Tipul simptomelor acuzate - fizice (somatice) - TSF + BPS

b.      Intentionalitatea (autoindusa) apare in Factitious diseases - revendicare afectiva (compatimire), Malingering - revendicare materiala

c.       Baza fiziologica (substratul) - prezenta "conditiei medicale" care sa justifice simptomele. Ea exista numai in BPS.

Frecvent TSF nu sunt obiectivabile, avand un caracter subiectiv "nedovedit" (ex. tulburarile de somatizare si mai ales tulburarile de conversie).

C.    Clasificare personala (Iamandescu 2002)

O clasificare dihotomica a TPS (fara includerea BPS) - izvorata exclusiv din necesitatile de ordin practic ale asistentei medicale si axata pe definitia initiala a lui Freud mentionata - delimiteaza doua subgrupe:

TPS - obiectivabile (de ex. tahicardie, eritem, tremor, pareza functionala, cecitate isterica) in care se includ:

Tulburari psiho-vegetative avand o legatura transparenta cu stimuli psihici cauzali (de ex. varsaturile aparute dupa vederea unui cadavru mutilat sau unele "ticuri emotionale" precum tusea ori gratajul aparute in cursul unui distres acut, etc.). Aici pot fi incluse si unele TPS (diareea "de examen") prezente in anxietatea de diferite grade, mai ales in atacul de panica (palpitatii, transpiratii, etc.).

Tulburari de conversie pseudo-neurologice cu sau fara o legatura aparenta cu vreo trauma psihica, reprezentate de accidente isterice (pareze, cecitate, mutism).

TPS resimtite in plan subiectiv, neobiectivabile, in randul carora am putea include o mare parte din tulburarile somatoforme prezente atat la subiectii fara o simptomatologie psihica aparenta cat si la isterici - unele reprezentand o "conversie pluriorganica" (tulburare de somatizare, tulburare somatoforma nediferentiata, hipocondriaca si tulburarile somatoforme de tip algic). Din categoria aceasta de tulburari somatoforme fac parte si unele acuze din cadrul depresie mascate (de ex. durerile difuze abdominale sau toracice ori inapetenta, astenia fizica, etc.).

Daca prima categorie poate fi accesibila unui diagnostic pus de medicii de alte specialitati decat psihiatrii, cea de-a doua apartine de drept psihiatriei chiar daca este reprezentata de bolnavi care "terorizeaza" medici de familie, internisti sau chirurgi prin perseverenta "diabolica" cu care isi prezinta simptomul "somatic".

Este important sa revenim extrem de succint asupra teoriei lui von Uexkull referitoare la relatia dintre simptomele psihosomatice si procesele psihice emotionale. O vom reda sub forma schemei urmatoare (modificata de noi, prin introducerea in discutie a formarii reflexelor conditionate la actiunea anumitor agenti stresori):

Schema.........

Conform acestei teorii, factorii psihologici - la care noi am adaugat si pe cei "organospecifici" - actionand asupra unor organe cu fragilitate morfo-functionala - genereaza prin modificarea pragului de receptie senzatii corporale penibile a caror constientizare excesiva favorizeaza formarea de R.C. Ulterior stimulii psihologici vor reusi sa genereze "senzatiile somatice" penibile chiar si in absenta actiunii factorului organo-specific.

Tulburari somato-psihice

Reprezinta in esenta ecoul in sfera psihica a unei boli somatice (lezionale), "primare" cu alura severa. "Tulburarile psihice de cauza somatica" (TSP), cum le-am numit intr-o alta lucrare (Iamandescu, 1993), sunt de fapt rezultatul unui stres psihic secundar bolii initiale si ele pot sa exprime, dupa Hoffmann si Hochapfel, "o noua boala" (autorii citati exemplifica cu o stare depresiva instalata in urma unui infarct miocardic).

Cel mai frecvent, insa, exista o afectare psihologica la toate nivelurile (cognitiv, afectiv, motivational, volitional, inclusiv comportamental) in bolile cu afectare severa, ca si in boli incurabile precum SIDA, unele forme de neoplasm, etc.

Intr-o clasificare personala mai recenta (Iamandescu, 1999) am impartit tulburarile somato-psihice dupa cum urmeaza:

tulburari psihice cu substrat lezional somatic (tulburari somato-psihice de contiguitate) sau "reactii la simptom". de ex.: anxietatea extrema - cu senzatia de moarte iminenta - din criza de angina pectorala, halucinatiile delirul din tumorile cerebrale, starea de irascibilitate mergand pana la agresivitate fata de cei din jur, la bolnavii cu dureri insuportabile: nevralgii dentare, dureri prelungite in ulcerul duodenal sau diverse localizari ale artrozelor, etc.). "Prelungirea" acestor tulburari in patologia psihiatrica creeaza tablourile clinice ale unor sindroame nevrotice in special de tip anxios si, mai ales depresii severe ce pot culmina cu suicidul.

Tulburari psihice reactive la situatia de bolnav (cele mai edificatoare pot fi starile de anxietate si/sau depresie la bolnavii de cancer, SIDA, boli venerice, etc.), inclusiv in anumite boli care impiedica executarea profesiei, (de exemplu, o discopatie lombara la un hamal sau un astm alergic la un brutar, etc.). Extensia acestui grup de tulburari - in cadrul abordarii lor de mai multe categorii de specialitatea (medicina, psihologie, sociologie, sanatate publica, etc.) - a contribuit la diversificarea indicilor de calitate a vietii (QOL) si la aparitia medicinii comportamentale.