Metode de tratament in schizofrenie

Metode de tratament in schizofrenie.

Prima problema in special la debut, dar si in cazul recaderilor este faptul ca pacientul nu apreciaza critic tulburarile sale. De aceea i se va explica , daca este posibil, necesitatea tratamentului si eventual a internarii. Aceasta masura se recomanda in special in urmatoarele situatii : sdr. catatonic, agitatie psihomotorie, risc suicidar, heteroagresivitate, prezenta halucinatiilor imperative, anxietate marcata, incapacitate de auto-ingrijire si lipsa suportului familial sau social.

In afara situatiilor descrise, daca pacientul este compliant la tratament si are un suport familial adecvat, tratamentul individualizat se poate face si ambulator.

Terapia insa este complexa si cuprinde doua aspecte :

a) Tratamentul medicamentos.

b) Tratamentul psihoterapeutic.

III.1. Tratamentul medicamentos

In primul episod de schizofrenie,in functie de dimensiunea pozitiva sau negativa a simptomatologiei, sunt acceptate urmatoarele strategii terapeutice:
1. Neurolepticele conventionale (Clorpromazina, Haloperidolul, Flufenazina); optiunea este conditionata de individualizarea simptomatologiei predominant pozitive:
. Substante cu potenta antipsihotica inalta: Haloperidolul, Flufenzina;
. Substante cu potenta medie: Loxapina, Perfenazina;
. Substante cu potenta mica: Clorpromazina, Tioridazina.

Tabelul 1. Relatia doza de antipsihotic echivalent cu 100 mg Clorpromazina - intensitatea efectelor secundare extrapiramidale*

.
** ESE - efecte secundare extrapiramidale

Daca pacientul are o toleranta buna fata de neurolepticele conventionale dar simptomatologia persista timp de 4-6 saptamani, atunci se trece in etapa urmatoare a tratamentului care implica fie cresterea dozelor, fie schimbarea substantei administrate. Dozele terapeutice eficiente sunt apreciate de la 300 mg la 1000 mg/zi substanta echivalent Clorpromazina pe o perioada de minimum 6 saptamani. Dozele inferioare celei de 300 mg/zi echivalent Clorpromazina sunt apreciate ca ineficace terapeutic, iar cele de peste 1000 mg/zi predispun la aparitia ESE. Majoritatea studiilor recomanda evitarea neuroleptizarii rapide, deoarece nu s-a remarcat obtinerea unei eficacitati terapeutice superioare, iar riscul la ESE este ridicat.

2. Substantele antipsihotice atipice (Risperidona, Olanzapina, Amisulprid); optiunea terapeutica pentru ele este conditionata de o evolutie clinica necorespunzatoare si de prezenta ESE. Alegerea pentru una sau alta din aceste substante este determinata de absenta raspunsului terapeutic la variantele anterioare (lipsa de responsivitate la doua clase diferite de substante antipsihotice administrate pe o perioada de minimum 6 saptamani si in functie de profilul psihopatologic al cazului). In situatia unui raspuns terapeutic bun la neurolepticele conventionale, dar in prezenta ESE care nu raspund la medicatia corectoare, se poate efectua conversia terapeutica pe o substanta antipsihotica atipica. In prezenta unei crize psihotice persistente, a agresivitatii comportamentale sau ESE severe indicatia este pentru Clozapina. Experienta actuala permite aprecierea ca dintre substantele antipsihotice atipice de prima intentie terapeutica sunt Rispoleptul si Olanzapina. Utilizand drept criteriu substratul neurochimic de actiune, Gerlach J. (1996) a propus diferentierea a trei grupe de substante:

. antagonisti DA-ergici relativ specifici: Sulpirid, Amisulprid, Remoxiprid;
. antagonisti cu actiune predominant dubla (DA si 5-HT): Risperidona, Ziprasidon, Sertindol, Roxindol, Tergurid;
. antagonisti multipli: Clozapina, Loxapina, Olanzapina, Quetiapina.

Tabelul 2. Relatia afinitate receptorala - efecte secundare ale noilor antipsihotice

** Chol. = cholinergice; Hist. = histamiinice; Sed. = sedare; Auto = autonome;

Figura 1. Modelul ipotetic al evolutiei trifazice in schizofrenie

Schizofrenia (cu referire la primul episod de boala) recunoaste in general o evolutie trifazica: faza acuta cu o durata de 6-8 saptamani, faza de stabilizare de 6 luni si o faza de mentinere a stabilizarii cu o durata de 1-2 ani.

Figura 2. Modelul evolutiv trifazic al schizofreniei corelat cu nivelul de adaptare sociala (dupa Jones P.B., 1993)

Fazei acute de schizofrenie ii corespunde urmatorul algoritm terapeutic:


Figura 3. Algoritmul terapeutic al fazei acute de schizofrenie
* Rispolept poate fi utilizata in prima intentie daca simptomatologia negativa este proeminenta sau ESE sunt intolerabile
** TEC este o alternativa in prezenta tulburarilor grave de comportament sau/si catatonie


Figura 4. Modele evolutive in schizofrenie

3. Tratamentul de intretinere este justificat de rata relativ inalta pentru recadere, astfel ca, dupa un prim episod de boala, acesta trebuie sa fie continuat cel putin un an de zile. Se apreciaza ca pana in prezent avem la dispozitie doua clase de substante antipsihotice care pot fi utilizate in prima intentie pentru realizarea acestui obiectiv:

. neuroleptice cu inalta si scazuta potenta, antagoniste ale receptorilor D2 postsinaptici (de ex. Haloperidolul);
. SAA cu actiune specifica pe receptorii 5-HT2 si D2 (de ex. Rispolept, Olanzapina).
In perioada de consolidare terapeutica dozele de substante antipsihotice vor fi cuprinse intre 300-600 mg/zi echivalent Clorpromazina cu o reducere a dozei de 10% la sase saptamani; se apreciaza ca dozele inferioare celei de 300 mg/zi echivalent Clorpromazina predispun la recadere, iar cele mai mari de 600 mg/zi pot determina aparitia ESE. Dupa un an de tratament la pacientii care au parcurs un prim episod de boala se poate opta pentru intreruperea tratamentului sau continuarea acestuia in doze de intretinere. Totusi, terapia intermitenta in general nu este acceptata intrucat riscul recaderii este cotat ca superior comparativ cu terapia continua. In ansamblu, se recomanda monoterapia dar, cand este necesara sedarea pentru controlul agitatiei psihomotorii si agresivitatii atunci se pot efectua combinatii de substante antipsihotice cu inalta si scazuta potenta. Dozele initiale stabilite pe baza profilului clinic al bolii si al intensitatii tulburarilor trebuie mentinute timp de minimum doua saptamani, interval necesar obtinerii unor ameliorari clinice semnificative. Administrarea rapida a unor megadoze de substante antipsihotice nu este justificata deoarece creste riscul aparitiei ESE.
Dupa primul episod de boala se apreciaza ca se poate obtine o remisiune terapeutica in 85% din cazuri (majoritatea fiind insa din grupul cu simptomatologie pozitiva), dar dintre acestia 70% sunt in risc inalt de recadere dupa un an de evolutie. Prognosticul evolutiv este apreciat ca favorabil in debutul acut cu coexistenta tulburarilor afective, la sexul feminin si in cazul unui nivel crescut al acidului homovanilic anterior tratamentului si nefavorabil pentru debutul la varsta tanara cu o perioada prodromala lunga, persistenta simptomatologiei negative, evidentierea unei secretii anormale a hormonului de crestere si identificarea ventriculomegaliei.
Toate studiile randomizate au ajuns la concluzia ca diagnosticul precoce si tratamentul corect al primului episod de schizofrenie sunt factori predictivi decisivi in prognosticul pe termen lung al bolii.

Efectele advese terapiei medicamentoase :

A. Efectele neurologice:

1) Sindromul Parkinsonian postneuroleptic.

Survine la aproximativ 30-45% dintre pacientii sub tratament, aparitia lui este legata de dozele administrate si dispare dupa intreruperea medicatiei. Se manifesta prin akinezie, hipertonie, gesture rigide lipsite de naturalete, mers cu pasi mici, tremor perioral si al extremitatilor, hipersalivatie si prezenta semnelor extrapiramidale.

2) Diskinezia acuta.

Apare la aproximativ 10% din pacientii tratati cu antipsihotice clasice si poate dura cateva ore, in absenta tratamentului. Se manifesta prin contractii involuntare ale unor grupe musculare aflate in special la extremitatea cefalica.

3) Acatisia.

Este reprezentata de incapacitatea subiectiva si obiectiva de a sta linistit.

4) Sindromul neuroleptic malign.

Este o urgenta medicala manifesta prin debut brusc, cu : hipertermie, rigiditate musculara, crize convulsive, stare confuzionala, severe tulburari neurovegetative (HTA si tahicardie), leucocitoza, cresterea creatin-fosfokinazei, hemoglobinemie si hemoglobinurie. Mortalitatea este ridicata la aproximativ 20%. Aceasta complicatie poate apare oricand in timpul medicatiei cu neuroleptice.

5) Diskinezia tardiva.

Este un efect secundar, manifestat clinic prin miscari de aspect coreiform ale extremitatilor cefalice si membrelor superioare. Are o evolutie cronica. Cele mai frecvente sunt miscarile buco-linguo-masticatorii, miscari ale maxilarului si protuzia limbii. Stoparea tratamentului duce la agravarea simptomatologiei.

B. Alte efecte non-neurologice :

1) Efecte anticolinergice precum : uscaciunea mucoaselor, tahicardie, tulb. de acomodare vizuala, tulb. de mictiune, constipatie.

2) Hipotensiunea arteriala, ce apare prin blocarea receptorilor α-adrenergici.

3)Efecte cardiotoxice: tulburari de conducere A-V, aritmii, prelungirea intervalelor QR.

4) Efecte endocrine si metabolice : cresterea in greutate, hiperprolactinemiei, care determina galactoree si amenoree secundara, scaderea libidoului.

5) Reactii alergice si toxice : eruptii dermice de tip alergic.

6) Efecte hematologice : leucopenie si agranulocitoza.

7) Cresterea in greutate.

III.2.Tratamentul psihoterapeutic :

Psihoterapiile individuale specifice si-au dovedit partial eficacitatea in tratamentul schizofreniilor. Este eficienta terapia suportiva, care identifica problemele reale ale pacientului, ajutandu-l pe acesta sa le rezolve.

Educarea familiei -atat pentru a depista semnele prodromale ale bolii, in vederea identificarii recaderilor, cat si pentru a ajuta pacientul sa se reintegreze -este foarte important. A fost demonstrat faptul ca familiile schizofrenilor au scoruri mari de emotie exprimata care sunt in stransa legatura cu recaderile. Pacientii, inpreuna cu familiile lor, vor fi invatati sa-si rezolve problemele si sa inteleaga evolutia si manifestarile bolii.

Handicapul psihologic reprezinta cea mai severa consecinta a schizofreniei, iar functionarea sociala este o consecinta importanta a evolutiei bolii. Parintii au un rol important in sustinerea si stimularea pacientului. In general, activitatea bolnavilor este nestructurata si haotica, iar scopul reabilitarii este de ai ajuta sa-si gaseasca activitati structurate, coerente si cu finalitate pozitiva. Alti autori atentioneaza asupra faptului ca efectele secundare ale psihotropelor (sedarea, efectele extrapiramidale, diskinezia tardiva) pot inrautati nivelul activitatii.

Reabilitarea are ca scop reluarea de catre pacient a relatiilor interpersonale si a activitatii sociale si profesionale, pentru cresterea increderii in sine si in propriile forte si capacitati. Tendinta actuala este de a deplasa ingrijorarile acordate pacientului dinspre personalul medical catre comunitate. Echipe multidisciplinare de sanatate mentala, care isi desfasoara activitatea in comunitate, ofera o serie de servicii adecvate nevoilor pacientilor, Simmonds (2001).