Schizofrenia

Schizofrenia este un sindrom clinic de psihopatologie variabila, dar profund disruptiva, care implica cognitie, emotie, perceptie, si alte aspecte comportamentale. Expresia acestor manifestari variaza in functie de pacienti si de-a lungul timpului, dar efectul bolii este intotdeauna sever si este de obicei, de durata. Aceasta tulburare incepe in general inainte de varsta de 25 de ani, persista de-a lungul vietii, si afecteaza persoane din toate clasele sociale. Atat pacientii, cat si familiile lor, suporta de cele mai multe ori ingrijiri lacunare si ostracizare sociala din cauza ignorantei foarte raspandite in ceea ce priveste tulburarea. Desi schizofrenia este considerata ca fiind o singura boala, probabil comprima un grup de tulburari cu etiologii heterogene, si afecteaza pacienti a caror prezentare clinica, raspuns la tratament si desfasurare variaza. Clinicienii ar trebui sa fie constienti de faptul ca diagnosticul de schizofrenie este bazat in intregime pe istoria psihiatrica si examinarea statutului mental. Nu exista teste de laborator pentru schizofrenie.

Descrieri ale simptomelor observate in mod obisnuit in zilele noastre la pacientii cu schizofrenie se regasesc de-a lungul istoriei. Contributii deosebite la considerarea schizofreniei ca tulburare medicala au adus Emil Kraepelin si Benedict Morel, care au introdus termenul de "demence precoce", avand in vedere deterioarea functiilor cognitive si a personalitatii. Eugene Bleuler a conceput termenul de schizofrenie si a identificat simptome fundamentale specifice (sau primare), indicatori majori ai dementia precox: halucinatii si iluzii. Printre alti teoreticieni care au jucat un rol major in descrierea schizofreniei sunt Ernst Kretschmer, Kurt Schneider, Karl Jaspers, Adolf Meyer.

EPIDEMIOLOGIE

In Statele Unite, incidenta schizofreniei este de 1 procent, ceea ce inseamna ca aproximativ 1 persoana din 100 va dezvolta schizofrenie in timpul vietii. Studii ale National Institute of Mental Health raporteaza o preponderenta in timpul vietii de 0.6 pana 1.9 procente. Conform DSM- IV- TR, incidenta anuala a schizofreniei se incadreaza intre 0.5 si 5.0 pe 10.000, cu anumite variatii geografice (de exemplu, incidenta este mai mare la persoanele nascute in zone urbane ale natiunilor industrializate). Schizofrenia se intalneste in orice societate si orice zona geografica, si ratele de incidenta si preponderenta sunt aproximativ egale in toata lumea. In Statele Unite, in jur de 0.05 procente din populatia totala sunt tratate pentru schizofrenie intr-un singur an, si doar aproximativ jumatate din toti pacientii obtin tratament, in ciuda severitatii tulburarii.

Sex si varsta

Schizofrenia este in aceeasi masura predominanta la femei si la barbati. Cele doua sexe difera, totusi, in ceea ce priveste debutul si decursul bolii. Debutul are loc mai devreme la barbati decat la femei. Mai mult de jumatate din toti pacientii schizofreni barbati    sunt internati pentru prima oara intr-un spital de psihiatrie inainte de varsta de 25 de ani, in timp ce doar o treime din femeile cu schizofrenie sunt internate inainte de aceasta varsta. Varstele "culminante" ale debutului sunt intre 10 si 25 de ani la barbati si intre 25 si 35 de ani la femei. Spre deosebire de barbati, femeile prezinta o distributie a varstei bimodala, cu o a doua culminare la varsta a doua. La aproximativ 3 pana la 10 procente din femeile cu schizofrenie debutul bolii are loc dupa varsta de 40 de ani. In jur de 90% din pacientii cu schizofrenie care se afla sub tratament au varste cuprinse intre 15 si 55 de ani. Aparitia schizofreniei inainte de 10 ani sau dupa 60 de ani este extrem de rara. Unele studii au aratat ca barbatii sunt mai mult predispusi la simptome negative decat femeile si ca, la femei, functionarea sociala este mai buna decat la barbati anterior de instalarea bolii. In general, rezultatele la femeile cu schizofrenie sunt mai bune decat cele ale pacientilor cu schizofrenie de sex masculin. Cand debutul are loc dupa varsta de 45 de ani, tulburarea este caracterizata ca fiind schizofrenie cu debut tardiv.

FACTORI AI APARITIEI SCHIZOFRENIEI

Factori genetici

Exista o contributie genetica la unele, poate la toate formele de schizofrenie, si o proportie mare a variabilitatii raspunderii la tratament in cazul schizofreniei se datoreaza efectelor genetice aditionale, de exemplu, schizofrenia si tulburarile legate de schizofrenie (tulburari de personalitate schizotipale, schizoide, si paranoide) apar cu mare frecventa printre rudele biologice ale pacientilor cu schizofrenie. Probabilitatea ca o persoana sa aiba schizofrenie este corelata cu gradul de apropiere intr-o relatie cu o ruda afectata (ruda de gradul intai sau doi). Modul in care are loc transmiterea genetica in schizofrenie este inca necunoscut, dar se pare ca exista cateva gene care genereaza vulnerabilitatea de a dezvolta schizofrenie.

Factori biochimici

Cea mai simpla explicatie a aparitiei schizofreniei a fost formulata in ipoteza dopaminei conform careia schizofrenia rezulta din prea multa activitate dopaminergica. In primul rand, eficienta si puterea multor medicamente antipsihotice sunt corelate cu abilitatea lor de a actiona impotriva receptorului de dopamina, iar in al doilea rand, medicamentele care sporesc activitatea dopaminergica (cocaina si amfetamina), sunt cele care imita oarecum psihozele. Exista si ipoteze care sustin ca excesul de serotonina ar putea fi cauza simptomelor pozitive si negative ale schizofreniei.

Factori socio- economici si culturali

Schizofrenia debuteaza devreme, cauzeaza deteriorari semnificative si de lunga durata, are mare nevoie de ingrijiri medicale, si necesita ingrijire clinica continua, reabilitare, si servicii de suport, de aceea costurile financiare ale acestei boli sunt estimate a depasi costurile tuturor tipurilor de cancer la un loc. Locatia acordarii ingrijirii s-a modificat foarte mult de la jumatatea anilor 1950 din acordarea de ingrijire bazata pe internare pe termen lung in spital in aplicarea de tratament in cazuri acute si servicii bazate pe comunitate. Spre exemplu, in Statele Unite, in 1955, aproximativ 500.000 de paturi de spital erau ocupate de cei cu boli mentale- majoritatea lor cu diagnosticul de schizofrenie. Acum, sunt mai putin de 250.000 paturi. Dezinstitutionalizarea a redus in mod dramatic numarul de paturi, iar multi pacienti au fost transferati catre forme alternative de ingrijire, incluzand tratament la domiciliu si camine slab organizate. Pacientii cu schizofrenie sunt considerati a reprezenta intre 15 si 45 procente din totalitatea persoanelor fara locuinte din Statele Unite. (vezi Sadock & Sadock, 2007).

Spitalizarea Dezvoltarea medicamentelor antipsihotice eficiente si a schimbarilor in atitudinile politice in ceea ce priveste tratamentul si drepturile persoanelor care sufera de boli mentale, au schimbat foarte mult caracterul spitalizarilor pentru cei cu schizofrenie inca de la jumatatea anilor 1950. Chiar si cu medicatia antipsihotica, totusi, probabilitatea recaderii in urmatorii doi ani de la externarea dupa prima spitalizare este intre 40%- 60%.

Teorii psihosociale si psihanalitice

Schizofrenia a fost abordata si din perspectiva psihanalitica, printre teoreticienii care au acordat atentie acestei tulburari se numara Sigmund Freud, Margaret Mahler, Paul Federn, Harry Stack Sullivan. Indiferent de modelul teoretic, toate abordarile psihodinamice sunt fondate pe premisa ca simptomele psihotice au semnificatii in schizofrenie.

Dinamica familiei

Intr-un studiu realizat pe copii de patru ani din Marea Britanie, s-a aratat ca cei care au avut o relatie mama-copil defectuoasa au o crestere de sase ori a riscului de a dezvolta schizofrenie, iar urmasii unor mame schizofrene care au fost adoptati la nastere sunt mai predispusi sa dezvolte boala daca au fost crescuti in conditii nefavorabile in comparatie cu cei care au fost crescuti in familii iubitoare de catre parinti adoptivi stabili. Totusi, nu exista dovezi bine conturate care sa indice ca un model familial specific joaca un rol cauzal in dezvoltarea schizofreniei. Unii pacienti cu schizofrenie chiar provin din familii dezorganizate, la fel ca si multe persoane care nu sufera de boli mentale. Este important, totusi, sa nu se treaca cu vederea comportamentul familial patologic care poate creste semnificativ stresul emotional caruia un pacient vulnerabil cu schizofrenie trebuie sa ii faca fata.

Dubla legatura. Conceptul de dubla legatura a fost formulat de Gregory Bateson si Donald Jackson pentru a descrie o familie ipotetica in care copiii primesc mesaje parentale conflictuale in legatura cu comportamentul, atitudinile si sentimentele lor. In ipoteza lui Bateson, copiii se retrag intr-o stare psihotica pentru a scapa de confuzia fara solutie a dublei legaturi. Din pacate, studiile care au fost facute pentru a valida teoria au fost in mod serios deficitare din punct de vedere metodologic. Teoria are valoare doar ca model descriptiv, nu ca si explicatie cauzala a schizofreniei. Un exemplu al dublei legaturi este parintele care ii spune copilului sa le dea prajiturele prietenilor lui si apoi il pedepseste pentru ca a dat prea multe prajituri partenerilor de joaca.

Familii scindate si denaturate. Theodore Lidz a descris doua modele gresite de comportamente familiale. Intr-un tip de familie, cu o scindare evidenta intre cei doi parinti, unul din parinti este excesiv de apropiat de un copil de sex opus. In celalalt tip de familie, o relatie denaturata intre un copil si un parinte creeaza o lupta pentru putere intre parinti si implica dominanta unuia dintre parinti. Aceste dinamici pun presiune pe capacitatea adaptativa scazuta a persoanei schizofrene.

Familii pseudo-mutuale si pseudo-ostile. Asa cum a descris Lyman Wynne, unele familii suprima expresivitatea emotionala prin utilizarea constanta a comunicarii verbale pseudo-mutuale si pseudo-ostile. In astfel de familii, se dezvolta o comunicare verbala unica, si atunci cand un copil pleaca de acasa si trebuie sa interactioneze cu alte persoane, pot aparea probleme. Comunicarea verbala a copilului poate fi incomprehensibila pentru ceilalti.

Criterii de diagnosticare a schizofreniei

Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie sunt:

A. Simptome caracteristice: Doua (sau mai multe) din urmatoarele, fiecare dintre ele prezente pentru o portiune semnificativa de timp in decursul unei perioade de 1 luna (sau mai putin in cazul in care tratamentul a avut succes): iluzii; halucinatii; discurs dezorganizat (de exemplu, delir frecvent sau incoerenta); comportament dezorganizat sau catatonic; simptome negative, cum ar fi tocire afectiva, alogie, apatia.

B. Disfunctii social/ ocupationale: Pentru o perioada semnificativa de timp de cand a debutat tulburarea, una sau mai multe arii majore de functionare cum ar fi munca, relatiile interpersonale, sau auto-ingrijirea se afla cu mult sub nivelul atins inainte de debut.

C. Durata: Semnele permanente ale tulburarii persista cel putin sase luni. Aceasta perioada de sase luni trebuie sa includa cel putin 1 luna de simptome dintre cele care se regasesc la criteriul A (simptome de faza activa) si poate include perioade de simptome reziduale.

D.     Excluderea tulburarilor schizoafective si dispozitionale.

Formele schizofreniei

DSM-IV-TR (1994) realizeaza o clasificare a schizofreniei in cinci subtipuri.

Schizofrenia paranoida Aceasta forma de schizofrenie este caracterizata de preocuparea pentru una sau mai multe iluzii sau halucinatii auditive frecvente. In mod clasic, forma paranoida este caracterizata in mare parte de prezenta iluziilor de persecutie sau grandoare

Schizofrenia dezorganizata. Forma dezorganizata se caracterizeaza printr-o regresie marcata catre comportamente primitive, dezinhibate, si dezorganizate si prin absenta simptomelor care sunt incluse in criteriile de diagnosticare a schizofreniei catatonice.

Schizofrenia catatonica. Trasatura clasica a formei catatonice este o perturbare marcata a functiilor motorii; aceasta poate include stupoare, negativism, rigiditate, exaltare, sau asezarea intr-o anumita pozitie (postarea).

Schizofrenia nediferentiata. In mod frecvent, pacientii care sunt cu siguranta schizofreni nu pot fi incadrati cu usurinta intr-o anumita forma de schizofrenie. Sunt prezente simptomele criteriului A. - idei delirante, halucinatii, incoerenta ideo-verbala, comportament dezorganizat, dar nu sunt intrunite criteriile pentru formele paranoide, dezorganizate, catatonice.

Schizofrenia reziduala. Forma reziduala a schizofreniei este caracterizata de existenta continua a tulburarii schizofrene in absenta unui set complet de simptome active sau suficiente simptome pentru a indeplini criteriile de diagnostic pentru o alta forma de schizofrenie.

Alte subtipuri: bouffe Delirante, latenta, oneroida, parafrenia, schizofrenia pseudonevrotica, tulburarea deteriorativa simpla, tulburarea depresiva postpsihotica a schizofreniei, schizofrenia cu debut timpuriu, schizofrenia cu debut tardiv, schizofrenia deficitara.   

Examinarea statutului mental

Descriere generala. Un pacient cu schizofrenie poate fi de la o persoana complet dezorganizata, tipatoare, agitata, pana la o persoana obsesiv de ingrijita, complet silentioasa, si imobila. Intre acesti doi poli, pacientii pot fi vorbareti si pot expune posturi bizare. Comportamentul lor poate deveni agitat sau violent, aparent intr-un mod neprovocat, dar in general ca raspuns la halucinatii. Alte comportamente ciudate includ ticuri, manierisme, si, ocazional, ecopraxia, in care pacientii imita postura sau comportamentul examinatorului.   

Dispozitii, sentimente si afecte. Doua dintre cele mai cunoscute simptome in schizofrenie sunt responsivitatea emotionala redusa si emotiile excesive si neadecvate precum extremele de manie, fericire, si anxietate. Alte sentimente mai sunt perplexitatea, simtul izolarii, ambivalenta coplesitoare, si depresia.

Tulburari perceptuale.

Halucinatii. Oricare din cele cinci simturi poate fi afectat de experiente halucinatorii la pacientii cu schizofrenie. Cele mai comune halucinatii sunt cele auditive, cu voci adesea amenintatoare, obscene, incriminatoare, sau ofensatoare Halucinatiile vizuale sunt comune, dar cele tactile, olfactive, si gustative sunt neobisnuite, iar halucinatiile chinestezice sunt senzatii nefondate de stari modificate in organele corpului.

Iluziile. Iluziile sunt distorsiuni ale imaginilor reale sau ale senzatiilor, in timp ce halucinatiile nu sunt bazate pe imagini sau senzatii reale. Iluziile pot aparea la pacientii cu schizofrenie in timpul fazelor active, dar pot avea loc si in timpul fazelor anterioare si in timpul perioadelor de remisie.

Gandirea.

Continutul gandirii. Tulburarile continutului gandirii reflecta ideile, credintele, si interpretarile stimulilor proprii pacientului. Pacientii pot crede ca o entitate externa le controleaza gandurile sau comportamentul, sau, invers, ca ei controleaza evenimentele externe intr-un spectacol extraordinar.

Forma gandirii. Tulburarile de forma a gandirii sunt observabile in mod obiectiv in limbajul scris si vorbit al pacientilor. Tulburarea include pierderea asociatiilor, deraiere, incoerenta, tangentialitate, circumstantialitate, neologisme, ecolalia, verbigeratia, "salata de cuvinte", si mutismul.

Procesul de gandire. Tulburarile de proces de gandire se refera la modul in care ideile si limbajul sunt formulate. Tulburarile de proces al gandirii includ ideile fugitive, blocarea gandirii, atentie deficitara, saracia continutului gandirii, abilitati reduse de abstractizare, perseverenta, includere excesiva, si circumstantialitate.

Tulburari de senzatie si cognitie.

Orientarea. Pacientii cu schizofrenie sunt de obicei orientati in timp si spatiu. Lipsa unei astfel de orientari ar trebui sa alerteze clinicienii sa investigheze posibilitatea unei tulburari medicale sau cerebrale neurologice.

Memoria. Memoria, asa cum a fost testata in examinarea statutului mental, este in general intacta, dar pot fi deficiente cognitive minore.

Deterioarea cognitiva. O parte importanta in intelegerea psihopatologiei schizofreniei este o apreciere a semnificatiei deteriorarii cognitive in aceasta tulburare. La pacientii externi, deteriorarea cognitiva este un mai bun predictor al nivelului de functionare decat este severitatea simptomelor psihotice. Pacientii cu schizofrenie prezinta de obicei disfunctii cognitive subtile in ariile precum ar fi atentia, functia executiva, memoria de lucru, si memoria episodica. Se pare ca deteriorarea cognitiva ar fi deja prezenta atunci cand pacientii au primul episod si pare sa ramana stabila in decursul bolii timpurii.

Judecata si intelegerea. In mod clasic, pacientii cu schizofrenie sunt descrisi ca avand o intelegere scazuta in ceea ce priveste natura si severitatea tulburarii lor. Asa-numita lipsa de intelegere este asociata cu o slaba raspundere la tratament. La examinarea pacientilor cu schizofrenie, clinicienii ar trebui sa defineasca atent diferite aspecte ale intelegerii, precum constienta simptomelor, probleme in a relationa cu oamenii, si motivele acestor probleme.

Incredere. Un pacient cu schizofrenie nu este mai putin demn de incredere decat orice alt pacient cu tulburare psihiatrica. Natura tulburarii, totusi, solicita examinatorului sa verifice informatiile importante din surse suplimentare

Imbolnavirea somatica

Descoperiri neurologice. Semnele neurologice localizate si non-localizate au fost raportate ca fiind mai comune la pacientii cu schizofrenie decat la alti pacienti psihiatrici.

Prezenta semnelor si simptomelor neurologice coreleaza cu o severitate cresuta a bolii, tocire afectiva, si un pronostic nefavorabil. Alte semne neurologice anormale includ ticuri, stereotipii, grimase, deteriorarea abilitatilor miscarilor fine, ton muscular anormal, si miscari anormale.

Examinarea ochilor. Pacientii cu schizofrenie au o rata ridicata de clipire. Aceasta este considerata a reflecta activitatea hiperdopaminergica. La primate, clipirea are loc mai des cand se administreaza stimulatori de dopamina si mai rar cand exista inhibitori ai dopaminei.

Vorbirea. Desi tulburarile de limbaj in schizofrenie (de exemplu, slabirea asociatiilor) sunt considerate in mod clasic a indica o tulburare a gandirii, pot de asemenea indica o forma de afazie, poate implicand lobul parietal dominant. Inabilitatea pacientilor cu schizofrenie de a percepe dezordinea vorbirii sau de a-si conjuga propriul discurs poate fi vazuta ca un simptom neurologic al unei tulburari in lobul parietal non-dominant.

Metode de evaluare

Testarea psihologica Pacientii cu schizofrenie au in general rezultate slabe la o mare gama de teste neuropsihologice. Vigilenta, memoria, si formarea de concepte sunt cele mai afectate si cele mai compatibile cu implicarea patologica a cortexului frontotemporal.   

Masuratori obiective ale performantei neuropsihologice, precum bateria Halstead-Reitan si bateria Luria-Nebraska, aduc de multe ori descoperiri anormale, precum disfunctii ale lobului frontal bilateral si ale celui temporal, incluzand deficiente in atentie, timpul de retentie, si abilitatea de a rezolva probleme. Abilitatea motorie este de asemenea afectata, posibil legata de asimetrie cerebrala.

Teste de inteligenta Cand grupurile de pacienti cu schizofrenie sunt comparate cu grupuri de pacienti psihiatrici fara schizofrenie sau cu populatia generala, pacientii cu schizofrenie tind sa aiba scoruri mai scazute la testele de inteligenta. Statistic, dovezile sugereaza ca inteligenta scazuta este adesea prezenta la debut, si inteligenta poate continua sa se deterioreze odata cu evolutia bolii.

Teste proiective si de personalitate Testele proiective, cum ar fi testul Rorschach, si testul Aperceptiv-Tematic, pot indica o ideatie bizara. Inventarele de personalitate, precum Inventarul de Personalitate Minnesota Multiphasic, dau adesea rezultate anormale in schizofrenie, dar contributia lor in diagnostic si in planurile de tratament este foarte mica.