PSIHOLOGIE

PSIHOLOGIE CLINICA

ASPECTE PSIHOLOGICE PRIVIND ULTIMUL TRIMESTRU DE SARCINA SI PRIMA LUNA DE LEHUZIE

Argument

Ilustrarea manifestarilor psihologice ale femeilor insarcinate aflate in ultimul trimestru de sarcina, precum si manifestarile psihice ale femeilor aflate in prima luna de lehuzie.

Ĩntreaga perioada de sarcina reprezinta o etapa dominata de vulnerabilitate psihica a femeii insarcinate, dar indeosebi ultimul trimestru de sarcina se remarca printr-un cumul de sentimente si emotii datorate momentului nasterii care se apropie cu repeziciune. Ĩn acest context pot sa isi faca remarcata prezenta anumite decompensari psihice, cum ar fi: depresia antepartum, anxietatea antepartum, stima de sine a femeii insarcinate poate fi afectata datorita aspectului si se pot accentua anumite tendinte obsesiv-compulsive.

Prima luna de lehuzie este de asemenea caracterizata prin anumite manifestari psihice datorate faptului ca intreaga lume a proaspetei mamici este dominata de calitatea interactiunii cu nou-nascutul, de starea de sanatate a acestuia. Pe acest fond pot sa apara anumite stari cum ar fi: depresie postpartum, anxietate postpartum, iar in cazuri grave - psihoza postpartum.

Ĩn cadrul acestui studiu se prezinta aceste manifestari psihice observate in cadrul unui lot semnificativ de femei si se incearca atentionarea asupra vulnerabilitatii femeii insarcinate, precum si a femeii aflate in situatia de individ responsabil de cresterea nou-nascutului.

Partea I

Aspecte medicale si psihologice legate de sarcina si nastere

Aducerea pe lume a unui copil este evenimentul care presupune un proces de distilare misterioasa a bagajului genetic, biologic si psihologic a celor doi parinti, care in multe cazuri sunt fortati de imprejurari sa admita posibilitatea ca nu numai ei sa fie singurii responsabili respectiv autori maturi si constienti ai unicitatii copilului. Aceasta idee poate fi interpretata prin prisma faptului ca la nivele profunde ale psihismului sunt intricate, de cele mai multe ori insesizabil, elemente ce isi pot aduce un raport cateodata nedorit in conceptia, sarcina, nasterea copilului si de multe ori in evolutia sa biopsihica pe parcursul copilariei, ca si la conformatia sa psihologica de viitor adult.

In zilele noastre, ginecologia, obstetrica, medicina perinatala cu ramurile-i conexe, au realizat salturi uriase in asistarea celor care vor sa conceapa un copil, a mamelor insarcinate, a copiilor din cele mai timpurii stadii intrauterine si mult dupa nastere. Aceasta a putut duce la diminuarea considerabila a mortalitatii mamelor, a mortalitatii infantile cu rezultate directe asupra cresterii sporului natural comparativ cu alte epoci.

De-a lungul timpului a existat oarecum o separatie intre asistenta strict medicala-obstetrica a unei sarcini si aportul posibil al psihiatriei, psihologiei. Explicatia consta in premisele diferite: pentru medic este cea a transmiterii biologice a vietii a carei integritate si buna functionare se realizeaza fizico-chimic; pentru psihiatru/psiholog perpetuarea vietii nefiind exclusiv somatica, ci si psihica-prin continuturile sufletesti depuse de parinti intr-un mod imprevizibil medicului. Luate impreuna cele doua maniere de abordare pot preveni si elimina factorii ce pot umbri marele miracol al nasterii unei noi vieti.

I.          Psihologia perinatala

In zilele noastre psihologia prenatala si perinatala se contureaza ca un domeniu recent de larg interes, dobandind un aport teoretic deosebit de vast si larga aplicabilitate. La aceasta au contribuit lucrarile si studiile a numerosi psihologi de cea mai variata formatie care au privit subiectul prin prisme diverse sau prin lumina unor unghiuri de vedere cu finalitate la fel de diversa. In enumerarea acestora se poate porni de la insusi Sigmund Freud, care a considerat nasterea ca sursa primara a anxietatii. Otto Rank imbogateste afirmatia consacrand termenul de traumatism al nasterii, element originar al viitoarelor tipuri de anxietate sau nevroza personala. Ferenczi sesizeaza asocierea dintre particularitatile nasterii si claustrofobie. Winnicott nu generalizeaza traumatismul nasterii dar constata hipersensibilitatea copiilor traumatizati in perioada intrauterina sau la nastere. Mai aproape de zilele noastre diversi autori printre care L.Ron Hubbard, Robert St. John, Artur, Arthur Janov, Leonard Orr si Sondra Ray, Frans Veldman, Frank Lake, William Emerson, Thomas Verny, Graham Farrant, David Chamberlain, Ludwig Janus (apud Teodora Anghel, 2004) contribuie la dezvoltarea unui cadru conceptual al problematicii prenatale si perinatale, cadru ce are in centru la modul concis urmatoarele asumptii: nenascutul are acces la toate sentimentele, gandurile si visele mamei sale; atasamentul prenatal determina calitatea relatiei mama-copil; calitatea afectiva a sarcinii are un rol imunizant pentru copil si poate atenua impactul tensiunilor externe asupra acestuia; nasterea si experienta perinatala formeaza fundatia personalitatii umane. In Romania lucrari teoretice in acest cadru au fost publicate in premiera de catre Anca Munteanu in diverse forme si conjuncturi ca articole, comunicari stiintifice, capitole distincte ale cursurilor universitare din tematica ontogenezei sau psihologiei varstelor.

Se poate insa observa in literatura de specialitate dedicata subiectului o anume ramificare a accentului pus, pe de o parte pe dezvoltarea intrauterina, particularitatile nasterii si dezvoltarea ulterioara a unei noi fiinte umane prin prisma psihologiei, iar pe de alta parte sublinierea, accentuarea, scoaterea in evidenta a trairilor mamei, a sentimentelor si a dificultatilor acesteia in timpul sarcinii, a nasterii si in perioada urmatoare. De intrarea in amanunt pe aceste aspecte s-au ocupat in special autorii ce uziteaza abordarile psihodinamice, de factura psihanalitica. Acestia au folosit in teoretizarile lor concepte precum specificul dorintei de a avea copii, atitudinea constienta si inconstienta fata de sarcina, prezenta reprezentarilor inconstiente cu potential iatrogen (BYDLOWSKI , 1998)

II. Elemente medicale descriptive pentru sarcina si nastere

Sarcina

Totalitate a fenomenelor care se desfasoara intre fecundatie si nastere, in timpul carora embrionul, apoi fatul, se dezvolta in uterul matern.

Sarcina dureaza in medie 9 luni, grupate in trei trimestre, adica 273 zile plecand de la data fecundatiei. Dar obstetricienii socotesc adesea in saptamani de amenoree, adica in saptamani de absenta a fluxului menstrual: inceputul sarcinii este atunci fixat in prima zi a ultimului flux menstrual normal, durata sa fiind de 41 saptamani de amenoree. Inainte de 37 saptamani de amenoree, nasterea se numeste prematura; dupa 41 saptamani si 3 zile, se vorbeste de termen depasit.

Sarcina reprezinta procesul de purtare a unuia sau mai multor descendenti, numiti si fetusi . La o sarcina, pot exista mai multe gestatii (spre exemplu, gemenii sau tripletii).

2. Nasterea

Nasterea reprezinta totalitatea fenomenelor mecanice si fiziologice care duc la expulzia fatului si anexelor sale in afara cailor materne. Nasterea la termen are loc intre a 38-a si a 42-a saptamana de amenoree. Nasterea prematura este considerata ca fiind intre a 28-a si a 37-a saptamana

Nasterea copiilor se intampla de obicei la 38 de saptamani de la fertilizare, ceea ce duce la o perioada de aproximativ 40 de saptamani de la ultima menstruatie. Prin urmare, sarcina dureaza aproximativ noua luni, desi debutul sarcinii este un subiect controversat.

In multe asociatii medicale, sarcina umana este impartita in trei perioade, pentru a simplifica referirea la stadiul de dezvoltare prenatala. Primul trimestru prezinta riscurile cele mai mari de moarte naturala a embrionului. Din al doilea trimestru, dezvoltarea fetusului poate fi mai usor monitorizata si diagnosticata. Inceputul celei de-al treilea trimestru aproximeaza de multe ori viabilitatea fetusului, sau capacitate fetusului de a supravietui fara ajutor medical, in exteriorul uterului.

3. Nasterea prematura-prematuritatea

Un copil nascut inainte de saptamana 37 de sarcina este considerat prematur - adica nascut inainte de maturarea completa. Ceva mai putin de 12% dintre nou-nascuti sunt prematuri. Per total rata nasterilor premature este in crestere, in special datorita numarului mare de sarcini multiple din ultimii ani.

Alt termen des folosit pentru prematuritate este "nastere inainte de termen'. Dar in timp ce "nastere inainte de termen' se refera la sarcina, termenul de "prematuritate' e folosit in special pentru a descrie nou-nascutul. Multi dintre nou-nascutii prematuri cantaresc sub 2,5 kg.

Sunt multi factori care duc la nasterea prematura. Unii influenteaza direct travaliul prematur si nasterea, altii - provoaca suferinta mamei si copilului si necesita prin urmare interventia medicala inainte de termen.

Cauze medicale care pot duce la nasterea prematura:

Cauze materne

 preeclampsia (cunoscuta si ca toxemie sau presiune arteriala crescuta pe sarcina)

 boli cronice ale mamei (de ex. De inima sau de rinichi)

 infectii (cum ar fi streptococ B, infectii de tract urinar, infectii vaginale, infectii ale tesutului fetal sau ale placentei)

 consumul de droguri (de ex. - Cocaina)

 structura anormala a uterului

 incompetenta cervicala (incapacitatea cervixului de a ramane inchis pe perioada sarcinii)

Cauze ce pot aparea in cursul sarcinii

 dezvoltarea anormala sau scazuta a placentei

 placenta praevia (pozitionarea joasa a placentei)

 dezlipirea placentei (detasarea prematura a placentei de uter)

 ruperea prematura a membranelor (sacul amniotic)

 polihidromatoza (prea mult lichid amniotic)

Cauze care privesc fatul

 comportamentul fatului indica un mediu intrauterin nesanatos

 sarcina multipla (gemeni, tripleti etc)

Unele din problemele carora nou-nascutii prematuri trebuie sa le faca fata sunt:

 instabilitatea temperaturii corporale - incapacitatea de a-si pastra o temperatura constanta datorita greutatii scazute

 boli cronice de plamani/displazie bronhopulmonara - probleme respiratorii de durata datorate ranirii tesutului plamanilor

 scurgeri de aer din spatiul pulmonar normal catre alte tesuturi

 incompleta dezvoltare a plamanilor

 apnee (oprirea respiratiei) - se intalneste la aproximativ jumatate dintre bebelusii nascuti inainte de 30 de saptamani

Probleme cardiovasculare

 duct arterial (patent ductus arteriosus PDA)

 presiune arteriala prea mare sau prea scazuta

 puls scazut - asociat de obicei cu apnee

Probleme ale sangelui si de metabolism:

 anemie - pot fi necesare transfuzii de sange

 imaturitatea ficatului si a functiilor gastrointestinale

 nivele prea scazute sau prea ridicate ale mineralelor si ale altor substante in sange (cum ar fi calciul si glucoza)

 functionarea imatura a rinichilor

Probleme gastrointestinale

 hranire dificila - multi dintre prematuri nu pot sa suga si sa inghita inainte de 35 de saptamani de sarcina

 digestie defectuoasa

 enterocolita - o boala grava a intestinului frecventa la bebelusii prematuri

Probleme neurologice

 hemoragie intraventriculara - sangerare intracraniana

 leucomalacie periventriculara - inmuierea tesutului cranian in jurul ventriculelor

 ton muscular scazut

 lesinuri - probabil datorate hemoragiei craniene

 retinopatia de prematuritate - dezvoltarea anormala a vaselor de sange ale ochiului

Infectiile - nou-nascutii prematuri sunt mult mai susceptibili de a contacta infectii si poate fi necesara administrarea de antibiotice.

Nou-nascutii prematuri pot avea probleme de sanatate pe termen lung - in general, cu cat mai devreme s-a nascut bebelusul, cu atat mai serioase si de durata sunt problemele de sanatate.

Urmatoarele caracteristici sunt cele mai intalnite in cazul nou-nascutilor prematuri:

 bebelus mic, de obicei cantarind sub 2.5 kg

 piele subtire, lucioasa, roz sau rosie - se pot vedea venele

 strat adipos foarte subtire

 putin par pe cap, dar pot avea corpul acoperit de laguno (puf)

 plansul nu este puternic si tonusul este scazut

 organele genitale pot fi mici si subdezvoltate

4. Ultimul trimestru de sarcina adica lunile VII, VIII si IX, reprezinta o perioada deosebita pentru mama. Din acest motiv, vom prezenta in continuare cateva aspecte medicale si psihologice reprezentative pentru aceasta perioada.

LUNA VII

1. Simptomele mamei

Leucoreea se amplifica devenind cu adevarat suparatoare, miscarile fetale devin din ce in ce mai usor perceptibile si din ce in ce mai puternice, durerile din etajul abdominal inferior pot si ele sa se amplifice pe masura ce ligamentele de sustinere ale uterului devin tot mai intinse. Ỉn aceasta perioada apar probleme digestive precum constipatia, flatulenta sau balonarea. Fata va deveni din ce in ce mai rotunda si mai pufoasa, uneori putand fi marcata de o modificare de pigmentare numita cloasma. Gabaritul crescut si distributia cu totul neobisnuita a volumelor corpului pot ingreuna deplasarea gravidei, aparand astfel oboseala caracteristica primului trimestru. Modificarile acestea pot provoca un anumit grad de disconfort si in ceea ce priveste pozitia de odihna sau de somn, insomniile fiind astfel destul de frecvente.

Probleme cu contractiile Braxton-Hicks. Contractii uterine nedureroase care se manifesta ca o intarire a uterului de cateva secunde care dispar dupa aceea. Ỉn starea de disconfort abdominal specific acestei perioade, aceste contractii pot fi interpretate gresit ca fiind unele ce prevestesc declansarea unei nasteri premature.

Presiune pelviana. Apare in special cand gravida sta mai mult in picioare, si se datoreaza evident uterului gravid care apasa pe planseul pelvin. Ỉn acest context se pot relua excursiile la baie, deoarece uterul apasa din nou pe vezica urinara determinand aparitia mai frecventa a nevoii de a urina.

Vergeturile pot sa devina si mai vizibile in luna aceasta. Pot sa se inmulteasca sau numai sa se pigmenteze mai consistent. Pe masura ce termenul se apropie, gravida va dormi si se va odihni tot mai putin. Noptile nedormite se datoreaza nu numai mai sus amintitelor modificari de volum ale organismului, dar si multiplelor dureri datorita cresterii volumului sanguin cu senzatie de sufocare cateodata in pozitie orizontala, si datorita refluxului acid din stomac.

Copilul sughite. Pare ciudat acest lucru avand in vedere ca bebelasul inca nu respira in aer, dar el are miscari respiratorii prin care diafragmul sau face excursii de du-te vino pentru a se pregati pentru viata in lumea exterioara. Aceste miscari diafragmatice pot cauza sughitul.

2. Modificari emotionale

Intrarea in cel de-al treilea si ultim trimestru aduce cu sine o stare de oarecare serenitate. Sarcina poate fi si extrem de minunata dar in acelasi timp si destul de plina de probleme. Pot aparea urmatoarele stari emotionale:

Euforie. Este perioada in care gravida realizeaza ca toate neplacerile fizice, dezechilibrele emotionale si temerile din primele doua trimestre de sarcina ori s-au diminuat ca intensitate ori daca nu, se vor termina in curand. Poate aparea o stare naturala de euforie, mai aparte decat orice sentiment simtit pana in prezent, o combinatie intre mandrie si simtamantul ca gravida ceva special.

A devenit uituca. Concentrarea extrema asupra sarcinii si gandul ca momentul adevarului se apropie vertiginos pot face ca femeia sa devina mai visatoare.

Simte nevoia de o pauza. Uneori gravida se poate simti epuizata psihic si isi doreste sa se termine totul cat mai repede.

Instinctul de cuib. Ỉncepand din aceasta perioada devine tot mai puternic sentimentul de a face ceva practic in ceea ce priveste camera copilului, sau achizitionarea de lucruri pentru viitorul copil.

Griji cu privire la bebelas. Desi nu sunt tot atat de pregnante ca in primele luni de sarcina, grijile vis-a-vis de bunastarea bebelasului incep sa-si faca din nou simtita prezenta, chiar daca au imbracat o alta haina: "Va fi sanatos? Va fi frumos? Cu cine seamana? Primeste suficienta hrana de la mine? Voi fi o mama buna?" Toate aceste intrebari sunt normale in aceasta perioada.

Nerabdarea de a naste. Daca in primul trimestru femeia isi dorea sa fie gravida din tot sufletul, iar in cel de-al doilea a trait o stare de siguranta, cel de-al treilea trimestru e caracterizat de dorinta de a termina cat mai repede. Pe langa faptul ca in primul rand sta dorinta de a-si vedea cat mai repede copilasul, mai intervine si dorinta de a scapa de o serie de alte frustrari inerente sarcinii: gravida doreste sa-si reia activitatile cu care era obisnuita pana atunci.

3. Dezvoltarea fatului

Fatul isi continua imperturbabil cresterea si dezvoltarea. Cantareste peste un kilogram jumatate si poate ajunge pana la 35-40 de cm. Pielea lui incepe sa devina mai uniforma deoarece depozitele de grasime subtegumantare iau proportii. Creierul sau si sistemul sau nervos isi continua complicatul proces al maturizarii sale. Ochii copilasului tau incep sa se deschida si sa se inchida si ei pot sa sesizeze modificarile de lumina. Lanugo-ul incepe sa dispara de pe fata sa. Si auzul sau incepe sa devina din ce in ce mai bun: aude vocile celor din jurul mamei, o aude pe mama, ii aude si bataile inimii (care uneori il fac sa adoarma). Are perioade in care doarme si altele in care este treaz. Plamanii incep si ei sa se maturizeze prin secretia de surfactant la nivelul alveoleor pulmonare, dar care va fi complet de abia in ultima luna de sarcina. In ceea ce priveste loviturile de picioare, acestea incep sa devina din ce in ce mai puternice. Cu manutele face miscari de apucare si de asemenea cam toata ziua nu face altceva decat sa-si suga degetul. Poate sa sughita sau sa planga. Amprentele sale sunt complet formate. Testiculele lui incep sa coboare in scrot.

4. Probleme ce pot sa apara

Nasterea prematura. 90% din sarcini ajung la termenul normal de 37-38 de saptamani, cand fatul este bine pregatit pentru viata in afara uterului. Din pacate exista acest procent destul de semnificativ in care sarcina se poate termina in mod prematur. Pericolul numarul unu in astfel de circumstante este faptul ca plamanul fetal nu este inca bine maturizat, lui lipsindu-i cantitatile suficiente de surfactant alveolar. Acest surfactant este o mixtura de cateva fosfolipide (grasimi speciale) care are rolul de a usura tensiunile ce se produc la interfata dintre atmosfera si alveola bebelusului, permitand acestuia ca dupa prima gura de aer sa respire usor. Fara acest surfactant plamanul colabeaza dupa fiecare expiratie, astfel ca bebelusul este obligat sa inspire de fiacare data pornind de la un volum pulmonar minim, epuizandu-l fizic.

Hipotrofie fetala. Examenul echografic poate sa remarce o intarziere de crestere a fatului vis--vis de varsta gestationala. Aceasta intarziere poarta numele de hipotrofie fetala.

Malformatii fetale. La aceasta varsta a fatului pot fi decelate mai usor si cu mai multa acuratete anumite anomalii de dezvoltare: cardiace, vasculare, renale, ale diafragmului, ale peretelui abdominal, ale sistemului nervos central, ale aparatului genital, etc.

Hipertensiunea indusa de sarcina. Daca rezultatele tensiunii arteriale ale gravidei depasesc 90 mm Hg, va trebui sa se instituiasca un tratament adecvat, pentru a se putea preveni in timp util aparitia complicatiilor grave precum eclampsia sau preeclampsia.

Diabetul gestational. In mare cam 3% dintre gravide dezvolta pe parcursul sarcinii aceasta conditie patologica tranzitorie, care dupa nastere se remite. Placenta produce o serie de hormoni care au un efect anti insulinic, iar pancreasul matern nu produce suficienta insulina pentru a suplini depasi acest handicap.

LUNA VIII

Luna a opta este probabil luna cea mai lipsita de evenimente si de simptome (exceptand bineinteles, prima luna a sarcinii) dintre toate celelalte parcurse pana acum.

1. Simptomele mamei

Luna aceasta fundul uterului va ajunge pana sub stern. Cresterea aceasta importanta a abdomenului impreuna cu castigul important in greutate creaza o stare puternica de discomfort pentru viitoarea mama: aceasta se misca cu dificultate, se ridica cu greu din pat sau din fotoliu, doarme rau, se simte greoaie.

Contractii Braxton-Hicks mai intense. Tipul acesta de contractii apar des, poate chiar dupa fiecare ora. Lucrul acesta ar putea crea senzatia ca a venit momentul nasterii. Este posibil ca uterul sa isi faca "incalzirea" pentru marele examen al travaliului.

Miscarile copilului. Se simt foarte acut, desi ele par sa fie mai putin dese ca in lunile trecute. Odata bebelasul a crescut, el intra intr-o evidenta lipsa de spatiu, fiind silit sa se acomodeze locului stramt care este uterul gravidei. De aici si loviturile 'nemiloase' in stomac, in ficat, splina sau in coaste.

Oboseala marcata. Abdomenul este urias, gravida a castigat in greutate, picioarele sunt in permanenta umflate. Este bine sa se faca cat mai multa miscare usoara, plimbari in aer liber.

Nopti albe. Exista o multime de motive pentru care in aceste ultime doua luni gravida nu prea poate dormi noaptea: abdomenul mult marit, trezirile nocturne frecvente, uterul gravid apasa pe stomac, lucru soldat cu aparitia arsurilor.

Un alt motiv este faptul ca se schimba ciclul somnului, astfel ca poti sa ai mai multe perioade REM.

Sughituri interminabile. Perioada aceasta care mai este pana la nastere, cel mic o va folosi pentru a se antrena in vederea marelui lui examen: respiratia. Astfel ca el inspira si expira in mod constant in 'atmosfera' de lichid amniotic, inhaland acest lichid in plamanii sai. Practica aceasta poate sa ii irite diafragmul, astfel ca este foarte posibil sa sughite

Castig in greutate. Gravida ia tot mai mult in greutate in ultimele luni de sarcina.

Excursii si mai dese la baie. Pe masura ce micutul creste din ce in ce mai mult el va ocupa tot spatiul pe care il mai are la dispozitie, in detrimentul altor organe precum este si vezica.

Dureri articulare. Apar in putine cazuri si nu au o semnificatie patologica. Durerile articulare sunt date de catre efortului suplimentar la care sunt supusi muschii, si implicit tendoanele acestora, in timpul activitatilor zilnice.

Scurgeri vaginale. Se poate observa un fel de mucus slab verzui. Este un fenomen normal: dopul gelatinos care sigileaza colul pantru a proteja continutul uterului, si a fost acolo toata sarcina. Acum incepe sa isi faca simtita prezenta datorita faptului ca incepand din aceasta luna colul incepe sa se inmoaie si sa devina mai elastic.

Sanii. Sunt din ce in ce mai mari, mai grei si mai congestionati. Areola mamara este foarte pigmentata iar din mameloane deja incepe sa curga colostru la cea mai mica atingere a sanilor.

2. Dezvoltarea fatului

Aceasta luna si cea urmatoare este caracterizata de castigul cel mai evident in greutate al copilasului. Poate sa aiba peste 2 kilograme greutate si sa masoare peste 40-45 cm lungime. Toate organele acestuia sunt perfect formate si capabile sa intretina viata in afara uterului. Poate cu o singura exceptie, plamanul inca nu este perfect matur, adica nu secreta suficient surfactant, substanta uleioasa care usureaza eforturile facute de copilas in timpul inspirului in atmosfera. Pielea este rosiatica spre roz si grasimea subcutanata devine din ce in ce mai abundenta, astfel ca incepe sa aiba colacei de grasime pe manute, picioruse si fundulet, care se vor accentua si mai mult in luna urmatoare. Deja tine ochii deschisi si clipeste cu naturalete. Genele cresc si mai mult, ca si parul sprancenelor. Parul moale denumit lanugo incepe sa dispara in totalitate. Are perioade cand doarme si altele cand are chef de joaca. Reactioneaza rapid la stimulii din mediu, in special la sunete.

3. Probleme ce pot sa apara

Din fericite luna aceasta este in general lipsita de pericole (in special daca pana in prezent sarcina s-a desfasurat normal). Singurele probleme care pot sa apara sunt declansarea prematura a travaliului sau ruperea prematura a membranelor, decelarea unei intarzieri de crestere fetala, aparitia unei hipertensiuni induse de sarcina care poate sa se complice cu disfunctie renala si aparitia de edeme ale gambelor (preeclampsia) si mai rar cu aparitia de convulsii (eclampsia).

Nasterea prematura. Exista cazuri in care sarcina nu ajunge la termenul ei normal de 38 de saptamani, astfel ca, din diferite motive, se poate declansa travaliul inainte de aceasta limita. Din fericire copilasul este suficient de matur sa poata supravietui in afara uterului, desi plamanul sau nu este pe deplin maturizat, astfel ca este posibil ca la nastere sa aiba nevoie de suport medical si asistenta respiratorie.

Hipertensiunea indusa de sarcina. Ultimul trimestru de sarcina este momentul in care isi face aparitia uneori aceasta tulburare a tensiunii arteriale. Daca tensiuna arteriala depaseste la 2 masuratori consecutive facute la 4 ore distanta valoarea de 140 cu 90 mm Hg, deja este un semn de alarma. Trebuie instituit un regim si o strategie terapeutica adecvata pentru a se evita aparitia complicatiilor. Daca hipertensiunea este insotita si de edeme gambiere, problema devine serioasa.

Diabetul gestational. In mare cam 3% dintre gravide dezvolta pe parcursul sarcinii aceasta conditie patologica tranzitorie, care dupa nastere se remite. Placenta produce o serie de hormoni care au un efect anti insulinic, iar pancreasul matern nu produce suficienta insulina pentru a suplini depasi acest handicap.

Sangerari. Rareori in aceasta perioada a sarcini pot aparea pete de sange datorita inmuierii colului si datorita fisurarii unor vase de sange de la acest nivel.

LUNA IX

Modificari fizice

Greutatea corporala este mare si astfel pot aparea stari dintre cele mai neplacute sau inconfortabile: muschii abdominali pot durea datorita efortului la care sunt supusi ca sa sustina sarcina, ca de aftfel si muschii spatelui obligati sa sustina in pozitie verticala trunchiul care si-a modificat nu numai centrul de greutate dar si greutatea insasi. Articulatiile genunchilor si ale gleznelor pot de asemenea sa dea semne de durere in momentul ridicarilor de pe scaun sau in timpul mersului. In prima parte a acestei luni, burtica isi va modifica aspectul, intrucat copilasul 'coboara' usor spre pelvis, astfel ca fundul uterului va cobora si el.

Oboseala marcanta. Poate aparea extenuarea in luna aceasta. Nu numai datorita oboselii acumulate pe parcursul intregii perioade de sarcina sau datorita greutatii sporite, dar si datorita epuizarii psihice care s-ar putea sa joace un rol important in lipsa totala de chef de a mai face ceva de ordin fizic.

Nopti albe. Pe langa motivele de insomnie pe care le-am enumerat deja in luna trecuta, luna aceasta modificarea fiziologica a structurii somnului tau va avea o pondere majora: somnul devine mai superficial.

Gravida scade in greutate. Desi luna aceasta bebelasul poate castiga in greutate chiar si peste un kilogram, greutatea gravidei ori creste infim, ori in mod surprinzator, scade in greutate. Aceasta scadere in greutate se poate datora faptului ca lichidul amniotic scade cantitativ datorita modificarilor balantelor hormonale si datorita faptului ca, urinand mai des, se pierde mai multa apa.

Presiune in pelvis. Luna aceasta bebelusul coboara in pelvis, astfel ca pot aparea dureri ascutite la baza coloanei vertebrale sau in dreptul pubelui. De asemnea procesul fiziologic de relaxare a articulatiilor dintre oasele ce formeaza bazinul (proces necesar oferirii unui oarecare grad de mobilitate acestor oase in vederea trecerii mai usoare a copilului prin aceasta asa zisa filiera) si care priveste articulatia dintre cele doua oase pubiene, articulatiile sacroiliace si cele dintre sacru si coccis, se va insoti de dureri pe masura ce articulatiile se relaxeaza, iar oasele se depalseaza intrucatva de la locul lor. De asemenea intinderea ligamentelor aflate la acest nivel datorita deplasarii oaselor este insotita de durere sau disconfort pelvin.

Loviturile bebelasului sunt mai puternice. La fel ca in luna trecuta, bebelusul isi modifica forma sa de 'comunicare' cu mama, astfel ca desi loviturile sale sunt mult mai rare, ele devin cu mult mai puternice.

Modificari emotionale

Ambivalenta extrema. Multe femei isi doresc din tot sufletul ca totul sa fie gata dar, paradoxal, in acelasi timp nu vor ca sarcina sa se termine. Ambivalenta aceasta poate conduce la o oarecare stare de anxietate pe parcursul aceastei perioade de tranzitie dintre starea de a fi insarcinata si cea a fi parinte.

Sensibilitate crescuta. Gravida este foarte sensibila si foarte vulnerabila emotional in aceasta luna. Poate plange chiar de la o remarca absolut banala sau chiar din cauza unui comentariu bine intentionat. Poate fi foarte iritabila in relatia cu partenerul sau, foarte nerabdatoare in relatia cu munca sau cu colegii, deprimata de indiferenta unora dintre rude sau intoleranta in societate.

Griji sporite. Viitoarea mama are din ce in ce mai multe ganduri legate de marele eveniment ce va urma.

Anxietate. Pe masura ce momentul se apropie gravida poate simti o frica puternica.

Instinct de 'cuib'. Activitatea fizica legata de achizitionarea diferitelor obiecte pentru viitorul bebelas ii da mamei o stare de bine emotional, alunga plictiseala instalata de cateva luni incoace si mai ales o face sa uite de anumite temeri.

Dezvoltarea fatului

In aceasta ultima luna bebelasul nu are decat doua preocupari majore: sa castige in greutate si sa isi matureze plamanii. Toate organele sale sunt gata formate si perfect functionale (cu exceptia plamanilor care devin capabili sa sustina viata nou nascutului fara probleme doar din saptamana 37). Faptul ca a crescut destul de mult nu ii mai lasa loc prea mult in interiorul uterului, astfel incat aproape nici ca se mai oboseste sa se miste prea mult, de aceea gravida nu il mai simte tot atat de activ ca in lunile trecute. In schimb loviturile sale sunt din ce in ce mai puternice.

4. Probleme ce pot sa apara

Ultima luna este saraca in evenimente neplacute care sa necesite interventia doctorului. Din pacate problemele ce pot sa apara sunt de o gravitate deosebita:

Sangerarea, in special cu sange rosu, proaspat, neinsotita de durere, este un semn destul de serios, caci el poate sa tradeze o problema placentara, ori o placenta jos inserata (praevia) ori o dezlipire a acesteia (decolare prematura a placentei). Ambele situatii reprezinta urgente obstetricale de grad major.

Hipertensiune arteriala, in special daca valoarea minimei depaseste constant 90 mm Hg, reprezinta o problema potential grava, deoarece netratata poate duce la manifestari mai grave precum preeclampsia (hipertensiune arteriala insotita de edeme, cefalee, tulburari de vedere, etc.) sau chiar eclampsie (HTA insotila de convulsii) care poate pune in pericol atat viata copilasului cat si a mamei. Nasterea prematura este si ea o posibilitate de manifestare problema in ultima luna. Din fericire copilasul este aproape perfect adaptat sa faca fata vietii in exteriorul uterului, asa ca urmarile acestei nasteri inainte de termen nu sunt foarte serioase.

Ruperea prematura a membranelor amniotice este un eveniment destul de rar inainte de 38 - 39 saptamani. Riscul major il reprezinta aparitia unei infectii (corioamniotita) sau declansarea nasterii premature

III. Psihologia si psihopatologia sarcinii si a nasterii

Experienta unica de viata, conceperea si aducerea pe lume a unui copil reprezinta in special pentru mama o succesiune rapida de evenimente parcurse in cel mai personal mod, de multe ori prea intens si/sau prea rapid pentru a permite detasare si analiza lucida a diverselor episoade, semnificatia acestora in sensul in care pot fi prevenite si combatute posibile obstacole sau finalitati nedorite.

Aceasta succesiune de evenimente se poate imparti in:

- perioada premergatoare a conceptiei-unde sunt strans intricate dorintele, visele asteptarile celor doi parinti, dar si neimplinirile, fricile, cosmarurile lor, care impreuna construiesc atmosfera cadru irepetabila a fiecarei conceptii (STEKEL,1995)

- sarcina propriu-zisa, miraculoasa plamadire a unei noi fiinte umane, coabitare totala a doua organisme atat de asemanatoare dar si diferite, noua luni de univers magic, punctat de imbogatiri reciproce, nu numai biologice si psihologice ci chiar spirituale (ANGHEL,2004)

- Nasterea-ziua in care destinul a luat cuvantul pentru fiecare dintre noi, iar pentru parintii nostri intalnirea naucitoare cu ceea ce Bydlowski(1998) denumea : "acest strain ciudat, intim si definitiv, copilul nostru'

Aspecte psiho-afective in sarcina

Perioada sarcinii este cunoscuta ca fiind o perioada extrem de vulnerabila si solicitanta in viata femeii. Comparativ cu situatia in care nu sunt insarcinate femeile respective pot fi caracterizate printr-un colorit afectiv specific - vizibil atat pentru membrii familiei si a cadrelor medicale responsabile de asistarea sarcinii, cat si pentru gravida insasi, de multe ori spre surprinderea acesteia (alternata de momente voluntare de complacere intr-o situatie aducatoare de beneficii).

Gravida este perceputa de multe ori ca fiind dificila, capricioasa, copilaroasa, cu stari de dispozitie schimbatoare, cand nostalgica, trista, visatoare, cand exuberanta, debordanta, sau incisiva, revendicatoare. Mai mult, femeia insarcinata este vazuta de multe ori ca fiind misterioasa, fascinanta, purtatoare a unei aureole enigmatice, nimb luminos incarcat de farmec si magie ce se intrupeaza in mod exceptional in cotidianul concret.

Progresele medicale si evolutia conditiei femeii au transformat experienta sarcinii, care este din ce in ce mai mult un act ales si dorit. Totusi, ea constituie inca obiectul unor temeri nelamurite. Unele dintre ele au o origine personala, trezirea conflictelor infantile (descoperirea sexualitatii, conflictele oedipiene); altele sunt legate de imprejurari (schimbarea ritmului vietii, atitudinea viitorului tata, nelinistea profesionala, problemele materiale si morale puse de nastere, de exemplu)

La inceput, femeia gravida se simte mai vulnerabila pe plan afectiv: nevoia de protectie, cautarea multumirii, dependenta de anturaj, "pofte' alimentare. Aceasta stare insoteste tulburarile din primul trimestru (greturi, varsaturi, vertije, nervozitate, oboseala, insomnie), modalitati de expresie emotionala care dispar de cele mai multe ori de indata ce copilul incepe sa miste. Totusi, ele pot persista sau se pot agrava (varsaturi incoirijbile), antrenand o deshidratare si o slabire care necesita un tratament medical si psihologic si uneori chiar o spitalizare.

Pe langa aspectul pur somatic, cel al evolutiei biologice, sarcina poate fi privita si in registru psihologic, vazuta ca un proces evolutiv, transformativ, in sensul in care Milton Erikson spunea ca "schimbarea nu este numai posibila, ci si inevitabila'.

Pornind de la stadializarea ontogenetica lui Erikson, mai exact de la asumarea unei noi etape evolutive, Bibring (1998) imprumuta de la acesta conceptul de "criza de crestere' si defineste sarcina ca fiind "perioada integrativa in viata femeii', in care sunt prezente structuri si mecanisme psihologice pasibile de labilitate, asemanatoare cu cele ale unei alte etape transfigurative, cea a adolescentei. Co-identitatea celor doua stadii genereaza evident un surplus deloc neglijabil de incarcare emotionala amplificata, resimtita mai mult decat acut.

Aspectele psihosociale au si ele un caracter covarsitor in managementul economiei psihice care insoteste sarcina. Varsta femeii, mediul de provenienta, educatia. Conditii socioeconomice, climatul familial, antecedentele proprii, nu numai de factura somatica ci si psihica, regimul de viata-vazut ca stil propriu de alimentatie, somn, repercusiunea eforturilor depuse in munca (surmenaj).

Aparitia biografica a sarcinii - intervine ca un factor modelator al specificitatii acesteia; prima sarcina poate fi o experienta totala, inedita, pentru tanara mama, cu implicatii multiple pentru posibilele viitoare sarcini, urmatoarele beneficiind nu numai de plusul de experienta si cunoastere provenit de la prima sarcina (cu efect linistitor, reconfortant), ci pot contine dificultati dezadaptative, elemente iatrogene restante, in sensul in care prima sarcina s-a putut constitui intr-o trauma personala, cu semnificatii uneori neasumate, necunoscute, sau nerecunoscute.

Modificarile psihice ale femeii insarcinate

Sarcina si mai ales perioada imediat urmatoare nasterii pot fi caracterizate ca fiind perioade de vulnerabilitate, cu risc crescut pentru sanatatea mentala a femeii. La aceasta pot concura multe elemente ce pot parea sa se reuneasca special in asemenea momente. Alaturi de depresia femeii insarcinate si celelalte tulburari posibile care iau nastere pe perioada sarcinii, psihopatologia maternitatii este marcata de 4 mari entitati simptomatologice: stress-ul succesiv nasterii, baby blues, psihoza puerperala si depresia postpartum(GODFROID Ivan O.,2000)

 depresia gravidei

Conform recomandarilor din DSM-IV(1994) episodul depresiv major se defineste prin prezenta simultana pe perioada a minimum doua saptamani, a cel putin cinci simptome printre care pot figura: - stare de tristete si/sau diminuare accentuata a interesului pentru activitatile practicate in mod curent (ahedonie), pe parcursul intregii zile:

 pierdere sau castigare in greutate (sau diminuare/crestere a apetit)

 insomnie/hipersomnie

 agitatie/lentoare psihomotorie

 oboseala sau pierdere a energiei

 sentiment de devalorizare sau culpabilitate excesiva

 diminuarea capacitatii de concentrare, a capacitatii de gandire

 ganduri recurente in care predominanta este tema mortii (ideatie sinucigasa)

O alta conditie prevazuta este aceea ca respectivele manifestari sunt prezente aproape in fiecare zi, induc o suferinta clinica semnificativa sau alterare a functionarii sociale, profesionale si ca aceste elemente nu sunt o consecinta a altor afectiuni de tip somatic sau urmari ale ingerarii de substante psihotrope ori sunt trairi ale unor evenimente conjuncturale-doliu, etc.

In acest context depresia gravidei se poate defini ca fiind o tulburare depresiva majora, cu debut in perioada dintre conceptie si nastere (fara a fi luate in calcul femeile care raman insarcinate in timpul unui episod depresiv)

In mai mult de 60% din cazuri depresia antenatala survine in perioada primului trimestru de sarcina, afectand aproximativ o femeie insarcinata din sapte (GODFROID, 2000)

Ca si factori de risc psihosociali in geneza depresiei antenatale se pot enumera: prima sarcina, pierderea parentala precoce, tulburari de personalitate, conditii dificile de viata (locuinte neincapatoare sau suprapopulate), lipsa intimitatii cu sotul-mai ales ostilitatea sa fata de sarcina, atitudinea fata de sarcina (sarcina nedorita reprezinta un factor de risc major) Alte elemente cu potential de a fi factori de risc sunt varsta mamei, existenta prealabila a sindromului premenstrual. Greturile si voma atunci cand sunt prezente si sunt intense pot predispune la aceasta afectiune si de fapt sunt prezente la femeile insarcinate in proportie de la 50% la 70%, dar sunt uneori insotite de sentimentul de deceptie (rezultat al absentei starii de bine). Multe femei isi imagineaza ca pot evita aceste simptome prin dorinta lor profunda de sarcina, aparitia acestora poate deci insemna un esec. In caz de ambivalenta in ceea ce priveste dorinta de copil, greturile precoce pot fi sursa de anxietate si depresie pentru ca realitatea copilului devine atunci tangibila. Pe de alta parte, femeile care dau importanta aspectului lor vor suporta cu greutate cresterea abdomenului si marirea sanilor

 stress postraumatic asociat nasterii

Starea de stress care urmeaza travaliului debuteaza de la 24 la 48 ore de la nastere, evocand un tablou clinic marcat de anxietate, imagini angoasante care invadeaza gandurile, cosmaruri violente care provoaca insomnie, reverii nedorite in timpul carora persoana retraieste scena traumatizanta. Aceasta afectiune este declansata de un eveniment destabilizator, o experienta neobisnuita, a carei intensitate o depaseste pe cea a uneia intalnite in existenta normala.

PTSD (sindromul de stress postraumatic) a fost descris pentru prima data la veteranii americani ai razboiului din Vietnam, dar este frecvent intalnit in viata de toate zilele. Poate de exemplu sa survina dupa o catastrofa naturala, un accident de circulatie deosebit de grav, in orice circumstante in care viata sau integritatea fizica a persoanei sunt puse in pericol in timp ce aceasta este incapabila sa intervina. O nastere lunga si dureroasa poate deci sa devina o cauza de stress posttraumatic. Exista adesea un eveniment anormal (cel mai adesea o greseala de anestezie) insotit de o neglijenta cum ar fi sa nu se tina seama de plangerile celei care naste. Travaliul dificil si dureros, dar de asemenea si utilizarea forcepsului, moartea sau handicapul fatului sunt cazuri curente. Nasterea in asemenea situatii este traita de mama ca pe o experienta terifianta, o tortura. Aceasta va fi o sursa permanenta de anxietate si va fi retraita de numeroase ori in modul descris anterior. Mai mult chiar, tot ceea ce poate aminti de nastere poate deveni sursa sentimentelor de depreciere personala insotita de manifestari somatice: palpitatii, sufocari, crampe abdominale, transpiratie rece, etc. Anxietatea respectiva poate fi insotita in cea mai mare a timpului de atitudinea de evitare-tot cea ce poate reaminti traumatismul este respins, pot surveni tulburari de memorie, persoana se retrage in sine, prezinta incapacitatea de a avea sentimente pozitive sau de tandrete, are impresia ca viitorul este ratat sau lipsit de interes. Sunt posibile manifestari de hipervigilenta, tresariri exagerate. Simptomatologia respectiva persista cel putin o luna (frecvent chiar si un an) iar ca element foarte important poate reaparea in timpul ultimului trimestru al unei unei sarcini viitoare.

In mod curent starea de stress postraumatic este o afectiune care survine mai frecvent la femeie decat la barbat si poate fi asociata altor boli psihice. Incidenta sa generala este de 10% pe intreaga durata a unei vieti, iar forma puerperala afecteaza aproximativ 1% dintre proaspetele mamici ((GODFROID, 2000). Daca o mamica sufera de o depresie asociata graviditatii, ea este expusa intr-o masura mai mare starii de stress postraumatic. Chiar daca nu este cazul, aceasta patologie mareste semnificativ vulnerabilitatea la depresie si la abuz de alcool.

 baby blues

Definitie: indispozitie psihica, tristete, stare afectiva labila intre a prima si a 10-a zi de la nastere.

Simptome: sensibilitate crescuta, anxietate, neliniste, nervozitate, insomnie, plans, oscilatii emotionale.

Aceasta stare este numita baby blues sau tristetea de dupa nastere. Datorata unor tulburari hormonale provocate de declansarea nasterii, aceasta forma de depresie usoara are origine pur fiziologica si este accentuata de oboseala celor 9 luni de sarcina, de travaliu, de sangele pierdut, de somnul perturbat pentru hranirea si ingrijirea copilului. Pe langa toate acestea, mama aflata la primul copil, traieste si o stare de neliniste si nesiguranta, data fiind multitudinea intrebarilor pe care si le poate pune o mama tanara cand se vede singura cu nou-nascutul.

Circa 50 pana la 80% dintre lauze prezinta in primele zile dupa nastere simptomele unei usoare depresii, care dispare insa de cele mai multe ori dupa cateva zile, fara a necesita un tratament medical.

Baby blues se manifesta ca o perioada de labilitate emotionala, de plans nejustificat si de ingrijorare a tinerei mame in legatura cu capacitatile sale materne. Ea poate fi insotita de anxietate, iritabilitate, inapetenta, tulburari ale somnului. Manifestarea isi poate avea apogeul in a treia sau a patra zi postpartum, ceea ce motivat denumirea sa ca "sindromul celei de-a treia zile'.

In ceea ce priveste etiologia s-a vehiculat ideea conform careia aceasta este o afectiune specifica nasterii si nu survine altor factori de stress (blues-ul posthisterectomie fiind diferit). Starea de blues este cu atat mai intensa cu cat exista inaintea nasterii o componenta psihica depresiva pronuntata sau antecedente de sindrom premenstrual.

Ipoteza hormonala: afectiunea survine in contextul scaderii drastice a concentratiei hormonilor in sange (de 10 ori pentru estradiol, de 100 de ori pentru estrogen si prolactina), aceste variatii fiind cele mai impetuoase si brutale pe care le resimte o femeie pe parcursul vietii.

Elementul principal vizat este intensitatea starii de blues, acesta avand valoare predictiva asupra aparitiei depresiei postpartum. Cu cat starea de blues este mai profunda cu atat riscul aparitiei unei tulburari depresive majore devine mai accentuat.

 psihoza puerperala

Definitie: tulburare psihica grava dupa nastere, se manifesta de obicei in primele 8 saptamani de la nastere.

Simptome: asemeni celor ale depresiei post-partum dar puternic accentuate, labilitate emotionala extrema, stari de frica extreme, disperare, insomnii si tulburari ale somnului, neliniste accentuata, halucinatii, dezorientare, delir (adesea frica ca ar putea face un rau siesi sau copilului), pericol de suicid.

Psihoza puerperala este cea mai rara dar si cea mai dramatica dintre afectiunile postpartum. Incidenta este estimata la 0,2% din nasteri. Termenul psihoza implica o perturbare profunda a functionarii mentale, mai ales in ceea ce priveste raportul acesteia cu realitatea: isi fac aparitia halucinatii (perceptii fara obiect) si idei delirante. Neputand fi redusa la un episod de natura schizofrenica, psihoza puerperala tinde sa fie asimilata unei tulburari specifice, idee validata de prezenta unei simptomatologii specifice.

Manifestarea se prezinta sub forma aparitiei brutale a unui tablou clinic dominat de confuzie (dezorientare, perplexitate), se regasesc elemente care evoca prezenta schizofreniei, tulburari de stare psihica si particularitati cum ar fi slaba recunoastere a persoanelor (tipica este confuzia intre sot si tata, familie si cadrele medicale), delirul de grandoare sau negatie. Halucinatiile survin la aproximativ jumatate din cazuri, ideile delirante sunt adesea legate de maternitate, travaliu sau copil.

In evolutie pot aparea remisiuni sau recaderi, acestea necesitand de multe ori spitalizarea, dat fiind pericolul important al suicid-ului si a ideatiei delirante care include copilul, fiind semnificativ riscul de maltratare sau pruncucidere. Acest aspect prezinta riscuri si consecinte pentru copil mai ales la nivelul dezvoltarii afective si psihologice. Riscul recidivei in cazul unei sarcini ulterioare este prezent la unu din trei cazuri.

 depresie postpartum

Definitie: tulburare psihica dupa nastere, apare in primele luni dupa nastere ca manifestare grava a unui baby blues.

Simptome: stare accentuata de indispozitie, tristete; plans frecvent (aparent fara motiv), ganduri negre, stare cronica de oboseala, pesimism, extenuare, lipsa de energie, incapacitate de concentrare, dezinteres, apatie, lipsa poftei de mancare, neliniste, frica, sentimente de inferioritate si vinovatie, sentimente "amestecate' fata de copil si partener, simptome psihosomatice (dureri de cap si spate, palpitatii, dureri de stomac, dureri de burta, probleme cu vederea/ochii, dureri toracice), atacuri de panica, pericol de suicid.

Este una dintre cele mai cunoscute si studiate tulburari puerperale. Exista un interval de timp-chiar si saptamani-intre nastere si declansarea depresiei postpartum. Aceasta nu se instaleaza brutal, ci mai mult intr-o maniera insidioasa, ceea ce are ca rezultat depistarea deficitara, carentiala, a afectiunii in ciuda prevalentei sale (cazurile diagnosticate corect sunt de circa 10%).

Manifestarea survine intre a doua si a opta saptamana postnatala. Factorii de risc pot fi asimilati unui model de tip bio-psiho-social:

dereglare hormonala (scaderea brusca de progesteron, estradiol, cortizol), prezenta anticorpilor tiroidieni fiind considerata factor de risc

provenienta din medii defavorizate socioeconomic

sustinerea familiei (sot, parinti, prieteni)

problemele de cuplu (violenta, divort)

date anamnestice (lipsa parintilor tinerei mame sau model parental precar de tip neglijent, etc.)

elemente personale ca sarcina multipla, malformatia fatului, toxicomania

contextul nasterii: travaliu prelungit, expulsie dificila, folosirea forcepsului, nastere prematura, subponderabilitatea sau moartea copilului, prezenta persoanelor nedorite la nastere

factori intrapsihici: maturitatea afectiva a mamei, atitudinea generala fata de sarcina si copil, antecedente psihiatrice, trairea personala a modificarii corporale, prezenta prealabila a starii de blues sau chiar a euforiei exagerate ulterioare nasterii, etc.

Pe langa manifestarea caracteristica unui episod depresiv, autodeprecierea si sentimentul incapacitatii de a raspunde necesitatilor copilului sunt cel mai adesea intalnite, ca de altfel si anxietatea. Mama deprimata este incapabila sa se ocupe de alaptarea copilului, ea neglijeaza si se simte iritata de tipetele si strigatele acestuia, interpretandu-le frecvent intr-o maniera neadecvata (Stekel,W.,1995). Iritabila, mama isi intelege gresit sugarul, care la randul lui devine si el iritabil, se creeaza astfel un cerc vicios ce poate ajunge la neglijenta sau maltratare. Nou-nascutul unui mame deprimate este din start mai turbulent, prezinta mai multe vome si chiar moarte subita. Riscul cel mai mare ramane bineinteles pruncucidere (0,2% din cazuri), dar nu sunt de neglijat repercusiunile asupra vietii de cuplu (depresia sotului, divortul in un caz din zece).

Ca un amanunt deloc neglijabil un element important de-a lungul sarcinii, in momentul nasterii si imediat dupa aceea, mai ales daca aceasta s-a soldat cu evenimente medicale pentru mama sau copil, este atitudinea medicilor si a celorlalte cadre medicale, care in mod nefericit pot avea o prestatie defectuoasa printr-un comportament nepotrivit, limbaj neadecvat, ceea ce poate exacerba sensibilitatea oricum zdruncinata a mamei si asa predispusa subiectiv la proiectia culpabilitatii, atitudine care are ca efect accentuarea in mod obiectiv a oricarora dintre aspectele de psihopatologie descrise anterior.

Atitudinea fata de sarcina

Din punct de vedere al atitudinii constiente si inconstiente fata de sarcina si copil Rotmann (apud Anghel Teodora,2000) descrie intr-un tablou sistematizant:

 mame ideale-mame care isi doresc copilul, atat constient cat si inconstient, cele mai multe au sarcini bune si linistite, fara tulburari dupa nastere, iar copii se bucura de o sanatate excelenta;

 mame catastrofice, care nu isi doresc copilul nici constient, nici inconstient; ele se confrunta in timpul sarcinii cu tot felul de suferinte, nasc uneori prematur si aduc pe lume copii cu greutate mica si perturbari emotionale

 mame ambivalente - care in exterior se arata incantate de perspectiva maternitatii, dar in sufletul lor nu sunt foarte incantate de acest lucru; explicatie valabila pentru multele din sarcinile considerate dificile

 mame reci, care constient nu isi doresc un copil, de exemplu din cauza carierei profesionale, dar inconstient si-l doresc cu adevarat

Daca in dimensiunea medicala a sarcinii se poate interveni la un moment dat cu promptitudine, la modul imediat, pentru remedierea unei deficiente acute, in dimensiunea psihologica aspectele psihopatologice sunt dezamorsate printr-un excurs tamaduitor, care poate ajunge chiar si in copilaria subiectului

Tocmai aceste aspecte creeaza dificultati echipei medicale care asista sarcina, nepregatite sau neantrenate pentru prestatii comportamentale ale gravidei, marcate prin ostilitate, (auto) agresiune, indiferentism, izolare, (auto) culpabilizare, care daca nu devin urgente psihomedicale reclama oricum prezenta unui psiholog specialist pentru atenuare si remediere. De cele mai multe ori, respectivul specialist din motive obiective nu poate recurge la remedii din arsenalul psihofarmaceutic, situatie in care printre cele mai viabile abordari s-au dovedit cele de tip psihodinamic.

Respectiva abordare devine cu atat mai utila in cazul aparitiei de evenimente medicale neprevazute si dezolante, cu etiologie necunoscuta, dezarmante pentru medici, in ciuda monitorizarii severe a sarcinilor (chiar si acelor cunoscute ca fiind cu risc major), ca avorturile spontane, nasterile premature printre altele.

In aceste cazuri interogatiile medicilor nu contenesc si nu isi gasesc raspunsul. Psihologul poate decela posibile cauzalitati prin mutarea accentului care pana atunci a fost pus de echipa medicala in mod implicit si subinteles pe fiziologia sarcinii si pe copilul asteptat, pe gravida insasi, pe trairile acesteia, de multe ori disimulate in fata aceleiasi echipe medicale (eventual familii)

Psihologii care au insistat pe acest aspect, forand in profunzimea psihismului femeii insarcinate cu instrumente de factura psihanalitica, au decelat in analizele lor etape biografice, cronologice, aparitia si evolutia sarcinii in urmatoarele faze:

- geneza dorintei de copil

- conceptia

- nasterea- perioada postpartum

In acest sens, copilul - are se dezvolta nu numai somatic ci si psihic-si mama sunt vazuti ca elementele duale ale unei unitati inter si auto-influentabile. Mai mult, specificitatea fiecareia dintre aceste etape determina specificitatea etapei urmatoare, intr-un veritabil efect de domino.

Subliniind dimensiunea psihica a sarcinii Winnicott(apud BYDLOWSKI,1998) caracteriza aceasta perioada ca beneficiind de aspectul unei veritabile "transparente psihice', dat fiind particularitatile speciale indeosebi a lunii a saptea, perioada in care se accentueaza fragilitatea si vulnerabilitatea mamei din punct de vedere afectiv si nu numai. Acum este foarte posibil ca gravida sa aiba parte de insomnii (de adormire sau trezire), reverii, trairi profunde de afecte si senzatii, cosmaruri cu tematici diverse, irumpere de fantasme, etc.

In termeni de economie psihica aceasta se intampla deoarece copilul ce va sa vina a devenit prin excelenta obiectul primordial de investitie al resurselor sufletesti ale mamei, resurse care pana atunci aveau ca sarcina energetica tinerea sub control, reprimarea, negarea sau disimularea elementelor considerate indezirabile. Aceste elemente ne mai fiind atat de strans incorsetate pot scapa controlului cenzurii, devin flotante si pot ajunge la si dincolo de limita subconstientului sau constientului, imbracand cognitiv diverse reprezentari, in timp ce latura lor energetica se poate degaja sub forma de afect, explicatie valabila pentru trairea de afecte in forma pura in aceasta perioada (ideea de transparenta psihica) dar si pentru somatizari neasteptate cu finalitati nedorite.

Conceptul de trauma se poate defini ca un aflux de excitatii care este excesiv in raport cu toleranta subiectului si cu resursele sale, implicand aspectele de soc violent, cel de efractie si cel de efect la nivelul intregului organism.

Conform definitiei utilizate de Freud (LAPLANCHE Jean,1994) trauma este "o experienta traita care aduce vietii psihice, intr-un timp scurt, o crestere a excitatiei atat de mare incat lichidarea sa prin mijloace prin mijloace obisnuite si normale esueaza, ceea ce nu poate sa nu antreneze tulburari in functionarea energetica'.

Din acest punct de vedere, nasterea poate fi uneori un eveniment dureros (fizic si psihic), incarcat de violenta somatica, in timpul careia se poate face "experienta mortii iminente', insotita de senzatia subiectului ca nu poate interveni si cea de lipsa de control, incapacitate de descarcare a afluxului de excitatie dat fiind specificul obiectiv al momentului sub forma mecanismelor de coping proprii (de tip motric sau isteric), toate acestea devenind elemente constitutive initiale ale traumei si responsabile de dezvoltarea ulterioara a unui sindrom de stress postraumatic sau nevroza postraumatica.

Cronologic, acest moment poate fi considerat timpul unu (Stekel,W., 1995) de instalare a nevrozei traumatice, manifestat printr-o criza anxioasa paroxistica, care provoaca stari de agitatie, stupor, confuzie mentala.

Timpul doi

Pe baza unei structuri nevrotice preexistente, a susceptibilitatii proprii subiectului, a fragilitatii psihice din timpul nasterii, intr-o perioada mai mult sau mai putin lunga de timp, in intentia nereusita, lipsita de succes, a subiectului de a provoca abreactia traumei, se dezvolta simptome legate de retrairea evenimentului traumatizant, cosmaruri repetitive, tulburari de somn, (insomnie, frica de a adormi), stari angoasante.

Toate aceste componente raman in psihism ca un corp strain, au o viata proprie si se dezvolta in subteran, cu stirea mai mult sau mai putin a subiectului.

Timpul trei

Evenimente ulterioare si/sau asociatii diverse pot reactiva respectivele componente, recreand trairea angoasei, sarcina urmatoare beneficiind din plin de efectele retroactive ale unei sarcini anterioare finalizate dramatic, sau mai rau, tragic.

De retinut in acest caz ideea de amplificare a angoasei de catre lipsa consolarii, respectiv de nefinalizarea procesului de doliu, mai ales in situatia in care procesul de doliu nu este (in ciuda timpului scurs) decat la debut-nou nascutul decedat nu a fost vazut niciodata de catre mama care super investise afectiv in acesta-rezultat al practicilor curente din unitatile spitalicesti.

Procesul de doliu nu se poate finaliza fara urma senzoriala a celui pierdut, subiectul apeland in lipsa la substituti diversi (exemplu: hainutele copilului) care au insa dublu efect: pe acela de anestezic asupra suferintei pierderii, dar pe de alta parte se pot constitui in elemente reactivante ale starii traumatice.

Suferinta transformata oarecum in culpabilitate poate beneficia de fenomenul de transfer proiectiv, cea ce explica in parte atitudinile eventual revendicative ale mamei inainte sau dupa nastere, in fata familiei, anturajului sau cadrelor medicale, finalizata cu actionarea in instanta a celor din urma, in mod mai mult sau mai putin obiectiv(BYDLOWSKI,1998).

Sarcinile care beneficiaza in prealabil de efectele retroactive ale aspectelor descrise anterior sunt catologate din acest punct de vedere ca fiind sarcini cu risc crescut, datoria psihologului fiind cea de a dezamorsa tensiunile conflictuale latente la o mama ce isi poate disimula aceste trairi fata de ea sau de ceilalti, care le pot considera subsidiare si secundare.

Miza in acest caz este cea de prevenire a complicatiilor "inexplicabile', trasate ca directive de rezolvare din partea inconstientului (solutii amorale, dar eficiente), inconstient care uziteaza de capacitatea sa de influenta somaticul, in acest caz nu numai cel propriu, dar si cel al copilului dotat cu capacitati crescute de interactiune si comunicare.

De exemplu, necesitatea unei urme senzoriale necesare finalizarii procesului de doliu (pentru un alt copil sau dupa altcineva semnificativ, tata, frate, sot, etc) este atat de puternica, incat inconstientul "isi procura, isi fabrica'cadavrul dorit.

Insa chiar cu ocazia resimtirii prea intense a unei pierderi cu ocazia unui deces, cand au fost resimtite din plin excesele pulsiunii legate de moarte (thanatos), ca si sistem compensator pulsiunile vietii (eros) isi pot intensifica activitatea, pasibile de intentia de a concepe, de a-l readuce pe disparut.

Din acest punct de vedere au fost sesizate legaturi intre date semnificative din propria biografie (ziua de nastere proprie sau a celor semnificativi, comemorari ale unor decese importante) si "programarea'nasterii copilului la data respectiva, alta decat cea calculata medical. (BYDLOWSKI, 1998)

Afirmatii scandaloase pentru neavizatii teoriei psihanalitice, la fel ca si "metodele'folosite de inconstient in situatiile descrise in cele ce urmeaza.

Dorinta de copil

 substitutie falica

Conform teoriei psihanalitice geneza dorintei de copil apare initial in particularitatile complexului Oedip la fetita -vazut ca si baza de identificare cu status-rolul feminin.

Printre alte aspecte, in perioada de plina desfasurare a acestui complex primatul falusului este destul de marcant, a carui depasire se face spre deosebire de baiat printr-un mecanism de substitutie. Fetita renunta la primatul falusului doar in urma unei despagubiri simbolice in care se realizeaza echivalenta falus-copil. Ea doreste de la tata astfel un copil-reprezentare incestuoasa intens refulata ulterior, iar in timpul "transparentei psihice'asociata sarcinii tinde sa irumpa ca o bresa, este resimtita ca atare in inevitabilitatea nasterii, lucru de altfel de nepermis. Situatia creeaza angoasa, neliniste, teama de a naste, ceea ce poate duce la 'masuri'de blocare a nasterii, de compromitere a copilului vazut ca un veritabil martor mesager al reprezentarii indezirabile. Ulterior, acelasi mecanism poate servi de explicatie pentru cea ce a fost denumit ca fiind fobii de impuls legate de copil (DEUTSCH,1997).

 identificarea cu mama

Anumiti autori (BYDLOWSKI,1998;DEUTSCH,1997) au luat in considerare si alte aspecte, pre-oedipale, responsabile de geneza dorintei de copil. Este vorba de identificarea cu mama, dorinta de a fi ca aceasta, datatoare de viata, debitoare astfel a unei datorii ce trebuie returnata prin aducerea pe lume a unui copil. Bydlowski noteaza ca in cazul identificarii pozitive cu figura materna se poate asista la darea in ingrijire a copilului propriei mame, ca pe o consfintire a implinirii datoriei, recunostintei.

Problemele de identificare cu mama, neaceptarea, nerecunoasterea figurii materne pot crea astfel disfunctionalitati sarcinii, datorie ce nu poate si nu trebuie a fi implinita, solutionarea fiind un posibil avort "inexplicabil'.

Cu o puternica conotatie narcisica, poate fi refuzata identificarea cu mama actuala, imbatranita, ofilita, neagreabila, proiectie in viitor a propriei imagini, indezirabila, sarcina fiind in aceste conditii o etapa in curgerea timpului spre acea directie, spre moarte, blocarea ei fiind un efect al economiei psihice (cel mai adesea prin "sterilitate'), rezultand inatacabilitatea si nealterarea oglinzii proprii dorita perfecta.

Cu atat mai complicata este situatia in care sunt combinate cele doua aspecte, cel al reprezentarii incestuoase cu cel al identificarii problematice materne.

 prelungire narcisica-sarcina pentru sarcina

In epoca in care sunt folosite pe larg si cu real succes metodele anticonceptionale buna functionare a organismului propriu cu valentele sale procreative este pusa sub semnul intrebarii. Narcisismul propriu doritor de functionare impecabila, este pus in dubiu si poate fi la baza dorintei de sarcina pentru a-si dovedi plenaritatea. In acest caz insa se face abstractie de copilul concret, se asista la cea ce s-a numit "sarcina pentru sarcina'.

In momentul in care dovada a fost obtinuta, perpetuarea sarcinii nu mai e utila, se recurge la sistarea ei (avort), inlaturarea copilului devenit inutil, sursa de viitoare complicatii.

Infailibilitatea mecanismului poate duce chiar la reluarea acestuia ori de cate ori este nevoie, narcisismul savurandu-si astfel "atotputernicia', creand o tehnica anticonceptionala proprie, inconstienta.

 copilaria obiect pierdut regasit (renasterea copilului care a fost)

Dupa cum a fost remarcat datele calendaristice importante din propria biografie se pot constitui in reprezentari semnificative. Aspectul devine evident atunci cand e vorba de propria aniversare, comemorare a unui obiect superinvestit pierdut-propria copilarie.

Ruperea de aceasta a fost resimtita frustrant, traumatizant, perioada sarcinii fiind o posibila regasire prin (auto) rasfatul oferit. Efemeritatea acestui interludiu este insa resimtita, revenirea la    "maturitate' este de evitat (insomnie pentru a nu pierde controlul si a facilita nasterea, angoasa de separare). Pierderea din nou, de asta data a unei iluzii a trecutului devine la fel de frustranta, punct de sprijin pentru posibilele manifestari viitoare depresive postpartum.

In cazul in care proiectia copilului care a fost ea insasi are loc la nivelul nou-nascutului, cerintele si concretetea acestuia necorespunzand cu modelul imaginat, poate surveni de asemenea deziluzia, responsabila de aceleasi aspecte depresive( BYDLOWSKI,1998).

Miscarile fatului

Exista un moment in timpul sarcinii cand miscarile fatului devin percepute si resimtite evident. Subtilitatea aspectului consta insa in dificultatea de integrare a acestor perceptii in timpul somnului (insotit de vise sau nu), atunci cand statusul constient este evanescent si furnizeaza elaborari bazale legate de miscarile fatului, in speta excitatiile endosomatice pot fi erogene, orgasmizante (contractii uterine), amplificand posibilitatea instalarii unei brese in refularea reprezentarilor indezirabile, sau se sugereaza eventualitatea unei posibile nasteri iminente.

Rezulta o stare de angoasa, teama reluarii procesului, teama de a adormi (insomnie) si de a favoriza reaparitia acestuia, care reaparitie provoaca intensificarea in spirala a intregului proces

Iesirea din impas pare cea a anularii cauzei initiale, a sarcinii, a copilui-posibil aspect responsabil pentru declansarea nasterilor premature si, mai tarziu, pentru dezvoltarea fobiilor de impuls.

Idealizarea copilului-supraprotectie anxioasa

In cazul unei atitudini inconstiente ostile sarcinii sau copilului formulele reactionale intra in joc cu aceasi intensitate, manifestate prin:

 supra-protectia anxioasa a copilului, pavaza in fata fobiilor de impuls, manifestata si prin manifestari de tip obsesiv-compulsiv

 idealizarea copilului modulata de narcisismul propriu, care vede copilul ca pe o prelungire proprie dorita perfecta, niciodata insa la inaltime, niciodata satisfacand dorinta de copil perfect, condamnat vesnic de a lupta fara succes in atingerea acestui scop (mai ales daca sexul sau nu corespunde asteptarilor, ceea ce ii poate induce confuzii de identitate sexuala).

IV. Lauzia fiziologica si patologica

Lauzia este perioada de 6-8 saptamani, care incepe dupa nastere si se termina cand organismul femeii isi recapata starea naterioara gestatiei si implicit, aparatul reproducator a revenit la conditia sa negravidica.

In lauzie distingem 3 mari perioade:

lauzia imediata cuprinde primele 24 ore dupa nastere, cu mentiunea ca primele 4 ore dupa delivrenta sunt incadrate in perioada a IV-a a nasterii - numita si "perioada marilor hemoragii"

lauzia propriu-zisa sau secundara cuprinde primele 10-12 zile dupa nastere

lauzia tardiva sau indepartata care dureaza pana la 6-8 saptamani

Revenirea organismului femeii la starea anterioara gestatiei cuprinde:

Clinica si asistenta lehuziei

1. Lehuzia imediata

Clinic

Starea generala a lehuzei este buna. Oboseala poate fi consecinta unui travaliu prelungit (uneori, imediat dupa nastere poate aparea un adevarat frison - fiziologic datorat pierderii de caldura, hemoragiei, activitatii musculare si nervoase).

Pulsul si tensiunea arteriala sunt stabile. Febra vesperala se poate datora deshidratarii (trebuie exclusa infectia amniotica sau o boala febrila intercurenta).

Uterul este retractat, cu fundul la ombilic, globulos, ferm.

Ingrijirile necesare

Vor fi urmarite:

starea generala, pulsul, tensiunea arteriala - la intervale de timp suficient de scurte (15 minute)

starea uterului: nivelul fundului uterin, caracteristicile involutiei

caracteristicile pierderilor sangvine (abundenta, prezenta cheagurilor si in general a sangelui rosu atrag atentia asupra unei hemoragii din postpartum)

golirea periodica a vezicii urinare (o vezica prea plina poate sa perturbe buna retractie uterina si sa agraveze pareza vezicala)

hidratarea si reluarea alimentatiei normale

mobilizarea precoce (pacientele operate vor fi mobilizate activ, la pat si ridicate din pat, cat mai repede posibil, pentru perioade scurte de timp)

2. Lehuzia propriu-zisa

Clinic

Lehuza poate prezenta o labilitate neuro-vegetativa si psihica.

La examenul local: uterul involueaza cu 1-1,5 cm/zi, lohiile sunt caracteristice zilei de lehuzie. Plaga perineala se cicatrizeaza.

Poate exista un grad de atonie vezicala, iar contipatia este frecventa in prima saptamana dupa nastere.

In ziua a 3-a apare "furia laptelui". Se datoreaza exacerbarii vascularizatiei venoase si limfatice care precede declansarea secretiei lactate. Lehuza acuza: neliniste, indispozitie, cefalee suparatoare, sete pronuntata, jena dureroasa la miscarea bratelor din cauza unei reactii a ganglionilor axilari, sani turgescenti si foarte sensibili, cu pielea suprajacenta lucioasa, mamelonul turgescent, puls tahicardic, temperatura in jur de 38s C (care nu dureaza mai mult de 24 ore), uneori greata si varsaturi. In timpul "furiei laptelui", la nevoie se va recurge la analgezice si restrictie hidrica. Sunt utile compresele reci sau punga cu gheata. Golirea mecanica a sanilor este utila atunci cand nou-nascutul nu prezinta o suficienta forta de suctiune.

Ingrijirile necesare:

Termometrizarea, controlul pulsului si al tensiunii arteriale sunt obligatorii de 2 ori/zi, la toate lauzele.

Zilnic, va fi urmarita progresiunea involutiei uterine, aspectul, mirosul si abundenta lohiilor, cicatrizarea plagii perineale.

Examinarea sanilor si supravegherea alaptarii consta in urmarirea aspectului sanilor in general, al starii mameloanelor si adaptarea femeii la alaptare. Se insista asupra dificultatilor legate de angorjarea sanilor, de anomalii ale mameloanelor sau de aparitia ragadelor. Lauza va fi invatata ca spalarea corecta a mainilor si a sanilor inainte de fiecare supt este obligatorie.

Va fi asigurata o tehnica corecta a suptului: punerea cat mai precoce a copilului la san, in primele 12 ore (reflexul de supt este prezent foarte precoce). Necesitatea unei scheme rigide de alaptare nu mai este de stricta actualitate. Este recomandata punerea la san a nou-nascutului in raport cu solicitarile acestuia, ori de cate ori isi manifesta senzatia de foame, la intervale nu mai mari de ore pentru normoponderali si nu mai mari de 2 ore pentru prematuri. Durata suptului va fi cel mult de 15 minute, sugarul va fi pus la fiecare san, alternativ.

Pentru corectarea atoniei vezicale (ce poate aparea datorita edemului colului vezical si compresiunii vezicii intre simfiza si prezentatie) sunt importante mobilizarea activa recoce si hidratarea corecta. In cazul retentiei acute de urina, vezica va fi golita prin cateterism uretral.

Mobilizarea precoce si trecerea rapida la o alimentatie completa, cu continut suficient de fibre au rol preventiv al constipatiei. In cazul nasterilor cu sectiune cezariana, nereusita restabilirii tranzitului intestinal pana in zilele 5-6 de la interventie, are o semnificatie grava (ileus paralitic).

Examinarea membrelor inferioare va fi efectuata zilnic pentru a sesiza eventuala durere locala, a edemelor pretibiale sau maleolare.

3. Lehuzia tardiva

Clinic

Este dominata de lactatie.

Uterul, redevenit organ pelvian, continua sa involueze, la 6-8 saptamani revenind la dimensiunile anterioare nasaterii. Muschii abdominali si ai planseului perineal isi recapata tonicitatea normala.

La 3 saptamani poate sa survina o mica sangerare (mica menstruatie - hemoragie de privatie) de una sau doua zile. La 6 saptamani, daca femeia nu alapteaza, reapar menstrele.

Activitatea sexuala este permisa numai la terminarea lauziei.

Ingrijirile necesare

In aceasta perioada, lauza nu mai este spitalizata.

Recomandarile la externarea din maternitate se refera la:

igiena generala (corporeala) si locala: dusul zilnic, toaleta vulvoperineala

igiena sanilor si respectarea tehnicii suptului (insusita in maternitate)

asigurarea contraceptiei

in cazul semnelor de alarma (febra, dureri, modificarea aspectului tegumentelor sanilor, persistenta anormala a lohiilor sangvinolente sau aspectul modificat al lohiilor, tumefieri pe traiectul venelor membrelor inferioare, aparitia edemelor gambiere) sa apeleze la medic.

Alimentatia in lehuzie

Regimul alimentar in lehuzie trebuie sa fie complet (protenie, grasimi, hidrati de carbon, enzime, vitamine).

Surplusul caloric mediu zilnic va fi de 800-1000 calorii. Ingestia suplimentara de lichide (lapte in primul rand) va fi necesara.

Vor fi excluse din alimentatie: alcoolul, cafeaua, tutunul, condimentele in general, ceapa, usturoiul (altereaza gustul laptelui). Se vor restrange din alimentatie: fasolea, varza murata, ciocolata, cacao.

Tulburari psihice in lehuzie

Lehuzia reprezinta pentru femeie perioada din viata cu cel mai mare risc de a dezvolta o tulburare psihica. Din punct de vedere clinic se contureaza trei tablouri:

-"zilele cu plans"

-depresia postnatala

-psihoza post-partum.

Frecventa celor trei tablouri variaza. "Zilele cu plans" per se reprezinta de fapt doar o etapa de trecere spre urmatoarele doua stadii.

Multipli factori cauzeaza aparitia tulburarilor psihice in lehuzie.

Masurile farmaco- si psihoterapeutice, precum si cele sociale sunt esentiale in planul de recuperare al lehuzei cu depresie postnatala.

Recunoasterea si tratarea tulburarilor postpartum sunt de o importanta vitala nu numai pentru mama, dar si pentru nou-nascut, partener si familie.

1. Definitie

Din punct de vedere clinic si psihiatric se recomanda recunoasterea si diferentierea celor trei stari afective: sindromul pasager al unei discrete labilitati afective din cadrul asa numitelor "zile cu plans", si carora, practic, nu li se acorda o mare atentie, trebuie diferentiat de depresia postnatala fara simptome psihotice, precum si de psihoza postpartum, insotita de simptomatologie psihotica. De asemenea, tulburarile interactionale mama-copil vor fi schitate separat.

2. Evolutia istorica

Despre debutul simptomelor psihiatrice, ca depresia, delirul, tulburari maniacale, la femei in lehuzie se vorbeste inca din 1933 in Corpus Hippocraticum. Si in secolele trecute s-au gasit documente despre depresia postpartum. Remarcabile sunt si descrierile clinice ale lui Esquirol (1838) si Marce (1858).

Timp de cateva secole s-a dezbatut despre incadrarea etiopatogenica a tulburarilor psihice in lehuzie.

Desi pornind de la cuvintele cheie "saptamana in pat", "postpartum", "purperium", "postpartal", "postnatal" s-au emis o serie de teorii si s-au efectuat mai multe studii clinice care se regasesc in literatura psihiatrica, tulburarile psihice ale lehuziei nu-si regasesc locul din punct de vedere nosologic in nici unul din sistemele de clasificare moderna ale maladiilor: ICD -10 sau DSM - IV. Deci, o codificare adaugita ar fi posibila si chiar necesara.

3. Epidemiologie

Ĩnainte de a clarifica din punct de vedere conceptual incadrarea psihopatologica a sindroamelor din lehuzie trebuie luat in considerare faptul ca perioada de lehuzie reprezinta in viata oricarei femei intervalul de timp cu cel mai mare risc de a dezvolta o boala psihiatrica care poate necesita chiar spitalizare.

Daca incidenta de 1-2 la1000 de nasteri a unor psihoze puerperale grave pare un procent relativ mic, procentul de 10-15% al tulburarilor depresive din primele luni postpartum trebuie sa ne convinga ca reprezinta nevoia asigurarii unui tratament psihiatric si psihologic adecvat.

"Zilele cu plans"

Asa numitele "zile cu plans" (sinonim: "maternity blues", "postpartum blues") reprezinta un moderat sindrom hiperestetic, respectiv un sindrom al labilitatii afective.

Prevalenta larga de 26-85% din literatura se datoreaza unor metode de depistare heterogene precum si unor criterii de definitie diferite. Daca unii autori descriu "zilele cu plans" ca fiind doar un lant afectiv reactional, intalnit si la alte interventii chirurgicale, alti autori definesc caracteristici clare individuale ale acestui sindrom afectiv din lehuzie.

1. Simptomatologie

Din punct de vedere clinic se descrie un sindrom emotional hiperestetic cu episoade de plans, hipersensibilitate, usoara iritabilitate, anxietate exagerata, diminuarea accentuata a atentiei, sentimente de izolare, sila de sine, tulburari ale apetitului si somnului si sporadic stari euforice. Des exista fluctuatii zilnice in starea pacientelor. Desi pacientele sunt considerate de anturaj ca fiind depresive, de cele mai multe ori ele nu recunosc aceasta stare. La unele paciente se descrie o stare euforica in prima zi de lehuzie.

2. Diagnostic si diagnostic diferential

Zilele cu plans nu reprezinta o tulburare psihiatrica distincta neavand criterii proprii de diagnostic.

Diagnosticul diferential se face in cazul persistentei sau cresterii in intensitate a simptomelor acestei perioade cu stadiul prodromal al psihozelor postpartum sau cu cel al depresiilor postnatale. Evolutia ulterioara a simptomatologiei va clarifica acest lucru.

Ĩn mod caracteristic modificarile emotionale se instaleaza in prima saptamana de lehuzie, de cele mai multe ori nu insa inainte de ziua a 3-a postpartum si dureaza de la cateva ore la cateva zile.

"Blues primar". La 36% din femeile unui grup cercetat prin analiza clusteriana s-a putut defini un subgrup, asa numit "Blues primar". Sindromul consta in stari cu plans, apatie, labilitate emotionala. Aceste simptome au fost repartizate simetric pe parcursul celor 10 zile de patologie.

Depresia. O depresie "Cluster" prezinta un peak intre ziua a 3-a si a 5-a care in ziua a 6-a se remite. Deocamdata este neclar daca acest tip de depresie prezinta o importanta clinica pentru diagnosticul diferential.

Labilitatea afectiva si depresia postpartum. Nu se acorda vreo importanta clinica deosebita labilitatii afective din cursul "zilelor cu plans". Ĩn schimb ne intereseaza faptul ca aproape 20% dintre femei pot prezenta o evolutie prelungita, iar in acest caz exista posibilitatea trecerii in cel de al 2-lea stadiu - depresia postnatala. De importanta extrema este recunoasterea simptomelor psihozei postpartum, care de obicei scapa anamnezei ginecologice si coincid ca debut cu momentul externarii pacientei.

3. Tratament

Vazuta ca o perioada noua, necunoscuta pentru poaspata mama, aceasta perioada nu necesita un tratament. Este insa necesara o discutie cu medicul specialist la cateva saptamani de lehuzie in incercarea de a depista din timp un eventual sindrom depresiv.

Depresia postnatala

Daca in perioada de lehuzie exista simptome de depresie care persista mai mult de doua saptamani, atunci putem vorbi despre o "depresie postnatala". (sinonim: "depresia atipica din lehuzie", "neuroza postpartum", "reactie neurotica postpartum").

Din punct de vedere al tabloului clinic si al caracterului sindromului depresiv, aceasta nu se poate deosebi de alte episoade depresive din cursul vietii adulte. Din punct de vedere al gradului si intensitatii labilitatii afective aceasta se situeaza undeva la nivel mediu, RDC-ul (minor depression rate), fiind mult mai des intalnit decat RMD (major depression rate). De asemenea simptomele psihotice trebuie sa lipseasca.

Ĩn mod tipic, simptomele depresive apar in primele saptamani de lehuzie, pot insa sa debuteze si la cateva luni de la nastere, dar in cadrul primului an de lehuzie. Ĩn cadrul primei saptamani de lehuzie, femeile cu simptome hipomaniacale reprezinta un risc crescut de a dezvolta ulterior o depresie postnatala.

Dupa studiile efectuate pe baza criteriilor de diagnostic (ICD, RDC,DSM), incidenta acesteia variaza intre 3-27%. Problematic este insa faptul ca unii autori au insumat in acest capitol si unele simptome psihotice, schizoafective de tip depresiv. Deci, dupa alti autori, incidenta intre 10-15%. Incidenta depresiei postnatale este mult crescuta fata de cea din cursul lunilor de gestatie.

1. Factorii biologici

Pana in prezent nu s-a putut obtine un marker biologic clar raspunzator de depresia postnatala. La unele femei s-a dovedit disfunctia tiroidiana cu aparitia de anticorpi antitiroidieni. Acestia se pot forma inca din timpul starii de gestatie.

2. Influenta factorilor sociali

Majoritatea studiilor nu gasesc o corelatie cu diversii factori sociodemografici ori cu rata complicatiilor din cursul sarcinii sau a nasterii. Trairile negative din timpul starii de gestatie/lehuzie reprezinta un factor semnificativ.

Numeroase studii s-au efectuat in legatura cu calitatea relatiei in cuplu; problemele de cuplu fiind incriminate in aparitia si accentuarea depresiei postpartum.

3. Influenta anamnezei psihiatrice a mamei

Menos si Willson (1998) au demonstrat prin teste psihodinamice tendinta de regresie a pacientelor cu depresie postnatala fata de lotul de control. La acestea s-au accentuat trasaturile nevrotice ale personalitatii, au prezentat accentuarea starii de anxietate si ambivalenta la inceputul unei alte sarcini.

Episoade depresive in anamneza mamei, respective a familiei reprezinta un risc crescut de depresie postnatala de cca 20-30%. De asemenea incidenta patologiei bipolare va fi mai mare decat tulburarile depresive unipolare.

Ĩntr-o cercetare O'Hara si Swain au demonstrat in 1996 ca anamneza psihiatrica, problemele psihologice din timpul sarcnii, o relatie de cuplu conflictuala, un suport social insuficient precum si probleme proprii grave reprezinta cei mai importanti factori predictivi ai depresiei postnatale. Un studiu efectuat pe 570 de femei de catre Righetti-Veltema si colaboratorii in 1998 a demonstrat asocierea urmatorilor factori de risc cu depresia postnatala: probleme profesionale, multiparitatea, trairi negative, stari depresive in cursul sarcinii precum si o despartire timpurie mama-fiica.

4. Simptomatologie

Depresia postnatala nu se deosebeste cu aproape nimic de orice alta tulburare depresiva din restul cursului vietii. Pentru boala in cauza pledeaza insa situatii speciale dupa cum sunt maternitatea, probleme si conflicte in interactiunea mama-fiica din copilarie, schimbarile negative din relatia de cuplu, precum probleme in reteaua sociala. La multe femei se regasesc tipuri de gandire disfunctionale. Acestea trebuie adnotate ca markeri ai vulnerabilitatii.

Cu importanta clinica este intensitatea actualului sindrom depresiv, care nu o atinge pe cea a sindromului de depresie tipica (major depression), ci se situeaza la un nivel minor (minor depression). Aceasta depresie de intensitate minima persista insa cu incapatanare pe o perioada indelungata.

5. Diagnostic si diagnostic diferential

Diagnosticul depresiei postnatale se orienteaza dupa criteriile din ICD -10 si DSM-IV. Desi definita de o perioada tipica (lehuzia), depresia postnatala nu are o incadrare nosologica proprie. Conceptul clinic al depresiei postpartum implica de regula aparitia depresiei in cursul primului an postnatal cu absenta, insa, a simptomelor psihotice.

Diagnosticul diferential al starilor depresive se va face cu tulburarile afective de tip melancolic, precum si cu psihoza postpartum.

Singura investigatie hormonala care trebuie efectuata este cea a functiei tiroidiene. In cadrul diagnosticului diferential trebuie luate in considerare si tulburarile de anxietate si obligativitate care se pot exacerba in lehuzie.

Depresia postnatala nu se instaleaza de obicei acut, ci de regula in cursul primelor saptamani/luni dupa nastere. De obicei poate fi vorba doar de o continuare a unei labilitati afecive instalata inca din cursul lunilor de gestatie. Evolutia poate varia de la cateva saptamani la cateva luni. Cooper si Murray au demonstrat in 1995 ca subgrupul de femei cu un prim episod depresiv postpartum vor avea o evolutie mai scurta decat cele cu simptome de labilitate afectiva inca din timpul gestatiei. Cu toate acestea, intr-un studiu efectuat de Pitt in 1968 acesta este de parere ca aproape 40% din pacientele depresive nu s-au insanatosit complet la un an de la nastere.

Riscul de recidiva puerperala. Din punct de vedere al evolutiei sindromului depresiv postpartal se remarca faptul ca riscul de recidiva la o noua sarcina/lehuzie este de 30-50%. Philipps si O'Hara au demonstrat in1991 ca 80% dintr-un lot de paciente urmarite timp de 5 ani vor dezvolta un nou episod depresiv in aceasta perioada.

Perspectiva clinica arata ca un procent important de lahuze scapa ajutorului psihiatric si psihologic de specialitate, pacientele suferind in continuare de o "boala misterioasa", care va avea efecte negative atat asupra dezvoltarii emotionale si sociale a copilului, cat si asupra relatiei de cuplu.

6. Tratament - Farmacologie

Terapia depresiei postnatale este multimodulara. Introducerea medicatiei antidepresive este necesara. Ca strategii alternative, diferiti autori au incercat tratamentul cu progesterone, cu Piridoxina ca precursor al serotoninei, sau chiar cu doze mici de Prednisolon. Succesul a fost neasteptat.

Aspecte endocrinologice. De mare importanta este corectarea functiei hipotiroidiene. La un subgrup de paciente Harris (1996) a observat mentinerea starii depresive datorite unei disfunctii tiroidiene. Inca din anul 1954 Burgi a subliniat importanta etiologiei endocrine, observand la un subgrup de femei studiate un sindrom depresiv cronic datorat unei disfunctii diencefalice, respective hipofizare. Aceste paciente au prezentat valori tensionale mici, lipsa apetitului, modificari ale pilozitatii si texturii tegumentelor. Hatotani si Nomura (1983) s-au daruit cercetarii tipurilor persistente de tulburari psihice postpartale; au pus la dispozitie o serie de rezultate si dovezi endocrinologice care sustin teoria insuficientei hipofizare postpartum; au mentionat importanta tratamentului de substitutie.

Profilaxia recidivelor. Datorita riscului de recidiva important din cursul perioadei de lahuzie s-a conturat nevoia unor programe terapeutice. Wisner si Wheeler (1994) au subliniat eficienta profilaxiei cu medicatie antidepresiva. Sichel si colab (1995) subliniaza importanta profilaxiei cu estrogeni. Gregoire si colab. (1996) confirma rezultatele printr-un studiu dublu orb si controlat placebo pentru 17--estradiol (200g/zi). Rezultate asemanatoare au obtinut si Ahokas si colab. (2000, 2001). Introducerea tintita cu progesterone nu a fost sustinuta cu date statistice.

Psihoza postpartum

Tulburarile psihice cele mai severe din lehuzie sunt date de psihozele postpartum (sinonim: "psihozele puerperale", "psihozele in lahuzie").

Incidenta 1-2 la 1000 de nasteri. Riscul de a face un episod psihotic in cursul primelor 3 luni postpartum este considerat a fi de 15 ori mai mare decat in restul vietii.

1. Influenta factorilor epidemiologici, sociali si ginecologici

Analiza atenta a factorilor epidemiologici, sociali si ginecologici nu a evidentiat o asociere clara cu factorii sociodemografici, etnici si culturali sau cu complicatiile starii de gestatie si ale nasterii. Singura exceptie pare sa o constituie nasterea prin operatie cezariana, aceasta constituind un factor care a cauzat mai des aparitia psihozelor postpartum. In continuare alte studii au dovedit ca factori precum trairi negative sau stress psihosocial nu sunt semnificativi. Cu toate acestea factorii de stress psihosocial precum si cei peri sau postnatali trebuie urmariti in continuare cu atentie in cadrul unui asa numit model: diateza-stres. Marks si colab. au demonstrat in 1992 ca femeile cu manifestari bipolare sau patologie psihotica schizoafectiva reprezinta un grup cu risc crescut de a dezvolta psihoze purperale.

Foarte importanta este asocierea cu primiparitatea. Primipara prezinta un risc de doua ori mai mare de a dezvolta un sindrom psihotic fata de o multipara.

2. Asocieri neurobiologice

Explicatia neurobilogica se fondeaza pe asocierea psihozelor postpartum cu modificarile neuroendocrinologice de scurta durata, dar si cu o dispozitie crescuta pentru o patologie afectiva data de anamneza familiala si proprie. Brockington si Meakin (1994) au subliniat legatura patogenetica a psihozelor postpartum cu:

psihozele maniaco-depresive;

posibile recidive premenstruale;

debutul psihozei primare cu scurt timp inaintea nasterii;

tratamentul cu agonistul dopaminergic Bromcriptina;

psihoze dupa un avort/boala abortive.

In ciuda plauzibilitatii factorilor biologici ca fiind declansatorul psihozelor postpartum, si in acest context, dovezile oarecum empirice par a fi oarecum nefondate. Depasirea problemelor metodologice datorate heterogenitatii pacientelor examinate reprezinta premiza realizarii unor viitoare studii conceptuale, prospective cu identificarea reala a populatiei cu risc.

Testul de stimulare cu Neurofizina stimulata estrogenic. Dezvoltarea unor teste de stimulare endocrinologice sensitive si specifice, ca de exemplu cel cu Neurofizina stimulata estrogenic promit a fi de viitor.

Testul de stimulare cu Apomorfina. Prin intermediul unui test de stimulare cu Apomorfina, Kumar si colaboratorii au reusit sa identifice la o subgrupa de femei "vulnerabile" hipersenzitivitata dopaminei ca fiind un factor important predictive in declansarea psihozei postpartum. De asemenea acest test are valoare predictive si pentru exacerbarea diverselor tulburari depressive si de anxietate.

3. Influenta factorilor psihiatrici propri si familiari

Factori de risc care cresc posibilitatea aparitiei unei patologii psihiatrice in purperium sunt dati si de anamneza psihiatrica familiala si a istoricului bolii. La femeile cu rude de gradul intai care au patologie psihiatrica creste riscul de a prezenta psihoze affective bipolare. Acest risc se situeaza intre 1-22/1000 nasteri. Studii moleculare incearca sa dovedeasca aceasta legatura.

Riscul unei recidive psihotice in puerperium la o mama cunoscuta ca fiind cu patologie afectiva bipolara este de 1:5 si 1:4. McNeil si colaboratorii au efectuat in 1986 studiul probabil cel mai meticulos conceput care a cristalizat urmatorii factori de risc pentru recidiva in lehuzie:

psihozele affective bipolare si cicloide: 47%;

schizofrenii: 24%;

psihoze puerperale timpurii: 17%.

4. Simptomatologie

Manifestarile clinice reunite la nivel de sindrom se remarca prin manifestari maniacale si schizoafective, insotite frecvent de: confuzie, dezorientare, dezorganizare in relatiile sociale, halucinatii, o trecere rapida de la stari de agitatie psihomotorie la stupoare si invers, stari de afectivitate extreme. Fluctuatia si variabilitatea extrema a simptomelor psihopatologice este tipica. Se descrie o dinamica maniacala. Pe de alta parte pot predomina tablouri clinice de tip melancholic. In ambele cazuri locul central este ocupat de grija penru propria sanatate, anomalii ascunse sau amenintari la adresa nou-nascutului.

Idei obsessive cu tendinta repetitiva de a putea si chiar dori sa raneasca nou-nascutul, fantezii de pruncucidere au un risc potential scazut; riscul creste enorm in cazul decelarii si a tendintei de suicid. Riscul suicidal este mare in comparatie cu grupul de control constituit din femei cu un episod psihotic in alta perioada de viata. Din nou subliniem riscul de suicid la femeia cu psihoza postpartum, in primul an fiind de 70 de ori mai mare fata de populatia generala.

5. Diagnostic si diagnostic diferential

Conform criteriilor ICD-10 in ceea ce priveste episoadele depressive grave cu sau fara simptome psihotice, psihozele postpartum se definesc ca fiind tulburari psihotice tranzitorii, respective psihoze schizoafective. In cadrul DSM-IV exista o codificare adaugita care clasifica psihoza postpartum in tulburari depressive, bipolare sau de scurta durata, atunci cand episodul isi are debutul in primele patru saptamani postpartum.

Diagnosticul diferential se va face cu starile de confuzie, delirul, sau alte psihoze organice dupa eclampsie, pierdere masiva de sange, stari tireotoxice postpartum.

Majoritatea psihozelor postpartum se instaleaza in primele zile pana la primele saptamani dupa nastere. Debutul este de obicei acut. In unele cazuri simptomatologia poate debuta insa la scurt timp inainte de nastere.

Psihozele postpartum pot dura de la cateva zile la mai multe luni. Cea mai importanta variabila o constituie "modalitatea terapeutica". Calitatea remisiunii pentru episodul acut este de regula una buna.

Buna remisie dupa episodul acut nu trebuie confundata cu stabilitatea acesteia, fapt de importanta majora pentru evolutia si urmarirea pacientei si indeosebi pentru controlul tentativei de suicid. Au fost descrise recidive psihotice la reinstalarea fluxului menstrual.

Riscul de recidiva puerperala si non-puerperala. Aspectele care ne intereseaza in evolutia pacientei constau in a determina cat de mare este riscul pentru o recidiva in cazul unei noi sarcini, respectiv lahuzii si , de asemenea, recunoasterea riscului de recidiva non-puerperala. Diferitele studii dau un risc de recidiva puerperala intre 1:5 pana la 1:3. Riscul de recidiva non-puerperala pare a fi situat mult mai sus dupa Davidson si Robertson (1985) la 51% si la 65% dupa Muller (1985).

De mare importanta este diferentierea pacientelor cu un prim episod si fara patologie psihiatrica in antecedente de cele cu antecedente personale affective. Cele din urma prezinta o evolutie nefasta in comparatie cu primul lot. Subliniem in acest context importanta anamnezei. Pacientele cu un trecut cicloid psihotic, afectiv bipolar (maniaco-depresive), psihoze psiho-afective au un risc crescut de cronicizare a patologiei dupa un episod postpartal. Foarte interesant este faptul ca paciente cu un prim episod psihotic in lahuzie au prezentat o remisie buna lipsite de recidive, dar care odata cu instalarea climaxului au avut un nou episod psihotic.

6. Tratament

Tratamentul adecvat al femeilor cu psihoza postpartum consta in internarea acestora si nu de putine ori fiind nevoie de izolarea acestora. Ceea ce inseamna, in cele mai multe cazuri, separarea mama-copil, lucru care este necorespunzator cu ingrijirea propice a nou-nascutului. Urmarea acestui demers consta in amplificarea crizei familiale de ambele parti ale cuplului, intensitatea acesteia capatand proportii rar intalnite intr-o sectie de psihiatrie.

Tratamentul sindromului psihotic este efectuat in primul rand cu neuroleptice; de asemenea este nevoie de sedare. Cand tabloul clinic releva o forma maniacala, atunci trebuie administrat Litiu cu o concentratie plasmatica de 1-1,2 mmol/l in faza acuta, practic o doza mult mai mare decat cea necesara recidivelor. Din potriva, in sindromul depresiv isi gasesc locul antidepresivele, desi la inceputul tratamentului se va folosi o combinatie de antidepresive cu doze mici de neuroleptice. Acestea par sa dea un raspuns mai bun.

Nu trebuie sa uitam ca alaptatul trebuie oprit, ceea ce necesita o igiena atenta a sanilor pentru a preveni mastitele intercurente. Daca se va intrerupe alaptatul medicamentos trebuie sa nu uitam efectul psihotrop pe care il are Bromocriptina. Nu trebuie sa ne fie frica de o exacerbare psihotica sub tratamentul neuroleptic.

In general, femeilor cu tratament psihiatric li se va recomanda intreruperea alaptatului avand in vedere ca aceste medicamente vor trece in laptele matern. Dorinta puternica a mamei de a alapta cu orice pret trebuie analizata individual de la caz la caz, fiind necesara cunoasterea exacta a efectelor secundare ale fiecarei grupe de .medicamente.

Manifestarile precoce vs. Tardive

Pacientele cu un debut precoce (in cursul primelor 14 zile postpartum) prezinta cel mai adesea un tablou clinic maniacal, respectiv cicloid, in timp ce pacientele cu debut tardiv prezinta in genere un tablou paranoid. In ceea ce priveste conceptul Kraepelinean legat de dihotomia schizofrena vs. afectiva a psihozelor, natura psihozelor postpartum este una predominant afectiva. Wisner si colaboratorii (1994) au comparat simptomele a 762 de paciente cu tulburari afective si psihotice. Ei au gasit o corelare a simptomelor psihotice, nu insa si a celor afective.

Imbolnavirea cu tabloul unui episod depresiv tipic in cursul sarcinii este posibila cu remisia sub tratament, fiind urmata de exacerbare agresiva cu constiuirea unui tablou psihotic schizoafectiv imediat postpartum.

Rezumat-tulburari psihice in lehuzie

Influenta modificarilor de concentratie hormonala

In incercarea de a gasi parametrii endocrinologici, ginecologici si psihosocial cu rol predictiv in aparitia zilelor cu plans s-a schitat un tablou clinic multifactorial si contradictoriu in acelasi timp. Datorita faptului ca zilele cu plans sunt intr-un context temporal foarte intim cu modificarile rapide ale concentratiilor hormonale, acestora li s-a acordat un mare interes in cercetare. Cu toate acestea, dupa centralizarea tuturor datelor, nu s-au putut trage concluzii concrete.

Progesteronul. Ipoteza lui Dalton (1980), conform careia s-a observat labilitatea afectiva si depresiva in postpartum, corelata cu un nivel scazut de progesterone, a fost confirmata si de datele lui Nott si colab.(1976). De asemenea, si studiile lui Gard din 1986, care indica un nivel crescut al progesteronului prenatal, coroboreaza la aceasta concluzie. Pe de alta parte, studiile altor autori nu deceleaza vreo modificare semnificativa in concentratia progesteronului.

Estrogenii. Rol de catalizator in aparitia labilitatii afective postpartale este acordat si nivelelor scazute de estrogeni. Intr-un studiu efectuat de O'Hara foarte meticulos (1991), acesta a demonstrat legatura dintre scaderea nivelului de estriol si debutul zilelor cu plans.

Triptofanul. Triptofanul , precursor al serotoninei la femeie, pare a fi semnificativ legat de labilitatea afectiva postpartala. Cu toate acestea, Harris, in 1980, a demonstrat printr-un studiu terapeutic de substitutie cu triptofan vs. placebo, ca nu exista diferente semnificative.

Adrenalina si noradrenalina. In contextul unei labilitati depresive, nivelele serice scazute ale adrenalinei si noradrenalinei pot, printr-o corelare neurochimica, sa declanseze zilele cu plans.

Corticoizii. In primele 10 zile postpartum concentratia insumata a corticoizilor ramane la un nivel relativ inalt, in timp ce componenta principala activa data de cortizol variaza ca nivel seric. In cadrul unei insuficiente de ACTH, raspunsul hipofizei va consta intr-o stimulare prelungita a centrilor de reglare hipotalamici care va rezulta intr-o scadere a nivelului seril al cortizolului. Aceasta pare a fi componenta principala in aparitia precoce a simptomelor , in primele 10 zile de lahuzie. Mentinerea in continuare a activitatii hipotalamice se va solda cu aparitia tulburarilor de somn si simptome date de cresterea tonusului simpatic. In acest context, incercarile sporadice ale tratamentului cu propranolol s-au dovedit a fi superioare celor classice cu clorpromazina.

Problemele cercetarii neuroendocrinologice

Problematica cercetarii neuroendocrinologice care are ca scop fundamentarea biologica a zilelor cu plans, precum si a depresiei postnatale, cat si a psihozei postpartum consta in faptul ca , cu greu se pot masura nivelele serice hormonale pre si postpartum; atata timp cat momentan nu este cunoscuta exact situatia hormonala nici chiar din ultima saptamana de gestatie.

Este posibil ca femeile sa prezinte doar o vulnerabilitate exagerata pe baza modificarilor biologice; de aceea trebuie efectuata o anamneza minutioasa care sa deceleze prezenta sindromului premenstrual sau a starii de primiparitate. Femeile cu nasteri multiple descriu scaderea in intensitate a labilitatii affective postpartum cu fiecare nastere.

Alti factori cu potential etiopatogenetic

Fara importanta prea mare s-au dovedit cercetarile legate de factorii sociodemografici cum ar fi: varsta, apartenenta etnica sau statusul socioeconomic.

Problemele legate de modalitatea de nastere precum si complicatiile din cursul acesteia, de asemenea nu par a influenta in vreun fel debutul "zilelor cu plans".

Debutul unei stari depressive marcate inca din cursul lunilor de gestatie este in schimb un important factor predictive pentru labilitatea afectiva postpartum. Alti factori importanti: sarcina nedorita si ganduri in legatura cu avortul la cerere. Evenimentele de viata precum si factori de stress de origine infantila nu par a fi legati direct de aparitia zilelor cu plans. Semnificative sunt insa problemele legate de adaptarea sociala precum si unele episoade depresive legate de anamneza familiala.

Unanim se accepta ca "zilele cu plans" reprezinta de regula o reactie de adaptare emotionala a mamei la multiplele modificari din postpartum: biologice, hormonale, dar si psihosociale prin necesitatea de a face fata la un nou stil de viata.

Principii psiho si socioterapeutice

O multitudine de factori etiologici precum o slaba personalitate, probleme de cuplu si sprijin social necorespunzator au dus la aparitia necesitatii introducerii terapiei psihologice si sociale. S-au descris mai multe modalitati terapeutice: terapia comportamentala, terapia orientata cognitiv, psihoterapia interpersonala. Doar in cazuri rare se indica o psihoterapie psihoanalitica cu inducerea unui scop suportiv.

Grupele de support pentru pacientele ce au experimentat aceeasi trauma, sub conducerea unui terapeut experimentat pot fi de un real folos.

Principii terapeutice psihologice si sociale

In timpul spitalizarii pacientei cu afectiune psihiatrica se va pune accent pe integrarea in cadrul tratamentului suportiv atat a tatalui nou-nascutului, cat si a apartinatorilor. Terapia familiala poate fi de folos. Trebuie acordata o atentie sporita perechilor cu conflicte familiale aparute acut postpartum, a caror etiologie pare fara fundament.

Profilaxia recidivelor

Pornind de la riscul crescut de recidiva al pacientelor cu psihoza afectiva bipolara, precum si a celor cu episoade psihotice in lahuzie s-a ajuns la concluzia ca acestea nu beneficiaza de un tratament profilactic corespunzator. Adevarul este ca nu exista la dispozitie studii terapeutice controlate care sa ne orienteze in acest sens.

Urmatoarele nasteri

Pacientele care datorita unei imbolnaviri afective bipolare au fost supuse unui tratament cronic si profilactic cu Litium si care, dupa intreruperea tratamentului au ramas din nou insarcinate, pot relua tratamentul cu Litium abia din cel de-al doilea trimestru de sarcina, si statistic fara un risc teratogen important. Cu putin timp inaintea datei probabile a nasterii se va reduce doza de Litium la jumatate, iar aceasta va fi impartita simetric in doze mai mici pe durata unei zile. Este imperioasa o monitorizare atenta a fatului pre- si peripartum, dar si postpartum.

Este foarte greu de raspuns, insa, la urmatoarea intrebare: este oare intr-adevar necesar sa facem profilaxia medicamentoasa in cursul sarcinii la o pacienta care in ultima perioada nu prezinta nici un fel de simptom psihotic, fiind aparent stabilizata, desi si aceasta este supusa unui risc crescut de a dezvolta, cel putin in puerperium un nou episod psihotic. Poate raspunsul adecvat consta intro-o apreciere a cazurilor individual, sau administrarea imediat dupa nastere a dozelor profilactice de Litium (in doze relativ mari). Si aceasta decizie nu are la baza un studiu bine elaborat; experienta cu doze mici de neuroleptice este nefondata.

Tratamentul binomului mama-fat

Fiind intrebate care a fost momentul cel mai dureros in perioada de lahuzie, mamele cu psihoza postpartum au raspuns ca acesta a fost despartirea de nou-nascut. Pornind de la aceasta afirmatie, experienta tratamentului binomului mama-fat, insemnand spitalizarea atat a mamei cat si a fatului in unitatea psihiatrica, este extrem de mica, existand un singur studiu anglo-saxon realizat de Hartmann in 1991.

In general rezultatele acestui unic studiu au fost incurajatoare, riscul temut de heteroagresiune, pruncucidere sau acte suicidale s-a dovedit a fi mult mai mic, relativ controlat, existand foarte putine cazuri. Bineinteles, conducerea unei astfel de unitati spitalicesti a cerut elaborarea structurala a unui concept bine pus la punct, angajand personal bine format si extrem de motivat, deziderate necesare pentru succesul tratamentului binom mama-fat.

Tulburari afective ale relatiei mama-nou-nascut

Dinagnosticul diferential trebuie sa indice inca din timpul perioadei de dupa nastere si lahuzie tardiva posibilitatea dezvoltarii unei interactiuni maligne mama-fat. Acest aspect poate surveni nu numai la pacientele cu psihoza postpartum, cat si la cele cu depresie postnatala.

"Dragostea de mama" primara este definita nu numai prin fanteziile de gestatie ale viitoarei mame, ci si de schimbarile drastice din cadrul cuplului. Viitoarea mama se loveste inca din timpul nasterii de situatii si probleme unice carora trebuie sa le faca singura fata si sa le gaseasca o solutie constructive (Winnicott 1960). Brazelton si Cramer (1991) au enumerat o serie de modificari importante pe care mama trebuie sa le integreze:

Sentimental absolut al devenirii una cu fatul, eventuale fantezii despre implinire si omnipotenta.

Sentimente de instrainare fata de noua forma de viata.

Doliu pentru pierderea unui copil imaginar perfect, adaptarea la caracteristicile specifice acestui bebelus.

Anxietatea de a face rau copilului lipsit de aparare.

Sa invete sa satisfaca multiplele nevoi ale copilului care este 100% dependent de ea, si pe deasupra, sa incerce sa se si bucure de aceasta.

De calitatea rezolvarii acestor conflicte interioare si inter-personale depinde crearea legaturii afective profunde si sigure mama-fat (Kapfhammer 1995). Aceasta adaptare la noua situatie va fi catalizata de relatiile actuale cu partenerul, cu familia imediata, suportul acesteia, precum si a retelei sociale si mondene in care traieste femeia (Stern 1991).

Afectarea acestei interactiuni mama-fat va trasa un sindrom clinic:

Comportamentul afectiv retinut (1:10). Sentimentele dragastoase fata de nou-nascut nu reprezinta de la sine inteles garantia rezolvarii conflictelor interioare mentionate mai sus. Acestea vor fi reale doar dupa rezolvarea sentimentelor materne ambigue, a problemelor cu partenerul, acceptarea noii situatii sociale si familiale (Margison 1982).

Ganduri dusmanoase fata de nou-nascut (1:100). Controlate de dorinta de a juca rolul mamei perfecte si nereusind realizarea acesteia, unele mame vor resimti sentimente de agresivitate crescanda, iritatie afectiva si cognitiva fata de nou-nascut, care se pot transforma cu timpul in ganduri obsesive de a trebui sa faca rau copilului (Button si colab.1972).

Neacceptarea agresiva a copilului (1:100). Daca mama nu reuseste deloc sa faca fata conflictului intern cu acceptarea noului rol, atunci va rezulta refuzul mamei de a prelua responsabilitatile materne, de a-si indeplini rolul de mama. Aceasta situatie conflictuala si comportamentul dusmanos fata de fat se poate ghici inca din timpul gestatiei, printr-un comportament de ura fata de fatul intrauterine (Margison 1982).

Neglijenta si abuzul fata de copil (1:100). Amplificarea sentimentelor de ura fata de copil se pot solda cu comportament neglijent fata de copil, accidentari "intamplatoare" ale copilului, abuz psihic sau fizic al copilului. Pe langa psihopatologia individuala a unei astfel de mame sau a unui astfel de tata se mai numara si o serie de factori familiali si sociali (Cicchetti si Carlson 1989).

Pruncuciderea (1:50000). Extrem de rar intalnitul fenomen al pruncuciderii este de etiologie multifactoriala (Resnick 1969, 1970; Marks 1996; Spinelli 2001).

Delimitari conceptuale

1. Anxietatea

Asemenea tristetii, in anumite cazuri, frica poate degenera in patologie. La o intensitate normala, frica este adaptativa pentru ca ii semnaleaza individului un potential pericol si-l mobilizeaza sa depaseasca o situatie critica. Cand frica devine nemotivata, fara obiect, putem vorbi deja de anxietate. Anxietatea este definita ca o stare difuza, o stare de teama nemotivata.

Debutul anxietatii se poate face sub forma unor senzatii generale de tensiune si disconfort sau sub forma acuta a atacului de panica.

In primul caz, al anxietatii generalizate, simptomele sunt variate. Le putem grupa in simptome subiective si simptome neurovegetative.

Din prima categorie mentionam ingrijorarea excesiva fata de anumite evenimente de viata, incordare psihica si sentimentul unui pericol difuz, neprevazut.

Somnul persoanelor anxioase este nelinistit, intrerupt de cosmaruri, fiind caracteristica insomnia de adormire.

Din cauza atentiei hipermobile, capacitatea de fixare in memorie este afectata si randamentul intelectual scade.

Aceste simptome au anumite concomitente somatice si vegetative, unele dintre ele usor observabile. La aceste persoane se poate constata o stare de neliniste si agitatie psihomotorie, miscarea permanenta si investigatoare a ochilor si o mimica tensionata.

In cazul instalarii bruste a anxietatii sub forma atacului de panica, este caracteristic sentimentul de moarte iminenta insotit de manifestari neurovegetative marcate: palpitatii, tahicardie, inrosirea sau paloarea fetei, sufocare cu senzatie de nod in gat.

Din punct de vedere psihodinamic, anxietatea reflecta, ca si in cazul depresiei, o slabire a mecanismelor de aparare a Eului. Ea este inteleasa ca un semnal de pericol pentru Eu.

Cea mai buna alinare a tristetii este seninatatea, detasarea, neutralitatea intr-un vast peisaj de realitate. Exista intotdeauna propulsatia emotionala care ar putea fi numita "tristetea noastra cea de toate zilele" un fel de pendul sau distribuitor de fiecare zi al tristetilor de sorginte pragmatica. In acest laborator launtric al fiintarii umane exista un continuu pendul tristete-netristete (Perciun, 2000).

2. Depresia

Este firesc ca omul sa reactioneze sufleteste la evenimentele triste. Tristetea este o stare ontica fundamentala care este in esenta non-maladiva. Ea aluneca pe terenul patologicului atunci cand functiile sale adaptative sunt alterate. In omul sanatos se trezeste forta de a invinge situatia dificila, de a o depasi.

Cu o intensitate normala, suferinta provocata de tristete nu este anxiogena, ci dimpotriva, disparitia tristetii in mod neadaptat poate genera anxietate. Exista cazuri in care tristetea stimuleaza creativitatea si situatii in care aceasta este sterila. In aceste situatii, tristetea poate atinge un punct maxim numit depresie.

Spre deosebire de omul sanatos, care reuseste sa depaseasca evenimentele negative, bolnavul depresiv nu mai este capabil sa cladeasca o punte inspre viitor. Astfel, orice amintire devine un auto-repros. El nu poate sa-si vada viitorul decat ca pe o continuare, o repetare a trecutului cu toate nereusitele lui. Eul sau se va apara in fata lumii exterioare printr-o regresie. Aceasta miscare regresiva a depresiei are aproape intotdeauna o conotatie orala. Aceasta retragere regresiva face ca prezentul sa nu mai fie trait la adevarata lui intensitate pentru ca individul depresiv nu mai e interesat de ceea ce se intampla in jurul lui. Dar, fara oglindirea in ceilalti, se pierde contactul cu realitatea, persoana nu va mai avea termen de comparatie cu semenii si se va percepe pe sine distorsionat, depersonalizat, traieste un sentiment profund de ineficienta si neputinta.

Modurile de expresie ale depresiei sunt complexe si uneori dificil de reperat. Depresia este marcata de fenomene somatice neplacute. Persoana are discenestezii deranjante, isi simte corpul greu si se simte de multe ori incapabil de a duce la bun sfarsit o activitate. Randamentul sau scade foarte mult atat la locul de munca si uneori chiar in activitatile cotidiene care nu necesita un mare efort( LOO Henri , 2003).

Se intampla ca depresia sa fie insotita de expresii somatice precum cefaleea, tulburarile digestive sau insomnia. Cand aceste simptome domina tabloul clinic este posibil sa fie o depresie mascata.

Dincolo de simptomele corporale neplacute, depresivul este macinat de un puternic sentiment de inferioritate. De aceea, el are tendinta de autoflagelare. Asumandu-si un "faliment universal', persoana depresiva tinde mai mult spre moarte, nu spre viata.

Depresia este o afectiune care in timp influenteaza gandirea, afectivitatea, comportamentul si confortul fizic

Depresia, in multiplele sale variante, se intalneste la 20% dintre femei, 10% dintre barbati si 5% dintre adolescentii din lumea intreaga si poate debuta la orice varsta, inclusiv in timpul copilariei. Totusi, depresia debuteaza in general la inceputul varstei a doua si este in mod particular frecventa la varstnici, ca rezultat al influentei evenimentelor neplacute caracteristice varstei: decesul partenerului de viata, a prietenilor, disconfortul fizic determinat de imbatranire si inevitabila confruntare cu moartea. Persoanele vaduve varstnice de sex masculin sunt in mod particular susceptibile la sinucidere.

Exista mai multe forme de depresie:

Reactia depresiva- reprezinta o forma minora si adesea temporara de depresie, declansata de situatii particulare dificile din timpul vietii. Simptomatologia poate fi severa, dar de regula nu necesita tratament si dispare in timp, intr-un interval cuprins intre 2 saptamani si 6 luni de la debut.

Depresia majora sau boala depresiva) este o afectiune grava care conduce la incapacitatea pacientului de a trai in parametrii anteriori imbolnavirii, sau chiar la sinucidere. Ea este tratabila, dar adesea este nediagnosticata, fiind confundata cu o reactie depresiva. Desi pacientii depasesc de regula primul episod depresiv, recaderile sunt frecvente, intalnindu-se la 60% dintre pacienti in primii 2 ani si la 75% in primii 10 ani de la debut. Depresia majora debuteaza deseori spontan, fara un factor declansator aparent, dar exista si situatii in care debuteaza ca o reactie depresiva consecutiva unei pierderi, traume, sau altui eveniment stresant din existenta pacientului. Reactia se poate amplifica treptat si evolua catre un episod depresiv fulminant, care se poate remite spontan, in general dupa 6-12 luni de la aparitie. Datorita impactului deosebit asupra calitatii vietii pacientului si datorita riscului de sinucidere, depresia majora este o afectiune care necesita tratament( LOO Henri , 2003).

Cauze

Depresia este o afectiune la declansarea careia par a concura mai multi factori etiologici: factori genetici (istoric familial posibil pozitiv), alte afectiuni medicale (cum ar fi o infectie virala), anumite medicamente, modificari hormonale (premenstruale sau postpartum), droguri, alcoolul si alte tulburari psihice. Anumite conditii de viata (cum ar fi stresul extrem sau un necaz deosebit) pot declansa o depresia sau pot impiedica recuperarea dupa un episod depresiv. Exista persoane la care depresia apare chiar in conditii optime de viata. Desi cauzele precise ale depresiei majore nu sunt inca bine cunoscute, cercetatorii considera ca boala ar avea ca substrat o perturbare la nivelul neurotransmitatorilor cerebrali (substante chimice care moduleaza dispozitia).

Se considera ca neurotransmitatorii implicati in modularea dispozitiei sunt serotonina, norepinefrina si posibil dopamina. Perturbarea aparuta la nivelul lor pare a avea o importanta componenta genetica

3. Stima de sine este o dimensiune fundamentala pentru orice fiinta umana, indiferent ca este copil, adult sau varstnic, indiferent de cultura, personalitate, interese, statut social, abilitati.

Alaturi de "eul subiectiv' - ansamblu de reprezentari despre sine, element care organizeaza toate celelalte componente ale personalitatii noastre - exista si "eul reflectat', constituit din totalitatea imaginilor pe care omul si le creeaza despre sine pe baza aprecierilor celorlalti, pe temeiul a ceea ce el insusi isi imagineaza ca altii cred despre el.

Stima de sine este o componenta a schemei cognitive referitoare la sine si este definita in multiple moduri. Stima de sine reprezinta o evaluare globala a propriei persoane. Stima de sine este determinata de combinatia dintre evaluarea propriei valori si abilitatile de a atinge scopurile dorite cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare.

Stima de sine nu decurge din procesari informationale "la rece' despre sine. Omul nu poate gandi despre sine detasat, neimplicat afectiv. El se simte bine sau rau in functie de termenii favorabili sau negativi prin care se judeca pe sine.

Partea a II-a

STUDIU APLICATIV PRIVIND DIFERENTELE PSIHOLOGICE INTRE ULTIMUL TRIMESTRU DE SARCINA SI PRIMA LUNA DE LEHUZIE

I. Premisele valorice ale cercetarii

Cercetarea abordeaza aspecte bazale ale afectivitatii, precum depresia, anxietatea, stima de sine, tendintele obsesiv compulsive.

Lucrarea de fata isi propune sa aduca o serie de date si incearca sa raspunda la o serie de intrebari, astfel ca ceea ce se constata se contureaza in domeniul ipotezelor pe care aceasta lucrare incearca sa le demonstreze.

Aceasta lucrarea se inscrie in domeniul psihologiei clinice si al psihopatologiei.

II. Obiectivele cercetarii

Identificarea manifestarilor specifice sub aspect afectiv, simptomatologic si de personalitate la femeile cu sarcina in ultimul trimestru de sarcina.

Evidentierea unor diferente semnificative la nivelul afectivitatii intre mamele cu sarcina in ultimul trimestru de sarcina si mamele aflate in prima luna de lehuzie.

Realizarea unor cazuistici relevante pentru cercetarea de fata.

III. Ipoteze

Ipoteza 1. Exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul manifestarilor depresiei.

Ipoteza 2. Exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul manifestarilor anxietatii.

Ipoteza 3.Exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul stimei de sine.

Ipoteza 4.Exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul tendintelor obsesiv compulsive.

IV. Instrumente de lucru

1. Instrumente de psihodiagnoza

Metodele si instrumentele cu ajutorul carora s-a realizat studiu de fata sunt:

Inventarul pentru depresie BECK (BDI) este cel mai frecvent citat si cel mai utilizat instrument de masurare a depresiei bazat pe autodescriere, devenind un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. Beck (1967), a definit depresia prin prezentarea unei liste de 21 de "categorii simptom-atitudine" . Itemii inventarului reprezinta urmatoarele categorii: dispozitie depresiva (tristete), pesimism (lipsa sperantei), sentiment de esec, deficit relational, sentimente de vina, nevoia de pedeapsa, ura de sine, autorepros, dorinte de suicid, plangeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redusa, imagine de sine negativa, incapacitate de munca, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scadere in greutate, ipohondrie (preocupari somatice negative), pierderea libidoului.

Este stabilita o singura varianta pentru fiecare nivel, astfel incat cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate, cuprinse intre 0 (reprezentand absenta depresiei) si 3 (reprezentand nivelul maxim de depresie). Scorul total este cuprins intre 0 si 63.

Adaptat pentru toate varstele, BDI, cel mai cunoscut inventar pentru masurarea nivelului depresiei , a fost tradus si utilizat cu succes in multe spatii socio-culturale. Este usor de administrat, necesita timp scurt, poate fi aplicat la diverse segmente de populatie (indiferent de nivel de cultura, varsta) datorita limbajului accesibil.

2. Scala de evaluare a simptomelor SCL-90 este o scala de autoevaluare a unor simptome psihice. Scala este alcatuita dintr-o lista care cuprinde 90 de simptome care sunt grupate in 9 categorii de tulburari psihice: tendinta la somatizare, tendinte obsesiv-compulsive, senzitivitate, depresie, anxietate, ostilitate, tendinte fobic-anxioase, ideatie paranoida, tendinte psihotice. A zecea categorie este reprezentata de 'factorii aditionali' care ofera informatii despre apetit, tulburari de somn, idei de suicid si idei de vinovatie.

Subiectului i se prezinta lista cu cei 90 itemi (simptome) si i se cere sa noteze pe foaia de cotare masura in care a fost deranjat de aceste simptome in ziua examinarii sau in zilele precedente. Subiectul trebuie sa marcheze un X in casuta care indica masura in care a fost deranjat de aceste simptome: deloc, putin, moderat, tare sau foarte tare (in instructiunile date subiectului se subliniaza faptul ca, pentru fiecare item, trebuie sa marcheze un singur raspuns).

Fiecare item este semnificativ pentru una dintre tulburarile mentionate anterior. Pe foaia de interpretare se noteaza scorul indicat de subiect pentru fiecare item in parte (deloc reprezentand scorul 0, putin = 1, moderat = 2, foarte = 3, foarte tare = 4). Se aduna scorurile obtinute la cele 9 categorii de tulburari si se noteaza suma. Pentru fiecare tulburare se calculeaza cota impartind suma la totalul indicat alaturi (numarul de itemi semnificativi pentru tulburarea respectiva).

Pentru a obtine o imagine sintetica despre problemele psihice ale subiectului, cotele se trec in tabelul care indica 'intensitatea factorilor' cat si in 'profilul simptomatologic'.

Pentru a realiza interpretarea calitativa se va lua in considerare semnificatia cotelor globale (0 = deloc, 1 = putin, 2 = moderat, 3 = tare, 4 = extrem) cat si semnificatia psihiatrica si psihologica a simptomelor si factorilor (tulburarilor psihice) masurate de aceasta scala.

3. Inventarul de anxietate S.T.A.I.

STAI este alcatuit din 2 scale de autoevaluare pentru masurarea a doua concepte distincte privind anxietatea: starea de anxietate si anxietatea ca trasatura.

Desi initial a fost creat ca un instrument de cercetare pentru investigarea anxietatii la adultii normali (fara probleme psihiatrice), STAI s-a dovedit a fi un instrument foarte util la pacienti din domeniul neuropsihiatric, cei din clinicile medicale sau din serviciul de chirurgie. Scala A - trasatura consta din 20 de descrieri pe baza carora oamenii exprima modul in care se simt ei in general. Scala A- stare consta de asemenea, din 20 de descrieri, dar instructiunile cer subiectilor modul in care se simt ei la un moment dat.

S-a demonstrat ca scorurile la scala A-stare cresc in urma variatelor tipuri de stres, fiind un indicator bun al nivelului de anxietate tranzitorie. Anxietatea ca trasatura se refera la diferentele individuale relativ stabile in inclinatia spre anxietate.

Adminstrare:

STAI a fost de asa natura construit incat sa poata fi autoadministrat, fiind aplicabil atat individual, cat si in grup. Aplicarea inventarului nu necesita limita de timp. Subiectul va fi atentionat asupra faptului ca instructiunile sunt diferite pentru cele doua parti ale inventarului si i se va spune ca ambele seturi de instructiuni trebuie citite atent.

In standardizarea STAI, scala A-stare forma X1, se aplica itemii, urmata apoi de scala A-trasatura, forma X2, aceasta ordine fiind recomandata cand ambele scale sunt aplicate impreuna.

Cotare:

Scorurile posibile pentru forma X a STAI variaza de la un scor minim de 20 de puncte la un scor maxim de 80, in ambele subscale A-stare si A- trasatura.

Subiectii raspund, evaluand ei insisi o scala cu 4 puncte. Cele patru categorii pentru scala A-stare sunt: 1) deloc, 2) putin, 3) destul, 4) foarte mult. Categoriile pentru scala A-trasatura sunt: 1) aproape niciodata, 2) cateodata, 3) adeseori, 4) aproape totdeauna.

Ponderile scorurilor pentru itemii ale caror cote ridicate indica o anxietate crescuta sunt aceleasi ca si numarul incercuit. Pentru itemii ale caror scoruri ridicate indica o anxietate redusa, ponderile scorurilor sunt inverse.

Scala A-stare este balansata cu 10 itemi cotati direct si cu 10 cotati invers. Scala A-trasatura are 7 itemi inversati si 13 itemi cotati direct

Itemii cotati invers in subscalele STAI sunt:

Scala A- stare: 1,2,5,8,10,11,15,16,19,20.

Scala A-trasatura: 1,6,7,10,13,16,19.

4. Chestionarul Stima de sine 'Self - Esteem Scale (SES)

A fost elaborat de Rosenberg (1965) si este alcatuit din 10 itemi. Raspunsurile subiectilor se dau in format Likert, unde 1 reprezinta 'Sunt in total dezacord' iar 4 reprezinta 'Sunt intru totul de acord'.

Pentru afirmatiile 2, 4, 6, 8 si 10 cotele date de subiecti se inverseaza. Scorul poate varia intre 10 si 40. Cu cat scorul este mai mare cu atat stima de sine este o trasatura mai pregnanta la persoana investigata.

Scala SES are o buna consistenta interna, fidelitatea test- retest cuprinsa intre 85 si 88 (Rosenberg, 1965).

2. Esantionare

Studiul de fata a fost efectuat pe un esantion de 60 de subiecti, ce formeaza 2 grupuri distincte, in functie de prezenta nastere, scopul acestei investigatii. Din totalul subiectilor, 30 de femei reprezinta gravide aflate in ultimul trimestru de sarcina Ceilalti 30 de subiecti, formeaza grupul mamelor aflate in prima luna de lehuzie

La acest studiu au fost solicitate sa participe femei cu varsta cuprinsa intre 21 si 40 de ani. Participarea s-a facut pe baza de voluntariat. Subiectii au fost informati ca participarea la acest studiu presupune completarea unor probe scrise (Inventarul pentru depresie BECK, Scala de evaluare a simptomelor SCL-90, Inventarul de anxietate S.T.A.I., Chestionarul Stima de sine 'Self - Esteem Scale (SES)). Subiectii au fost asigurati de confidentialitatea demersului si a rezultatelor obtinute la aceste probe. Subiectilor li s-a prezentat consemnul de instruire si au fost invitati sa completeze probele, mentionandu-se ca nu exista limita de timp. Datele personale (varsta, initialele numelor, mediul de provenienta, studii) le-au fost solicitate la incheierea completarii probelor.

Distributia subiectilor in funtie de varsta

Distributia subiectilor in functie de mediul de provenienta

Distributia subiectilor in functie de studii

Distributia subiectilor in functie de ocupatie

Instrumente metodologice

A.         Instrumente constatative metodologice

1. Tendinta centrala reprezinta valoarea centrala a datelor obtinute. In cazul datelor numerice, aceasta este reprezentata prin medie. Media este reprezentata de suma datelor raportata la numarul de subiecti:

m = a x / n

Ea reprezinta modul in care datele tind sa se concentreze in jurul unei valori centrale sau dimpotriva migreaza in efective mari spre una din extremele intervalului de variatie.

Pentru determinarea intervalului de incredere al mediei se calculeaza eroarea standard a mediei notata cu E_m = s / n. Aceasta eroare standard este un indicator prin care putem evalua eroarea pe care o comitem luand ca baza media esantionului in locul celei adevarate, a populatiei.

2. Masurile dispersiei scorurilor sunt folosite pentru a indica gradul de imprastiere a scorurilor in jurul tendintei centrale. In studiul de fata vom folosi ca indicator al gradului de dispersie abaterea standard. Acest indicator se noteaza cu s in cadrul unei populatii si cu S in cazul in care exprima abaterea unui esantion.

( a x)²

s = S = a x² n

n

3. Un indice statistic utilizat adesea, pe langa medie si abaterea standard este reprezentat de frecventa. Frecventa reprezinta numarul de elemente existente intr-o anumita clasa dintr-o populatie sau un esantion dat. Pornind de la frecvente se obtin procentajele conform formulei: n/N x 100, unde n reprezinta numarul de subiecti existenti intr-o clasa si N - numarul total de subiecti.

B.         Instrumente de analiza corelativa folosite

Prin analiza corelationala se urmareste in ce masura schimbarile dintr-o variabila sunt insotite de schimbari intr-o alta variabila. Coeficientul de corelatie r Bravais-Pearson este cel mai intalnit indicator de masurare a gradului de asociere dintre doua variabile. Acest coeficient poate varia intre -1 si 1, unde 0 semnifica absenta legaturii dintre doua variabile. Pentru a putea aplica r, datele trebuie sa aiba un caracter numeric, iar relatia dintre cele doua variabile trebuie sa fie liniara.

Pentru distributiile normale, cel mai des utilizat instrument pentru realizarea corelatiei este coeficientul de corelatie simpla Bravais-Pearson. Acesta ia o valoare cantitativa, descriind relatia dintre doua sau mai multe variabile si variaza intre -1 si +1; valorile extreme releva o relatie perfecta intre variabile, iar valoarea 0 semnifica o lipsa totala de relatie liniara.

a ( x - M_x ) (y - M_y )

r = , unde

n * S_x * S_y

n = numarul de subiecti;

S_x, S_y = abaterile standard ale celor doua variabile;

M_x, M_y = mediile celor doua variabile.

C. Instrumente de analiza comparativa

Testul Z pentru esantioane independente se foloseste pentru a compara datele a doua esantioane independente si pentru a stabili daca diferentele constatate pot fi considerate semnificative. Valorile considerate critice pentru Z sunt 1.96 respectiv 2.58. Daca Z este mai mic de 1.96, ipoteza nula nu poate fi infirmata.

Formula:

m₁ - m₂

Z =

( s / n₁ ) + ( s / n₂ )

Pentru aplicarea testului Z este necesar ca distributia rezultatelor sa fie normala si esantionul sa fie format din cel putin 30 de subiecti pentru fiecare grupa.

Un alt criteriu de comparare dintre doua loturi este diferenta dintre frecvente conform criteriului c . In acest sens se utilizeaza frecventa datelor grupate pe clase, frecvente care pot fi considerate teoretice. Formula de calcul este:

( f₀ - f_t )²

x² = a , unde

f_t

a = "suma de";

f₀ = frecventa observata;

f_t = frecventa teoretica.

VI. Strategia de lucru a cercetarii

Investigarea constatativa

Studiul de fata, din punct de vedere al aplicabilitatii, este o cercetare aplicativa, iar in ceea ce priveste tipul informatiei, este o cercetare cantitativa.. Din punctul de vedere al obiectivelor, acest studiu este o cercetare descriptiva si comparativa avand urmatoarele variabilele:

nivelul depresiei femeilor;

nivelul anxietatii femeilor;

nivelul stimei de sine al femeilor;

tendintele obsesiv compulsive ale femeilor

Colectarea datelor

Ordinea aplicarii testelor a fost urmatoarea:

Inventarul pentru depresie BECK (BDI)

Scara de evaluare a simptomelor SCL

Chestionarul Stima de Sine

Inventarul de anxietate- S..T.A.I.

1. Instructajul folosit la inventarul de depresie BECK (BDI) a fost urmatorul:

'Chestionarul contine afirmatii grupate. Va rugam sa cititi cu atentie fiecare grup de afirmatii. Alegeti din fiecare grup acea afirmatie care descrie cel mai bine starea dumneavoastra, actuala, incepand cu saptamana trecuta si pana astazi (inclusiv). Bifati numarul afirmatiei alese in fisa de raspuns. Daca credeti ca vi se potrivesc mai multe afirmatii din grup, bifati-le pe toate. Va rugam sa cititi cu atentie toate afirmatiile din grup, inainte de alegere. Timpul nu este limitat.'

2. Instructajul folosit la SCL 90 a fost urmatorul:

'Aveti in fata o lista de acuze si probleme pe care oamenii le au cateodata. Cititi-le cu atentie! Dupa aceea bifati in fisa de raspuns numarul care corespunde sau descrie cel mai bine simptomul sau plangerea respectiva care v-a suparat in ultimul timp, inclusiv astazi. Timpul nu este limitat.'

3. Instructajul folosit la Chestionarul Stima de sine (SES) a fost urmatorul:

'Va prezentam mai jos 10 propozitii care descriu sentimente despre propria dumneavoastra persoana. Va rog sa cititi cu atentie fiecare propozitie si sa indicati prin incercuire care din cele 4 raspunsuri vi se potriveste personal:

1=sunt in total dezacord; 2=nu sunt de acord; 3=de acord; 4=foarte de acord. Timpul nu este limitat'

4. Instructajul folosit la Inventarul de Anxietate a fost urmatorul:

'Mai jos sunt date diferite descrieri ale unor stari sufletesti. Cititi fiecare descriere in parte si incercuiti aceea cifra din dreapta descrierii care corespunde cu felul cum va simtiti acum, in acest moment. Nu exista raspunsuri rele sau bune. Nu pierdeti prea mult timp cu vreo descriere si dati acel raspuns care sa infatiseze cel mai bine felul cum va simtiti in prezent.'

Analiza cantitativa a datelor

Realizarea analizei cantitative a presupus construirea unei baze de date si explorarea ei statistica cu ajutorul programului statistic SPSS for Windows, varianta 10.0. La prelucrarea datelor s-a folosit testul statistic T independent.

Rezultatele obtinute sunt prezentate in tabele si diagrame in cadrul acestui capitol.

Analiza cantitativa implica studierea masurii in care datele obtinute confirma ipotezele staudiului si se realizeaza prin discutarea tabelelor si graficelor ilustrative.

Rezultatele obtinute de cele 2 grupuri de subiecti (1 - femei aflate in ultimul trimestru de sarcina; 2 - mame aflate in prima luna de lehuzie) in urma aplicarii bateriei de teste sunt prezentate in tabelul de mai jos.

Rezultatele brute obtinute de cei 60 de subiecti in urma aplicarii bateriei de teste sunt prezentate in Tabelul 1 in Anexe

Analiza calitativa a datelor

Rezultatele obtinute sunt prezentate in tabele si diagramele din cadrul acestui capitol. Analiza calitativa implica studierea masurii in care datele obtinute confirma ipotezele studiului si se realizeaza prin discutarea tabelelor si graficelor ilustrative.

Prezentarea s-a facut in urmatoarea formula:

Ipoteza numarul 1: ' Exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul manifestarilor depresiei

In vederea verificarii ipotezei de lucru nr.1, am lansat ipoteza nula conform careia nu exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul depresiei. A fost utilizat programul de operare computerizata SPSS care foloseste in orice conditii, adica chiar in cazul in care N>30 (in situatia data, N=60), testul t, avand in vedere ca oricum, conform Teoremei Limita Centrala, distributia lui t se apropie de cea normala la un N>30 si deci asumptia normalitatii este indeplinita.

Potrivit ipotezei lansate, am aplicat testul t independent.

Diferentele privitoare la nivelul depresiei au fost puse in evidenta prin intermediul compararii datelor obtinute de subiectii din primul esantion (mame aflate in ultimul trimestru de sarcina), cu datele celor din al doilea esantion (mame aflate in prima luna de lehuzie).

Tabelul 2. Indicii statistici ai variabilei depresie

Tabelul 3. Rezultatele compararii nivelului depresiei la lotul de mame in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de leuzie

In urma prelucrarii statistice a datelor, valoarea lui t=-5,98, p<.01, (vezi tabel 3.) este semnificativa. Conform acestor rezultate, rezulta ca diferenta dintre cele doua medii este semnificativa, astfel ipoteza nula conform careia nu exista diferente intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie la nivelul depresiei este infirmata. Diferenta consta intr-un nivel mai scazut al depresiei la mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina.

Pentru a evidentia si mai sugestiv diferentele dintre cele doua loturi la nivelul depresiei am apelat la ilustrarea grafica a comparatiei dintre mediile esantioanelor in graficul urmator:

Graficul 1. Rezultatele compararii nivelului depresiei la lotul de mame din ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie

Exista diferente semnificative intre lotul de mame din ultimul trimestru de sarcina si mamele in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul depresiei?

Dupa cum s-a stabilit raspunsul la aceasta intrebare este afirmativ. Insa prin analizarea frecventelor cumulate (Tabelele 4, 5 din Anexe) a cotelor obtinute in urma testarii cu ajutorul B.D.I. se pot extrage urmatoarele concluzii:

Cota maxima pentru depresie la lotul mamelor aflate in ultimul trimestru de sarcina este valoarea 12, ceea ce inseamna ca la 100% dintre acestea se constata un nivel extrem de coborat al depresiei, tinzand inspre absenta acesteia, in conditiile in care 24% dintre aceste mame au obtinut cota 0 la testarea B.D.I., iar 20% valoarea 1, media pe acest lot fiind de 3,83. Mamele respective pot fi caracterizate ca exuberante si debordand de buna dispozitie, dat fiind fericitul eveniment ceea ce se reflecta bineinteles in valoarea extrem de redusa si chiar absenta a depresiei.

83% din mamele aflate in prima luna de leuzie au obtinut cote ale depresiei peste media depresiei mamelor din ultimul trimestru de sarcina, 50 % dintre lehuze avand cote ale depresiei chiar peste cota maxima a depresiei mamelor din ultimul trimestru de sarcina

10% dintre lehuze au obtinut cote care indica un nivel intre depresia usoara si depresie crescuta, fara ca acest ultim nivel sa fie atins.

Aceste ultime doua aspecte pot fi explicate partial prin modificarile hormonale care se declanseaza in urma nasterii, precum si prin faptul ca adeseori starea mamei este determinata de starea bebelasului, care in prima luna de viata poate plange mai mult, poate dormi neregulat, poate avea diverse simptome.

Depresia la mamele aflate in prima luna de lehuzie ia forma mai mult a unei reactii depresive, legata de starea nou-nascutului, de faptul ca adeseori aceste mame se pot simti neajutorate atunci cand este vorba de a linisti bebelasul care plange, sau de a-l hrani corespunzator. In sprijinul afirmatiei poate veni compararea nivelului depresiei la aceste mame cu cel al mamelor aflate in ultimul trimestru de sarcina, a caror bucurie este neumbrita, nasterea la acestea avand loc oarecum in limita orizontului de asteptare.

Aceasta concluzie a studiului de fata este confirmata si de alte studii realizate in acest domeniu. Spre exemplu, Menos si Willson (1998) au demonstrat prin teste psihodinamice tendinta de regresie a pacientelor cu depresie postnatala fata de lotul de control. Intr-o cercetare O'Hara si Swain au demonstrat in 1996 ca anamneza psihiatrica, problemele psihologice din timpul sarcnii, o relatie de cuplu conflictuala, un suport social insuficient precum si probleme proprii grave reprezinta cei mai importanti factori predictivi ai depresiei postnatale. Un studiu efectuat pe 570 de femei de catre Righetti-Veltema si colaboratorii in 1998 a demonstrat asocierea urmatorilor factori de risc cu depresia postnatala: probleme profesionale, multiparitatea, trairi negative, stari depressive in cursul sarcinii precum si o despartire timpurie mama-fiica.

Depresia postnatala nu se instaleaza de obicei acut, ci de regula in cursul primelor saptamani/luni dupa nastere. De obicei poate fi vorba doar de o continuare a unei labilitati afecive instalata inca din cursul lunilor de gestatie. Evolutia poate varia de la cateva saptamani la cateva luni. Cooper si Murray au demonstrat in 1995 ca subgrupul de femei cu un prim episod depresiv postpartum vor avea o evolutie mai scurta decat cele cu simptome de labilitate afectiva inca din timpul gestatiei. Cu toate acestea, intr-un studiu efectuat de Pitt in 1968 acesta este de parere ca aproape 40% din pacientele depresive nu s-au insanatosit complet la un an de la nastere.

In final se pot face urmatoarele afirmatii:

In cadrul esantionului global studiat, valorile depresiei se incadreaza unui nivel coborat al depresiei.

Nivelul depresiei mamelor aflate in prima luna de lehuzie este net ridicat in comparatie cu cel al mamelor aflate in ultimul trimestru de sarcina

Cotele individuale maxime pentru depresie obtinute in cadrul esantionului global nu depasesc pragul normalitatii si nu intra sub incidenta de nivel psihopatologic.

Ipoteza numarul 2: ' Exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul manifestarilor anxietatii'.

In vederea verificarii ipotezei de lucru nr.2, am lansat ipoteza nula conform careia nu exista diferente intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul manifestarilor anxietatii. Pentru a testa statistic aceasta ipoteza nula, am folosit programul SPSS 15.0. For Windows.

Potrivit ipotezei lansate, am aplicat testul t independent.

Diferentele privitoare la nivelul anxietatii au fost puse in evidenta prin intermediul compararii datelor obtinute de subiectii din primul esantion (mame aflate in ultimul trimestru de sarcina), cu datele celor din al doilea esantion (mame aflate in prima luna de lehuzie).

Pentru scopul cercetarii a fost vizata forma X-1 din chestionarul de anxietate, principal vizata fiind anxietatea stare, abordarea fiind cea a luarii in evidenta a anxietatii din momentul testarii.

Tabelul 6. Indicii statistici ai variabilei anxietate

Tabelul 7. Rezultatele compararii nivelului anxietatii la lotul de mame care au nascut la termen si lotul de mame care au nascut prematur

In urma prelucrarii statistice a datelor, valoarea lui t=-8,58, p<.01, (vezi tabel 7) este semnificativa. Conform acestor rezultate, rezulta ca diferenta dintre cele doua medii este semnificativa, astfel ipoteza nula conform careia nu exista diferente intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie la nivelul anxietatii este infirmata. Diferenta consta intr-un nivel mai scazut al anxietatii la mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina.

Pentru a evidentia si mai sugestiv diferentele dintre cele doua loturi la nivelul anxietatii am apelat la ilustrarea grafica a comparatiei dintre mediile esantioanelor in graficul urmator:

Graficul 2. Rezultatele compararii nivelului anxietatii la lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie

Exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul anxietatii?

Si la acest aspect a fost raspuns afirmativ. Prin analizarea frecventelor cumulate (Tabelele 8, 9 din Anexe) la chestionarul de anxietate S.T.A.I. s-a constatat:

90 % din mamele aflate in prima luna de lehuzie au avut nivelul anxietatii mai crescut decat media anxietatii mamelor aflate in ultimul trimestru de sarcina. Se poate presupune ca aceasta ar fi o situatie creatoare de nesiguranta si incertitudine responsabila de fluctuatia starii de anxietate lehuze.

cota maxima a anxietatii mamelor aflate in ultimul trimestru de sarcina a fost valoarea 40, deci 100% dintre acestea au un nivel coborat al acesteia, valoare explicabila prin lipsa amenintarii cu vreun pericol la adresa nou-nascutului, corelata cu starea de confort afectiv oferita de prezenta acestuia.

23% dintre prezinta anxietate usoara, celelalte avand un nivel mediu sau coborat al acesteia.

• Procentul de anxietate usoara obtinut la lehuze (23%) nu este unul de neglijat, explicabil prin situatia de nou cu care se confrunta acestea, cu faptul ca sunt responsabile de un nou-nascut care nu poate sa comunice verbal cu ele si caruia mamele trebuie sa-i ofere tot ce are nevoie, respectand un program strict.

Starea de anxietate a leuzei se poate amplifica in functie de dispozitia copilului, de cat nelinistit este acesta, de starea lui de sanatate.

Anxietatea ridicata a lehuzelor poate fi explicata si prin prisma modificarilor importante pe care mama trebuie sa le integreze:

Sentimental absolut al devenirii una cu fatul, eventuale fantezii despre implinire si omnipotenta.

Sentimente de instrainare fata de noua forma de viata.

Anxietatea de a face rau copilului lipsit de aparare.

Sa invete sa satisfaca multiplele nevoi ale copilului care este 100% dependent de ea, si pe deasupra, sa incerce sa se si bucure de aceasta.

In final se pot face urmatoarele afirmatii:

1. In cadrul esantionului global studiat, valorile anxietatii se incadreaza unui nivel coborat al anxietatii.

2. Nivelul anxietatii mamelor aflate in prima luna de lehuzie este net ridicat in comparatie cu cel al mamelor aflate in ultimul trimestru de sarcina.

3. Cotele individuale maxime pentru anxietate obtinute in cadrul esantionului global nu depasesc pragul normalitatii si nu intra sub incidenta de nivel psihopatologic.

Ipoteza numarul 3 : "Exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul stimei de sine."

In vederea verificarii ipotezei de lucru nr. 3, am lansat ipoteza nula conform careia nu exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul stimei de sine. Potrivit ipotezei lansate, am aplicat testul t independent. In urma prelucrarii statistice a datelor am obtinut urmatoarele rezultatele prezentate in tabelele de mai jos.

Tabel 10. Indicii statistici ai variabilei stima de sine

Tabel 11. Rezultatele compararii nivelului stimei de sine intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie

In urma prelucrarii statistice a datelor, valoarea lui t= 8,12 p>05, (vezi tabel 11) este semnificativa. Conform acestor rezultate, rezulta ca diferenta dintre cele doua medii este semnificativa, astfel ipoteza nula conform careia nu exista diferente intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie la nivelul stimei de sine este infirmata. Diferenta consta intr-un nivel mai crescut al stimei de sine la mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina..

Pentru a evidentia si mai sugestiv diferentele dintre cele doua loturi la nivelul stimei de sine am apelat la ilustrarea grafica a comparatiei dintre mediile esantioanelor in graficul urmator:

Graficul 3. Rezultatele compararii nivelului stimei de sine la lotul de aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie

Exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul stimei de sine?

La analiza cantitativa a datelor s-a constatat raspunsul afirmativ la aceasta intrebare.

La analiza distributiilor de frecventa (Tabelele 12, 13 din Anexe) obtinute la cele doua esantioane se remarca:

Stima de sine la mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina se afla in intregime (100%) peste media pe care cotarea Scalei Stimei de Sine o situeaza ca fiind stima de sine medie regasita in cadrul populatiei generale.

46% din mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina prezinta stima de sine ridicata.

94% din mamele aflate in prima luna de lehuzie au o stima de sine sub media stimei de sine a mamelor aflate in ultimul trimestru de sarcina

93% dintre leuze au o stima de sine cuprinsa in valorile medii ale stimei de sine regasita in cadrul populatiei generale, 7% prezentand valori ale stimei de sine ridicata

Ca atare se poate concluziona ca nu exista probleme din punct de vedere al stimei de sine in cadrul esantionului global studiat, aproape jumatate din mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina prezentand stima de sine crescuta, o mica parte dintre lehuze prezentand stima de sine ridicata.

Valoarea ridicata a stimei de sine la mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina este explicabila prin prisma faptului ca nasterea copilului este considerata prin excelenta un eveniment fericit si important in viata, reprezinta un succes al unei sarcini investite afectiv, incununarea asteptarilor premergatoare care au fost implinite, sursa de bucurie si motiv de celebrare. Intre Eu-l real si Eu-l ideal al mamelor aflate in ultimul trimestru de sarcina distanta este foarte mica, cea ce se reflecta in cotele ridicate obtinute de catre acestea la dimensiunea stima de sine.

In ciuda diferentelor la nivelul stimei de sine fata de mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina, stima de sine la lehuze se pastreaza in limitele normalitatii, constatandu-se insa un interval redus la care aceasta depaseste valorile medii. Chiar daca intampina greutati la inceput cu nou-nascutul, mamele nu se descurajeaza si reusesc sa treaca peste incercari, fapt care le dovedeste ca maternitatea se poate invata cu rabdare, calm si perseverenta, fara a se lasa descurajate usor.

Ipoteza numarul 4 : "Exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul tendintelor obsesiv-compulsive."

In vederea verificarii ipotezei de lucru nr. 4, am lansat ipoteza nula conform careia nu exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul tendintelor obsesiv-compulsive. Potrivit ipotezei lansate, am aplicat testul t independent. In urma prelucrarii statistice a datelor am obtinut urmatoarele rezultatele prezentate in tabelele de mai jos.

Tabel 14. Indicii statistici ai variabilei tendintelor obsesiv-compulsive

Tabel 15. Rezultatele compararii nivelului tendintelor obsesiv compulsive intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie

In urma prelucrarii statistice a datelor, valoarea lui t=-4,64 p<.01, (vezi tabel 15) este semnificativa.. Conform acestor rezultate, rezulta ca diferenta dintre cele doua medii este semnificativa, astfel ipoteza nula conform careia nu exista diferente intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie la nivelul tendintelor obsesiv-compulsive este infirmata. Diferenta consta intr-un nivel mai crescut al tendintelor obsesiv compulsive la mamele aflate in prima luna de lehuzie.

Pentru a evidentia si mai sugestiv diferentele dintre cele doua loturi la nivelul tendintelor obsesiv-compulsive am apelat la ilustrarea grafica a comparatiei dintre mediile esantioanelor in graficul urmator

Graficul 4. Rezultatele compararii nivelului tendintelor obsesiv-compulsive la lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie

Exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie in ceea ce priveste nivelul tendintelor obsesiv-compulsive?

Raspunsul la aceasta intrebare este tot unul afirmativ.

Insa in dreptul acestui aspect, la analiza sensului in care diferentele exista au fost constatate cele mai pregnante deosebiri. La inspectarea tabelului distributiilor de frecventa (Tabelele 16, 17 din Anexe) a cotelor rezultate in dreptul factorului tendintele obsesiv compulsive a S.C.L.-90 s-a constatat:

La 90 % din mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina valoarea 0 (zero) pentru tendintele obsesiv-compulsive; 10% (3 subiecti) avand cota 1 - nivel usor al tendinte obsesiv compulsive

Procentul de 10% a femeilor aflate in ultimul trimestru de sarcina care manifesta tendinte obsesiv-compulsive poate fi explicat prin acel "nesting syndrome" caracterizat prin comportamente de aranjare a camerei viitorului bebelas, comportamente de curatare a camerei, de spalare a hainelor, pregatirea casei pentru copilul care urmeaza sa vina pe lume.

63% din mamele aflate in prima luna de lehuzie au indicat diverse valori ale tendintelor obsesiv compulsive:

- 30% nivel usor

-10% nivel mediu

-10% nivel crescut

-10% nivel foarte mare

Nivelele crecute ale tendintelor obsesiv compulsive ale lehuzelor pot fi explicate prin faptul ca principala preocupare a mamelor este copilul nou-nascut, asigurarea confortului acestuia. De aceea ele pot avea uneori comportamente de verificare ca totul este in regula, de ordonare si curatare a lucrurilor in casa pentru a asigura o igiena corespunzatoare nou-nascutului.

V. Concluzii

Din datele cercetarii se pot extrage anumite elemente concluzive, conform intereselor legate de tema in cauza. Efectuarea unei comparatii, chiar si succinte, pe esantionul luat spre studiu, a relevat o serie de aspecte de natura psihologica.

Prin acest studiu s-a incercat sa se raspunda la o serie de intrebari:

1. Exista diferente semnificative intre lotul de mame aflate in ultimul trimestru de sarcina si lotul de mame aflate in prima luna de lehuzie la nivelul:

depresiei;

anxietatii;

stimei de sine;

tendintelor obsesiv-compulsive?

Daca da, care este sensul acestor diferente?

Raspunsul la aceste intrebari a fost ca exista diferente intre cele doua loturi de mame La esantionul global valorile depresiei si anxietatii se afla in limitele normalitatii, la fel si valoarea stimei de sine care s-a dovedit ridicata la mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina, ceea ce era de asteptat. S-a constatat o rata scazuta a tendintelor obsesiv compulsive la mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina comparativ cu valorile ridicate ale respectivei variabile la mamele aflate in prima luna de lehuzie.

Valoarea mult peste medie si ridicata a stimei de sine la mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina nu contine conotatii deplasate, reprezinta reflectarea fireasca a unui sentiment uman, ontic, de bucurie si celebrare.

Valorile ridicate ale tendintelor obsesiv compulsive la mamele aflate in prima luna de lehuzie este explicabil.

Studierea comparativa a celor doua tipuri de subiecti si extragerea unor concluzii globale, nu elimina cu nimic faptul ca fiecare persoana cuprinsa in cercetare are spcificul sau, prin unicitate si distinctivitate.

Realizarea acestei viziuni comparative isi are limitele ei, dar ridica problema lansarii unor deziderate cu privire la problematica specificului afectiv al proapetelor mamici.

In ansamblu, aceasta lucrare a reusit sa-si atinga marea majoritate o obiectivelor propuse.

Ca si concluzie personala, consider mai mult decat utila implementarea asistentei psihologice de specialitate in unitatile de profil pentru urmatoarele motive:

Detectarea din timp a factorilor de risc de ordin psihologic in debutul si derularea afectiunilor puerperale, ante si postpartum.

Suportul emotional oferit mamelor atat in ultimul trimestru de sarcina, cat si pe parcursul primei luni de maternitate. Mama respectiva de cele mai multe ori isi neglijeaza gestionarea eficienta a propriilor trairi, acestea trecand in plan secund, primordiala fiind integritatea biopsihica a copilului. Asistenta medicala sau chiar familia pot avea, involuntar, aceasi tendinta. Efectele neglijarii propriei persoane pot avea consecinte pe termen mediu si lung nu numai personale, ci chiar asupra copilului la nivel de eficienta a mamei.

Consilierea cadrelor medicale responsabile de asistarea sarcinii, nasterii, a copilului si a lehuzei in sensul optimizarii atitudinii in relatia medic pacient, in optimizarea comunicarii cu acesta.

VI. Studiu de caz

Subiectul nr. 2

Initiale: V.I

Sex: feminin

Varsta: 26 ani

Date anamnestice: Sunbiectul este de profesie economist. Provine din o familie de muncitori. Are un frate in varsta de 30 ani si o sora mai mica, in varsta de 24 ani. Pacienta este casatorita de 3 ani, se afla la prima sarcina. V.I. afirma ca are o relatie buna cu sotul si cunoscutii. Nu are antecedente medicale sau psihiatrice..

Evolutia sarcinii: Pacienta se afla la prima sarcina. Afirmativ, a efectuat toate controalele periodice si a realizat toate testele necesare pentru profilaxia sarcinii. A nascut pe cale naturala. Pacienta isi aminteste ca travaliul a durat 8 ore, iar spre final i-a fost mai greu sa-si pastreze calmul, din cauza durerilor.

Subiectului i s-au administrat probele descrise in capitolul de metodologie a cercetarii si in continuare sunt prezentate rezultatele obtinute cu explicatiile de rigoare.

B.D.I.: cota 11

S.T.A.I.: cota 35

Scala Rosenberg: cota 25

S.C.L.-90: profilul simptomatologic nu releva incarcarea vectorilor aferenti cu exceptia celui al somatizarii cu 6 alegeri din 12 posibile.

V.I. are aparenta unei persoane politicoase si spirituale iar in subsidiar fin ironica si sceptica. Se simte tendinta de a fi sarcastica, indreptandu-si aluziile in cele mai diferite directii, chiar si impotriva sa insasi, lucru pe care il face cu abilitate si suplete. Poate ascunde sub masca exuberantei si a afectuozitatii, raceala egoista si motivatii ambitioase. Isi controleaza foarte atent actiunile si cuvintele, manifesta antrenament si suplete in acest sens.

Doreste sa se realizeze din punct de vedere social si economic.

Este insa extrem de ingrijorata de situatia copilului si de starea de sanatate a acestuia. Ỉn spatele relaxarii aparente pe care o afiseaza, se afla de fapt o stare de incordare semi-permanenta, pe care V.I. tinde sa o nege. Se auto surprinde privind in gol, motiv de amuzament pe care il exploateaza din plin. Se autodeclara increzatoare si capabila de a face fata situatiei. Doreste sa nu primeasca prea multe vizite, deoarece copilul este inca mic si nu ar vrea ca acesta sa ia microbi si sa se imbolnaveasca. Iar daca o viziteaza rudele foarte apropiate, pe acestea le informeaza inca de la inceput ca nu pot sa petreaca foarte mult timp cu copilul, probabil de teama de a nu a avea un acces de iesire sentimentala datorat ingrijorarii pentru copil. Prezinta tendinte catre manifestari de tip obsesiv compulsiv privind igiena personala, grija accentuata pentru aranjarea lucrurilor proprii. Face de doua ori pe zi curatenie in camera copilului si ii aranjeaza lucrurile in dulap de fiecare data cand ia cate o hainiate o hainta de acolo.

Se plange de diverse manifestari somatice ca durerile de cap, diverse dureri musculare.

Tendintele sale fobice au ca tematica posibilele inrautatiri ale starii de sanatate a copilului. Afirma ca ii este frica de momentul cand copilul va raci sau va avea colici si va plange mult, deoarece spune ca nu este inca pregatita pentru asa ceva si se teme ca nu va stii cum sa-l linisteasca.

Concluzii: depresie si anxietate coborata, stima de sine medie, somatizare rezultata probabil in urma solicitarii fizice aferente nasterii. Pacienta are tendinta de a domina si organiza, este ambitioasa si severa cu ea insasi.

VI.Bibliografie

Anghel,T Psihologie prenatala si perinatala, Eurobit , Timisoara

Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, (2000), Manual de diagnostic si statisticǎ a tulburǎrilor mentale (Editia a IV-a). Bucuresti: APA.

Beck,F, Depression. Causes and Treatment, Philadelphia, University of Pennsylvania Press.

Brates, M, Nasterea si ingrijirea nou-nascutului , Tritonic , Timisoara

Bibring,L,(1961), A Study of the Psychological Processes in Pregnancy and of the Earliest Mother-Child Relationshipi, Psychoanalytic Study of the Child, 16:25-72

Bydlowski, M, Psihanaliza maternitatii ,Editura Trei , Bucuresti

Deutsch,H, La psychologie des femmes, tude psychanalytique ,PUF , Paris

Dolto,F, Sexualitatea feminina, libidoul genital si destinul sau feminin ,Editura Trei, Bucuresti

Duma, I, (2004), Curs de psihopatologie, Timisoara: nepublicat.

Enachescu, C-tin, (2000), Tratat de psihopatologie. Bucuresti: Editura Tehnicǎ.

Enǎchescu, C-tin, (2003), Tratat de psihanalizǎ si psihoterapie. Bucuresti: Editura Polirom.

Filimon, L, (2002), Experienta depresivǎ: perspective socio-culturale. Cluj: Editura Dacia.

Freud, A, (2002), Eul si mecanismele de apǎrare. Bucuresti: Editura Fundatiei Feneratiei.

Freud, S, (1980), Introducere in psihanalizǎ. Prelegeri de psihanalizǎ. Psihopatologia vietii cotidiene. Bucuresti: Editura Didactica si Pedagogica.

Frydman,R, Sarcina,Editura Corint, Bucuresti

Ghid de Psihiatrie Practicǎ Editia a III-a, (1999), Bucuresti: Editura Fundatia PRO.

Godfroid,I, , Psihiatria femeii ,Editura Dacia, Cluj-Napoca

Hohn, M, (2000), Elemente statistice in analiza fenomenelor psihice. Arad: Editura "Viata aradeana"

Hohn, M., Maruster L, (1998), Curs de statistica aplicata in stiintele sociale, Timisoara: Editura Universitatii de Vest.

ICD-10. (1998), Clasificarea tulburǎrilor mentale si de comportament. Bucuresti: Editura All.

Ionescu, S. (1998), Paisprezece abordari in psihopatologie. Iasi: Editura Polirom.

Jackson, S. W. (1986), Melancholia and depression: From Hipocratic Times to Modern Times, New Haven, Yale University Press.

Laplannche, J., Pontalis, J. B. (1994). Vocabularul psihanalizei. Bucuresti: Editura Humanitas.

LAROUSSE (2000). Dictionar de psihiatrie. Bucuresti: Editura Univers Enciclopedic.

Lazarescu, M. (1994) Psihopatologie clinica, Timisoara: Ed. Helicon

Loo, H. (2003). Depresia Bucuresti Ed. Corint

Macsinga,I,(2003) Psihologia diferentiala a personalitatii, Timisoara Universitatea de Vest din Timisoara

Munteanu,A.(1998),Psihologia copilului si a adolescentului,Editura Augusta,Timisoara

Pamfil, Ed. (1974). Nevrozele. Bucuresti: Editura Flacǎra

Perciun, V. (2000). Psihologie medicala. Timisoara: Editura Eurostampa.

Perciun, V. (2001). Psihologie clinica. Timisoara: Editura Eurostampa.

Perciun, V. (2001). Psihanalizǎ didacticǎ. Timisoara: Editura "Augusta".

Radu, I. (1993). Metodologie psihologica si analiza datelor. Cluj Napoca: Editura Sincron.

Rank,O.(1993),The trauma of Birth,Courier Dover Publications,New York

Sava, F. (2004). Analiza datelor in cercetarea psihologica. Metode statistice complementare. Ed ASCAR, Cluj-Napoca

Stekel,W. , Recomandari psihanalitice pentru mame ,Editura Trei, Bucuresti

Winnicot,D.W.(2003),Convorbiri psihanalitice cu parintii,Editura Trei,Bucuresti

<https://www.isppm. De> International Society of Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine (ISPPM)

<https://birthpsychology.com/journal> Journal of Prenatal & Perinatal Psychology and Health

<https://www.postpartum.net> PSI: Postpartum Support International

Anexe

Tabelul 1:

Codul 1 reprezinta mamele aflate in ultimul trimestru de sarcina

Codul 2 repreinta mamele aflate in prima luna de lehuzie

Tabelul 4 - distributia de frecventa a cotelor pentru lotul mame aflate in ultimul trimestru de sarcina

Variabila- depresie

Tabelul 5 - distributia de frecventa a cotelor pentru lotul mame in prima luna de leuzie

Variabila- depresie

Tabelul 8- distributia de frecventa a cotelor pentru lotul mame aflate in ultimul trimestru de sarcina

Variabila-anxietate

Tabelul 9 - distributia de frecventa a cotelor pentru lotul mame aflate in prima luna de leuzie

Variabila-anxietate

Tabelul 12 - distributia de frecventa a cotelor pentru lotul mame aflate in ultimul trimestru de sarcina

Variabila-stima de sine

Tabelul 13 - distributia de frecventa a cotelor pentru lotul mame aflate in prima luna de leuzie

Variabila-stima de sine

Tabelul 16 - distributia de frecventa a cotelor pentru lotul mame aflate in ultimul trimestru de sarcina

Variabila - tendintele obsesiv compulsive

Tabelul 17 - distributia de frecventa a cotelor pentru lotul mame aflate in prima luna de leuzie

Variabila - tendintele obsesiv compulsive