PSIHOTERAPIE - EVALUARE PSIHOTERAPEUTICA

PSIHOTERAPIE

REGULI PENTRU DESFASURAREA CURSULUI

cursul se desfasoara fara pauza;

prezenta la curs la orele 16³⁰;

la examen lucrare scrisa cu subiecte de sinteza (exprimarea opiniilor fata de tehnici si un studiu de caz de analizat);

BIBLIOGRAFIE

IRINA HOLDEVICI, Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucuresti

IRINA HOLDEVICI, Psihoterapia cazurilor dificile, Bucuresti, Editura Dual Tech

GENERALITATI

Indiferent de locul de munca specializarea de psihoterapie clinica ne va ajuta, dar nu este valabil si invers. Psihoterapia castiga teren si apare o mare deschidere a oamenilor fata de acest lucru.

Psihoterapia nu se confunda cu simpla sfatuire care vine din partea unui membru de familie, prieten sau preot.

Dreptul de libera practica o au de regula medicii, psihologii si chiar asistentii sociali. Dreptul de libera practica se obtine prin absolvirea unui masterat in domeniu, alte cursuri sau prin desfasurarea unei activitati supervizate de catre un specialist in domeniu la cabinetul acestuia.

Atestarea de libera practica se obtine de la Asociatia psihoterapeutilor, la recomandarea unui specialist si cu 2-3 cazuri rezolvate personal. Pentru a putea practica se mai poate alege varianta de a deschide un cabinet si sub auspiciile prestarii de servicii se poate practica si psihoterapia, metoda mai putin ortodoxa, dar folosita, si datorita situatiei din tara noastra.

Atestarea de libera practica se mai poate obtine si de catre cei care presteaza un loc de munca in institutiile spitalicesti de stat pe o perioada de 3-5 ani.

Irina Holdevici practica un sistem eclectic (imbinare de tehnici de psihoterapie) cum ar fi: hipnooza clinica, relaxare, psihoterapii cognitiv-comportamentale.

Terapia dureaza in medie 14-16 sedinte (terapie de scurta durata). O sedinta dureaza in medie 40 min (este relativ negociabila, la inceput poate fi mai lunga si ulterior se poate scurta).

Rata de rezolvari a cazurilor este in general ridicata, aproximativ 65% din cazuri au ca rezultat ameliorarea sau vindecarea afectiunii clientului.

Privitor la cadrul de desfasurare al psihoterapiei cererea este de regula a unui cadru medical. Este indicat a se purta halat alb deoarece este o modalitate de a depasi handicapul tineretii. Un ambient asemanator cabinetului unui medic este o modalitate de a impune respect.

Un aspect demn de avut in vedere este relatia dintre psihoterapeutul psiholog si medicul psihiatru care se impune a fi foarte stransa, fiind un lucru benefic mai ales in cazul in care la inceput se impune un tratament medicamentos.

Controlul durerii este foarte important, mai ales efectele psihice ale celor cu boli incurabile sau foarte grave. Este indicat ca acesta sa fie trimis la psihiatru (pot sa apara tulburari somatoforme de tip nervos la care exista posibilitatea a ne insela fapt pentru care este foarte important sa-l trimitem la specialist).

CAZUISTICA

de regula este foarte pestrita;

predomina anumite afectiuni cum ar fi;

tulburari nevrotice sau de stres (anxioase generalizate si atacuri de panica, fobice, somatoforme);

tulburari sexuale psihogene;

tulburari psihice secundare unor boli somatice;

probleme de cuplu;

probleme de familie;

alcoolism, tabagism, toxicomanii (cea mai frecventa si mai serioasa);

esec scolar si universitar;

probleme de optimizare psihica;

adictiile;

probleme sentimentale.

EVALUARE PSIHOTERAPEUTICA

foarte rar se fac teste deoarece de regula acestea nu sunt folositoare;

de regula subiectii trebuie sa aiba studii medii deoarece altfel de cele mai multe ori acestia nu au capacitatea de a reactiona;

nu se aplica chestionare de personalitate decat in vederea efectuarii unei cercetari (se impune folosirea unor teste proiective in masura in care nu suntem lamuriti, Rorcharch, Szondi);

cel mai des folosite sunt Scalele de evaluare deoarece ofera posibilitatea subiectului sa vada in ce stadiu este (Hamilton, Beck, etc.);

cel mai indicat este ca psihoterapeutul sa-si construiasca propriile scale, functie de subiect (cele mai bune fiind cele de la 0 la 10, subiectul fiind pus sa indice intensitatea simptomelor pe aceasta scala) deoarece il ajuta pe psihoterapeut in evaluare si poate observa si clientul cat de mult a progresat;

scalele se fac in functie de problemele fiecaruia (problemele sunt exprimate, de regula, nu tocmai academic: "mi-e teama.", anxietate; "plang din orice", labilitate emotionala, etc);

multi dintre clienti vin cu acuze destul de vagi ("viata este imposibila") fapt pentru care i se cere o exemplificare (Schazer foloseste asa numita intrebare magica "daca ar fi o minune si viata ti s-ar schimba, ce ai putea sa faci atunci si nu poti acum";

multi vin la terapie pentru problemele celorlalti ("barbatul meu este betiv"). Trebuie lamurit clientul ca nu este o problema care sa-l priveasca pe el si i se indica sa-l trimita pe celalalt sau ar mai avea posibilitatea de a se adapta sau renunta;

este indicat a se evalua cat mai eficient limbajul nonverbal deoarece acesta spune mai mult decat cel verbal sau testele aplicate;

se foloseste terminologia clientului;

in evaluare joaca un rol foarte important limbajul nonverbal.

PSIHIATRIE

Categorii de tulburari

psihopatii;

nevroze;

psihoze.

PSIHOPATII

sunt tulburari de personalitate caracterizate prin insuficienta capacitate de integrare armonioasa si supla in conditiile mediului familiar, profesional si social;

acestia nu sunt bolnavi psihic in adevaratul sens al cuvantului, dar sunt altfel decat altii;

cei ce sufera de asemenea tulburari nu sunt buni de clienti pentru psihoterapeut deoarece el nu considera ca greseste undeva (da tot timpul vina pe altii);

au tendinta de a sabota sedintele de psihoterapie deoarece se considera nevinovati;

se poate lucra cu cei foarte tineri, practica demonstrand ca lucrul cu adultii este o pierdere de vreme;

in USA acestia sunt trimisi la psihoterapie prin hotarare judecatoreasca, dar si atunci sunt destul de problematici.

Clasificare psihopati

psihopati excitabili/explozivi (in DSM, psihopati antisociali), sunt permanent creatori de scandaluri, batai, conflicte, certuri, incalcari ele legii;

psihopati instabili, nu prind radacini, nu au stare, schimba in permanenta tot (profesii, domicilii, tari, soti);

psihopati paranoizi, cred ca au tot timpul dreptate si ca ceea ce este in capul lor este si adevarat (paranoicul este deja psihotic, este mai desprins de realitate) si sunt procesomani, reclamangii, urmaresc sa-si faca dreptate singuri;

psihopati psihastenici, excesiv de meticulosi (trag linii si liniute la caiete, subliniaza tot, sterg praful de 100 de ori, etc.);

psihopati isterici, tind sa iasa cu orice pret in evidenta, dar prin mijloace inferioare statutului si varstei (imbracaminte, monopolizarea conversatiei, rolul de bufon, crize la orice contrazicere, lesinuri in public);

psihopati chimopati (afectivitatea), depresivii;

psihopati euforici, sunt cei veseli fara un motiv anume;

ca impulsiuni psihopatice intalnim cleptomania, piromania.

PSIHOZE

psihozele sunt boli psihice majore cu cauzalitate endogena (din interior) datorate factorilor ereditari biochimici, genetici, psihici, etc. (factorii de mediu nu sunt obligatorii);

sunt sinonime cu ceea ce omul popular spune ca este nebunie;

subiectii psihotici nu sunt potriviti pentru psihoterapie deoarece nu se poate lucra cu ei decat sub tratament psihiatric, contributia psihoterapeutului fiind doar aceea de ai determina sa respecte tratamentul medicamentos.

Clasificare psihoze

schizofrenia;

paranoia (psihoza paranoica);

boala afectiva unipolara si bipolara (psihoza maniaco-depresiva).

SCHIZOFRENIA

Este cea mai grea boala psihica;

Prezinta o simptomatologie complexa;

Apar fenomene de disociere si de destructurare a personalitatii;

Pierderea discernamantului in perioade acute;

Este foarte diferita intre pacienti, fapt pentru care este mai corect sa spunem ca avem de-a face cu schizofrenii.

Tulburari in schizofrenie

1. Tulburari de perceptii

iluzii si halucinatii;

pacientii aud voci, vad vedenii, etc.

2. Tulburari ale procesului de gandire

idei delirante, ireale, incoerente si insuficient sistematizate;

delir nemotivat si ininteligibil;

delirul se manifesta in domenii foarte diversificate (OZN, extraterestrii, telepatii iluzorice, insusirea atributelor altor personalitati, etc).

3. Autism sau interiorizare extrema

apar total detasati de lumea din jur.

4. Tulburari ale limbajului

comunicare foarte densa sau deloc;

stereotipii verbale sau motorii.

5. Tulburari ale afectivitatii

indiferenta totala sau inversiune afectiva;

trairi negative fata de cei ce ar trebui sa fie invers (parinti, frati, surori, prieteni, sot, sotie, etc.).

6. Tulburari ale vointei

abulie si inactivitate;

ajung pana la violenta excesiva fara un motiv anume;

foarte rar apare tendinta de suicid.

7. Tulburari ale psihomotricitatii

apare acel comportament numit Katatonic (ramanerea mai mult timp intr-o pozitie ciudata, grea sau imposibila pentru un om normal.

8. Tulburari ale constiintei

conduite delirant-halucinatorii;

se poarta ca-n vise, cosmaruri.

9. Tulburari ale personalitatii (mai ales in starea de debut).

PARANOIA

este o tulburare foarte ciudata;

se observa prezenta unui sistem ideativ delirant, desprins de realitate, nehalucinator, caracterizat prin rigoare, logica si coerenta;

doar premisele sunt gresite, rationamentul este in regula;

subiectii cu paranoia nu vin la tratament deoarece cred ca dreptatea este de partea lor;

sunt foarte greu de identificat (procesomani, reclamatii ciudate, etc);

delirurile sunt extrem de diverse;

Exemplu: Sergiu facea pase magnetice de la balcon catre Comitetul Central pentru a-i merge bine lui Ceausescu. A facut o piramida magnetica pe care in 1986 nu o mai gasea ca sa o strice;

In 1977, dupa cutremur (a doua zi) plangea la usa terapeutului (Holdevici) spunand ca a fost de serviciu la "Astral" si a lasat cutremurul sa se produca.

BOALA AFECTIVA BIPOLARA SI UNIPOLARA

cea bipolara se manifesta prin alternarea episoadelor de depresie cu episoade maniacale caracterizate printr-o euforie extrema si nejustificata;

la cea unipolara aven doar episoade depresive care alterneaza cu stari normale;

in ambele situatii intalnim stari ca: anularea initiativelor, disparitie sentimentului placerii, renuntare, descurajare, incapacitate de efort, pierderea sentimentului sensului existentei, idei de incapacitate, inutilitate, tentative sau chiar suicid;

se manifesta o depresie total nemotivata (chiar daca "ii merge din plin");

de regula nu sunt depresivi adevarati;

subiectii care prezinta asemenea tulburari sunt urgente psihiatrice;

necesita o mare atentie la psihoterapie si trebuie de urgenta trimis la psihiatru (a nu se confunda cu depresia nevrotica, reactiva.

In episodul maniacal

stare euforica nejustificata;

exaltare psihomotorie;

dezinhibitie pulsionala;

tinuta neglijent extravaganta (farduri in exces si stridente, coliere, flori, pene in par, luciu mult, dar totul in dezordine, zeci de decoratii, medalii, etc.);

gesturi largi, mult prea familiare;

procesele psihice se desfasoara intr-un ritm accelerat;

fluxul ideativ este foarte rapid (fuga de idei);

tonul este tare si grav sau rade, canta si recita versuri;

continutul ideativ este foarte pozitiv (se crede bogat, frumos, destept, etc.);

ideile sunt pe teme de grandoare, prestigiu, bogatii, inventii, etc.;

euforia este total nemotivata;

somn redus si superficial;

uneori poate izbucni in furii extreme si devine foarte violent (furie maniacala);

tendinta de hiperactivitate;

trecere rapida de la o actiune la alta, dar fara finalizare;

acte lipsite de responsabilitate;

usor manipulabili si utilizabili de catre infractori;

nu sunt pacienti buni pentru psihoterapie deoarece nu cred ca au probleme si nu pot fi fixati.

NEVROZE (tulburari de adaptare determinate de stres):

Nevroze postraumatice de stres

determinate de stres extrem de puternic, in stare acuta, care a aparut brusc (calamitati, luare de ostateci, necazuri, etc.);

prezinta o simptomatologie foarte puternica si zgomotoasa;

se resimte in timp (de regula la disparitia factorului);

se impune tratament psihiatric cu tranchilizante;

sunt pacienti care reactioneaza la hipnoza.

Nevrozele vechi

sunt determinate de factori stresanti de intensitate mica, cu actiune de lunga durata si efect cumulativ;

se manifesta prin lipsa de putere fizica, astenie (nu mai poate indeplini sarcinile ca inainte, nu mai poate invata, etc.;

se plange de suprasolicitare;

scaderea vigilentei proceselor psihice de actiune: atentie, memorie, gandire;

neliniste interioara, tulburari de somn (insomnii), somn superficial, senzatie de oboseala la trezire;

tonalitate afectiva negativa;

dispozitie trista, dar cu motiv;

plans facil, irascibil;

labilitate afectiva;

anxietate (teama fara obiect);

tulburari somatoforme sau organice fara suport in realitate;

dureri de cap si ameteli fara o anumita cauza;

idei obsesive si fobii (frica cu obiect bine precizat);

cele mai dese se prezinta sub forma agorafobiei, atacuri de panica si nevroze anxioase.

CURS NR.02 16.10.2003

GENERALITATI

DEFINITII SI GENERALITATI

Psihoterapia este o actiune psihologica sistematica, planificata si intentionala, ce are la baza un sistem teoretic si conceptual bine pus la punct si este exercitata de un psihoterapeut calificat, medic sau psiholog

Psihoterapia utilizeaza metode si actiuni specifice si nu poate fi confundata cu simpla acsiune de sfatuire exercitata de un prieten, o ruda sau un preot.

Din punct de vedere al subiectilor pretabili la psihoterapie, ea se aplica cu precadere la categoria tulburarilor nevrotice si psihosomatice si mai putin la psihotici si la subiectii cu tulburarile de personalitate.

Subiectii cu deficiente mintale nu pot beneficia de psihoterapie deoarece sunt incapabili sa inteleaga sensul interpretarilor realizate de psihoterapeut. De asemenea, nu este indicata psihoterapia la subiectii care nu sunt capabili de contacte sociale calde (schizofrenici in remisiune sau psihopatii schizoizi).

Psihoterapia este bine venita la subiectii cu afectiuni somatice la care tulburarile psihice sunt secundare.

O alta categorie pretabila la psihoterapie sunt subiectii normali care doresc sa-si optimizeze functionarea in plan psihic si somatic. Pentru acestia terapia devine o autoreglare, dar cu metode diferite (este vorba de performanta, nu de simptom).

Exista o disputa intre terapiile de profunzime (psihanaliza) si cele centrate pe simptom (cognitiv-comportamentale). Primele isi propun restructurarea personalitatii subiectului (pentru acestia simptomul nu este important si este doar simbolul unui conflict de natura inconstienta) iar celelalte centrate pe simptom, pe problema, au obiective mai modeste, si anume sa reduca simptomul sau sa-l anuleze.

Practica dovedeste ca psihoterapia cognitiv-comportamentala functioneaza foarte bine si in ciuda psihanalistilor care considera ca reducerea (anularea)unui simptom poate duce la la aparitia altui simptom, acest lucru nu se intampla, iar daca se intampla procentajul este nesemnificativ. S-a constatat ca omul poate functiona foarte bine in societate fara a fi necesar sa-si restructureze intreaga personalitate.

In SUA psihoterapia cognitiv-comportamentala este considerata ca fiind cea mai eficienta, fapt pentru care si este subventionata de catre casele de asigurari.

OBIECTIVELE PSIHOTERAPIEI

Scoaterea pacientului din criza existentiala;

Reducerea sau eliminarea simptomului;

Intarirea Eu-lui si capacitatilor integrative;

Rezolvarea, acolo unde se poate, a conflictelor intrapsihice ascunse;

Realizarea unor modificari in structura personalitatii pentru obtinerea unei functionari mai mature si o capacitate de adaptare mai eficienta la mediu;

Reducerea sau inlaturarea, daca este posibil, a acelor conditii de mediu care produc sau mentin comportamentele de tip dezadaptativ;

Modificarea atitudinilor si opiniilor subiectilor cu privire la ei insisi sau la lumea inconjuratoare ("nu sunt bun de nimic"; "n-am nici o valoare", etc.);

Dezvoltarea unui sistem clar al identitatii personale.

In literatura vom intalni destul de des termeni ca subiect, pacient sau client. Initial a fost folosit termenul de pacient. Rogers este primul care a trecut la folosirea termenului de client pentru a sublinia autonomia subiectului, acesta fiind partener egal in terapie. Totusi in Romania acest termen are o conotatie de piata, fapt pentru care este mai potrivit termenul de subiect.

CRITERII ALE SUCCESULUI IN TERAPIE

trairea subiectiva a clientului (sa simta diminuarea sau disparitia simptomelor, sa se simta mai bine, mai multumit, mai impacat cu sine);

recunoastere sociala (progrese in profesie, in familie, la notele scolare si in relatii interpersonale);

materializarea expectatiilor psihoterapeutului in ceea ce priveste modificarile de comportament si in sfera personalitatii.

Este indicat ca un psihoterapeut sa se fereasca sa aiba prejudecati in legatura cu conceptul de normalitate.

Obiectivele se negociaza de comun acord cu clientul si se tine cont de expectatiile acestuia de la terapie, care trebuie sa fie realiste (nu trebuie sa se astepte la disparitia totala a ceea ce-l macina ci la reusita in desfasurarea normala a vietii).

Cel mai simplu mod de stabilire a obiectivelor consta in adresarea intrebarii "magice" (de Shazer): "daca ar fi o minune si viata ti s-ar schimba, ce ai putea sa faci atunci si nu poti acum".

Atentie ca de cele mai multe ori clientii vin la terapeut cu explicatii foarte vagi: "viata este imposibila". Este bine sa incercati explicitarea lor mai in profunzime.

CLASIFICARE ORIENTARI PSIHOTERAPEUTICE

Cea mai potrivita clasificare a facut-o Karasu care a delimitat multitudinea de psihoterapii in trei categorii:

Dinamica;

Comportamentala;

Experientiala.

In Romania orientarile dinamice au o societate de psihanaliza bine organizata (Zamfirescu, Sandor, Papadima, Cambozie). Orientarile analitice non-freudiene (analiza jungiana) sunt coordonate de Mihaela Minulescu. Orientarile experentiale au un centru care functioneaza pe langa facultatea de stat si sunt sub coordonarea doamnei Iolanda Mitrofan.

Orientarea cognitiv-comportamentala are o scoala la Cluj coordonata de prof. Miclea si discipolii sai unde se desfasoara cursuri de vara. Mai exista un masterat la UTMB al doamnei prof. Irina Holdevici. La policlinica Titan de asemenea se desfasoara specializari sub coordonarea dr. Albiescu. La Iasi avem hipnoza clinica a domnului Iorga, dar si la Bucuresti sub coordonarea Prof. Irina Holdevici.

TERAPII COMPORTAMENTALE

Orientarea comportamentala apare ca o reactie la terapiile bazate pe insight, care puneau accent pe fortele ascunse de natura inconstienta ale psihismului uman. Ea combate rezultatele incerte la care se ajungea si durata lunga necesara obtinerii acestora.

Baza teoretica isi are originea in teoriile invatarii care considerau ca personalitatea umana se structureaza in raport de stimuli externi, de situatii, roluri si interactiuni sociale ale indivizilor. In aceasta orientare terapeutii se ocupa de comportamentele observabile si de pozitiile de mediu.

Psihoterapia este inteleasa ca un proces de invatare. Conform acestei orientari nevroza este un fenomen invatat. Ei spun ca reactiile, emotiile si deprinderile dezadaptative au fost invatate in cursul istoriei vietii si s-au fixat deoarece au permis subiectului sa evite anumite experiente traumatizante. Acestea tind sa se repete nu numai sub actiunea stimulilor care le-au produs ci si in situatii similare.

Din punct de vedere al acestei orientari psihoterapia este un set de procedee utilizate pentru eliminarea reactiilor emotionale nedorite si sa elaboreze modele mai eficiente de comportament. Conceptele de baza cu care lucreaza sunt: "intarire sociala" si "control al comportamentului".

TEHINICI ALE PSIHOTERAPIEI COMPORTAMENTALE

1. Tehnica stingerii comportamentelor nedorite

modelele de comportament invatate au tendinta de a dispare in timp daca nu sunt intarite corespunzator, fenomen evident mai ales atunci cand comportamentele nedorite sunt intarite fara voie de catre alte persoane;

ex: un copil de 6 ani a fost trimis la psihiatrie infantila deoarece nu se integra in clasa la scoala, S-a constatat ca parintii erau foarte permisivi si aprobau tot ceea ce facea copilul. Parintii au fost invatati sa diferentieze comportamentele reale si cele speculative si apoi sa le ignore pe cele nedorite si sa le dea o atentie mai mare celor dezirabile chiar prin recompensare. Invatatoarea a fost instruita sa-l ignore in accesele lui. Comportamentele nedorite nemaifiind intarite a dus la: un comportament mai adecvat al parintilor, al invatatoarei, clasei si al copilului.

2. Tehnica imploziva si a expunerii

pleaca de la tehnica nr. 1 si o are la baza pe aceasta;

utilizeaza principiul stingerii reactiilor conditionate de evitare a stimulilor anxiogeni si sunt foarte utile in tulburari anxioase;

cele doua tehnici se diferentiaza doar prin faptul ca la cea imploziva pacientul se confrunta cu stimulii anxiogeni in plan imaginar iar cealalta in plan real;

la tehnica imploziva subiectului i se cere sa-si imagineze situatii care ii produc anxietatea. Terapeutul nu-l linisteste ci manevreaza situatia pentru a produce o anxietate cat mai mare. Prin expunerea repetata la astfel de situatii stimulii isi vor pierde forta. La pacientii cu anxietatea foarte puternica se pot folosi tranchilizante sau relaxarea;

la tehnica expunerii subiectii sunt dusi in acele locuri care ii produc anxietate. Acest lucru este mai greu de realizat si de aceea se vorbeste cu familia, prietenii pentru a se putea crea astfel de situatii.

3. Tehnica desensibilizarii sistematice (Wolpe);

este o varianta mai elaborata a tehnicilor imploziva si expunerii;

tehnica presupune invatarea subiectului sa se relaxeze si sa se comporte intr-un mod incompatibil cu cu aparitia anxietatii;

plecand de la principiul ca modelele de comportament care au la baza anxietatea sunt doar raspunsuri conditionate, terapeutul il va invata sa ramana calm si relaxat in situatii anxiogene.

Pasi ai metodei

a.         invatarea relaxarii se realizeaza in primele 6 sedinte prin relaxarea progresiva a lui Jacobson, in metoda clasica;

b.         stabilirea ierarhiei, tot in primele sedinte, a situatiilor anxiogene, de la cea mai puternica pana la cea mai slaba (depinde de pacient, ierarhia se stabileste impreuna cu acesta las adulti si fara el la copii);

c.         urmeaza desensibilizarea dupa ce subiectul stapaneste bine tehnica de relaxare. I se cere sa inchida ochii pentru a se relaxa timp in care terapeutul descrie scene de la cele mai neutre pana la cele mai exogene. Pacientului ii este solicitat sa-si imagineze fiecare situatie descrisa de terapeut si cand spune ca simte anxietate exercitiul se incheie. Tratamentul continua pana cand pacientul reuseste sa ramana relaxat in timp ce-si reprezinta scene care ii trezeau o reactie anxioasa de amploare;

d.         durata medie a sedintelor este de 20 min si sedintele au loc de 2-3 ori pe saptamana;

e.         un program complet tine de la cateva saptamani la cateva luni.

Situatii unde nu este eficienta

la subiecti cu dificultati de relaxare;

la subiecti cu abilitati imaginative mintale;

cand ierarhiile de stimuli anxiogeni sunt irelevante sau pot ghida gresit clientii.

CURS NR. 03 30.10.2003

ORIENTAREA COGNITIVA

Teoria cognitiva se bazeaza pe principiul conform caruia gandurile si atitudinile subiectului, si nu evenimentele exterioare, influenteaza starile afective ale persoanei. De pilda, un depresiv isi spune "totul e lipsit de sens", iar un anxios se gandeste frecvent "ce va fi daca?"

Desi aceste ganduri negative sunt distorsionate exagerat si lipsite de temei logic, ele creeaza impresia ca au o baza reala. Psihoterapia cognitiva are menirea de a-l ajuta pe subiect sa-si formeze un alt set de atitudini, mai realiste si cu un continut pozitiv.

S-a constatat ca terapia cognitiva da rezultate la fel de bune ca medicatia antidepresiva; diferenta consta in aceea ca, daca se intrerupe medicatia, depresia revine, pe cand clientul depresiv care a urmat psihoterapie ramane cu anumite tehnici de autoreglare psihica.

Pentru ca un subiect sa se simta mai bine, el trebuie facut sa inteleaga ca atitudinile si gandurile declanseaza stari emotionale si ca, daca isi va modifica stilul de a gandi, se vor modifica si starile afective, si comportamentul.

Terapia cognitiva si cea cognitiv-comportamentala ii ajuta pe subiecti in revizuirea comportamentului, prin modificarea modului de a gandi. persoana care reuseste sa-si schimbe modelele negative de gandire va avea o imagine de sine mai buna, va trai mai putine stari de depresie si anxietate, se va angaja in relatii satisfacatoare cu ceilalti si va avea un randament mai bun in activitate.

Primul pas in aceste terapii il reprezinta explicarea modului in care gandurile si atitudinile influenteaza starile afective. Burns realizeaza o lista care ilustreaza modul in care gandurile sunt legate de starile afective ale persoanei:

Subiectul trebuie sa constientizeze ca, in ciuda convingerii sale cu privire la validitatea gandurilor negative, majoritatea acestora sunt distorsionate si nerealiste. Burns preciza faptul ca, uneori, gandurile negative pot fi adevarate si realiste. In aceasta situatie, subiectul trebuie sa invete sa accepte starile afective justificate si sa faca fata adecvat situatiei. Trebuie insa facuta diferenta intre starile adecvate si cele neadecvate; tristetea este adecvata, disperarea - nu; ingrijorarea este adecvata, panica - nu.

Burns porneste de la ideea ca subiectul doritor de autoperfectionare trebuie sa sesizeze foarte bine distinctiile intre gandurile realiste si emotiile adecvate situatiei, pe de o parte, si cele distorsionate, autoperturbatoare, pe de alta parte. El prezinta zece forme de gandire distorsionata.

FORME ALE GANDIRII DISTORSIONATE

1. Stilul de gandire "tot sau nimic" - reprezinta tendinta persoanei de a aprecia lucrurile in culori extreme. Daca un lucru nu a fost realizat perfect, va fi considerat un esec.
2. Suprageneralizarea. Subiectul considera ca un eveniment negativ singular reprezinta un model care se va repeta la nesfarsit. Acesti subiecti folosesc termeni ca "totdeauna", "niciodata".
3. Filtrarea mentala cu concentrare asupra negativului. Subiectul alege un singur eveniment negativ si se concentreaza atat de puternic asupra lui, incat intreaga realitate devine deformata.
4. Desconsiderarea pozitivului. Persoana respinge toate experientele pozitive, afirmand ca acestea nu conteaza. De pilda, daca a realizat un lucru bun, isi spune fie ca acel lucru nu este suficient de bun, fie ca oricine l-ar fi putut face.
5. Desprinderea de concluzii pripite: interpretarea negativa a unor situatii atunci cand nu exista suficiente date care sa stea la baza formularii concluziilor. Apar doua variante: "citirea gandurilor" - subiectul conchide in mod arbitrar ca o persoana anume ii este ostila, fara sa verifice acest lucru; "ghicirea viitorului" - subiectul prezice faptul ca situatia va lua o intorsatura negativa.
6. Amplificarea. Subiectul exagereaza importanta problemelor sau defectelor sale, minimalizand calitatile.
7. Judecata afectiva. Subiectul presupune ca starile sale afective negative reflecta realitatea: "mi-e frica sa" = "e periculos sa".
8. Imperativele categorice. Subiectul gandeste ca lucrurile trebuie neaparat sa corespunda dorintelor sau expectatiilor sale. Afirmatia "trebuie neaparat", aplicata la propria persoana, genereaza culpabilitate si frustrare; aplicata cu privire la ceilalti sau la lumea exterioara, conduce la resentimente si la frustrare.
9. Etichetarea. Reprezinta o forma extrema a tipului de gandire "tot sau nimic". In loc sa-si spuna "am facut o greseala", subiectul isi pune eticheta "sunt un ratat". Etichetarea reprezinta o modalitate irationala de a gandi, pentru ca oamenii nu pot fi identificati in totalitate cu faptele lor.
10. Personalizarea si blamarea. Personalizarea apare in situatiile in care subiectul se simte responsabil pentru lucruri pe care nu le poate controla pe deplin. Alteori, subiectul ii blameaza pe ceilalti pentru lucruri pe care acestia nu le pot controla pe deplin.

Datorita accentului deosebit pe care il pune pe tehnicile de restructurare atitudinala, terapia cognitiv-comportamentala seamana foarte mult cu terapia rational-emotiva.

Termenul de "terapie cognitiv-comportamentala" isi are originile atat in domeniul psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul gandurilor in declansarea starilor afective si a comportamentului, cat si in cel psihologiei comportamentale, care are tehnici precise de modificare a comportamentului.

Acest tip de terapie are la baza un demers de invatare, in care se lucreaza concret cu clientul si se evalueaza permanent efectele pe care le au aceste schimbari in comportament si in gandire.

CURS NR.04 07.11.2003

COGNITIV COMPORTAMENTALA

TEHNICI DE COMBATERE A GANDURILOR NEGATIVE

Tehnica celor trei coloane

a.     Identificarea evenimentului perturbator

subiectului i se cere sa realizeze o descriere sumara a problemei sau situatiei care il supara;

cel mai important este ca descrierea sa fie cat mai precisa, sa nu aiba un caracter vag;

pentru ca problema sa fie cat mai completa, descrierea trebuie sa cuprinda detalii care tin de loc, de timp, de evenimente, de persoane.

b.     Subiectului i se cere sa noteze starile afective negative pe care le incearca:

actiunea se realizeaza pe o scala de la 0 la 10 (sau de la 0 la 100).

c.     Clientul este invatat sa-si adreseze intrebari de tipul: "Care sunt gandurile negative asociate cu starile afective disfunctionale?":

intrebarea standard: "Ce iti spui in gand in situatia care te supara?";

se noteaza gandurile negative automate intr-o coloana si se apreciaza, pe o scala de la 1 la 10, cat de mult crede clientul in ele;

urmeaza a doua coloana: identificarea distorsiunii cognitive care sta la baza gandului negativ (sunt analizate de client, la inceput impreuna cu terapeutul, apoi singur).

tot impreuna cu terapeutul, clientul inlocuieste, in coloana a treia, gandurile negative automate cu ganduri mai realiste si mai rationale;

se evalueaza, de asemenea, cat de mult crede el in gandul alternativ (acesta nu trebuie neaparat sa fie pozitiv, ci realist si credibil).

In varianta clasica a acestei tehnici, clientului i se da si tema pentru acasa.

2. Cautarea si verificarea dovezilor

dupa ce noteaza gandurile negative si identifica distorsiunea de la baza lor subiectul este invatat sa se intrebe pe ce se bazeaza atunci cand considera adevarate gandurile respective;

3. Tehnica unui caz similar

cand clientul are ganduri excesiv autocritice este bine sa fie intrebat ce sfat ar da unui prieten care seamana foarte mult cu el si care ar avea aceleasi ganduri;

observatiile clinice au demonstrat ca majoritatea oamenilor au tendinta de a fi mai exigenti cu ei decat cu ceilalti;

daca este intrebat "de ce se blameaza" clientul poate raspunde ca "are standarde mai inalte fata de el si acest lucru il ajuta sa se autoperfectioneze". I se spune "tu iti ridici stacheta, te straduiesti sa faci mai bine, dar nu la fel faci si pentru prietenul tau". "De ce nu ii spui prietenului - esti un incapabil - ", etc. clientul va sesiza astfel ca sunt ganduri nerealiste si pentru el si pentru prietenul sau.

4. Tehnica experimentala

daca apare un gand negativ clientul poate fi invatat sa verifice, sub forma unui experiment, in ce masura gandul are baza reala;

exemplu: o clienta a intrat in stare de depresie datorita gandurilor negative legate de faptul ca nici un prieten nu o inghite, fapt pentru care se izoleaza. A fost sfatuita sa-i sune si sa-i invite la o cafea si a constatat ca toti au venit;

este necesar a se manevra situatia astfel incat probabilitatea ca experimentul sa reuseasca sa fie maxima.

5. Stilul de gandire in nuante de cenusiu

clientul este invatat sa se intrebe daca nu cumva gandeste in alb si negru ceea ce va genera panica, manie, anxietate si pesimism;

apoi i se cere sa evalueze situatia pe o scala de la 0 la 100;

astfel va avea posibilitatea sa constate ca lucrurile pot fi privite din mai multe unghiuri.

6. Interviul

se poate evalua veridicitatea gandurilor negative si intrebandu-ne daca si altii ar fi de parere ca acel gand este adevarat.

7. Tehnica reducerii la absurd (definirea termenilor)

persoana care are ganduri negative este instruita sa-si adreseze intrebarea "ce inteleg eu prin asta. Nu cumva dau etichete vagi, fara sens";

metoda este utila mai ales cand clientul recurge la atribute de genul ratat, prost si reducerea la absurd este introdusa prin explicatii de genul "definind prostul vom ajunge la concluzia ca oricine a facut o prostie fapt pentru care toti sunt prosti". Daca a facut mai multe prostii se pune intrebarea cate, cum, mai multe ca cine, etc.

8. Metoda semantica

este o metoda de combatere a afirmatiilor categorice, "trebuie neaparat";

clientul este invatat sa substituie aceste afirmatii cu altele mai putin incarcate afectiv, "ar fi bine sa", "ar fi de preferat, de dorit.";

afirmatiile contribuie la modificarea coloraturii emotionale care devine mai putin catastrofala;

clientul inceteaza sa-si adreseze cerinte absolutiste si absurde si se concentreaza mai ales asupra obiectivelor de viata;

metoda il determina pe client sa renunte la remarcile autocritice;

exista afirmatii care vizeaza propria persoana si cele care vizeaza pe altii sau mai multe situatii extreme ("trebuie neaparat ca trenul sa vina la.").

9. Reatribuirea

cea mai des intalnita distorsiune cognitiva este personalizarea si autoblamarea pentru probleme de care persoana nu poate fi facuta responsabila;

aceasta distorsiune se contracareaza prin invatarea clientului sa atribuie evenimentului si alte cauze decat propriile deficiente;

exemplu: reactia depresiva pentru ca sotia nu mai vroia o relatie intima (ce cauze au dus la asa ceva?); invitatii nu s-au simtit bine la petrecere (se poate face o diagrama a cauzelor).

10. Analiza costurilor si beneficiilor

abordarea gandirii negative din perspectiva motivatiei de ale pastra si nu a veridicitatii lor;

clientul este invatat sa se intrebe ce ar avea de castigat si ce va pierde daca va mentine gandul irational si negativ;

metoda face posibila evaluarea avantajelor si dezavantajelor starilor afective patologice generate de gandurile negative.

Toate cele noua metode si tehnici prezentate se aplica de la caz la caz in functie de problema pusa in discutie si de client. Cel mai des este aplicata este tehnica de cautare si verificare a dovezilor, dar si tehnica celor trei coloane.

VORBIREA INTERIOARA CU CONTINUT NEGATIV

Bourne vorbeste de asa numitele subpersonalitati care reprezinta un fel de instante psihice a caror activare conduce la stari afective negative, astel:

1. ingrijoratul

este cea mai puternica instanta sau subpersonalitate la clientii inclinati spre anxietate;

clientii isi produc anxietate imaginandu-si scene care reprezinta catastrofe sau dezastre, anticipand tot ceea ce este mai rau, supraestimand consecintele unor evenimente negative si creand imagini cu continut terifiant;

"ce va fi dat" este intrebarea favorita sau "ce se va intampla daca.".

2. hipercriticul

genereaza autostima de sine foarte scazuta;

acea subpersonalitate care ne judeca in mod constant si ne evalueaza comportamentele si performantele si evident scoate la suprafata neajunsurile, defectele, esecurile;

are si tendinta de a-l compara pe subiect cu ceilalti (ignora calitatile si evidentiaza defectele);

"nu esti bun de nimic", "esti un ratat", sunt expresii des intalnite.

3. victima

induce depresie;

reprezinta acea parte a personalitatii care se simte neajutorata si lipsita de speranta;

genereaza si anxietate secundara deoarece ii spune clientului ca "nu progreseaza suficient sau ca sufera de o boala incurabila";

"niciodata nu vei fi capabil sa", "nu are nici un rost sa mai incerc", etc.

4. perfectionistul

provoaca stres cronic si epuizare;

se aseamana cu hipercriticul, dar este mai preocupat sa-l impulsioneze pe client sa faca tot cat mai bine si nu sa-l demobilizeze prin critici;

genereaza anxietate deoarece ii spune clientului ca nu lucreaza suficient de bine, de mult, ca nu-i destul de competent, etc.;

cauta sa convinga clientul ca valoarea personala depinde de factori externi (banii, statutul, capacitatea de a face pe plac altora, etc.);

"eu trebuie sa fac totul perfect", "trebuie sa obtin aprobarea celorlalti", etc.

MODURI DE CONTRACARARE A CELOR PATRU SUBPERSONALITATI

clientul este invatat sa-si identifice subpersonalitatea dominanta si sa contracareze actiunea acesteia prin tehnica contraargumentarii;

clientul trebuie sa identifice modul in care fiecare dintre cele patru subpersonalitati ii influenteaza stilul de gandire, simtire si actiune;

trebuie sa puna in evidenta care este subpersonalitatea dominanta care produce simptomul;

apoi este invatat sa lupte impotriva gandurilor generate de subpersonalitate prin intrebari de genul: "ce dovada am ca acest gand are o baza reala", "este intotdeauna acest lucru adevarat", "care sunt argumentele ca acest lucru se va intampla", "care este cel mai rau lucru care mi se poate intampla", etc.

PASI:

a.     identificarea subpersonalitatii;

b.     identificarea gandurilor care le declanseaza;

c.     formularea intrebarilor cu caracter negativ;

d.     inlocuirea intrebarilor cu caracter negativ;

e.     relaxarea.

CURS NR.05 13.11.2003

PSIHOTERAPII UMANISTE (experentiale)

Psihoterapiile umaniste s-au format ca reactie, mai ales la psihanaliza, care considera ca omul este implacabil determinat de conflicte si instincte inconstiente care-i ghideaza existenta. Aceste terapii nu sunt de acord cu terapiile comportamentale.

Terapiile umaniste considera ca obiectivul principal al terapiei este contracararea alienarii si autorealizarea umana.

Orice organism are tendinta innascuta de a-si dezvolta calitatile optime, dar atunci cand este plasat in conditii optime.

Totusi este bine de mentionat ca nu schimbarea clientului trebuie avuta in vedere ci oferirea de caldura acestuia. Relatia terapeutica este incarcata afectiv, de tipul unei relatii de prietenie, amicitie.

DIRECTII ALE TERAPIEI

De tip filosofic (se pune accent pe vorbire, discutii);

De tip psihosomatic (se pune accent pe respiratie ca la Yoga, Zeng, etc.);

Spirituala (religioasa).

PSIHOTERAPIA CENTRATA PE CLIENT

este nondirectiva;

se cauta formele latente, ascunse de autovindecare;

terapia reprezinta un proces de indepartare a obstacolelor, barierelor, constrangerilor provenite din educatie (cerinte nerealiste fata de noi si nu ne dam voie sa traim anumite stari afective);

sunt negate sentimentele, reactiile si astfel se ajunge la un nivel de integrare psihic mai scazut;

obiectivul terapiei trebuie sa constea in ajutarea clientului sa se autoaccepte prin incurajarea acestuia sa se simta liber, sa-si exploreze gandurile, sa-si analizeze sentimentele reale, sa-si accepte sentimentele    urate, etc.

CURS NR.06     20.11.2003

TERAPIA ETICA SAU CONTEXTUAL MODULARA

Terapia etica a fost elaborata de catre McNab, dupa anii 1990. profesoara Diana Vasile (fac. Spiru Haret) este specializata pe acest tip de terapie.

CARACTERISTICI

vocalizarea demersului terapeutic;

se urmaresc obiective foarte precise;

este incurajat activismul subiectului, trecere de la postura pasiva de persoana simptomatica, intr-o postura activa in vederea realizarii unor planuri pentru o noua viata;

nu mai are ca obiectiv doar reducerea simptomului sau modificarea unor comportamente, ci presupune dezvoltarea unor strategii de a face fata existentei, cultivarea autostimei si realizarea unor modificari in contextul social in care se misca persoana;

se utilizeaza strategii din diverse sisteme terapeutice si toate se combina intr-un demers sistematic;

este un sistem flexibil si se poate adapta in functie de fiecare client in parte.

ELEMENTE ALE SISTEMULUI TERAPEUTIC

de terapie dinamica;

de terapie de suport;

tehnici de relaxare (autoreglare psihica);

tehnici ale terapiei cognitiv-comportamentale;

o abordare filosofica (ceea ce o apropie de experientiala).

SISTEMUL RASPUNDE LA

indiferent cat de multa importanta se acorda psihodiagnosticului, majoritatea demersurilor terapeutice nu sunt sistematice, fapt pentru care rezultatele depind foarte mult de terapeut si da intuitia si profesionalismul acestuia;

demersul preintampina abandonul terapiei de catre client deoarece inca de la inceput terapeutului ii este clar ceea ce va urma;

psihoterapia contextual-modulara nu are la baza o anumita conceptie teoretica. Ea plaseaza individul in situatii de viata;

terapia se realizeaza in sase sedinte timp in care se analizeaza daca s-au rezolvat problemele, daca este necesara o alta forma de terapie sau se continua mai departe terapia respectiva.

CARACTERISTICI ALE DEMERSULUI TERAPEUTIC

dezvolta clientului o filozofie a sanatatii si functionarea eficienta a persoanei;

ajuta pe client sa-si formeze strategii de adaptare;

actioneaza in directia actualizarii disponibilitatilor umane latente;

corecteaza obiectivele gresit stabilite;

inlatura confuzia si lipsa de coerenta logica a demersului terapeutic;

reduce sansa de abandonare a psihoterapiei si costurile ridicate ale acesteia;

este un demers limitat in timp care incurajeaza persoana sa-si abordeze problemele ca pe niste prioritati si sa nu intre in capcana beneficiilor secundare;

reprezinta un proces de colaborare intre terapeut si client;

demersul se focalizeaza pe prezentarea problemei dupa care se trece la examinarea rapida a proceselor psihopatologice care au provocat si mentinut problema;

se ia in considerare descrierea realizata de client a modului sau de functionare, dar plasandu-se in context (relatia sa cu lume si cu mediul inconjurator);

pune accent pe forta personalitatii si pe achizitia unor deprinderi de autocontrol;

abordeaza si conexiunile dintre vechile psihotraume si problemele actuale, dupa care se trece la restructurarea cognitiva si la reconstructia capacitatii clientului de a lua decizii;

planul terapiei este explicat de la inceput si se solicita colaborare interactiva;

interviul exploreaza dificultatile si deficitele din sfera personalitatii, precum si obiectivele pe care si le propune clientul.

ELEMENTE LUATE IN CONSIDERARE

1. Aspecte biologice

simptome;

rigiditati;

flexibilitati;

probleme somatice.

2. Lumea celorlalti

relatii interpersonale;

deficite in plan socio-comportamental;

frustrari;

nevoia de intimitate;

abilitati sociale.

3. Imaginea de sine

fantezia;

satisfactii si insatisfactii;

posibilitati si limite ale autocontrolului.

4. Lumea ideilor si valorilor

proiectare de sensuri si scopuri;

elaborarea unor planuri de viata.

PLAN DE PSIHOTERAPIE (pentru tulburare depresiva):

1. Sedinta nr.1

a.     interviu preliminar

stabilirea naturii debutului depresiei;

caracteristicile manifestarii depresiei (deficite, simptome);

durata manifestarii depresiei;

influenta depresiei asupra functionarii psihice, comportamentului, randamentului, starii afective, etc.;

se propune scala de autoevaluare a lui Zuenge si inventarul de depresie al aceluiasi autor;

b.     identificarea modului in care persoana percepe depresia

cauzele depresiei;

factorii precipitatori;

forta si influenta depresiei asupra existentei clientului.

c.     opinii ale clientului privind

modul in care alte evenimente, persoane si imprejurari sunt implicate in depresie;

sunt evaluate anxietatea si starea de confuzie care insotesc depresia.

d.     evaluarea nivelului depresiei

evaluarea structurii personalitatii subiectului;

inventarierea resurselor clientului;

inventarierea grupurilor suportive si a eficientei deprinderilor actuale de a face fata depresiei.

e.     psihodiagnostic diferentiat

se urmareste realizarea distinctiei intre tulburarea depresiva si alte tulburari primare sau secundare;

se decide daca necesita asociere psihiatrica.

f.      evaluarea terapiilor anterioare

se evalueaza abilitatile de autocontrol (capacitatea de a-si modifica gandurile negative).

g.     se explica planul psihoterapiei

2. Sedinta nr.2

explorarea modului de percepere a persoanei, pe sine si pe altii (situatiile stresante si viitorul);

se discuta despre anxietate, negativitate, neajutorare;

se pune accent pe determinarea nivelelor de anxietate si pe relatia anxietate-depresie;

se prezinta una sau mai multe strategii de autocontrol a anxietatii (realxare, autosugestie, antrenament mintal, autohipnoza);

clientul este facut sa inteleaga interrelatia dintre depresie si sentimentul de neajutorare;

se da sarcina pentru acasa relaxarea.

3. Sedinta nr.3

se efectueaza o minianaliza;

clientul este ghidat catre originile si cauzele depresiei, anxietatii si neajutorarii;

se identifica influentele timpurii;

se identifica resursele actuale ale eu-lui;

se cauta punctele de sprijin din mediu;

relaxare.

4. Sedinta nr.4

este dedicata strategiilor cognitiv-comportamentale;

explicarea legaturilor dintre gandurile negative si starile emotionale;

clientul este invatat sa identifice gandurile negative, distorsionarile cognitive si sa le inlocuiasca cu altele pozitive;

se exerseaza aceste modalitati de restructurare cognitiva prin exemple practice referitoare la problema clientului;

relaxare;

se da tema pentru acasa relaxarea si exercitii de restructurare cognitiva.

5. Sedinta nr.5

explorarea semnificatiei acordata de client experientei de pierdere, esec, doliu, etc;

clientul este ajutat sa diferentieze intre ceea ce este aparent cel mai important lucru si ceea ce este cu adevarat cel mai important lucru;

terapeutul si clientul reconstituie capacitatile de decizie si abilitatile de autocontrol;

se introduc tehnici de auotreglare psihica;

se lucreaza la formarea unor deprinderi de a face fata vietii (comportament asertiv, comunicare, stabilirea prioritatilor, rezolvarea unor probleme de viata).

6. Sedinta nr.6

reinventarierea resurselor Ego-ului si a mediului inconjurator;

trecerea in revista a unor aspecte semnificative din trecut, prezent si viitor in ideea abordarii constructive a viitorului;

exersarea si intarirea abilitatilor de a face fata depresiei;

formarea unor abilitati de a aborda o anumita problematica;

stabilirea, impreuna cu clientul, a unei filosofii de viata in functie de care se face un plan pentru viitor;

se negociaza daca se incheie terapia sau se face altceva.

Modulele pot fi extinse pe mai multe sedinte. Nu trebuie neaparat tinut cursul prezentat, ne putem intoarce chiar inapoi, la pasii trecuti.

Trebuie analizate problemele simptom, stabilite prioritatile si trebuie explicat clientului in cuvinte simple ce anume se intampla.

Este mai usor de lucrat cu familistii decat cu ceilalti (la acestia se pune accent pe prieteni, pe hobbyuri, etc.).

Clientilor li se explica in ce mod ceea ce vor invata de la noi ii vor ajuta in rezolvarea problemele lor.

Din punct de vedere al doamnei Holdevici "este foarte important ceea ce au facut altii din noi, dar este mai important ceea ce facem noi cu ceea ce au facut altii din noi".

Este foarte importanta stabilirea unei linii de perspectiva pentru ca degeaba vom da clientilor tehnici daca nu le vom da si situatii in care sa le aplice (activitati cultural-artistice, sportive, recreative, etc.).

Trebuie avuta in vedere ideea de sistem terapeutic eclectic, dar nu unul la intamplare, ci structurat in functie de client, astfel:

Definirea problemei;

Descoperirea cauzelor;

Formarea unor deprinderi;

Formarea unei filosofii de viata.

CURS NR.07     27.11.2003

TERAPIA CONSTRUCTIVISTA

Psihoterapia constructivista este un model terapeutic strategic elaborat de Nardone in 1996 si se potriveste mai ales pentru tulburarile anxioase si fobice.

Programul de terapie cuprinde un ansamblu de tehnici prin care terapeutul produce o modificare in organizarea relationala, cognitiva si emotionala care sta la baza producerii si mentinerii simptomului. Tratamentul este de scurta durata iar rezultatele sale pot fi evaluate imediat.

Tehnica terapeutica presupune modificarea perceptiilor si reprezentarilor pe care le are clientul cu privire la propria persoana, la lumea externa si la ceilalti. Prin aceasta tehnica are loc restructurarea schemelor relationale care sustin si valideaza trairile cu caracter fobic.

Terapeutul trebuie sa sparga cercul vicios bazat pe perceptie-reactie pe care il are clientul fobic. El va destructura acest cerc vicios bazat pe solutii deja incercate de agorafobie, adica evitarea situatiilor care provoaca simptomul si solicitarea de ajutor.

Tehnica utilizata consta in prescrierea indirecta prin proceduri sugestive, pentru distragerea atentiei de la simptom. se aplica si o re-etichetare cu caracter strategic care va avea ca scop utilizarea simptomului teanc pentru provocarea unei modificari in comportament. Subiectul va fi dirijat sa se teama sa mai primeasca ajutor.

STRATEGII

utilizarea fortei simptomului pentru anularea lui si,

orientarea atentiei spre ceva nesemnificativ, cand se realizeaza o interventie esentiala.

ETAPE ALE DEMERSULUI TERAPEUTIC

1. prima sedinta este foarte importanta deoarece agorafobicii sunt foarte motivati spre rezolvarea problemei

se intervine cat mai rapid;

se utilizeaza receptivitatea clientului, ca instrument al terapiei;

dupa ascultarea problemei se utilizeaza stilul de comunicare de tip hipnotic (fara transa reala) si se introduce prima tehnica de interventie, RE-ETICHETAREA;

se modifica sistemul de relatii interpersonale, bazat pe solicitari de ajutor (care mentin simptomul);

i se explica clientului faptul ca problema lui il determina sa ceara ajutor, dar acest ajutor nu numai ca nu-i rezolva problema, dar chiar o tine in viata;

i se explica clientului ca ajutorul celorlalti ii poate agrava problema;

i se explica clientului in detaliu ca prin ajutor ceilalti ii agraveaza boala, ii confirma incompetenta si dependenta;

deocamdata pacientul nu este pregatit sa se descurce singur;

re-etichetarea va orienta teama clientului in alta directie (teama de ajutor), dar este si o provocare la reactii de destructurare a relatiilor cu ceilalti;

indiferent de ceea ce se discuta terapeutul crede ca clientul nu se poate lipsi total de ajutor, iar clientul va vrea sa demonstreze ca acest lucru nu este adevarat;

se trece la prima instructiune comportamentala ca tema pentru acasa (terapeutul va declara, fals, ca pentru moment suntem in tatonare si ca sarcina trebuie indeplinita exact pentru o mai buna apreciere a situatiei; dar astfel se impiedica evaluarea efectelor indeplinirii sarcinii de catre pacient);

INSTRUCTAJ

"De fiecare data cand simtiti ca va cuprinde frica si teama se accentueaza, notati in detaliu tot ceea ce se petrece. Totul sa fie facut constiincios chiar daca va prinde panica de mai multe ori pe zi".

astfel se abate atentia de la problema simptom. se comuta atentia de la simptom la sarcina si se re-eticheteaza relatia de sprijin, ceea ce permite clientului sa se detaseze de solutiile deja incercate.

2. in a doua sedinta terapeutul asculta relatarea si apoi intareste efectul tehnicii aplicate anterior prin redefinirea situatiei

"iata ca problema dumneavoastra nu este chiar asa de grava cum parea. Deci problemele dumneavoastra nu sunt nici insomnii, nici inevitabile, sunteti intr-adevar capabil de schimbare";

daca in urma acestei remarci clientul reactioneaza pozitiv se trece la urmatorul pas al programului, daca nu, se va repeta acelasi lucru si saptamana viitoare;

in ultimele minute se administreaza o alta interventie, paradoxala;

"pentru ca in ultima sedinta ati reusit sa luptati asa de bine impotriva problemei dumneavoastra, va voi cere sa faceti ceva care vi se va parea si mai absurd. Trebuie neaparat sa faceti ce va spun. Cred ca v-am castigat increderea, nu-i asa?.. Presupun ca aveti acasa un ceas cu sonerie ingrozitoare. Zilnic la o anumita ora potriviti ceasul pentru a suna peste h. Timp de h va inchideti in camera, va asezati pe fotoliu si sa va simtiti cat mai rau posibil, si sa va ganditi la cele mai rele lucruri in legatura cu problema dumneavoastra. Va trebui sa va concentrati asupra fricilor celor mai mari pana va provocati o criza de panica";

de regula clientii rad atunci cand incearca sa puna in practica ceea ce li se cere sau chiar fac, dar nu le place insa afirma ca nu a fost chiar asa de rau;

dupa ascultarea relatarilor clientului terapeutul va redefini situatia in termenii unei schimbari benefice, si da urmatorul instructaj;

"cu cat veti reusi sa provocati mai bine simptomul, cu atat veti reusi sa-l controlati mai bine in restul timpului";

terapeutul trebuie sa fie atent pentru a atribui meritele schimbarii doar capacitatilor clientului (este bine pentru imaginea de sine a clientului);

de regula dupa cateva saptamani simptoamele invalidante se reduc considerabil, dar pacientii nu pot fi considerati vindecati;

in acest moment este importanta diminuarea reactiilor euforice si punerea in garda a clientului in legatura cu pericolul unei vindecari prea rapide ("grabeste-te incet").

3. se planifica interventiile comportamentale indirecte, de expunere, progresiv si gradat, la situatiile anxiogene

acum tratamentul evolueaza datorita indeplinirii gradate a unor sarcini de confruntare cu situatii tot mai anxiogene (lista acelor situatii se realizeaza de comun acord cu clientul);

dupa fiecare sarcina intervenita terapeutul redefineste pozitiv calitatile deosebite de care a dat dovada clientul cand s-a confruntat cu o situatie care altadata i-ar fi declansat o criza anxioasa;

in timp instructiunile si sugestiile ce insotesc indeplinirea sarcinii vor trebui reduse (periate) pentru a lasa loc celor directe.

4. ultima sedinta are ca obiectiv consolidarea definitiva a autostimei si autonomiei clientului

terapeutul va da o explicatie celor petrecute, demersului terapeutic si modului de functionare a fiecarui procedeu in parte;

terapeutul va pune un mare accent pe faptul ca schimbarea s-a produs datorita talentului deosebit al pacientului, el nefacand altceva decat sa-i activeze disponibilitatile latente.

CURS NR.08     04.12.2003

ABORDAREA STRATEGICA IN PSIHOTERAPIA DE FAMILIE

Abordarea strategica isi are originile in lucrarile lui Milton Erikson. Ideea de la care a plecat acesta este faptul ca psihoterapia are mai multe sanse de succes daca subiectul nu este abordat izolat, ci in interactiunile sociale ale activitatilor lui.

TRASATURI CARACTERISTICE (dupa Cloe Madanes):

1. responsabilitatea de a pune la punct o strategie pentru rezolvarea problemelor clientului, revine in exclusivitate terapeutului. Acesta stabileste scopurile si obiectivele terapiei;
2. accentul nu se pune pe o anumita metoda psihoterapeutica, ci pe gasirea unei strategii care sa rezolve o situatie concreta;
3. pentru ca psihoterapia este centrata pe aspecte psihosociale, sarcina terapeutului este sa gaseasca acea cale de interventie care arte in vedere interactiunile clientului cu ceilalti;
4. obiectivul terapiei este sa-l ajute pe client sa depaseasca o situatie specifica de criza care intervine in viata de familie (casatorie timpurie, conflicte parinti-copii, conflicte intre generatii, etc.);
5. problema este definita ca o secventa a unei relatii interpersonale, care se desfasoara intre mai multe persoane;
6. depresia, anxietatea, fobia, sunt gandite in termenii unor contracte dintre doi sau mai multi parteneri, cate au rol adaptativ de a mentine relatia respectiva;
7. terapeutii specializati fac distinctia intre identificarea problemei si stabilirea problemei prin acordarea unei etichete individului sau familiei; a
8. ceasta abordare nu pune accent pe psihodiagnostic, sarcina terapiei fiind acea de definire a problemei. Este definita in astfel de termeni in asa fel incat sa poata fi rezolvata;
9. problema simptom care apare la adult sau copil este considerata ca un mod de comunicare (de mai multe ori cand un cuplu este instabil, copilul poate sa dezvolte un simptom care tine cuplul in "viata"). Simptomul nu face altceva decat sa exprime metaforic o problema si sa sugereze solutia care este insa disfunctionala, cu caracter adaptativ;
10. obiectivul terapiei consta in modificarea continutului comunicarii metaforice, prevenirea secventelor patologice de comunicare si in oferirea unor solutii sanatoase de terapie (la copilul cu simptom sarcina terapeutului este sa-i modifice tendintele patologice);
11. demersul terapeutic se desfasoara in trepte sau etape, iar fiecare problema poate sa implice 2 sau mai multe persoane. Intr-o etapa initiala terapeutul va stabili cine anume si in ce mod este implicat in problema respectiva. Apoi terapeutul va gasi o solutie de interventie care va conduce la modificarea relatiilor din familie;
12. schimbarea este planificata in etape astfel incat modificarea unei situatii sau a unui tip de interrelatii, va conduce la o alta modificare a altor interactiuni;
13. frecvent terapeutul genereaza la inceput o noua problema, a carei rezolvare va duce la rezolvarea problemei initiale;
14. terapeutul trebuie sa fie atent la sistemele de relatii ierarhice din familie (parintii trebuie sa aiba grija de copii si nu invers, aliantele dintre un parinte si un copil impotriva celuilalt parinte trebuie blocate, terapeutul sa evite sa formeze el aliante cu membrii familiei aflati in parte de jos a ierarhiei).

HALEY (discipol al lui Erikson).

Autorul se refera la sisteme patologice in care interactioneaza ierarhii disfunctionale, iar demersul psihoterapeutic trebuie indreptat initial in directia unei noi ierarhii, tot cu caracter patologic, inainte de a organiza o structura ierarhica sanatoasa (de exemplu, o mama poate avea o pozitie excesiv de ce centrala, fara ea nu se poate. In acest caz, la inceput se realizeaza interactiunea in care copilul mare o detroneaza pe mama in unele atributiuni, dar si asa poate fi rau. Este mai indicat ca toti copii sa participe la rezolvarea problemei familiei; se mai poate lua si exemplul bunicului aflat in centrul relatiei si aliat cu nul dintre copii impotriva mamei cand i se vor da acestuia toate responsabilitatile).

Interventia terapeutica va imbraca forma unor directive (sarcini de rezolvat) terapeutice, pe care terapeutul le da familiei cu privire la ce ar trebui sa faca atat in sedintele de psihoterapie cat si in afara lor (terapie prin sarcini)

SCOPURILE DIRECTIVELOR

sa modifice modul in care membrii familiei interactioneaza intre ei si cu terapeutul;

sa faciliteze obtinerea unor informatii referitoare la modul in care membrii familiei raspund la instructiuni.

Demersul psihoterapeutic este orientat spre rezolvarea problemelor prezente si nu spre trecut. Terapeutul incurajeaza comunicarii actuale.

Familia va trece prin experiente noi daca respecta indicatiile terapeutului, dar aceste experiente nu reprezinta un scop in sine, scopul fiind modificarea interactiunilor patologice.

Reprezentantii acestei scoli sunt de parere ca si atunci cand familia iese din impas fara sa stie de ce, obiectivul terapiei a fost atins.

FORME ALE DIRECTIVELOR

a.     directe;

b.     paradoxale;

c.     simple, implicand 1-2 persoane;

d.     complexe, angajand intreaga familie.

Instructiunile directe au ca scop modificarea interactiunilor din cadrul sistemului familial (de exemplu, implicarea in activitati a unor membrii dezangajati sau stabilirea unor acorduri sau sentimente mai bune, incurajarea interactiunilor pozitive, incurajarea circulatiei informatiei, incurajarea familiei sa adopte un sistem mai eficient de reguli, o comunicare intre generatii, a unor scopuri individuale, precum si invatarea membrilor familiei sa puna in actiune strategii de atingere a scopurilor).

Primul pas in stabilirea unei instructiuni este incurajarea familiei sa urmeze respectivele cutume. Modalitatea prin care terapeutul se decide sa motiveze familia depinde de tipul de sarcina, tipul de familie, de relatia care se stabileste intre membrii familiei si terapeut.

Terapeutul va preciza clar sarcinile trasate astfel incat, daca acestea sunt urmate, sa rezulte efectul dorit. Daca o strategie nu merge se va incerca o alta strategie.

Cu cat problemele si obiectivele terapiei sunt mai clar definite, cu atat este mai usor de stabilit sarcina.

SARCINI TERAPEUTICE (exemple)

tata si fiul sunt solicitati sa realizeze un lucru marunt, pe care mama il dezaproba;

un tata care se implica cu fata mai mica impotriva mamei, poate fi solicitat sa spele cearceafurile fetei dupa ce a urinat in pat (fata este enuretica);

mama exasperata de baiat care o teroriza, s-a gandit sa-l trimita pe acesta la scoala militara. I s-a trasat sarcina ca inainte de a-l trimite sa-i explice acestuia ce presupune scoala militara (mama va lua rolul comandatului si copilul soldat);

uneori terapeutul da directivele intr-o forma metaforica fara a arata explicit ce vrea sa se intample (forma de manipulare etica in considerentul ca se vrea binele);

instructiunile paradoxale se caracterizeaza prin faptul ca terapeutul afirma ca vrea sa ajute familia sa se modifice, cerand in acelasi timp sa nu se modifice;

abordarea are la baza faptul ca multe familii sunt rezistente la schimbare. Provocandu-i sa reziste la schimbare, terapeutul va provoca indirect schimbarea.

STRATEGII DE SCHIMBARE

terapeutul franeaza schimbarea discutand cu membrii familiei care vor fi consecintele rezolvarii problemelor actuale;

unor subiecti care au tendinta de a discuta in contradictoriu, li se cere sa se certe in continuare, dar organizata (marti, joi, sambata, etc.);

unui subiect i se poate cere sa pretinda ca are simptomul chiar si atunci cand nu-l are (celalalt vrea sa-l ajute sau nu pentru ca mai stie cand are simptomul si cand nu-l are);

unul dintre parteneri este pus sa-l incurajeze pe celalalt sa prezinte simptomul.

PAPP BETTY

Autorul distinge intre sarcinile bazate pe complezenta si cele despre care terapeutul este convins ca familia nu le va executa sau va lupta impotriva lor (interventiile paradoxale).

Interventiile bazate pe complezenta contin sfaturi, explicatii, sugestii, comunicare deschisa si se refera la sarcini in familie, stabilirea regulilor, modul de crestere a copiilor, etc.

Interventiile cu caracter paradoxal se bazeaza pe opozitie si succesul lor depinde de lupta familiei impotriva lor sau de urmarea lor pana in punctul in care acestea duc la absurditati.

ETAPE IN FURNIZAREA UNEI INSTRUCTIUNI PARADOXALE

1. Definirea simptomului ca fiind elementul pozitiv pentru a mentine stabilitatea familiei;
2. prescrierea unor interactiuni ciclice producatoare de simptom;
3. franarea familiei cand manifesta tendinta de schimbare.

In terapiile de familie se elaboreaza un plan precis de actiune pentru fiecare problema si nu exista contraindicatie privind selectia pacientilor. Abordarea se utilizeaza indiferent de varsta, sex, statul, nivel socio-economic, nivel cultural, etc.

Terapia de familie se utilizeaza in cazul unor neintelegeri maritale, comportament delincvent al unuia dintre membrii familiei, stari de depresie, anxietate, fobie, etc.