SECHELELE NEUROLOGICE SI SINDROMUL DE DEPENDENTA DE SUBSTANTE PSIHOTROPE

CUPRINS

Sindromul de dependenta de substante psihotrope

1.1 Toleranta 6

1.2 Dependenta .. 7

Principalele produse de addictie .. 10

2.1 Cocaina 10

2.2 Opiaceele 11

Factorii de prognostic neurologic 14

Complicatii neurologice . 14

3.2 Criterii prognostice 15

Factori de prognostic in addictiile la adolescent 16

SECHELELE NEUROLOGICE SI SINDROMUL DE DEPENDENTA DE SUBSTANTE PSIHOTROPE

Criterii de prognostic neurologic si psihiatric

Cercetari ale sociologilor si specialistilor in psihologia varstelor, realizate prin anchete motivationale, raporteaza o incidenta tot mai crescuta a cazurilor de abuz de substante psihotrope, in randul tinerilor si si in special, al adolescentilor.

Sindromul de dependenta de substante psihotrope

Foarte multe produse sunt susceptibile de alterarea functionarii  sistemului nervos central. Modificarile de comportament sunt o manifestare frecventa si precoce. De remarcat ca la utilizatorii voluntari se regasesc efectele multora dintre aceste substante. Studiile de autoadministrare a acestor substante la mamifere (animalul recunoaste tipul de produs prin apasarea unei manete) au demonstrat ca exista o coincidenta remarcabila intre raspunsul experimental observat la animale si comportamentul consumatorilor umani.

Autoadministrarea este considerata ca fiind cel mai bun factor de predictie pentru o potentiala dependenta de o substanta. Astfel, au fost testate pe animale opiaceele, alcoolul etilic, cocaina, amfetaminele, benzodiazepinele.

Reproducerea la animale a acestei dependente pentru substantele psihoactive arata ca acest fenomen influenteaza functiile cerebrale arhaice, ceea ce explica de ce pot scapa cu usurinta de sub controlul volitional; se explica astfel dificultatile majore in tratarea acestui tip de dependenta, vindecare care implica vointa individului, mai ales.

Apetitul pentru droguri este independent de gust sau de miros (reprodus prin administrare intravenoasa) ceea ce elimina anumite argumente frecvent folosite pentru tutun sau alcool.

 In tabelul de mai jos se prezinta produse susceptibile de a modifica comportamentul.

* Produse susceptibile de a induce o dependenta.

Proportia de animale care prefera o anumita substanta arata ca exista factori genetici, cu toate ca in interiorul aceleasi suse de animale exista prevalente diferite si comportament diferit la aceeasi substanta, ceea ce arata rolul factorilor de mediu. Fenomenul de autoadministrare la un animal nu poate fi legat de tentativa de corectare a unei stari de spirit ci mai degraba de primirea unei recompense. Studiile actuale au aratat rolul predominant a unor cai dopaminergice activate prin electrozi si care au reprodus autostimularea.

La oameni apetitul pentru aceste substante nu se reduce la obtinerea unui efect sedativ sau psihostimulant. Astfel, neurolepticele, in ciuda efectului sedativ nu induc dependenta la fel si antidepresivele cu exceptia amineptinei.

1.1 Toleranta

          Acest fenomen de apropiere de produsele psihotrope nu a avut indubitabil consecinte patologice severe, daca n-ar fi fost acompaniat de o diminuare a efectelor produsa de repetarea dozelor. Fenomenul de obisnuita sau toleranta (dupa toleranta, terminologia internationala), care nu este specific doar psihotropelor, are consecinte grave care il fac pe consumator sa creasca progresiv dozele pana la atingerea unor consumuri periculoase pentru sanatate lui, sau incompatibile cu o viata relationala. Aceasta toleranta constituie elementul patologic esential al adictiei la substante psihoactive.

          S-a demonstrat experimental ca exista mai multe mecanisme de toleranta:

cinetic: cresterea metabolismului substantei toxice este reglat de inductia unui sistem enzimatic, din care se noteaza citocromul P450;

metabolic: prin modificarea numarului si/sau afinitatii receptorilor membranari, sau a sistemelor enzimatice intracelulare. Sunt posibile si alte mecanisme, de ex,:modificarea fluiditatii membranelor cum se intampla in cazul alcoolului etilic;

"invatarea": experimental se poate "educa" un animal sa devina tolerant la o substanta; acesta va deveni, prin urmare, tolerant la o substanta cu care nu avenit anterior in contact (fenomenul de toleranta incrucisata). Factorii de mediu par sa joace un rol foarte important in acest fenomen.

1.2 Dependenta

          Se vorbeste de fapt despre doua concepte diferite:

conceptul de dependenta fizica (sau fiziologica, metabolica, etc.): suprimarea consumului unui produs de abuz se acompaniaza de un sindrom de sevraj sau stare de neliniste, care poate fi exclusiv subiectiva: "craving" (sau nevoia intensa de a consuma drogul), astenie, anxietate, etc., sau poate antrena tulburari somatice, uneori chiar grave, ex. delir, convulsii, etc.:

dependenta psihica (sau psihologica): reprezinta nevoia de a consuma produsul independent de vointa si in ciuda consecintelor nefaste care rezulta din aceasta.

A 10-a editie a clasificarii internationale a bolilor (CIM 10) si a patra editie a "Manualului de Statistica si Diagnostic" (DSM IV) republicata de "Asociatia Psihiatrilor americani", propun si una si celelalte, o definitie a tulburarilor legate de utilizarea produselor psihoactive, mai pertinenta decat conceptele foarte vagi de toxicomanie sau alcolism.

          Definitia dupa CIM 10 si DSM IV a sindromului de dependenta de o substanta:

          Sindrom de dependenta (OMS,CIM 10)

          Ansamblul de fenomene comportamentale, cognitive si fiziologice in care utilizarea unei substante psihoactive specifice sau a unei categorii de substante, antreneaza un dezinteres progresiv pentru alte activitati. Caracteristica esentiala a sindromului de dependenta consta intr-o dorinta (deseori imperioasa, uneori compulsiva), de a bea acool, de a fuma o tigara, sau de a consuma o alta substanta psihoactiva (inclusiv un medicament cu prescriptie medicala). In cursul perioadelor de recadere, ceea ce inseamna dupa o perioada de abstinenta, sindromul de dependenta se poate instala chiar mai rapid decat initial.

          Criterii de dependenta fata de o substanta*

          Modul de utilizare inadecvat al unei substante conduce la o alterare functionala sau o suferinta semnificativa clinic, caracterizata prin prezenta a 3 (sau mai multe) dintre urmatoarele manifestari, intr-un moment care urmeaza unei perioade continue de 12 luni:

Toleranta, definita printr-una din urmatoarele simptome:

a) necesitatea unor cantitati remarcabil mai mari de substanta pentru a obtine o intoxicatie sau efectul dorit

b) efect remarcabil diminuat in cazul utilizarii continue a aceleiasi cantitati de substanta

Sevraj, caracterizat printr-una sau alta dintre urmatoarele manifestari:

a) sindrom de sevraj caracteristic unor substante

b) aceeasi substanta (sau o substanta foarte apropiata) este utilizata pentru a diminua sau a evita simptomele de sevraj

Substanta de abuz este consumata in cantitati importante  sau un interval de timp mai lung decat a fost prescrisa

 Exista o dorinta persistenta sau sau se fac eforturi infructuoase pentru a diminua sau controla

utilizarea substantei.

Se consuma foarte mult timp in activitati necesare pentru obtinerea substantei (ex.: sunt consultati numerosi medici si pacientul se deplaseaza pe distante lungi), pentru utilizarea produsului (ex.: fumatul fara intrerupere), sau prelungirea efectelor lui.

Activitatile sociale, profesionale sau hobby-urile importante  sunt abandonate sau neglijate din pricina utilizarii substantei de abuz.

Se utilizeaza in continuare substanta de abuz cu toate ca pacientul stie ca are o problema psihica sau fizica persistenta sau recurenta care a fost determinata sau exacerbata de consumul de drog; de exemplu: continua sa prizeze cocaina desi admite existenta unei depresii legata de utilizarea ei sau continua sa consume alcool cu toate ca recunoaste agravarea unui ulcer datorat alcoolului.

Se va specifica daca:

Ne aflam in fata unei dependente fizice: prezenta unei tolerante sau a unui sindrom de sevraj .

Daca este vorba de o dependenta psihica: absenta tolerantei sau sevrajului.   

2. Principalele produse de addictie

          2.1 COCAINA

          Alcaloid prezent in frunzele de coca, cocaina se poate consuma sub mai multe forme:

frunze uscate, in general mestecate:

pasta sau sulfat de cocaina, care se poate fuma dar este foarte iritant, pentru a fi utilizat pe cale nazala sau i.v.;

clorhidrat de cocaina, inhalator sau injectabil;

cocaina baza sau "crack". Absorbtia sa importanta face inutila calea de administrare i.v.; el este de obicei fumat.

Amestecat cu heroina, preparatul este cunoscut sub numele de "speedball".

          Cocaina este un inhibitor al recaptarii dopaminei; ca si amfetaminele amplifica efectele stimularii dopaminergice, fiind considerat ca un mediator al stimulilor de recompensa.

          Metabolizarea sa este rapida, durata de actiune nu depaseste 2 ore. Este metabolizat in principal sub forma de benzoil-ecgonina, metabolit a carei eliminare este putin mai lunga.

          Intoxicatia

          Cocaina antreneaza o stare de euforie si de dezinhibitie, cu o senzatie de incredere in sine si de capacitate de a-si asuma riscuri crescute. La doze foarte mari, observam tahicardie sau din potriva bradicardie, hipertensiune arteriala si midriaza. Tulburarile de comportament survin de asemenea, manifestate prin agitatie si confuzie, ca si prin miscari stereotipe si uneori convulsii. Starile de agitatie sunt responsabile de hipertermie maligna cu deshidratare.

          Pe de alta parte, efectul vasoconstrictor al cocainei explica trombozele cerebrale sau coronariene care survin mai ales la pacientii tineri sau cu antecedente cardiace.

          Dependenta

In principiu nu exista o dependenta fizica de cocaina. In schimb, dependenta psihologica se instaleaza rapid si intr-un mod foarte intens. Cocaina determina un efect de simptomatologie bifazica, cu efect in oglinda. Depresia este descrisa la utilizatori ca fiind responsabila de anxietate, astenie si deprimare (mai ales cand este utilizata in asociere cu heroina).

          Dozaj

          Depistarea urinara a consumatorilor de cocaina prin metode imunochimice pune in evidenta anticorpi care recunosc benzoil-ecgonina, metabolitul cocainei. Benzoil-ecgonina se regaseste pe durata a 2-3 zile si chiar 1 saptamana daca se utilizeaza o metoda foarte sensibila. Depistarea utilizind metode imunochimice are specificitate mare, dar este preferabil sa fie confirmata prin cromatografie gazoasa cuplata la spectometrie de masa.

OPIACEELE

          Acest grup cuprinde morfina, extract natural, derivatul sau sintetic (diacetilmorfina sau heroina), codeina, codetilina, folcodina, ca si un anumit numar de molecule de sinteza utilizate ca antialgice si anestezice. Metadona si buprenorfina sunt utilizate ca tratament de substitutie la toxicomani. Codeina este frecvent utilizata ca automedicatie de toxicomani, deoarece se vinde liber la farmacie.

          Opiaceele au efect antialgic, sedativ si euforizant. Heroina injectata i.v. determina intre altele, un flash descris de utilizatori ca o senzatie de placere intensa. Morfina actioneaza prin mecanisme complexe. In afara actiunii asupra receptorilor opiozi, ea inhiba stimularea dopaminergica, ceea ce explica efectele sale comportamentale.

          Intoxicatia

          Comele (supradoze) se intampla esential dupa utilizarea morfinei si heroinei injectate i.v. Celelalte cai (respiratorie sau orala), nu determina decat rareori accidente severe la pacientii sanatosi.

          Mecanismele prin care survin aceste accidente par sa fie legate de o mare variabilitate a concentratiei, esantioanelor de heroina clandestina. . . .  In aceste conditii, toxicomanii nu cunosc in general cantitatea reala de produs pe care si-o injecteaza. Cu ocazia unei recaderi, un toxicoman risca o supradoza, deoarece isi injecteaza din start o doza la care el era inainte tolerant. Aceste accidente sunt rare la toxicomanii care utilizeaza droguri cumparate din farmacii si care respecta specificatiile din farmacopee. De asemenea, dozele de metadona sau buprenorfina la pacientii care nu sunt toleranti, pot ele insele sa  stea la originea unei supradoze.

          O situatia particulara este reprzentata de traficantii de droguri asa numitii body packers care  ingera plicuri de heroina; ruperea accidentala, in vivo a unuia din aceste plicuri, poate conduce la o supradoza.

          Supradoza la opiacee se caracterizeaza printr-o coma in general putin profunda, bolnavul poate fi trezit. In schimb, exista o depresie respiratorie majora, cu bradipnee care poate ajunge pana la apnee. Pe de alta parte, o polipnee este posibil sa evidentieze o intoxicatie grava. Auscultatia este in general normala si nu arata decat cateva raluri bronsice diseminate.

          Mioza extrema si prezenta urmelor de intepatura pe brate sunt asgumente importante pentru a evoca o supradoza.

  Principalele complicatii

Principalele complicatii sunt oprirea cardiaca, edemul pulmonar acut, survenit uneori la distanta la un pacient constient, penumoniile de inhalatie. Neocodinul, in forma sa in care intra sulfonat de camfor, poate determina convulsii.

          Dependenta

          Opiaceele sunt responsabile de o dependenta psihologica deseori severa.

          Pe de alta parte, orpirea consumului poate fi urmata in cateva ore de un sindrom de sevraj de gravitate variabila. Lipsa drogului,poate reprezenta un motiv de prezentare a pacientului la  consultatie cu scopul de a-si procura opiacee. Prescierea opiaceelor nu trebuie facuta cu usurinta, deoarece conduce, logic, la dependenta si reinnoirea cererii.

          Sindromul de sevraj autentic, in orele care urmeaza ultimei prize, este caracterizat prin aparitia de dureri lombare si musculare, o senzatie de frig, febra, greata si diaree. Pacientul este anxios si are insomnie. Anumite simptome sunt mai specifice in ce priveste sindromul de sevraj: midriaza, hipersalivatia, rinoreea si lacrimarea.

          Hipertensiunea arteriala, polipneea si tremuraturile constituie semne de gravitate.

3. Factorii de prognostic neurologic

3.1 Complicatiile neurologice ale abuzului de droguri:

          Difera in functie de tipul de drog, doza si durata administrarii sale, precum si de starea somatica anterioara a pacientului.

          Pot aparea:

Neuropatii toxice prdominent axonale dar si demielinizante care apar la administrare repetata de droguri timp indelungat.

Modificari senzoriale ale analizatorului auditiv, vizual, aomnestezic de natura neuropata sau psihica, halucinatii vizuale (micropsii, macropsii, imagini distorsionate) si tactile (zoopsii).

Crize epileptice: pot apare crize generalizate de obicei de tip opistotonus dar si crize tonicoclonice; mai rar, la distanta, pot apare epilepsii focale cel mai frecvent frontale dar si temporale. Crizele epileptice pot apare atat in perioada acuta de supradozare cat si dupa o perioada de latenta necesara constituirii focarului epileptic.

Sindroame neurologice: intalnite in faza acuta de administrare a drogului;

Sindrom extrapiramidal (hipoton hiperkinetic sau hiperton hipokinetic; pot apare distonii generalizate sau partiale, tremor al extremitatilor superioare);

Sindrom cerebelos (mers ataxic, ebrios, tremor intentional, dismetrie, adiadocokinezie);

Sindrom piramidal: intalnit in special in afectarea lobului frontal concordant cu explorarea imagistica cerebrala (atrofii cortico.subcorticale);

Sindrom pseudobulbar: cu modificari rapide ale dispozitiei cu plans facil, sialoree, protruzia limbii, gura intredeschisa, bradipsihie;

Accidente vasculare cerebrale, hemoragie subarahnoidiana;

Tulburarea starii de constienta: obnubilare, stupor, coma de diferite grade;

Tulburari vizuale: restrangerea campului vizual, midriaza;

Tulburari vegetative de tip simpatic: transpiratii, racirea tegumentelor, vasoconstrictie, tremor, tulburari de somn

Tulburari de vorbire: vorbire sacadata, balbica.  

• Sindrom psihoorganic:
• Tulburari de comportament: auto- si hetero-agresivitate, labilitate afectiva, vascozitate, adezivitate psihica;
• Dementiere, regres psihic progresiv;
• Violenta, agitatie, depersonalizare, euforie.

3.2 Criterii prognostice

Depind de:

• Tipul drogului administrat
• Durata adminsitrarii
• Doza
• Varsta pacientului
• Starea somatica.

Drogurile a caror folosire presupune un prognostic prost sunt: LSD, cocaina.

Efectele abuzului de droguri asupra dinamicii sexuale si reproducerii

Cresterea libidoului prin actiune directa asupra creierului (amfetamina, cocaina).

Reducerea libidoului precum si scaderea nivelului de testosteron la barbati si a nivelului de gonadotropine la femei (heroina, marijuana).

3.3 Factori de prognostic in addictiile la adolescent

          Prognosticul addictiei la adolescent este profund influentat de:

Tipul de drog utilizat,

Stadiul la care se incepe tratamentul (experimental, consum ocazional la risc, dependenta sau consum cronic)

Factori genetici

Problematica de adaptare sociala, familiala si scolara

Factori de personalitate si eventualele afectiuni psihice

Tipul interventiei terapeutice, calitatea si momentul interventiei

Marijuana este considerat ca un drog usor, consumul sau fiind liberalizat in unele tari - drog de sfarsit de saptamana - alaturi de alcool. Se consuma de obicei ocazional

Drogul numit ecstasy este considerat un drog tare care favorizeaza stari de excitatie extreme dar de scurta durata, consumul sau sistematic nefiind posibil datorita tulburarilor psihice severe, nu apar fenomene de sevraj. Este considerat si el un drog de sfarsit de saptamana.

          Heroina si cocaina raman drogurile cele mai redutabile in ceea ce priveste riscul de dependenta.

          Avand in vedere ca in Romania cocaina ajunge foarte greu, heroina este considerata drogul oamenilor saraci si marginali. In cazul persoanelor care folosesc droguri ocazional si a celor acre experimenteaza, progosticul este mult mai bun cu conditia sa se intervina prin modelul interventiei preventive de tipul interviului motivational a lui Roy si Miller considerat ca fiind foarte eficace in aceasta etapa.

          Alte elemente de prognostic pozitiv in aceasta etapa sunt reprezentate de contactul cu serviciile de specialitate care pot oferi suport si indrumare pentru rezolvarea problematicii adaptative si emotionale.

          Majoritatea acestor adolescenti renunta la consumul de droguri desi statisticile nu s-au concentrat asupra acestei categorii.

          O alta categorie o reprezinta dependentii care pot fi clasati si in raport cu durata consumului, cei care depasesc 3-4 ani fiind considerati cronici mai ales daca au esuat in mai multe interventii terapeutice.

          Pentru dependentii obisnuiti care au ajuns inainte de stadiul de cronicitate, interventia moderna - detox si program psihoterapic reabilitativ - poate sa duca la stadiul de eliminare completa a drogului in cel putin 30% din cazuri.

          Efectul interventiei se resimte in mai multe etape. Exista un risc crescut de reluare a consumului de droguri dupa cura de detox, datorita craiving-ului, dar de foarte multe ori eforturile de controlare a situatiei duc la stadiul de abstinenta definitiva sau posibile recaderi. Riscul de cronicitate este legat pe de o parte de efectele resimtite pe planul perceptiei, care pot fi extrem de puternice in raport cu particularitatile genetice ale consumatorilor de drog. De aceea se selcteaza o categorie care se trateaza cu medicatie substitut - metadona, care, desi mentine dependenta, are efecte secundare mai reduse si este compatibila cu o viata normala. De aceea, pentru consumatorii cronici, tratamentul cu metadona devine o metoda de electie cu conditia administrarii unei cantitati suficiente de peste 50 mg/zi. Aceasta categorie de consumatori raspund mai bine la tratament in conditiile aplicirii unui program post-cura cu valente reabilitative, a unui sprijin de asistenta sociala - in aceste cazuri ramanand un numar foarte mic de consumaotir, numiti problema (cu risc de impact medico-legal); acestia necesita o interventie sustinuta - eventual internare pe termen mediu sau lung.

          In aceasta etapa a cronicitatii, efectele negative pot fi reduse prin tehnica de reducere a consecintelor.      

BIBLIOGRAFIE: