TULBURARI DISOCIATIVE

- declara ca exista o alta persoana in interiorul lor

- declara ca aud voci care le vorbesc

- declara ca aud voci care vin din interiorul lor

- simt ca o alta persoana ii controleaza

- au amnezie pentru evenimente petrecute in copilarie

- cand vorbesc despre propria persoana mai spun si "noi"

- declara ca exista o alta persoana in interiorul lor care poarta un alt nume

- nu-si amintesc de lucruri pe care cei din jur spun ca le-au facut

- traiesc sentimente de derealizare

- nu recunosc persoane care se comporta familiar cu ei

- observa ca dispar anumite obiecte din jurul lor

- observa ca apar, nejustificat, diferite obiecte in jurul lor

- in diferite momente, au scrisuri diferite

Epidemiologie

dintre toate tulburarile disociative are prevalenta cea mai mare;

apare mai frecvent la femei decat la barbati;

apare mai frecvent in perioadele de criza si probleme sociale (razboaie, dezastre naturale).

Evolutie si prognostic

instalarea si terminarea pot fi bruste sau gradate;

recuperarea este completa si recurenta rara;

de regula, se inregistreaza mai multe episoade de amnezie disociativa la acelasi individ.

Mecanisme etiologice

Sunt de ordin psihologic, persoana incearca sa scoata din constiinta informatii puternic incarcate afectiv negativ.

Tipul tulburarii

Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

Amnezia disociativa

A.    aparitia unui sau mai multor episoade in care persoana nu-si poate aminti informatie cu relevanta personala, de regula de natura stresanta sau traumatica, si care nu se datoreaza uitarii naturale;

B.     tulburarea nu se datoreaza unei afectiuni neurologice sau consumului de substante;

C.     simtomele cauzeaza distres si /sau dizabilitate.

Amnezia disociativa

Tulburarea cu care se face diagnostic diferential

Indici de diferentiere

Delirium si dementa

In delirium si dementa, tulburarile de memorie apar intr-un context mai larg de deficite cognitive, de limbaj, afective, atentionale, perceptuale si comportamentale.

Crizele epileptice

In crizele epileptice, tulburarea de memorie are un debut brusc si este insotita de simptome motorii si traseu EEG atipic.

Tulburare amnezica datorata consumului de substante, leziunilor cerebrale sau unei conditii medicale generale

elementul de diferentiere consta in legatura etiologica directa dintre simptomele de amnezie si consumul de substante sau problemele de ordin somatic;

amnezia este, in principal, anterograda, cu pastrarea capacitatii de a achizitiona informatii noi (tulburare amnezica) versus amnezie, in principal, retrograda (leziuni cerebrale) si tulburari de achizitie a informatiei noi (intoxicatie cu substante).

Fuga disociativa sau tulburarea de identitate disociativa

daca amnezia disociativa apare exclusiv in cursul acestor tulburari, nu se mai pune un diagnostic aditional de tulburare amnezica.

Tulburarea de depersonalizare

daca simptomele de depersonalizarea apar exclusiv pe perioada amneziei disociative nu se mai pune diagnosticul de tulburare de depersonalizare.

Stresul acut posttraumatic, tulburarii de somatizare sau PTSD

daca simptomele de amnezie apar exclusiv in cursul PTSD, tulburarii de somatizare sau stresului acut traumatic, nu se mai pune diagnosticul de tulburare amnezica.

Simulare

de regula, persoanele cu amnezie disociativa au scoruri mari la testele de hipnotizabilitate si capacitate disociativa; indivizii simulanti prezinta o simptomatologie florida si urmaresc un beneficiu extern.

Declinul cognitiv datorat varstei Inaintate sau forme nonpatologice de amnezie

elementul principal de diferentiere consta in nivelul distresului si dizabilitatii implicate;

exista si forme nonpatologice de amnezie infantila, posthipnotica, pentru evenimentele din vis sau uitare naturala.

Epidemiologie

in populatia generala, prevalenta este de 0,2 %, cu tendinta de crestere pe perioada crizelor sau a evenimentelor limita (razboaie, catastrofe naturale).

Evolutie si prognostic

recuperarea este rapida si recurenta rara

dureaza de la zile la saptamani sau luni

debutul simptomatologiei se leaga, de regula, de prezenta unor evenimente traumatice sau stresante;

pe perioada fugii, persoanele duc o existenta "gri", fara a atrage atentia celor din jur.

Mecanisme etiologice

- se refera la motivatia de a scapa de evenimente dureroase din punct de vedere emotional.

Tipul tulburarii

Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

Fuga disociativa

A.    deplasarea de la domiciliu sau locul de munca, asociata cu incapacitatea de a-si aminti trecutul;

B.     asumarea unei noi identitati (partial sau total) si confuzie vis a vis de identitatea adevarata;

C.     tulburarea nu se datoreaza consumului de substante sau unei afectiuni medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal);

D.    simptomele cauzeaza distres si / sau dizabilitate.

Fuga disociativa

Tulburarea cu care se face diagnostic diferential

Indici de diferentiere

Crize de epilepsie

deplasare de acasa cu pierderi de memorie (fuga disociativa) versus deplasare sau comportamente lipsite de scop insotite de tulburari motorii, stereotipii, tulburari perceptive, traseu EEG atipic (fuga epileptica).

Episoade maniacale

deplasare de acasa cu scop bine definit, manifestari de grandoare ce atrag atentia celor din jur, fara asumarea unei noi identitati (episoade maniacale) versus deplasare de acasa aparent lipsita de scop, cu asumarea unei noi identitati    (fuga disociativa).

Schizofrenie

in fuga disociativa nu apar simptome negative sau delir;

in schizofrenie, dificultatile de redare a evenimentelor de pe parcursul deplasarii se pot datora nu amneziei ci vorbirii dezorganizate.

Simulare

de regula, persoanele cu fuga disociativa au scoruri mari la testele de hipnotizabilitate si capacitate disociativa; indivizii simulanti prezinta simptome disociative chiar in timpul interviurilor sub hipnoza si urmaresc un beneficiu extern.

Amnezia psihogena

in acest caz, persoana nu-si asuma o noua identitate.

Epidemiologie

in populatia internata pe sectiile de psihiatrie prevalenta este de 0,5%-2%;

in populatia cu diagnostic psihiatric, prevalenta este de 3%-5%;

tulburarea apare mai frecvent la femei (90% dintre persoanele diagnosticate sunt femei); femeile au, in medie, 15 personalitati in comparatie cu barbatii care au aproximativ 8;

se manifesta incepand cu adolescenta si prima parte a vietii adulte;

tulburarea apare mai frecvent la rudele de gradul I a pacientilor care prezinta aceasta afectiune, decat in populatia generala.

Evolutie si prognostic

cursul afectiunii este cronic si recurent, cu fluctuatii frecvente;

perioada de timp de la aparitia primelor simptome si diagnosticarea afectiunii este de 6-7 ani;

tulburarea este mai putin manifesta dupa varsta de 40 de ani, dar pot apare recurente in perioadele stresante, traumatice sau caracterizate prin abuz de substante.

Mecanisme etiologice

Ca si factori etiologici se pot aminti: evenimentele traumatice survenite mai ales in copilarie, lipsa unui suport adecvat din partea celorlalti, invatarea vicarianta.

Tipul tulburarii

Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

Tulburare de identitate disociativa

A.    prezenta a doua sau mai multe personalitati (fiecare cu patternul sau stabil de perceptie, modalitate de relationare, raportare la mediul inconjurator si la sine);

B.     cel putin doua din aceste personalitati preiau recurent controlul asupra comportamentului individului;

C.     incapacitate de a-si aminti informatie cu relevanta personala, prea vasta pentru a putea fi explicata prin uitare naturala;

D.    tulburarea nu se datoreaza consumului de substante sau unei conditii medicale generale.

Tulburare de identitate disociativa

Tulburarea cu care se face diagnostic diferential

Indici de diferentiere

Abuzul de substante si simptome disociative datorate unei afectiuni somatice

- diferentierea se face, in principal, in functie de asocierea etiologica dintre simptomele specifice si consumul de substante, respectiv prezenta unei afectiuni somatice.

Simptome disociative datorare episoadelor de criza (epileptice)

- aceste doua tulburari pot aparea in comorbiditate; episoadele epileptice sunt scurte (30 sec.- 5min.) si nu implica structurile de identitate si comportament stabile specifice tulburarii de identitate disociativa.

Amnezie disociativa, fuga disociativa, tulburare de depersonalitare, tulburare disociativa nespecificata

- tulburarea de identitate disociativa implica simptome specifice acestor afectiuni (ex., deplasare de la domiciliu, depersonalizare, amnezie, transa de posesiune) si constituie diagnostic primar in raport cu acestea.

Schizofrenia si alte tulburari psihotice

- halucinatii auditive, delir (tulburari psihotice) versus comunicare intre personalitati diferite (tulburare de identitate disociativa)

Tulburare bipolara cu elemente psihotice

- fluctuatii de dispozitie ciclice, cu schimbari bruste intre stari (tulburare bipolara) versus schimbarea personalitatilor (tulburare de identitate disociativa)

Simulare si tulburari factice

- diferentierea se face in functie de obiectivul urmarit - beneficiu extern (simulare) si asumarea rolului de bolnav (tulburari factice).

Epidemiologie

nu se cunoaste prevalenta acestei tulburari in populatia generala si clinica;

aproximativ 1/3 dintre persoanele care au trecut prin evenimente ce le-au pus in pericol viata si 40% din pacientii cu tulburari mentale spitalizati traiesc experiente de depersonalizare tranzitorii;

anumite elemente de depersonalizare apar la peste 70% din populatie (fara a se ajunge la simptome de nivel clinic).

Evolutie si prognostic

durata episoadelor de depersonalizare poate dura de la secunde la ani (in astfel de situatii, apar tulburari asociate ca anxietatea, panica si depresia);

evolutia poate fi cronica, marcata de remisiuni si exacerbari;

debuteaza, de regula, in adolescenta (mai rar dupa 40 de ani);

cand apare in legatura cu situatii ce pun in pericol viata individului, simptomatologia se instaleaza imediat dupa expunerea la evenimentul traumatic;

instalarea este rapida, cu disparitie graduala.

Tipul tulburarii

Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

Tulburare de depersonalizare

A.    episoade in care apare sentimentul detasarii de propria persoana, ca si cum subiectul ar fi un observator extern al corpului sau si proceselor sale mentale;

B.     pe perioada experientei de depersonalizare se mentine contactul cu realitatea externa;

C.     depersonalizarea produce distres de intensitate clinica sau /si dizabilitate;

D.    depersonalizarea nu se datoreaza consumului de substante sau unei conditii medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal).

Tulburare de depersonalizare

Tulburarea cu care se face diagnostic diferential

Indici de diferentiere

Abuzul de substante si simptome de depersonalizare datorate unei conditii medicale generale

- diferentierea se face in baza asocierii etiologice dintre simptomele de depersonalizare si consumul de substante, respectiv prezenta unei afectiuni somatice;

uneori, consumul de substante poate intensifica manifestarile disociative prezente anterior; in acest caz, se ia in considerare istoricul longitudinal al simptomelor de depersonalizare si abuzului de substante.

Atacul de panica, fobia sociala, fobiile specifice, stresul acut si PTSD

- cand simptomele de depersonalizare survin exclusiv pe perioada manifestarii uneia dintre aceste tulburari, nu se mai pune un diagnostic suplimentar de tulburare de depersonalizare.

Schizofrenia

- contactul cu realitatea se mentine nealterat (tulburare de depersonalizare) versus contactul cu realitatea este afectat (schizofrenie).

Depresia

- prezenta aplatizarii afective (depresie) versus aplatizare afectiva - care apare si cand persoana nu este deprimata - asociata cu detasare de propria persoana (tulburare de depersonalizare).