Tulburari nevrotice la copii si adolescenti

TULBURARI NEVROTICE LA COPII SI ADOLESCENTI

Tulburarile nevrotice sunt determinate de situatii psihotraumatizante ce nu pot fi rezolvate prin mobilizarea mijloacelor psihologice de compensare ale individului (la copil, bagatelizeaza situatia, se identifica cu un personaj care ar putea sa o rezolve, refuza sa se integreze în ea, etc.). Factorul psihotraumatizant poate avea intensitate mica sau medie, dar durata lunga de actiune în nevroze; poate avea intensitate mare, catastrofala, instalare brusca, determinând schimbarea stereotipului de viata (decesul cuiva apropiat, incendiu, cutremur, etc.) în reactii psihogene; sau poate fi un conflict cu specificitate individuala, pe care individul îl poarta cu el, rusinându-se, asteptând dureros remarcile negative ale celor din anturaj, în tulburarea prevalenta de personalitate. Pe lânga factorul determinant (conflict), la producerea suferintei pot contribui o serie de factori favorizanti (educatie neadecvata, efort fizic si intelectual exagerat, subalimentatia, insomnia, suferinte somatice, sau perinatale sechelare ale sistemului nervos), sau predispozanti (dezechilibre neurovegetative, introversia, timiditatea, anxietatea constitutionala, alte predispozitii organice locale), (V. Ghiran, 1998).

Tulburarile nevrotice sunt suferinte psihice usoare, apropiate de starea de normalitate, complet reversibile sub tratament. Bolnavul este constient de tulburarea sa, exista o relatie comprehensibila între viata anterioara a individului, conflict si manifestarile actuale; nu apar tulburari calitative în comportament (doar retragere), în personalitate sau constienta; nu exista tulburari de reflectivitate psihica (halucinatii, delire), nici suferinte organice determinante (tulburarile viscero-vegetative sunt expresia unei dereglari cortico-diencefalice). La copil, la vârste mici, imaturitatea psihica nu-i permite trairea reala a psihotraumei, limbajul este mai putin dezvoltat, iar starea de suferinta devine mai putin exprimata; copilul nu se plânge de boala, ci de atitudinea celor din jur la noua sa conditie de sanatate. (V. Ghiran, 1998). Simptomatologia tulburarilor nevrotice la vârste mici este mai putin conturata, adesea se manifesta monosimptomatic, neputându-se face o corelatie între forma clinica si personalitatea premorbida, care este insuficient structurata. La cei mai mari se constata nesiguranta, sentiment de ineficienta, anxietate, comportament defensiv si evitant (manifestat prin dependenta, dominanta, lipsa de atasament); cea mai mare parte a energiei este orientata spre evitare, prea putin ramâne disponibila pentru întretinerea relatiilor interpersonale. Indivizii nevrotici percep de multe ori lumea ca fiind ostila si amenintatoare, simtindu-se incapabili sa faca fata pericolelor, amenintarilor interioare si exterioare. Disfunctionalitatea proceselor cognitive duce la perceperea unor esecuri minore ca fiind catastrofale si orice situatie ca potential amenintatoare. În nevoia cautarii securitati personale bolnavii se pot lega de alte persoane într-o maniera dependenta, submisiva, având nevoie excesiva de afectiune, atentie, aprobare. Bolile si spitalizarea sporesc, de regula, dependenta. Tulburarile nevrotice sunt conditionate de o combinatie de factori interrelationali (psihologici, biologici, socioculturali si de sistem).

Tulburari nevrotice la copil sunt considerate, la vârste mici, simplele dereglari ale regimului zilnic de viata (insomnie, anorexie simpla, neliniste, refuzul jocului), daca apar monosimptomatic, ca expresie a unei stari de conflictualitate din mediu si se remit odata cu aceasta. Deprinderile nevrotice, atât de frecvent întâlnite la copii (dar si la adulti), sunt expresia tensiunii intrapsihice negative de care individul încearca în maniera inconstienta sa se elibereze prin declansare de durere (tricotilomania, bruxismul, muscarea buzelor, a limbii), sau prin declansare de placere (sugerea policelui, leganatul, ipsatia). Tulburarile nevrotice propriu-zise sunt variabile în functie de vârsta la care se instaleaza. La prescolar predomina forme mai putin elaborate (spasmul hohotului de plâns, crizele de furie, pavorul nocturn, automatismul ambulator nocturn, crizele functionale histeriforme). La scolarul mic predomina tulburarile de somatizare, boala ticurilor, balbismul, enurezisul, encoprezisul, manifestarile anxioase. La puber si adolescent tulburarile nevrotice se suprapun, în mare masura peste cele întâlnite la adult. În clasificarea actuala (ICD 10), pornindu-se de la polimorfismul simptomatic al tulburarilor nevrotice la copil, sunt incluse, pentru vârsta de dezvoltare 'Tulburari emotionale si de conduita' (vezi capitolul 'Tulburari afective'- depresia copilului si adolescentului).

Ipsatia apare la copilul neglijat cu vârsta de 1-3 ani. Cel mai frecvent la adormire, dar si în conditii de plictiseala, apar manifestari critice neepileptice caracterizate prin încrucisarea membrelor, încordare generala, tulburari vegetative intense, pâna la paroxism, agitatie, plâns daca se deranjeaza copilul în momentele respective. Se impun totdeauna investigatii suplimentare pentru excluderea epilepsiei (ca si în spasmul hohotului de plâns), sau al unui factor iritativ local (electroencefalograma, examen coproparazitologic, ginecologic, urocultura). Tratamentul vizeaza corectarea mediului în care traieste copilul, cu stimulare corespunzatoare, distragerea atentiei prin joc, eventual administrarea unor doze mici de Tioridazin sau Diazepam.

Spasmul hohotului de plâns îmbraca tot aspectul unor manifestari critice cu hipotonie, privire plafonata, cianoza, declansate numai atunci când copilul plânge.

Tulburari nevrotice monosimptomatice în copilarie. O parte din aceste tulburari au fost expuse în capitolul tulburarilor de somn: pavorul nocturn, enurezisul, encoprezisul, automatismul ambulator nocturn (vezi acolo).

Boala ticurilor, afecteaza un procentaj de 5-7 la suta din populatia infantila, fiind de doua ori mai frecventa la baieti decât la fete. Vârsta cea mai afectata este cea cuprinsa între 4 -7 ani si între 13 -15 ani, corespunzatoare solicitarilor maxime scolare, adaptative, suprapunându-se peste perioadele de dezechilibru fiziologic. Cea mai frecventa localizare vizeaza extremitatea superioara a corpului.

Ticurile sunt descarcari motorii rapide, recurente, neadecvate situatiei, irezistibile (dar care pot fi controlate voluntar scurte perioade de timp), neritmice, implicând grupe musculare circumscrise, sau productiuni verbale, cu debut brusc si fara un scop aparent, care dispar în somn. Se accentueaza la emotii, atunci când se atrage atentia asupra lor, sau când copilul se concentreaza în directia unei activitati (televizor, joc de sah). Localizarea este variabila; clipitul este cel mai frecvent, momentul declansator fiind, de regula, o conjunctivita pentru ca, ulterior, aceasta miscare de aparare sa se transforme într-o modalitate de descarcare a starii de tensiune negative. Ticuri motorii mai frecvent întâlnite, în afara de clipit, sunt miscarile de afirmatie si negatie la nivelul extremitatii cefalice, ridicarea umerilor, miscari de pronatie-supinatie la nivelul mâinilor, grimase faciale. Ticurile vocale au intensitate variabila, de la tuse, tragerea nasului, oftat, dresul vocii, murmuratul, inspiratul sau expiratul fortat de aer pe nas, strigate, emisie de sunete, pâna la repetarea unor cuvinte obscene (coprolalie), repetarea propriilor sunete sau cuvinte (paralalia), repetarea ultimului cuvânt sau sunet rostit de o alta persoana (ecolalia). Alte ticuri includ ecokinezia, ecopraxia (imitarea miscarilor unor persoane din anturaj). Constituie o forma de nevroza monosimptomatica a scolarului mic. Factorul declansator îl constituie o stare de conflictualitate actuala (scolara, familiala), dar apare, de regula la copii cu structuri de personalitate cu note anancaste (îndoieli, nesiguranta, tendinta spre ruminatii, înclinat spre ideatie, nonactivare, introversie), în istoria carora exista, adesea, suferinte perinatale, prematuritate, icter neonatal prelungit cu afectarea nucleilor bazali si disfunctie în sistemul extrapiramidal. În unele situatii mecanismul de producere al ticurilor este recunoscut a fi cel de imitatie a unor gesturi sau miscari; tulburarile astfel fixate nu mai pot fi cu usurinta îndepartate în ciuda pedepselor parintilor, ironiilor colegilor si dorintei copilului. În acest fel, la început simple deprinderi, ticurile s-au transformat în tulburare nevrotica la aparitia anxietatii si a trairii traumatizante a defectului. Alte consideratii etiologice vizeaza un determinism genetic al bolii (Child &Psychiatry & Human Development, 1997), fiind vorba de un mecanism poligenic care implica genele neurotransmitatorilor (dopamina, serotonina, s.a.), transmise de la ambii parinti. Studii de genetica efectuate de americani au observat dezechilibrul linkage-ului între alelele locusului receptor al dopaminei D4 si sindromul Tourette, cu ajutorul testului transmisie-dezechilibrare (TDT). Se discuta în patogeneza ticurilor si stressul matern din timpul nasterii, traumatismul obstetrical, influente hormonale (Schweizerische Rundschau fur Meddizin Praxis, 1997). Whhitaken A. H., Feldman, J. (1997) au efectuat un studiu pe copii cu greutate mica la nastere, reevaluati clinic la vârsta de 6 ani si au gasit o corelatie între anomaliile neonatale detectate prin ecografie craniana si problemele psihiatrice ulterioare ale acestor copii. Cercetarile lui Ziemann (1997) sustin ipoteza ca originea bolii Tourette ar fi o afectare primara subcorticala, prin dezinhibarea semnalelor aferente scoartei, sau prin distrugerea directa a inhibitiei la nivelul cortexului motor (sau ambele posibilitati). Severitatea ticurilor a fost legata, de unii autori (British Journal of Psychiatry, 1995) de hipoperfuzia caudatului stâng, a cortexului cingulat si a regiunii temporale mediale stângi. Alte corelatii etiologice se refera la faptul ca adolescentii si copiii cu boala ticurilor au titluri ale anticorpilor antineuronali (anti-putamen, metoda ELISA) semnificativ crescute fata de cei fara ticuri, dar relatia cu caracteristicile clinice si markerii infectiei streptococice ramâne echivoca.

Exista o forma organica a bolii ticurilor (în care componenta organica este doar un factor adjuvant), o forma psihogena pura si o forma mixta, în care, pe lânga componenta musculara (de contractie), se asociaza si o patologie de anxietate generalizata, frica de a se repeta (centrare obsesiva pe fenomen cu imposibilitatea de a controla), si fenomene de epuizare.

Ticurile simple sunt localizate la un singur grup muscular, iar cele complexe, cuprind mai multe grupuri musculare. Sistemul de clasificare ICD-10, recunoaste urmatoarele entitati: tulburarea tranzitorie a ticului (durata sub 12 luni, aparitie în jurul vârstei de 5 ani), tulburarea cronica a ticului motor sau vocal (durata peste un an), tulburarea combinata a ticului de tip vocal si motor multiplu-sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri vocale, pâna la fraze obscene, ecopraxie gestuala si copropraxie, cu agravare în adolescenta si persistenta în viata adulta.

Diagnosticul diferential al ticurilor se impune cu spasmele musculare determinate de un proces iritativ la nivelul sistemului nervos periferic (nevrite, radiculite), care sunt localizate la un anumit grup muscular, cu respectarea unor legi anatomice, fiind strict legate de procesul inflamator; ele nu pot fi produse sau reprimate voluntar. Stereotipiile din schizofrenie se diferentiaza de ticuri prin caracterul lor metapsihic, absurd, lipsit de sens, fiind adesea mai complexe. Ticurile sunt diferite si fata de stereotipiile copiilor cu retard psihic, prin contextul clinic general si absenta, la acestia din urma, a elementului psihotraumatizant. Miscarile coreice presupun o atingere inflamatorie a sistemului nervos central; ele nu pot fi controlate voluntar, se mentin si în somn si apar în cadrul clinic general de coree (emotional, vascular); miscarile coreice apar pe un fond de hipotonie, au un caracter mai amplu si mai grotesc. Miscarile atetozice sunt lente, vermiculare, localizate distal, fara posibilitatea controlului voluntar. Activitatile obsesiv- compulsive se aseamana cu tipuri ale ticurilor, dar difera prin scopul lor precis, de exemplu atingerea unor obiecte. Miscarile distonice sunt miscari de torsiune mai lente, combinate cu stari prelungite de tensiune musculara. Miscarile mioclonice sunt contractii musculare simple care pot afecta portiuni musculare, dar nu sinergic. Miscarile hemibalistice sunt miscari unilaterale ale membrelor, intermitente, grosiere, de mare amplitudine. Spasmul hemifacial consta în contractii unilaterale, repetitive, neregulate ale muschilor faciali.

Evolutiv, ticurile au adesea amploare scazuta, sunt pasagere si foarte mobile, disparând lungi perioade de timp, schimbându-si topografia. Pot deveni însa intense, polimorfe, complexându-se. Multi dintre adultii cu sindrom obsesiv-compulsiv au în antecedentele lor, în copilarie, boala ticurilor. Sindromul Tourette este o tulburare cronica, incapacitanta. În cazurile severe, ticurile pot interfera cu activitatile cotidiene ca scrisul si cititul.

Ticurile apar, adesea, ca forme izolate, dar se pot asocia cu fenomene obsesionale, hipocondriace, sau cu tulburari specifice de dezvoltare. Apare adesea disconfortul în situatii sociale, rusinea, jena, dispozitia depresiva. Exista o controversa în legatura cu faptul ca debutul este precipitat sau nu de expunerea la fenotiazine, traumatisme craniene, sau administrarea de stimulente ale sistemului nervos central. Se estimeaza faptul ca în o treime din cazurile de tulburare Gilles de la Tourette, severitatea ticurilor creste prin administrarea de stimulente ale sistemului nervos central, care poate fi un fenomen legat de doza. Activitatea sociala, scolara si profesionala poate fi deteriorata din cauza rejectarii de catre ceilalti, sau a anxietatii de a prezenta defectul în situatii sociale. La modul general vorbind, evolutia bolii ticurilor are debut în copilarie, exacerbare prepubertara, atenuare postpubertara, stabilizarea simptomelor la adult. Ticurile sunt model de patologie neuropsihiatrica, cu manifestari pe termen lung, uneori toata viata; simptomele si semnele se schimba în cursul maturizarii, incluzând obsesii, compulsii, dificultati atentionale, probleme psihologice, trasaturi clinice care reflecte interactiunea dintre factorii genetici si cei de mediu (Cohen D., 1997).

Tratamentul se face, în primul rând prin psihoterapie comportamentala si de relaxare, fizio, kinetoterapie, gimnastica. Nu se atrage niciodata copilului atentia asupra defectului. Nu sunt indicate alimentele excitante deoarece cresc anxietatea (Cola, ciocolata, cacao), nici activitatile care cer concentrare atentionala (televizor, sah, calculator). Se recomanda, în schimb, plimbari în aer liber, activitati sportive, mai ales sport de echipa. Tratamentul este individualizat, pornind de la gradul deficitului functional, asocierea ticurilor, comorbiditatii, capacitatile interne si externe de ajutor si de gradul de copiere a unor comportamente. El nu tinteste doar ticul ca simptom, ci si bolile asociate, fara a pierde din vedere istoria naturala a bolii, capacitatile adaptative ale copilului, relatii interpersonale, controlul impulsurilor, suportul social si familial.

Schema medicamentoasa cea mai utilizata este cu Haloperidol. S-a încercat tratamentul ticurilor cu Rispolept (neuroleptic cu proprietati antiserotoninergice si antidopaminergice), cu efect terapeutic foarte bun, singurul efect secundar nedorit comunicat fiind cresterea în greutate. În ticurile complexe se asociaza medicatiei neuroleptice, antidepresive (Amitriptilina, Zoloft), eventual decontracturante (Mydocalm, Clorzoxazon), sedative, anxiolitice (Tioridazin, Diazepam), roborante. Unele studii au comunicat rezultate optime cu Clonidina (agonist alfa-2 adrenergic), altele cu Orap. Benzodiazepinele Diazepam, Xanax) pot genera efecte secundare de tipul somnolenta, oboseala, ataxie, dependenta fizica si psihologica, perturbari ale functiei hepatice, renale.

Balbismul (bâlbâiala) este o tulburare functionala motorie care are la baza dissinergia musculaturii care participa la actul vorbirii si al respiratiei. Frecventa tulburarii în populatia infantila este de 0,5-5 la suta, fiind mai frecventa la baieti. Pe lânga factorul psihotraumatizant, în etiopatogenia acestei tulburari sunt recunoscuti o serie de factori favorizanti (suferinta perinatala, incompatibilitate Rh, prematuritate, debilitate în sistemul extrapiramidal, epuizare, boli somatice) si predispozanti (debilitate motorie-fonatorie si trasaturi de personalitate pe model anxios, obsesiv, anancast).

Pacientul se opreste blocat în fata cuvântului (balbism tonic), repeta sacadat primele silabe (balbism clonic), depasind cu greu anumite cuvinte. Cea mai frecventa forma de balbism este cea tonico-clonica (mixta). Tulburarea de vorbire se accentueaza atunci când copilul vorbeste în public, când i se atrage atentia asupra defectului, când lumina este puternica, când vorbeste cu necunoscuti, la emotii. Este mai putin intensa când copilul vorbeste cu persoane cunoscute, într-o atmosfera familiala, linistita, în semiîntuneric. Dispare când cânta sau recita o poezie pe care o stie foarte bine.

Pe lânga tulburarea de vorbire apare si tulburarea de respiratie evidenta numai în timpul elocutiunii. Se adauga tulburarea de tonalitate, cu pronuntarea exploziva a cuvintelor. Apar miscari ample, gesturi largi, de compensare a deficitului din exprimare (sincinezii), încarcatura vegetativa intensa (transpiratii, eritem). Embolalia este adesea prezenta, embolul verbal fiind utilizat pentru anticiparea unor cuvinte mai greu de exprimat, de exemplu: 'asa', 'pai da', 'deci'. În timp, se instaleaza logofobia, teama de a repeta, de a nu face fata exprimarii, evitarea raspunsului verbal, sau raspunsuri scurte, laconice, cu multe cuvinte parazite.

Copilul devine tot mai fragil emotional, se retrage, evita contactul interpersonal, devine iritabil. Scade randamentul general si se instaleaza un sindrom neurastenic (cefalee, insomnie, fatigabilitate). Evita colectivul, orientându-se spre sah, lectura.

Tratamentul vizeaza corectarea modelului de viata, evitarea stresului, oboselii; corectarea mediului înconjurator (nu se apreciaza copilul balbic prin ascultare în fata clasei, ci numai în scris); psihoterapie de relaxare; decontracturante (Mydocalm), anxiolitice si sedative (Tioridazin, Levomepromazin, Napoton, Diazepam, Xanax), antidepresive (Imipramina).

Anxietatea si tulburarile anxioase. Tulburarile obsesiv-compulsive.

Anxietatea. Definita de J. Delay ca o 'teama fara obiect aparent', anxietatea reprezinta unul dintre fenomenele emotionale cele mai frecvente ale existentei, un aspect normal al experientei individuale, una dintre caracteristicile conduitei umane. Anxietatea normala, cum ar fi, de exemplu, cea pe care o experimentam în fata bolii, batrânetii, mortii, exercita o functie stimulatoare, determina o activitate adaptata, coordonata, adecvata, spre deosebire de anxietatea patologica, dezvoltata sub semnul instinctelor de distrugere. Este dificil de stabilit care sunt limitele pentru comportamentul normal si patologic în anxietate, din moment ce multe din anxietatile copilului sunt, nu numai comune, dar pot juca un rol adaptativ în dezvoltare, semnalizând necesitatea actiunii pentru a asigura securizarea. Anxietatea poate deveni simptomatica la orice vârsta când previne sau limiteaza comportamentul adaptativ. O regula utila pentru aprecierea diagnostica este aceea care apeleaza la abilitatea copilului de a depasi anxietatea, eliberându-se de ea atunci când lipseste situatia provocatoare (Rutter, 1994). Inflexibilitatea raspunsului afectiv este un indicator patologic important. Anxietatea patologica se particularizeaza prin excesul, durata si intensitatea sa. Ea este nemodificata sau disproportionat de mare fata de cauza initiatoare, îsi poate avea radacinile în experientele trecute, sau poate fi indusa de amenintarea pierderii controlului si încrederii în sine.

Termenii de anxietate si frica sunt adesea utilizati ca sinonime. Frica apare în prezenta unei amenintari reale, a unui pericol iminent. Diferenta între anxietate si frica se refera, în primul rând, la autolimitarea fricii. Simptomele psihologice desfasurate în conditiile unei situatii înspaimântatoare sunt similare cu cele generate de anxietatea minima, sau moderata. Modificarile emotionale si de constiinta atribuite anxietatii nu sunt însa experimentate de o persoana careia ii este frica.

În Dictionarul medical (Manuila, 1997), se defineste anxietatea ca o senzatie de maleza psihica manifestata prin teama de un pericol iminent, real sau imaginar. A. Sîrbu (1979) o defineste ca pe o traire penibila, a unui pericol iminent si nedefinit (teama în absenta unei amenintari externe), o stare de asteptare disconfortanta, de tensiune afectiva continua, bolnavul având impresia ca i se va întâmpla ceva deosebit, ceva rau, ce nu poate nici delimita, nici defini, nici înlatura. Anxietatea este o caracteristica a Eu-lui constient si vigilent. H. Ey defineste trairea subiectiva ca pe o 'stare afectiva ce comporta amplificarea defavorabila a momentului prezent, imaginea unui viitor periculos, mult mai grav, provocând haos, negasind solutii pentru a scapa, a fugi sau a se ascunde'. Anxietatea se naste din nerezolvarea problemelor fundamentale, fiind tractionata de pulsiuni opuse, de incertitudini fundamentale legate de viitor. Clinic ea poate apare în starile confuzionale, debutul oniric al schizofreniei, melancolia anxioasa. Crizele anxioase psihotice pot îmbraca uneori forma unor raptusuri anxioase foarte dramatice (cu tentative de suicid). În unele echivalente epileptice (comitialitatea temporala), anxietatea se însoteste de un sentiment de straniu, distantare de mediu, halucinatii olfactive si gustative. Structura anxioasa poate fi trasatura dominanta a unei personalitati premorbide, careia îi apartin, cu precadere, decompensarile nevrotice anxioase, anxietatea constitutionala, neurastenia, hipocondriile, obsesiile, fobiile. Exista o serie de afectiuni organice acute generatoare de anxietate: crizele de angina pectorala, infarctul miocardic, crizele de astm, cele spasmodice, sau cele ocluzive ale viscerelor abdominale. Poate apare, însa si în afectiuni subacute sau cronice: hipertiroidism, leziuni ale trunchiului cerebral, encefalite, etc. Celor trei aspecte care pot atinge paroxismul (anxietatea nevrotica, psihotica, de origine somatica), li se adauga anxietatea paraterapeutica datorata efectului anxiogen al unor medicamente, cum ar fi: derivatii cortizonici, antibiotice (cicloserina), antidepresive (IMAO), psihostimulatoare.

Angoasa caracterizeaza tulburarile fizice care însotesc anxietatea, traducând mobilizarea tuturor resurselor energetice ale individului, 'o descarcare a anxietatii' dupa Coilraut, o anxietate localizata pe organ. Atât anxietatea cât si angoasa, constituie stari emotionale penibile, uneori izolate, adesea acompaniate, sau anticipând o insatisfactie constienta a vietii intelectuale, afective, pulsionala, sau fizica.

Manifestari vegetative. Angoasa presupune deci, trairea egala a perturbarilor somato-vegetative, cu care alcatuieste un cortegiu indisociabil (G. Ferrey, 1982). Existenta unui stimul emotional, antreneaza, pornind de la hipotalamus, punerea în joc a doua sisteme:

- reactia de alarma, eliberarea corticoizilor suprarenalieni prin stimulare hipofizo-suprarenaliana;

- reactie defensiva, adreno-simpatica, eliberare de catecolamine simpatice si medulosuprarenaliene.

Exista efecte distincte declansate de stimul, altele ce apar datorita persistentei stresului, altele se produc la distanta de emotie, fiind autoîntretinute:

- vasoconstrictie splanhnica: hipertensiune, tahicardie, dar o emotie brusca poate declansa si hipotensiune si bradicardie;

- tulburari vaso-motorii, cu transpiratie si vasodilatatie superficiala-aceste simptome pot însoti senzatii vertiginoase si tulburari de vedere;

- perturbari digestive: hiperkinezie gastro-duodenala, biliara, intestinala, cu accelerarea tranzitului;

- perturbari vezicale cu polakiurie.

Jocul diferitelor echilibre vegetative perturbate explica marele evantai al simptomelor percepute de subiect ca proiectie a emotiei, care în functie de caz, comporta:

- sudori reci, mâini umede, bufeuri de caldura;

- palpitatii, senzatie de oprire a inimii, arsuri toracice;

- vertij, stari de rau, tulburari de vedere, cefalee;

- dureri epigastrice, varsaturi, balonari, diaree;

- jena respiratorie, apasare toracica, nod în gât, dificultati de înghitire, gura uscata.

Aceste tulburari exista într-o maniera masiva în crizele de panica; pot exista într-o forma durabila si în acelasi timp localizata, creând confuzie cu leziunea de organ.

Comportamente ideomotorii. Neurofiziologic, anxietatea poate fi interpretata ca o reactie de alarma sau defensiva. Reactia de alarma poate fi asimilata cu o intersectare a vigilentei si atentiei cu pregatirile corporale ce se produc în fata unui eveniment neobisnuit, o sarcina de îndeplinit, un mesaj de înteles. Daca raspunsul este perfect adaptat si eficace, mai ales din punct de vedere motor, anxietatea este în masura de a putea fi calificata normala. Invers, daca starea de vigilitate, este insuficienta pentru complexitatea mesajului, daca sarcina motorie este insuportabila sau împiedicata, angoasa se desfasoara.

Unele reactii merg în sensul excitatiei, gândurile se îmbulzesc, vorbirea este precipitata, logoreica, exista tremur al extremitatilor, pâna la fuga. Se vorbeste, în aceste situatii despre instabilitate la stress, zgomot si alte mesaje, reactia putând fi de tip agresivitate inadaptata, sau dezordonata (panica). Alte reactii se caracterizeaza prin inhibitie: tulburari de gândire, mutism, imobilitate, repliere, senzatie de paralizie, imposibilitate de a alege, de a se decide.

Aspecte legate de originile anxietatii. Freud considera ca anxietatea este activata initial de evenimentele externe, care declanseaza anxietatea interna, legata de dorintele inconstiente de natura libidinala sau agresiva, sau, mai des, de combinatia lor. Astfel, într-o reprezentare simbolica, simptomele anxietatii sunt distorsiuni ale dorintelor inconstiente inacceptabile. Teoriile psihologice non-freudiene au contestat notiunea de stare interna inconstienta. Ele au scos în evidenta relatiile sociale timpurii, propunând ca prototip relatia mama-copil. Eisenberg (1958) sustine ca parintele, de obicei mama, transfera propria anxietate asupra copilului.

Caracteristicilor organice ale anxietatii li s-a acordat întreaga atentie prin teoriile învatarii. Cu toate ca unii autori, cum ar fi Pavlov (1927) si Eisenck (1967) au sustinut faptul ca diferentele individuale în vulnerabilitatea la anxietate sunt controlate de caracteristicile biologice codificate genetic, teoriile învatarii au postulat ca principiile conditionarii clasice sunt suficiente pentru a explica orice status anxios.

Teoriile cognitive ale dezvoltarii au influentat conceptiile privitoare la anxietate. Copilul dezvolta treptate reprezentari cognitive din ce în ce mai stabile si mai organizate, sau scheme ale mediului si ale experientelor. Schemele joaca un rol dinamic în reglarea comportamentului si a procesarii informatiei, întreruperea lor creând anxietate (Kagan, 1979).

O alta teorie care vizeaza anxietatea îsi are originile în secolul al XIX-lea, în scrierile lui Charles Darwin, care au fost ignorate pâna în prezent (Rutter, 1994). Emotiile sunt consecinte adaptative ale procesului evolutiei rezultând din selectia naturala. Asemeni fricii, ele protejeaza împotriva pericolelor naturale si regleaza legaturile sociale, amândoua caracteristici-cheie ale adaptarii, maximizeaza supravietuirea si reproducerea (Darwin, 1965). Ipotezele lui Darwin asupra rolului emotiilor înnascute în formarea legaturilor sociale îsi gasesc ecoul în teoriile moderne ale atasamentului, care precizeaza ca distressul normal experimentat de copil la separarea de persoana (obiectul) de dragoste serveste scopului important al mentinerii legaturilor.

Studiul agentilor anxiolitici, în special a benzodiazepinelor, a stimulat teoriile neurofiziologice ale reglarii anxietatii. Gay, principalul protagonist, argumenteaza prezenta unui sistem neuronal inhibitor al comportamentului, care cauzeaza anxietate subiectiva când este activat de experiente specifice (Gay,1982,1987). Consecintele vor fi reducerea comportamentului motor, cresterea fenomenelor vegetative si a vigilentei. În mod specific se considera ca inhibitia comportamentala este rezultatul pragurilor scazute ale activitatii limbice (în amigdala si hipotalamus) si a activitatii crescute a sistemului nervos parasimpatic (Lagan, 1987, 1988).

Genetica tulburarilor anxioase. Studiile familiale au indicat ca prezenta tulburarilor anxioase confera un risc crescut rudelor pentru aceste tulburari. S-a notat agregare familiala pentru tulburarea de panica, fobiile simple, fobia sociala si anxietatea generalizata. Aceste studii familiale contrazic ideea ca exista o susceptibilitate generala nespecifica pentru anxietate, care se transmite (indiferent de mecanism), ci dimpotriva, sustin faptul ca exista specificitate în transmiterea tulburarilor anxioase (Torgersen, 1990).

Se pare ca tulburarile anxioase sunt mai des întâlnite la mamele copiilor care necesita îngrijire psihiatrica, indiferent de natura tulburarii copilului.

Atacul de panica. Este definit de Asociatia Americana de Psihiatrie (1994), ca o perioada de frica intensa sau disconfort acompaniat de cel putin 4 din cele 13 simptome somatice sau cognitive. Atacul are un debut brusc, atinge în maxim 10 minute un vârf si se acompaniaza de senzatia unui pericol iminent. Cele 13 simptome somatice, sau cognitive sunt: palpitatiile, transpiratiile, tremuraturile, senzatia de scurtare a respiratiei, dispneea, durerile sau disconfortul toracic, greturile sau jena abdominala, ametelile sau senzatia de 'cap usor', derealizarea si depersonalizarea, teama de a-si pierde controlul, sau de 'a înnebuni', teama de a muri, paresteziile, înrosirea. Pacientii, în atacuri de panica, traiesc un crescendo de frica si simptome vegetative, plecând, de obicei în graba, indiferent unde s-ar afla. Daca se declanseaza într-o situatie specifica, cum ar fi în autobuz, sau într-o multime, pacientii vor evita, ulterior, situatia respectiva, prezentând o teama persistenta de a merge în locuri publice si de a nu declansa un nou atac. Pentru diagnosticul de tulburare de panica (anxietate paroxistica episodica), ICD-10 (1994) presupune existenta mai multor atacuri severe într-o perioada de o luna, aparute în situatii în care nu exista un pericol obiectiv, nu sunt datorate unor situatii cunoscute sau previzibile, între atacuri existând intervale libere de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita).

Atacurile de panica apar în multe tulburari de anxietate (tulburarea de panica, fobia sociala, fobiile specifice, stresul posttraumatic, tulburarea acuta de stress). Pentru diagnostic diferential este importanta analiza contextului în care apare atacul de panica. Exista 3 tipuri caracteristice de atac de panica cu relatii diferite între debutul atacului si prezenta sau absenta situatiilor declansatoare:

1.     Atacuri de panica neasteptate, în care debutul atacului nu este asociat cu o situatie declansatoare;

2.     Atacuri de panica situationale, care apar, invariabil dupa expunerea, sau anticiparea situatiei declansatoare (vederea unui sarpe);

3.     Atacuri de panica predispuse situational, care apar la expunerea la situatia declansatoare, dar nu sunt invariabil asociate cu aceasta si nu apar invariabil imediat dupa expunere.

Tulburarea de panica presupune existenta atacurilor de panica recurente, neasteptate, urmata de persistenta, pentru cel putin o luna, a grijii în legatura cu repetarea lui, cu implicatiile posibile. Pentru diagnostic, atacurile nu trebuie sa fie datorate efectelor psihologice directe le unei substante (intoxicatia cofeinica), unei conditii medicale generale (hipertiroidismul), sau altei tulburari mintale. Sunt necesare cel putin doua atacuri de panica în intervalul de o luna, dar majoritatea pacientilor prezinta mai multe, cu frecventa diferita. Multi subiecti se tem ca atacurile ar indica prezenta unei boli nediagnosticate, amenintatoare de viata, altii îsi schimba semnificativ comportamentul (refuz scolar), dar neaga existenta atacurilor, sau grija în legatura cu consecintele lor. Îngrijorarea de a avea urmatorul atac de panica si implicatiile sale, este adesea asociata cu dezvoltarea unui comportament evitant, care poate întruni criteriile pentru agorafobie, în care caz se stabileste diagnosticul de tulburare de panica cu agorafobie.

Fobii specifice. Atunci când anxietatea este evocata numai (sau predominent) de unele situatii sau obiecte externe subiectului, bine definite, care nu sunt, în mod obisnuit periculoase (dar care devin pentru individul în cauza evitate, sau îndurate cu groaza), poarta numele de anxietate fobica. Anxietatea fobica este nediferentiabila subiectiv, fiziologic, comportamental-de alte tipuri de anxietate si poate varia în severitate de la usoara stânjeneala la teroare (Clasificarea Internationala a Bolilor, ICD-10, 1994). Expunerea la situatia respectiva provoaca un raspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panica situational, sau predispus situational. Adolescentii cu aceasta tulburare recunosc ca frica lor este excesiva si irationala. De cele mai multe ori stimulul fobic este evitat, sau suportat cu groaza. Diagnosticul este adecvat numai daca evitarea, frica, sau anticiparea anxioasa, interfereaza semnificativ cu rutina zilnica a persoanei, ocupatiile sale, sau viata sociala, sau daca persoana este marcata de prezenta fobiei. La cei sub 18 ani, simptomele trebuie sa fi persistat cel putin 6 luni înainte de a se pune diagnosticul de fobie specifica. Preocuparea individului se poate focaliza pe simptome individuale, cum ar fi palpitatiile, sau senzatia de lesin si se asociaza adesea cu temeri secundare legate de moarte, sau pierderea controlului. Frica poate fi anticipata de unele aspecte ale obiectului sau situatiei (teama de avion din cauza prabusirii, frica de câini de teama de a nu fi muscati, frica de a conduce din cauza fricii de a fi loviti de alte vehicule). Anxietatea este simtita imediat ce are loc confruntarea cu stimulul fobic, având intensitati variabile. Diagnosticul nu trebuie pus daca frica este justificata de un context de stimuli (de exemplu frica de a nu fi împuscat, într-o arie de tragere). Fobiile izolate sunt clasificate de DSM IV în mai multe subtipuri, legate de:

1.     Animale si insecte-debut, în general, în copilarie;

2.     Elemente ale mediului natural (furtuna, înaltimi, apa) - debut în copilarie;

3.     Sânge, injectii, vatamari (vederea sângelui, accidentelor cu raniti, asistarea la efectuarea injectiilor sau a altor proceduri medicale invazive) - este un subtip cu agregare familiala, caracterizat prin raspuns intens vasovagal; fobiile de rani sângerânde difera de celelalte prin faptul ca ele duc la bradicardie, uneori chiar la sincopa, mai degraba decât la tahicardie.

4.     Situatii: transport public, tunele, poduri, ascensoare, avion, masina, spatii închise-debut în majoritate, în copilarie;

5.     Alte tipuri: frica de eventualitati ce pot produce coma, contactarea unei boli, fobia 'spatiului'(frica de cadere daca sta departe de pereti, sau de alte mijloace de sustinere fizica), teama copiilor de sunete intense sau de personaje costumate.

Prezenta fobiei de un anumit subtip, tinde sa creasca posibilitatea de a avea o alta fobie din acelasi subtip (de exemplu, frica de pisici si serpi).

Vârsta de aparitie a fobiilor este variabila. Fobia simpla, fobia de animale, apare în copilarie, frica de sânge sau de rani apare în adolescenta sau la adultul tânar. Fobia sociala apare, de regula, în pubertate sau adolescenta.

Fobia scolara. Ajuriaguerra defineste fobia scolara astfel: tulburare de adaptare aparuta la copiii care, pentru motive irationale refuza sa mearga la scoala, rezistând prin reactii anxioase dramatice, sau de panica la încercarea de a fi fortati. Printre aceste reactii de anxietate si de panica în fata ideii de a merge la scoala, întâlnim adolescenti, sau preadolescenti care nu gasesc alte solutii de a scapa decât încercând sa se sinucida. De cele mai multe ori constelatia familiala a acestor pacienti se exprima printr-o dependenta extrema, mai ales cu mama, patologic mentinuta, scoala devenind locul de exprimare a angoasei copilului în fata riscului modificarilor ce pot surveni uneori în aceasta dependenta. De aceea este recomandata spitalizarea mai lunga, de aproximativ o luna, cu izolare totala de familie în timpul primelor 15 zile. În tot acest timp legatura între adolescent si parintii sai se va face prin intermediul terapeutului, care va fi bombardat din ambele parti (pacient si apartinatori) cu elemente proiective ale problematicii familiale.

Fobia sociala (tulburarea anxioasa sociala). Debuteaza adesea în adolescenta, fiind legata de teama de a fi privit, examinat de alti oameni, ducând la evitarea situatiilor sociale. Repartitia pe sexe este egala. Poate fi limitata la mâncatul în public, vorbitul în public, întâlnirile cu sexul opus, sau poate fi difuza, implicând aproape toate situatiile sociale în afara cercului familial. Se asociaza, adesea, cu scaderea stimei de sine si teama de a fi criticat. Pot fi relatate ca acuze teama de a rosi, tremor al capului, greata sau nevoie urgenta de a urina, pacientul fiind uneori convins ca una din aceste manifestari secundare ale anxietatii sale este problema primara - simptomele pot progresa spre atacuri de panica. Evitarea este marcata, în cazuri extreme putând avea ca rezultat izolarea sociala. Caracteristica principala a fobiei sociale este frica intensa si persistenta în legatura cu situatiile sociale, sau cele de performanta, în care poate sa apara jena. Expunerea la situatiile sociale, sau la cele de performanta provoaca aproape invariabil un raspuns anxios imediat. Adolescentii recunosc, si în acest caz, ca frica lor este excesiva si irationala; situatia sociala, daca nu este evitata, este dureros perceputa. În situatiile sociale, sau de performanta, indivizii cu fobie sociala se tem ca ceilalti îi vor crede anxiosi, slabi, 'nebuni' sau prosti. Le este teama sa vorbeasca în public din cauza grijii ca ceilalti vor observa vocea, mâinile lor tremurânde, sau pot avea o anxietate extrema sa converseze, din cauza fricii ca nu vor putea articula. Adolescentii cu fobie sociala prezinta aproape întotdeauna simptome de anxietate (palpitatii, tremuraturi, transpiratii, disconfort gastro-intestinal, diaree, tensiune musculara, roseata) în situatii sociale.

Anxietatea anticipatorie marcata poate sa apara cu mult înaintea situatiilor sociale sau publice. Poate exista un cerc vicios al anxietatii anticipatorii care duce la cognitii tematoare si la simptome de anxietate în situatiile respective, care vor genera performante slabe (reale sau astfel percepute), cu jena si o crestere a anxietatii de anticipare, etc.

Teama de a fi stânjenit în public este comuna, dar de obicei, gradul distressului, sau disfunctia sunt insuficiente pentru a garanta diagnosticul de fobie sociala. Anxietatea sociala trecatoare, sau evitarea, sunt obisnuite în copilarie si adolescenta.

Tulburarea de tip anxietate generalizata. Se caracterizeaza prin grija excesiva aparuta în majoritatea zilelor pe o perioada de cel putin 6 luni, îngrijorare pe care pacientul simte ca nu o poate controla. Anxietatea si îngrijorarea sunt însotite de cel putin 3 simptome aditionale dintr-o lista ce include: neliniste, oboseala, concentrare dificila, iritabilitate, tensiune musculara, somn perturbat. Se însoteste de un disconfort subiectiv, traind o scadere a functionalitatii sociale, ocupationale, sau în alte arii importante de activitate. Tulburarea nu se datoreaza efectelor vreunei substante (droguri, medicamente, toxice), sau unei afectiuni medicale si nu apare în cadrul unor afectiuni psihiatrice ca tulburarile afective, tulburarile psihotice, sau pervazive.

Exista o variatie culturala a expresiei anxietatii privind simptomele somatice, sau pe cele cognitive. La copii si adolescenti aceste tulburari se refera la aptitudinile scolare, sportive, chiar daca nu sunt evaluate de altii. Pot apare si griji excesive legate de punctualitate, posibilitatea declansarii unor catastrofe, cutremure sau razboi nuclear. Acesti copii sunt ascultatori, perfectionisti, nesiguri pe ei si au tendinta de a-si executa sarcinile de mai multe ori, nefiind satisfacuti de o prestatie mai putin decât perfecta. Sunt tipic preocupati de cautarea aprobarii celorlalti, cerând asigurari excesive privitoare la actiunile si grijile lor. Prevalenta afectiunii este de 12 procente dintre cazurile internate.

Multi pacienti se plâng de aceste tulburari toata viata. Majoritatea afirma ca debutul a fost în copilarie si adolescenta. Evolutia este cronica, fluctuanta, agravându-se în perioadele de stress. anxietatea ca trasatura are caracter familial.

Tulburarea obsesiv-compulsiva. Simptomatologia comuna a acestei tulburari este reprezentata de gânduri obsesive, sau acte compulsive recurente. Gândurile obsesionale sunt idei, imagini, sau impulsuri care intra mereu în mintea subiectului, într-o forma stereotipa. Ele sunt aproape invariabil suparatoare, fie pentru ca sunt violente sau obscene, fie pentru ca sunt percepute ca lipsite de sens, individul încercând adesea, fara succes, sa le reziste. Obsesiile cele mai comune sunt cele legate de contaminare, îndoielile repetate (daca nu a vatamat pe cineva, sau daca nu a lasat usa deschisa), nevoia de a avea lucrurile într-o anumita ordine (distress intens când obiectele sunt dezordonate, sau asimetrice), impulsuri agresive, sau scandaloase (de exemplu, sa loveasca copilul cuiva, sa strige obscenitati în biserica) si fantezii sexuale (exemplu, o imagine pornografica recurenta). Individul cu obsesii încearca, de obicei, sa ignore, sau sa suprime asemenea gânduri, sau sa le neutralizeze prin alt gând (o compulsie). De exemplu, un individ chinuit de dubiul daca a închis gazul, încearca neutralizarea prin verificari repetate.

Actele compulsive, obsesiile recurente, sau ritualurile sunt comportamente stereotipe, repetate la nesfârsit, destul de severe pentru a fi consumatoare de timp (mai mult de o ora pe zi), cauzând un distress marcat, sau o disfunctie semnificativa. Ele includ actiuni ca spalatul mâinilor, ordonarea lucrurilor, verificarea, sau acte mentale repetitive, cum ar fi rugaciunea, numaratul, repetarea în soapta a unor cuvinte. Pacientul le vede ca prevenind unele evenimente improbabile obiectiv, adesea implicând un rau la adresa lui. El le recunoaste ca fiind lipsite de sens si ineficiente, de aceea face repetate încercari de a rezista impulsului. În unele cazuri, subiectii produc acte rigide, sau stereotipe în raport cu niste reguli elaborate idiosincrazic, fara a fi capabili sa indice de ce le fac. Cele mai multe compulsii implica spalatul, sau curatatul, numaratul, verificatul, rechestionarea, sau recrearea de asigurari, repetarea actiunilor. ordonarea lucrurilor. Daca încearca sa reziste unei compulsii individul poate simti cresterea anxietatii si a tensiunii, eliberata prin cedare în fata compulsiei. Simptomele anxietatii somatice sunt adesea prezente, la fel si simptomele depresive.

Tulburarea obsesiv-compulsiva este în masura egala comuna barbatilor si femeilor si exista, adesea, trasaturi anancaste proeminente în personalitatea de fond. Debutul este, de obicei, în copilarie si adolescenta.

Agorafobia se refera la un grup de fobii intercorelate, adesea suprapuse, care cuprind frica de a parasi casa, de a intra în magazine, de multime si locuri publice, de a calatori singuri cu trenul, autobuzul, sau avionul. Este cea mai incapacitanta dintre tulburarile fobice, unii dintre subiecti fiind obligati sa ramâna acasa. Apare mai frecvent la femei, cu debut în adolescenta, sau precoce în viata adulta. Anxietatea se leaga de locuri sau situatii din care ar fi dificil, sau jenant, de iesit, sau în care nu ar putea primi ajutor în cazul unui atac de panica, sau al unor simptome asemanatoare (frica de a avea un atac brusc de ameteala, sau de diaree). Unii indivizi sunt capabili sa se supuna situatiilor anxiogene, dar o fac cu groaza, altii se comporta mai bine daca nu sunt singuri.

Agorafobia fara istoria unei tulburari de panica se manifesta prin teama de a pleca de acasa din anumite motive (sa nu lesine, etc.), dar criteriile unui adevarat atac de panica nu exista. Daca exista motive medicale (de exemplu, o cardiopatie), frica de fi în situatii critice este mult mai mare.

Tulburarile anxioase datorate unor conditii medicale generale se caracterizeaza prin anxietate semnificativa datorata efectelor psihologice directe ale unei conditii generale medicale, evidentiabila prin examen obiectiv, date de laborator, anamneza. Pot apare simptome de anxietate generalizata, atacuri de panica, obsesii si compulsii.

Anxietatea de separare. La orice departare de casa, de familie, se declanseaza o stare de anxietate legata de posibilul pericol ce-i poate ameninta pe cei din familie-a nu-i vedea pe cei dragi este echivalent cu a-i pierde. Se ajunge la refuz scolarAnxietatea fobica legata de tratamentul stomatologic. Pentru copii tratamentul stomatologic constituie, de regula, o situatie conflictuala, în care sunt împinsi împotriva vointei lor, careia nu-i pot opune rezistenta fara sa fie pedepsiti. Copiii se simt confruntati cu o problema la care nu exista speranta unei solutii de salvare. Elementele care determina frica de stomatolog, atât la adulti, cît si la cei mici sunt: frica de durere, frica de accidente traumatice (mutilare) a tesuturilor bucale în cursul tratamentului protetic, sau odonto-paradontal (sectionarea limbii, obrazului), frica de sufocare în cursul manevrelor de amprentare, frica de sincopa si moarte (mai ales la cardiaci), frica de hemoragii, pentru cei cu tulburari de hemostaza. Motivele necooperarii copilului sunt însa, de natura mai complexa, un rol apreciabil având frica transmisa de parinti, experiente anterioare cu stomatologi incapabili sa stabileasca o relatie cu copilul, copii complet nepregatiti pentru contactul cu medicul stomatolog. De o deosebita importanta este comportarea parintilor care însotesc copilul. Se întâmpla ca ei sa traiasca un reziduu de spaime alaturi de copiii lor, fiind incapabili sa-i linisteasca, sa le distraga atentia, sa împiedice manifestarile de tipul refuzului de a intra în cabinet. Anxietatea fobica în fata tratamentului stomatologic este mai frecventa la baieti. Stimulii anxiogeni din cabinet sunt reprezentati mai ales de zgomotul turbinei, mirosul diferitelor substante, halatul alb, instrumentarul stomatologic.

Informarea copilului determina scaderea anxietatii si a gradului de expectanta a durerii. Se impune educatia sanitara atât a familiilor, cât si a copiilor, începând cu constientizarea igienei orale, instructajul de periaj, explicatia rolului alimentatiei în aparitia cariei dentare, întelegerea structurii dentare, familiarizarea cu instrumentarul.

Tulburarea de rivalitate fraterna. Debuteaza la câteva luni de la nasterea unui frate. Se manifesta prin competitie exagerata pentru atentia parintilor, asociata cu sentimente negative intense (ostilitate fatisa, agresionarea micutului), regresie comportamentala (dislalie), pierderea aparenta a unor achizitii (control sfincterian), modele particulare de conduita, asemanatoare sugarului (cere biberonul). Se adauga izbucniri colerice, anxietate, lamentatii, retragere sociala, tulburari de somn.

Insomnia si anxietatea. Insomnia este, adesea, legata de angoasa, dar si insomnia însasi este susceptibila de a provoca iritabilitate si tensiune psihica. Cel mai adesea, angoasa debordeaza seara deasupra digurilor ce sunt constituite în timpul zilei de activitate si contacte sociale. De aceea, tulburarea de somn nevrotica, este o insomnie de adormire. Semnificatia sa simbolica si comportamentele auxiliare se asociaza variabil, urmând tipul nevrozei si structura de personalitate care o determina.

În nevroza anxioasa (angoasei), atacul acut de panica poate trezi pacientul în plina noapte si poate îmbraca un aspect dramatic. Adesea, medicul este chemat de urgenta în fata unei crize cu colorit somatic. Daca aceasta criza de angoasa nocturna se repeta, ea poate declansa o adevarata fobie de a se culca. În functie de structura de personalitate subiacenta angoasei, pacientii adopta comportamente diferite pentru a se feri de aceasta frica de caderea noptii, a carei semnificatie simbolica variaza în functie de contextul psihodinamic.

În nevroza obsesiva pacientii lupta adesea împotriva adormirii care semnifica pierderea vigilentei, deci a controlului. Ei utilizeaza pentru a lupta contra angoasei de pierdere a controlului ritualurile de se culca si de a se trezi-toaleta meticuloasa, verificarea închiderii usilor, ferestrelor, ce pot reduce în maniera drastica timpul de somn.

În isterie, insomnia cu perioade de angoasa, este frecventa, dar hipersomnia regresiva este la fel de frecventa. Adesea, tulburarile de somn, aduc istericilor beneficii secundare (din anturaj).

Insomnia posttraumatica este adesea adiacenta cosmarului în care experienta traumatizanta este retraita într-o maniera onirica.

Insomnia din anorexia mentala se caracterizeaza prin trezire matinala precoce. Anorexicul doreste sa fie activ si vigilent, nu se plânge de reducerea somnului, nu este obosit (mai putin în anorexia mentala dublata de depresie). Cel mai adesea reluarea greutatii se însoteste de atenuarea tulburarilor de somn.

Instrumente psihologice de masurare a tulburarilor anxioase, fobice, compulsive:

1.     Chestionarul de autoevaluare STAI (inventarul de anxietate stare-trasatura). Contine doua scale care masoara anxietatea în general si anxietatea la un moment dat, prin intermediul a 40 de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 4 grade de intensitate.

2.     Chestionarul de evaluare a fricii, autoevaluare a fobiilor (Marks si Mattews). Evalueaza principala fobie pe care pacientul doreste sa o trateze (în partea descriptiva). În partea normativa sunt cuprinse: o scala a fobiei (agorafobia, fobia fata de sânge, fobia fata de societate); o scala de anxietate-depresie si o alta ce masoara jena consecutiva unui comportament fobic.

Evolutie

Anxietatea este adesea bine tolerata, fiind de intensitate mica, pacientul acuzând 'nervos' ca îi 'bubuie inima', ca are 'un nod în gât', ca îi este frig si transpira mult. Anxietatea minora poate ajuta pacientul sa coopereze cu factorul de stress. De exemplu, studentul care se pregateste pentru examen observa detalii si corelatii logice, anxietatea minima ajutându-l în procesul de învatare.

Anxietatea moderata duce la lacune în conexiunile dintre detalii. Persoana este capabila sa recunoasca si sa raspunda la o cantitate limitata de informatie. Anxietatea severa si panica afecteaza în mod drastic activitatea. Conexiunile între detalii pot sa nu mai fie aparente, creste disconfortul fizic si emotional, apare spaima, presimtirea, teroarea, sunt afectate procesele gândirii, apare pierderea asociatiilor, posibil chiar iluzii si halucinatii. Individul poate sa manifeste raspunsuri disociate, comportament obsesiv impulsiv, conversie, sau raspunsuri psihosomatice la nivele severe ale anxietatii.

Anxietatea de intensitate scazuta este depasita cu eforturi scazute si inconstient. Exista o serie de mecanisme involuntare utilizate în viata de fiecare zi pentru diminuarea ei: supraalimentarea, consumul de toxice (alcool, tutun), râsul si chicotitul, plânsul, înjuratul, exercitiile fizice, aderarea la o religie, etc. Nivelele moderate, severe si panica cer eforturi sporite si consum de energie pentru control, care apeleaza, de aceasta data, la strategii de cerere orientata si ego-orientata. Comportamentul 'cerere orientata' include folosirea abilitatilor cognitive. Cerintele orientative pot fi distinctive atunci când drepturile altora sunt violate pe parcursul desfasurarii procesului de rezolvare a situatiei. În aceasta situatie, anxietatea se va reduce pe seama expunerii altcuiva la stimulul anxiogen. Comportamentul 'ego-orientat' implica mecanisme utilizate de ego pentru a-si proteja sinele.

Tulburarile obsesiv-compulsive recunosc complicatii de tipul depresiei si abuzului de alcool.

Principii de tratament

Psihoterapia - se folosesc abordari comportamentale scurte si riguroase. Abordarile se fac sub forma unor combinatii între expunere, relaxare si întarire. Terapia comportamentala se foloseste cu succes din 1966, când Meyer a combinat expunerea pacientului cu tulburare obsesivo fobica la situatiile pe care încerca sa le evite cu preventia executarii ritualurilor, sau compulsiunilor. Întreruperea comportamentului ritual se poate produce deoarece pacientul realizeaza ca acele consecinte de care se temea nu apar, rezultatul fiind modificarea expectatiilor. Preventia raspunsului a fost principalul tratament raportat în studiile de caz efectuate la copii si adolescenti, metoda fiind adesea folosita în combinatie cu alte strategii terapeutice (expunere - flooding, Clomipramina, psihoterapie psihanalitica).

Farmacoterapie. Compusii cel mai frecvent folositi în tratamentul tulburarilor anxioase sunt Benzodiazepinele (Alprazolam) si Triciclicele, iar pentru sindromul obsesivo-fobioc Clomipramina (Anafranilul). Yaryura-Tobies si Bhagacan (1977) au introdus ipoteza serotoninei în legatura cu tulburarile obsesivo-fobice; medicamentele selective noradrenergice si serotoninergice pot fi antidepresive eficiente, dar numai inhibitorii recaptarii serotoninei sunt compusi eficienti antiobsesionali. Celelalte antidepresive cum sunt Imipramina si Amitriptilina, au fost eficiente în descresterea starii disforice la acesti pacienti.

Terapia familiala, actioneaza asupra sistemului familial disfunctional. Pattern-urile tipice familiilor cu structura obsesiv compulsiva (mergând pe curatenie exagerata, perfectiune) trebuie schimbate pentru a asigura cadrul unei terapii familiale psihanalitice centrata pe conflict. Aceste pattern-uri afecteaza membrii familiei, ducându-i la izolare în relatiile interpersonale, facând familiile rigide si monotone, crescând nivelul agresivitatii. Unii autori recomanda alte tehnici în munca cu aceste familii, cum ar fi umorul, ironia, înregistrarile video si schimbarea terapeutului în cursul unei sedinte (pentru a demonstra familiei modelul ei rigid). Problemele familiale constituie posibili factori precipitanti pentru dezvoltarea simptomelor obsesiv compulsive la copiii predispusi. Unele studii (Olson, 1986) au constatat ca tatii par sa aiba mai multe trasaturi obsesionale.

Grupurile suportive cu copii si adolescenti obsesiv-compulsivi le ofera, prin întâlniri periodice, posibilitatea de a discuta despre strategiile de coping. Exista si grupuri suportive familiale pentru parinti, în care li se da acestora posibilitatea unui schimb de experienta.

Eforturile terapeutice includ copilul, parintii, uneori si scoala, ajutând adolescentul sa depaseasca adaptarea fobica. Avantajul spitalizarii consta în controlul mediului, personalul calificat fiind capabil sa sustina copilul în cursul tratamentului.

Reactia la stress sever si tulburari de adaptare

Tulburarea de stress posttraumatic se refera la simptome caracteristice aparute ca urmare a expunerii la un stress extrem, implicând amenintarea de moarte, sau de vatamare serioasa, amenintarea la integritatea fizica, participarea la un eveniment ce implica moartea, vatamarea, sau amenintarea integritatii fizice a altei persoane, înstiintarea despre moartea neasteptata, sau violenta, vatamarea serioasa sau amenintarea cu moartea, sau ranirea, experimentata de un membru al familiei, sau de o alta persoana apropiata. Raspunsul persoanei la eveniment implica frica intensa, neajutorare, sau groaza. Simptomele caracteristice care rezulta din expunerea la trauma extrema includ reexperimentarea persistenta a evenimentului traumatic, persistenta evitarii stimulilor asociati cu trauma si scaderea responsabilitatii generale. Tabloul simptomatic este prezent mai mult de o luna, tulburarea producând distress clinic semnificativ si diminuare în aria sociala, ocupationala, sau în alte arii importante de functionare.

Evenimentele traumatice includ, dar nu sunt limitate la: lupte militare, atacul violent personal (atac sexual, fizic, furt), rapirea, luarea ca ostatec, atacurile teroriste, torturarea, încarcerarea ca prizonier de razboi, dezastre naturale sau provocate de oameni, accidente de automobil severe, diagnosticarea unei boli amenintatoare de viata. Evenimentul poate fi reexperimentat în diferite moduri. De obicei, persista amintirea recurenta si suparatoare a evenimentului, sau vise recurente în care evenimentul este retrait. În cazuri rare, persoana experimenteaza stari disociative, care dureaza de la câteva secunde la câteva ore sau zile, în timpul carora componentele evenimentului sunt eliberate si persoana se comporta ca si cum ar trai evenimentul în acele momente. Stimulii asociati cu trauma sunt evitati persistent, în aceasta evitare putând fi inclusa si amnezia unui aspect important al evenimentului traumatic. Responsivitatea diminuata la lumea exterioara, exprimata prin 'slabirea psihica' si 'anestezia emotionala' începe, de obicei, curând dupa evenimentul psihotraumatizant. Individul se poate plânge de scaderea interesului fata de activitati care îi placeau anterior, sau sa se simta detasat, sau înstrainat de alti oameni. Poate avea chiar senzatia de prabusire a viitorului. Apar si simptome persistente de anxietate care nu au fost prezente înainte de trauma (dificultati de adormire, cosmaruri, hipervigilenta, tresaririle exagerate). Uneori se semnaleaza si iritabilitate, crize de furie, dificultati de concentrare si de îndeplinire a sarcinilor.

Reactia acuta la stress presupune aparitia anxietatii sau a altor simptome care apar dupa psihotrauma. Atât în timpul experientei, cât si dupa eveniment, exista 3 din urmatoarele simptome: amorteala, absenta raspunsului emotional, tulburari de constienta, depersonalizare, amnezie disociativa. Evenimentul psihotraumatizant este trait în permanenta, iar individul evita orice stimul care i-ar putea aminti de el. Exista anxietate marcata si distress clinic semnificativ care perturba functionalitatea normala a organismului. Tulburarea persista aproximativ 2 zile si dispare în 4 saptamâni. Tulburari asociate ar putea fi disperarea, lipsa de speranta. Suportul social, familia, experientele din copilarie, personalitatea premorbida, influenteaza aparitia tulburarilor acute de stress.

Tulburari ale functionalitatii sociale în copilarie (tulburari de adaptare)

Mutismul electiv este o tulburare frecventa în copilarie, cu repartitie egala pe sexe, asociind trasaturi de personalitate ca: anxietate sociala, retragere, senzitivitate, negativism. Copilul vorbeste acasa, sau cu prietenii apropiati si este mut la scoala, sau în prezenta strainilor. Nivelul de întelegere a limbajului si de expresie lingvistica este normal.

Tulburarea de atasament reactiva a copilariei apare la copii sub 5 ani. Se manifesta prin teama excesiva, hipervigilenta, lipsa de raspuns la mângâieri; nu se joaca cu copiii de vârsta lor, fiind posibila si oprirea cresterii. Expresia fetei celor mici este abatuta, privirea fixa, au reactii de retragere, raspunsuri agresive. Tulburarea apare în relatie cu o îngrijire total neadecvata, abuz, sau neglijare psihologica si se remite când copilul este plasat într-un mediu favorabil cresterii, care îi confera continuitatea de îngrijire responsabila.

Tulburarile disociative (de conversie) sunt determinate de factori psihotraumatizanti perceputi ca 'stress intolerabil', au debut si sfârsit brusc, cu remisie în câteva saptamâni. Sunt frecvente trasaturile de personalitate premorbida cu note histrionice.

Amnezia disociativa consta în pierderea memoriei centrata pe evenimentele psihotraumatizante recente, în absenta unei afectiuni cerebrale organice, sau a oboselii excesive.

Fuga disociativa. Se manifesta printr-o plecare aparent fara scop din zona uzuala cotidiana, în cursul careia grija de sine (alimentare, spalare) este pastrata, uneori cu asumarea unei noi identitati; dureaza câteva zile, existând amnezie ulterioara. Se pastreaza interactiunile sociale cu strainii (cumparare de bilete, comanda meniului).

Stuporul disociativ apare în absenta unei afectiuni somatice, dar în prezenta unor evenimente stressante recente. Se manifesta printr-o stare aparenta de pietrificare, absenta miscarilor voluntare, copilul nu raspunde la stimuli externi, lipseste capacitatea de comunicare, exista neglijenta vestimentara, flexibilitate ceroasa. Sta nemiscat perioade lungi de timp, în care 'nu este nici adormit, nici inconstient'.

Tulburarile de transa si posesiune presupun pierderea temporara a simtului identitatii personale si a constientizarii depline a ambiantei. Individul actioneaza ca si cum ar fi stapânit de o forta exterioara, în afara unor situatii religioase. sau a altora cultural acceptate.

Tulburarile disociative ale senzatiei si cele motorii se caracterizeaza prin tulburari de sensibilitate, de regula cutanate, sau prin paralizii, în absenta unei afectiuni organice si în prezenta psihotraumei.

Convulsiile disociative mimeaza atacurile epileptice.

Anestezia si pierderea senzoriala disociativa se manifesta prin parestezii, anestezii 'în manseta', 'în manusa', pierderea vederii, surditate, fara un determinism neurologic.

Sindromul Ganser evolueaza cu comportament psihotic, paralogii, acuze algice, halucinatii, teatralism.

Puerilismul îmbraca tot caracter psihotic, dar cu regresie comportamentala în etapa de copil mic (limbaj, jucarii, suzeta, atasament particular fata de mama).

Starea crepusculara include un comportament 'de robot', perplexitate în privire, amnezie dupa episod.

Tulburarile somatoforme sunt acuze de simptome somatice, în ciuda investigatiilor negative repetate. Debutul si continuitatea simptomelor arata o strânsa relatie cu evenimentele neplacute de viata, sau cu conflicte. Simptomele somatice sunt multiple, dureaza cel putin doi ani, cele mai frecvente sunt acuzele gastro-intestinale (dureri abdominale, voma, eructatii), sau senzatii cutanate anormale (mâncarime, furnicaturi, arsuri). Depresia si anxietatea sunt adesea asociate, impunând un tratament specific. Evolutia este cronica si oscilanta, perturbând comportamentul social, interpersonal si familial.

Dezvoltarile patologice reactive Prin dezvoltare patologica reactiva se întelege structurarea, adesea ireversibila, a unor elemente psihopatologice de aspect senzitiv-paranoiac, determinata de conditiile negative ale existentei unei persoane, care actioneaza pe perioade lungi de timp, cu accentuarea unor trasaturi particulare ale personalitatii premorbide. Sunt psihogenii prin caracterul lor reactiv, dar tabloul clinic este complex, fiind posibila aparitia unor idei delirante sistematizate, dar reversibile. În cadrul dezvoltarilor patologice reactive sunt incluse: dezvoltarile paranoide (paranoidul reactiv cu evolutie prelungita, delirul senzitiv de relatie, delirul indus, delirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor, dezvoltari prin izolare socio-culturala), dezvoltarile hipocondriace, dezvoltarile depresive, iatrogeniile. Personalitatea de tip senzitiv poseda o reactivitate de tip astenic, astfel încât, activitatile aparute în viata de fiecare zi sunt rezolvate cu pretul epuizarii fizice si mai ales, intelectuale. Defectul central al senzitivului ar fi incapacitatea de expansiune, energia scazuta în exprimarea pulsiunilor si a aspiratiilor, conducând la o retentie crescuta a continuturilor psihice si la o elaborare mai îndelungata si minutioasa. Incapacitatea de exprimare duce la o prelucrare nuantata, subtila, a gândurilor si afectelor, cu amplificarea vulnerabilitatii, anxietatii, suspiciunii, nesigurantei, încordarii, emotivitatii.

La copil cele mai frecvente sunt dezvoltarile paranoide. Cauza determinanta este un defect producator de rusine, un handicap individual, cu care individul nu se poate acomoda, asteptând permanent sa fie umilit, agresat, batjocorit de cei din jur. Copilul se retrage treptat, se fragilizeaza emotional, conflictul legat de prezenta handicapului prevaleaza asupra oricaror activitati, sau preocupari psihice (mecanism patogenetic de prevalenta). Defectul poate fi fizic, senzorial. Decompensarea se face psihotic sub forma delirului senzitiv de relatie, delirul defectului fizic, caracteristic psihastenicilor, pe care trairile dismorfofobice îi îndeamna la izolare si evitarea anturajului, pentru ca, ulterior sa apara tulburari de reflectivitate - halucinatii, delire, strict legate tematic de handicap, având un continut persecutor, cu ameliorare rapida sub tratament si remisie fara defect (diagnostic diferential cu schizofrenia).

Delirul indus (Laseque si Falret) apare la copii mai mici, sau cu un nivel cognitiv modest, care traiesc în preajma unor bolnavi psihici, ale caror idei le accepta si le preiau, initial sub forma unor idei prevalente, pentru ca apoi sa se structureze un delir de aceeasi intensitate cu cea a inductorului. Delirul poate fi anulat prin izolarea indusului de inductor, sau prin disparitia delirului la cel din urma.

Delirul masturbantilor (Kretschmer) apare la tineri sensibili, scrupulosi si orgoliosi, care traiesc rusinos faptul ca se masturbeaza. Delirul se declanseaza la un moment-cheie, bolnavul simtindu-se permanent ridiculizat, ironizat, cunoscut de toata lumea.

Delirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor (Kraepelin) se dezvolta prevalent prin complexe de inferioritate cauzate de deficitul senzorial respectiv. Bolnavul care traieste dureros izolarea cauzata de necomunicare, dezvolta cu timpul atitudini supracompensatorii de orgoliu excesiv si rigiditate, sugerând o asa numita 'constitutie paranoica'. Încep interpretarile delirante, pacientul crezând ca toata lumea vorbeste despre el, îl ironizeaza.

Dezvoltari prin izolare socio-culturala. Apar ca urmare a unei reactii paranoide situationale, care evolueaza timp îndelungat si se structureaza în cazul unui mediu pe care bolnavul îl percepe ca ostil (emigranti, persoane cu grad mare de invaliditate).

Dezvoltarile hipocondriace. Hipocondricii sunt persoane care, ca si senzitivii, prezinta o modalitate astenica de reactie la evenimente, fiind predispusi la a proiecta, la a atribui unor trairi alte cauze decât cele reale. Spre deosebire de senzitiv, care proiecteaza aceste trairi în exterior, hipocondriacii le leaga de disfunctii proprii, somatice. Dupa Braun, aceste trasaturi astenice si introverte, intersectate sau nu de momente revendicative, se dezvolta totdeauna pe un fundal depresiv. Pentru Kahn, hipocondrul devine un psihopat de tip complex, a carui principala particularitate este usurinta cu care se decompenseaza în situatiile mai dificile de viata, sau în perioadele critice ale dezvoltarii sale. Tendinta de a investi în propriile organe trairi afective neplacute poate fi consecinta unei gândiri magic-animiste, de unde frecventa mai crescuta a fenomenului hipocondriac în reactiile si dezvoltarile celor cu intelect subliminar, sau proveniti din medii subculturale. Mecanismul dezvoltarii hipocondriace poate debuta brusc, dupa o 'reactie primitiva', modelata de trasaturile de personalitate descrise, sau insidios, în contextul unor psihotraume repetate, sub actiunea acelorasi trasaturi. Trairile generatoare de hipocondrii pot fi bolile somatice, spaima legata de integritatea corporala, situatiile de revendicare, refugiul în boala. Trasatura principala a oricarei hipocondrii este intentionalitatea, tradusa prin fuga catre boala si prin refuz al vindecarii. H. Ey diferentiaza mai multe forme: hipocondricul anxios constitutional (anxios, hiperemotiv, duce o existenta aservita prescriptiilor dietetice si medicamentoase), hipocondricul obsedat (prezinta nozofobie), hipocondricul isteric (isteria pune în miscare un mecanism hipocondriac de conversie; se poate spune ca ea trece dincolo de hipocondrie, fabricând boli care scad angoasa inerenta delirului hipocondriac), hipocondricul paranoiac (agresiv, tiranic, revendicativ, dispretuitor, adesea cu hipocondrie viscero-abdominala, sau genito-urinara). Hipocondria poate apare ca un epifenomen în cadrul unor entitati nozografice psihiatrice, în functie de structura caracteriala si de circumstantele exterioare, uneori, ea poate ajunge la intensitatea deliranta.

Dezvoltarile depresive cuprind, de regula, o simptomatologie nevrotica.

Iatrogeniile reprezinta un grup polimorf de tablouri clinice, factorul psihotraumatizant fiind atitudinea gresita a medicilor, sau personalului medical fata de pacient. Tabloul clinic poate fi de tip obsesiv fobic, depresiv-anxios, paranoid, declansat de afirmatiile precipitate ale unor medici, diagnostice gresite, interpretarea eronata a polipragmaziei, sau a unor simptome, de catre pacient.

Evolutia dezvoltarilor prevalente este legata de conflictualitatea intrapsihica, datorata participarii factorilor de personalitate prevalenti, în care complexul ideo-afectiv morbid continua sa-si exercite actiunea, corelat cu factorii de mediu si socio-familiali.

Terapia farmacologica este eficienta numai pentru reducerea intensitatii simptomelor: anxietate, cenestopatii, depresie, etc. Psihoterapia individuala, mai ales axata pe sugestie, da rezultate slabe. Mai eficienta este psihoterapia de grup, care realizeaza atât resocializarea, cât si o confruntare obiectiva cu ideile si opiniile celorlalti.

Principii generale de tratament în tulburarile nevrotice. Esentiale pentru tratamentul tulburarilor nevrotice sunt: psihoterapia comportamentala, psihanalitica (restructurarea personalitatii, cresterea ego-ului, rezolvarea inconstienta a conflictelor-durata doi, sau mai multi ani, cu o ritmicitate a întâlnirilor de 3 ori pe saptamâna), cognitiva (de scurta durata, 5-20 de ore, utilizeaza metoda socratica bazându-se pe un model educational), familiala, de grup si interventia psihofarmaceutica simptomatica (sedative, anxiolitice, atidepresive, inductoare de somn, roborante). Tratamentul urmareste explicarea propriilor sentimente, gânduri, trairi, învatarea unor noi maniere de a percepe mediul înconjurator, asimilarea unor noi tipuri de coping, interventia în modificarea stilului de viata care întareste comportamentul nevrotic. Interventia primara se centreaza pe sporirea stimei de sine, încurajarea copiilor în directia comunicarii deschise si nondefensive, sporirea abilitatilor de rezolvare a problemelor. Scopul interventiei primare în colectivitatile de copii este de a identifica riscurile si de a minimaliza efectele factorilor care predispun la tulburari nevrotice. Asistentul social care intra în familiile cu risc are sarcina de a identifica copiii asimptomatici proveniti din medii în care oamenii stabilesc între ei relatii de dependenta, dominare sau lipsa de atasament, la care se adauga alte conditii care pot predispune indivizii la tulburari nevrotice: istoricul familiei, dinamica familiala, practicile cresterii copiilor care promoveaza sentimente de rusine si vina, rolul stresului si asteptarile sociale nerealiste. Prin consultanta familiala si parentala familiile sunt ajutate sa învete mai multe tipuri de comportamente adaptative: tehnici de reducere a stresului (meditatia, relaxarea progresiva, exercitii fizice), tipuri de exprimare a sentimentelor în anxietate. Un copil nascut într-o familie în care unul, sau ambii parinti, sunt nevrotici este într-o pozitie vulnerabila. Raspunderea parentala inadecvata, saracia, somajul, alti factori stressanti din mediu contribuie la situatia de criza cronica, putând împiedica abilitatea copiilor de a realiza o dezvoltare normala. Interventia secundara vizeaza identificarea timpurie a copiilor cu tulburari nevrotice, instituirea unui tratament prompt si eficace (medicamentos si psihoterapic-individual si familial), urmarirea reintegrarii în comunitate. Preventia tertiara include identificarea indivizilor care manifesta simptome nevrotice cronice. Readaptarea functionala în nevroze nu genereaza infirmitati psihologice severe, exceptând indivizii cu hipocondrie.