Terapia psihanalitica (dinamica)

I. Fundamente teoretice

Fundamentul teoretic al psihoterapiei dinamice il constituie teoria psihanalitica asupra dezvoltarii personalitatii. Aceasta se bazeaza pe patru principii fundamentale:

Principiul determinismului. Conform acestui principiu evenimentele mintale nu se produc intamplator, la voia hazardului, ci se inscriu intr-un lant de cauzalitate. Ele rezulta din experiente anterioare din viata individului. Prin metode adecvate de investigare se pot stabili legaturile, in mare parte inconstiente, dintre experientele mintale curente si evenimentele care le-au determinat.

Principiul topografic. Continuturile mintale inacceptabile, care genereaza anxietate si suferinta sunt impinse in inconstient, printr-un proces numit represie. Severitatea unor fenomene mintale depinde de cat de adanc sunt plasate in inconstient si, respectiv, de cat de dificil este accesul la constientizare

Principiul dinamic se refera la interactiunea dintre impulsurile libidinale si cele agresive. Este importanta distinctia dintre instinctele umane (drive, in original) si cele animale. Instinctul la animal este un raspuns stereotip, de cele mai multe ori avand rolul de a asigura supravietuirea. Ele se raporteaza la stimuli cu valoare biologica. Instinctul la om este o stare de excitatie centrala, ca raspuns la un stimul care genereaza o activitate mintala cu scopul de a reduce tensiunea si a obtine o gratificatie, ceea ce duce la restabilirea echilibrului; aceasta este viziunea homeostatica a personalitatii. Intrucat nu pot fi evitate satisfacerile trebuintelor corporale asa cum pot fi, de exemplu, evitati stimulii externi, viata psihica este un ciclu perpetum de actiuni de reducere a tensiunilor prin satisfacerea trebuintelor.

Principiul genetic postuleaza ca la originea conflictelor, trasaturilor de caracter si a simptomelor nevrotice se afla anumite evenimente si fantasme din copilarie. De cele mai multe ori acestea raman inconstiente. Intuitia lui Freud asupra privind rolul evenimentelor din mica copilarie asupra personalitatii si a comportamentului de mai tarziu a fost confirmata de etologisti in studiile lor privind alte forme de viata (Lorenz, 1952)[1].

Stadiile dezvoltarii personalitatii

Freud formuleaza teoria dezvoltarii stadiale a personalitatii, care este in esenta ei o dezvoltare psihosexuala. Primii 5 ani de viata sunt definitorii pentru structura de personalitate. In aceasta perioada de dezvoltare personalitatea parcurge mai multe stadii, fiecare stadiu fiind caracterizat printru-un anume tip de conflict, care trebuie rezolvat satisfacator pentru a putea trece in stadiul urmator. Cele mai puternice conflicte sunt de natura sexuala si graviteaza in jurul zonelor erogene ale corpului. Ca centru al conflictului, fiecare zona are o importanta diferita, in functie de varsta existand o dominanta care da specificul stadiului..

Stadiul oral dureaza in general de la nastere pana la aprox. 18 luni. Sursa principala a gratificatiilor libidinale in aceasta perioada este suptul si acele zone ale corpului legate de aceasta activitate: gura, buzele si limba. Satisfacerea trebuintelor orale, sub forma satietatii reduce tensiunea si induce somnul. In aceasta perioada copilul este intr-o relatie de dependenta absoluta fata de mama, care devine obiect al libidoului.

K Abraham (1924) sustine ca persoanele carora le-au fost satisfacute nevoile orale vor dezvolta un punct de vedere optimist asupra vietii, in timp ce persoanele carora li s-a refuzat satisfacerea acestor trebuinte vor deveni pesimisti.

Stadiul anal dureaza de la 18 luni la 3 ani. In acest stadiu principala sursa a placerii si satisfacerii libidinale o constituie retentia sau eliminarea fecalelor. Daca in stadiul oral parintii sunt cei care, in general, se adapteaza la cerintele copilului, in stadiul anal ei formuleaza o prima cerinta: pastrarea curateniei corporale si formarea unor deprinderi de igiena. Pentru prima data, o cerinta externa blocheaza o placere a copilului si anume eliminarea fecalelor. Daca cei din jurul copilului isi exprima dezgustul fata de act si il fac pe copil sa se simta rusinat este posibil ca acest fapt sa afecteze stima de sine In acest moment copilul poate reactiona, fie supunandu-se cerintei formulate si retinand fecalele (modul anal retentiv), fie in mod rebel, eliminand fecalele cand si unde nu trebuie (modul anal agresiv). Corespunzator, copilul poate dezvolta un tip de personalitate anal-agresiva, caracterizata prin cruzime, tendinte distructive, accese de furie, dezordine, fie un tip de personalitate anal-retentiva, caracterizata prin rigiditate, curatenie compulsiva, constiinciozitate si incapatanare.

Stadiul falic dureaza intre 3 - 5 ani, perioada in care principala zona erogena dominanta devine cea genitala. La aceasta varsta copilul incepe sa fie curios si sa exploreze propriile zone genitale si ale altora. Atat pentru baieti cat si pentru fete, penisul devine principalul obiect de interes. Placerea provine din zona genitala si este produsa nu numai prin masturbare ci si prin fantasme (fantezii). Copilul vrea sa stie cum a venit pe lume, devine curios asupra diferentelor dintre sexe si vrea sa stie cum arata sexul fratilor si surorilor.

Dar, in stadiul falic se produce si o crestere a complexitatii structurii psihologice. Desi copiii raman inca centrati pe sine, relatiile cu cei din jur se imbogatesc si se diversifica. Incep sa iubeasca si doresc sa-i posede pe cei care le produc placere si-i urasc si doresc sa-i anihileze pe cei care stau in calea placerii si ii fac sa se simta frustrati. Adesea il iubesc si doresc sa se casatoreasca cu parintele de sex opus si il resping pe parintele de acelasi sex.

Trei trasaturi centrale caracterizeaza manifestarile instinctuale in aceasta perioada:

Autoerotismul    - cand copilul nu primeste o gratificatie din exterior pentru presiunea libidoului, este posibil ca el sa si-o ofere singur prin stimularea zonelor erogene ale corpului (masturbarea), asociind aceasta activitate cu fantasmele adecvate.

Fixatia se manifesta atunci cand se produce un atasament particular, foarte puternic si persistent, pentru o gratificare libidinala din partea unui anumit obiect. Fixatia este, de regula, inconstienta si este o sursa pentru simptomele de mai tarziu.

Regresia constituie intoarcerea la un mod anterior de satisfacere libidinala.

Conflictele falice constituie ultimul stadiu al dezvoltarii pregenitale si sunt cele mai dramatice. Cele mai puternice sunt complexul Oedip la baieti si complexul Electra la fete.

Pentru fiecare din fazele anterioare exista un pericol major, care poate deturna dezvoltarea personalitatii. In faza orala cel mai mare pericol ar fi ca mama sa nu fie prezenta. Este ceea ce ar echivala cu pierderea obiectului dragostei. In faza anala, dupa ce mama a devenit o entitate distincta, cel mai mare pericol consta in pierderea dragostei mamei. In faza falica pericolul il constituie eventuala pedeapsa pentru dorintele sexuale inacceptabile. Pedeapsa in jurul careia sunt centrate fanteziile sexuale o constituie o afectare a zonelor genitale, de aceea, ceea ce resimt baietii in special este frica de castrare. Mai tarziu, cand cerintele externe si pedepsele sunt interiorizate prin intermediul Supraeului, se manifesta frica de constientizare. Fiecare din situatiile amenintatoare genereaza anxietate, iar Eul pune in miscare ceea ce psihanalistii numesc mecanisme de aparare pentru a reduce tensiunea si a proteja personalitatea de anxietate.

Perioada de latenta.

Odata cu trecerea de complexul oedipian si consolidarea Supraeului, se instaleaza o perioada relativ linistita numita perioada de latenta. Cele 3 structuri ale personalitatii Sinele, Eul si Supraeul, sunt formate si relatiile dintre ele se cristalizeaza. Energia este canalizata si sublimata in activitati scolare, sport, si prietenii cu cei de acelasi sex. Acest stadiu survine inainte de intrarea in pubertate si adolescenta. Transformarile care au loc in aceasta perioada sunt fundamentale pentru stabilirea identitatii adulte.

Stadiul genital incepe la pubertate cand corpul devine matur din punct de vedere fiziologic. Daca au fost depasite conflictele stadiilor anterioare, individul va putea duce o viata nonnevrotica cu relatii heterosexuale normale. Conflictele acestei perioade sunt mai putin intense si pot fi reduse prin sublimare, in confruntarea cu sanctiunile si tabuurile societale.

Energia sexuala poate fi exprimata in adolescenta prin substitute social-acceptabile si apoi rezolvate plenar in viata adulta printr-o relatie profunda cu o persoana de sex opus.

Conflictele care survin in fiecare faza de viata sunt parte componenta a dezvoltarii umane normale. Exprimarea necontrolata a unor impulsuri instinctuale poate avea consecinte dramatice pentru individ, deoarece reprezinta o confruntare majora cu moralitatea celorlalti si poate provoca, in anumite circumstante, un sever raspuns al SupraEului sub forma sentimentului de culpabilitate sau a autopedepsirii. Eul este cel care trebuie sa medieze intre cerintele imperioase ale Id-ului si cenzura SupraEului, luand in considerare exigentele realitatii. Toata viata mintala reprezinta constituie un effort de echilibrare intre Id, Supraeu si realitate. Cel mai bun mod de a rezolva acest conflict este de a-l reprima, adica de a-i bloca accesul spre constientizare. Dar, desi represia este o modalitate eficienta de a reduce anxietatea asociata conflictului, dorintele nesatisfacute raman dinamice si, din cand in cand, tind sa iasa la suprafata. Aceste tentative sunt responsabile de atacurile de panica sau, in cel mai bun caz de diversele manifestari ale anxietatii. In aceste circumstante Eul trebuie sa ia masuri pentru a se proteja si pune in actiune diverse mecanisme de aparare, care pot sa devina trasaturi permanente ale personalitatii individului. Nerezolvarea conflictelor intrapsihice genereaza tulburari nevrotice, trasaturi de personalitate nevrotice, inhibitii, perversiuni sexuale.    .

II. Psihoterapia psihanalitica

Principiile si tehnicile psihanalizei ca terapie se bazeaza pe teoria psihanalitica asupra nevrozelor.

Asa cum a rezultat din fundamentele teoretice ale psihanalizei anterior prezentate, conflictele intrapsihice inconstiente constituie o cauza a tulburarilor psihice si un rezultat al trecerii defectuase de la un stadiu la altul in mica copilarie. Premiza terapiei dinamice este deci aceea ca problemele de viata nu pot fi rezolvate cu succes fara intelegerea bazelor inconstiente ale primelor relatii conflictuale cu parintii

Principalele obiective ale psihoterapiei psihanalitice sunt:

Reducerea stresului psihic

Intarirea Eului, partea adaptativa a personalitatii, in confruntarea sa cu presiunea Id-ului si cu cerintele imperioase ale Supraeului.

Maturitatea psihosexuala

Psihoterapia psihanalitica este, in primul rand, o metoda de a trata tulburarile nevrotice. Cura psihanalitica se intinde pe doi sau mai multi ani cu 4 - 5 sedinte pe saptamana.

Elementul central al psihoterapiei psihanalitice il constituie confruntarea intre impulsurile inconstiente ale clientului si eforturile inconstiente de a reactiona la aceste impulsuri prin mecanisme de aparare. Terapia are drept scop rezolvarea conflictelor intrapsihice prin constientizarea si intelegerea (insight) cauzelor acestor conflicte si prin aplicarea acestui insight in comportamentul actual. Pentru a atinge acest scop sunt utilizate anumite tehnici specifice.

Procedura tehnica standard a psihoterapiei psihanalitice este situatia psihanalitica. Pacientului este asezat comod, in pozitie culcata pe o canapea. Terapeutul ii solicita sa exprime in cuvinte ganduri, imagini trairi care ii vin in minte, fara o ordine anume, fara distorsionari, cenzura, inhibitii sau prejudecati privind semnificatia sau lipsa de semnificatie a acestora. Aceasta este cunoscuta sub numele de tehnica asociatiilor libere. Asezat in spatele canapelei psihanalistul asculta in maniera necritica, nonevaluativa ceea ce spune pacientul. Valorile, ideile si trairile psihanalistului sunt excluse din interactiunea psihanalitica

Din timp in timp psihanalistul intrerupe fluxul asociativ al pacientului, recuzandu-si pozitia pasiva, si ii cere sa reflecteze asupra semnificatiilor sau posibilelor legaturi intre asociatii.

O alta tehnica utilizata este interpretarea viselor, in care pacientul relateaza continutul constient al visului si apoi face asociatii libere cu referire la acest continut. Psihanalistul cauta legaturi intre asociatiile pacientului si visele sale, supuse interpretarii.

O alta tehnica, analiza transferurilor, este menita a permite pacientului sa identifice si sa-si rezolve "afacerile neterminate" cu anumite persoane din copilaria sa, cerandu-i acestuia sa reactioneze ca si cum psihanalistul ar fi aceasta persoana. In felul acesta aspecte anormale ale relatiei parinte - copil pot fi contracarate, ele fiind simulate in relatia pacient - analist

Conditiile de baza ale tratamentului raman absolut neschimbate de-a lungul intregii cure. Psihanalistul trebuie sa-si pastreze pozitia neutrala, astfel incat toate gandurile, imaginile si trairile pacientului sa fie de sorginte endogena. Din cauza ca situatia psihanalitica este relativ necontaminata de intruziunea unor relatii interpersonale obisnuite interactiunea celor trei componente ale psihismului - Id, Eu, Supraeu - poate fi studiata mai obiectiv, pacientul putand sa inteleaga care parte a gandurilor si comportamentelor sunt determinate de dorinte, conflicte si fantezii si care parte reprezinta un raspuns matur la realitatea obiectiva.

Rezistentele care apar in timpul situatiei psihanalitice au o semnificatie deosebita. Scopul acestor rezistente este acela de a se autoapara de anxietatea acuta care se manifesta atunci cand continuturile inconstiente devin constiente. In analiza reziatentelor psihanalistul isi orienteaza atentia asupra oricarui aspect al relatiei terapeutice pe care pacientul tinde sa-l evite ca si asupra oricarui obiect care blocheaza actul constientizarii. In acest fel pacientul incepe sa inteleaga cum rezistentele interfereaza cuviata sa de fiecare zi.

O ultima tehnica, la care s-a facut deja referire este cea a interpretarii. Interpretarea presupune analiza, descriere, explicatieasupra continuturilor relevate de asociatiile libere, de vise, de reactiile de transfer si de rezistente.

Relatia pacient terapeut este una profesionala. Rolul analistului este acela de observator neutru, a carui sarcina este acela de a incuraja, a examina si a interpreta continuturile pe care pacientul le verbalizeaza. Rolul pacientului este unul pasiv, sarcina sa fiind acela de a se autodezvalui psihanalistului

Robertson si Woody[2] analizeaza valentele si limitele terapiei psihanalitice. Punctele tari ale terapiei psihanalitice sunt:

Atentia deosebita acordata modului in care pacientul reproduce in situatia terapeutica experientele sale din afara

Intelegerea determinantilor inconstienti ai comportamentului

Examinarea detaliata a evenimentelor critice din trecutul pacientului

Punctele slabe ale terapiei psihanalitice sunt:

O atentie insuficienta acordata prezentului si viitorului imediat

O insuficienta valorificare a resurselor pacientului

O preocupare excesiva pentru intelesurile ascunse si inconstiente ale comportamentului pacientului in timpul sesiunii.