Tulburarile de somn la copii

Somnul natural este un mod periodic de restaurare a vietii psihice consecutiv ritmului vigil al individului din cursul zilei. El este necesar si indispensabil, fiind complementar ca functie starii de vigilenta pentru pastrarea echilibrului psihic si a starii de sanatate mintala a individului.

Tipuri de tulburari de somn: tulburari de somn tranzitorii si tulburari de somn cronice

Formele tulburarilor de somn (Enachescu, 2005):

dissomnii (tulburare a cantitatii, calitatii sau orarului somnului))

parasomnii ( eveniment anormal care poate surveni in timpul somnului sau la limita dintre somn si starea de veghe)

Tabel : Principalele tipuri de tulburari ale somnului (dupa Thiedke, C.C., 2001)

Turburari de somn la diferite varste si sugestii de abordare

Varsta Tulburarea Tip de interventie 0- 4 luni Trezirea si hranirea in timpul noptii sunt specifice si adecvate acestei varstei 4- 12 luni Trezirea din somn in timpul noptii Ignorare sistematica, trezire dupa orar Cerinta de a fi hranit in timpul noptii Lungirea perioadelor dintre hranirea nocturna, descresterea volumului / duratei hranirii, diluarea hranei 2 - 4 ani DIMS Rutina predictibila de culcare, ritual al culcarii, obiecte tranzitionale, sistem de recompense, stabilirea de limite ferme, formule de culcare 3 - 8 ani Pavor nocturn Nimic in afara de reafirmarea sigurantei, trezire dupa orar, diazepam (valium) in cazuri extreme 6 -12 ani Enuresis nocturn Alarma pentru udarea patului, trening-ul continentei urinare, medicatie 8 - 12 ani Somnambulism, somnilocvie Precautie pentru siguranta individului Adolescenta Delayed sleep phase syndrome Stabilirea de limite ferme.miscari graduale de reintoarcere la somn Narcolepsie Examen de specialitate Toate varstele OSAS Examen de specialitate pentru posibila T & A

DIMS = tulburare de initiere si de mentinere a somnului; OSAS = sindrom obstructiv apneic al somnului; T & A = extirpare chirurgicala a amigdalelor si a polipilor.

a) Dissomniile:

insomniile - somn deficitar cantitativ si calitativ

hipersomniile - necesitate excesiva de somn in stare vigila

tulburarile ritmului somn-veghe

b) Parasomniile

Parasomniile sunt tulburari de somn caracterizate prin fenomene speciale. Aceste parasomnii au o natura episodica si reprezinta o reflexie a imaturitatii sistemului nervos central (SNC). Din acest motiv, ele sunt mai frecvente la copii decat la adulti si dispar pe masura ce individul creste, se maturizeaza. De cele mai multe ori, exista o istorie a antecedentelor familiale ale acestor evenimente.

Ca si grup, aceste tulburari de somn sunt paroxistice, predictibile in ceea ce priveste aparitia lor in timpul unui ciclu de somn, persoanele nu sunt constiente si responsive la manipulari din mediu pe parcursul desfasurarii lor. De asemenea, aceste episoade sunt caracterizate prin amnezie retrograda.

Principalele parasomnii sunt:

apneea de somn: oprirea respiratiei si trezirea bolnavului;

anxietatea de vis sau cosmarul - desteptarea repetata din somn cu amintirea detaliata a viselor terifiante;

enurezisul functional - pierderea de urina in somn;

teroarea de somn - episoade repetate de desteptare brusca din somn, printr-un tipat de spaima, strigat de panica;

somnambulismul - episoade repetate ale unei secvente de comportamente: sculatul din pat si mersul imprejur, fara ca persoana sa fie constienta de aceasta, apoi adormire si amnezie completa    (Enachescu, 2005).

Multi copii au tulburari de somn de tipuri    diferite, cum ar fi: treziri frecvente in timpul noptii, vorbitul in somn, dificultati de adormire, trezire plangand, somnolenta in timpul zilei, cosmaruri, bruxism, enurezis nocturn, trezit devreme.

Majoritatea problemelor de somn ale copiilor se datoreaza unor obiceiuri de culcare inadecvate sau neformate sau anxietatii de separare, care se manifesta prin teama de a merge la culcare si de a dormi, deoarece aceste activitati presupun despartirea de figura de atasament. Problemele de somn persistente pot fi, de asemenea, simptome ale unor probleme emotionale. Anxietatea de separare este o piatra de temelie pentru copii, iar momentul culcarii este pentru toti copiii un moment al separarii. Unii copii vor face tot ce pot pentru a preveni separarea din momentul culcarii. Pentru a minimaliza problemele de somn, parintii trebuie sa dezvolte ritualuri consistente si clare de culcare. Bebelusii adorm daca sunt hraniti si leganati, dar pe masura ce cresc parintii trebuie sa-i incurajeze sa adoarma fara a fi leganati sau hraniti.

Cosmarurile sunt acuze frecvente in copilarie. Copiii isi aduc adesea aminte de cosmaruri, a caror tema centrala graviteaza in jurul unor amenintari majore pentru starea de bine a copilului.    Cosmarurile afecteaza mai mult fetele decat baietii si debuteaza la varste diferite. Pentru unii copii, aceste probleme sunt mai serioase, mai frecvente si interfereaza cu somnul odihnitor.

Teroarea nocturna, somnambulismul, vorbitul in somn constituie un grup relativ rar de tulburari de somn din categoria parasomniilor.

Teroarea nocturna (pavorn nocturn) este diferita de cosmaruri, prin aceea ca trezirea se face in teroare si tipete de spaima incontrolabile, copilul pare treaz, dar este confuz si nu poate comunica. De asemenea, exista amnezia retrograda a episodului. Teroarea nocturna apare, de obicei, intre 4 si 12 ani.

Tabel : Teroare si cosmar (dupa Thiedke, C.C., 2001). Comparatie intre pavorn nocturn si cosmar

Factor Pavorn nocturn Cosmar Varsta intre 3 si 8 ani orice varsta Sexr predomina la baieti indiferent de sexr Aparitie in ciclul de somn NREM REM Poate fi trezit? nu Da Memoria evenimentului nu Da Exacerbat de catre stres da Da

Somnambulismul si somnilocvia (vorbitul in somn) sunt tulburari de somn care apar, de obicei, intre 6 si 12 ani, mai frecvent fiind afectati baietii decat fetele, fiind adesea asociate cu enurezisul.

In somnambulism si somnilocvie, copilul se ridica in sezut in pat sau chiar se da jos din pat, este cu ochii larg deschisi, dar fara a vedea intr-adevar ceva, deoarece, in ciuda aparentei lor treziri, acesti copii dorm. Activitatea in timpul acestor episoade poate sa se intinda pe o arie mare, de la agitatie fara scop in pat, pana la plimbare prin casa. Vorbirea este mormaita si neclara, fiind rareori inteligibila.

Copiii cu episoade de somnambulism se expun potential unor pericole, unor accidente, astfel incat parintii trebuie sa ia atitudine fata de aceasta tulburare, in vederea evitarii situatiilro periculoase, cum ar fi caderea de la balcon sau pe scari. In cazul acestor copii, dormitoarele lor trebuie sa fie, pe cat posibil, la primul etaj al casei, iar usile si geamurile trebuie sa fie bine inchise si securizate. Interventia parentala pe parcursul desfasurarii acestui episod trebuie sa fie minima si, sub nici o forma nu trebuie sa scuture, sa palmuiasca sau sa strige la copil. De cele mai multe ori, aceasta tulburare dispare odata cu cresterea in varsta si cu maturizarea, disparand spre varsta adolescentei, astfel incat nu necesita alta interventie masurile decat mentionate anterior.

O alta interventie a carei eficacitate este afirmata de o serie de studii de specialitate (Frank, Spirito, Stark, Owens-Stively, 1997) este trezirea dupa program/programata. Parintii realizeaza un jurnal al episoadelor de somnambulisn de-a lungul catorva nopti, iar apoi incep sa trezeasca copilul cu 15 minute inainte de declansarea crizei, se asigura ca acesta este complet treaz si constient pentru cel putin 5 minute. Cu ajutorul acestei tehnici, somnambulismul a fost rapid stins in mai mult de 80% din cazuri.

Atat teroarea nocturna, cat si somnambulismul, este transgenerational si afecteaza mai mult baietii. De cele mai multe ori, copiii cu acest tip de tulburare de somn prezinta un singur episod sau episoade ocazionale. Cand aceste episoade apar de mai multe ori pe noapte sau in mai multe nopti la rand, de-a lungul unor saptamani intregi sau interfereaza cu comportamentul cotidian al copilului, este necesar un consult si un tratament de specialitate.

Enuresis nocturn

Enurezisul nocturn (udatul patului) este unul dintre cele mai prevalente si mai persistente probleme de somn la varsta copilariei. Vorbim de enurezis primar atunci cand copilul nu a achizitionat inca controlul sfincterial, in timp ce enurezisul secundar se refera la sitautia in care copilul are accidente nocturne de emisii involuntare de urina dupa un an intreg de continenta urinara.

Enurezisul primar este mult mai frecvent si este mult mai putin probabil sa aiba o cauza patologica. Etiologia enurezisului primar este, de cele mai multe ori, multifactoriala. Cel mai adesea putem vorbi de un istoric familial de enurezis. Obtinerea controlului sficterial, a continentei este in sine un model de maturitate, astfel incat copiii care au un ritm intarziat de dezvoltare, un retard de dezvoltare sesiyabil la un an si la 3 ani sunt mai predispusi sa prezinte enurezis la varsta de 6 ani.

S-a observat faptul ca copiii enuretici au o caoacitate functionala mai mica a vezicii urinare (volumul de urina pe care vezica urinara il poate mentine inainte de a incepe sa se goleasca) decat copiii fara enurezis, desi capacitatea reala a vezicii urinare nu difera.

Enrezisul este considerat cel mai adesea ca un fenomen de parasomnie, deoarece apare doar in timpul somnului NREM.

Interventiile comportamentale de tipul limitarii cantitatii de apa ingerate inainte de culcare, trezirea copilului pentru a folosi toaleta sunt cele mai utilizate metode utilizate de parinti inainte de a apela la medici. Desi uneori medicii apeleaza la medicatie (imipramina, desmopresin), exista un tratament numit alarma udarii patuluicare si-a dovedit eficacitatea in termeni de rata a vindecarii, lipsa efectelor secundare si slaba rata a recaderilor.Acest dispozitiv este disponibil la centrele medicale specializate.

Alte sugestii terapeutice: Continence training (Sheldon).

Probleme de somn la copiii mai mari

La preadolescenti si adolescenti problemele de somn devin din nou frecvente si comune. Pe masura ce controlul parental se diminueaza, iar cerintele scolare si sociale cresc, patternurile de somn pot deveni din ce in ce mai ciudate. Adesea apare o depasire a momentului culcarii, o reducere a orelor de somn si o stare de somnolenta excesiva in timpul zilei.

In cazuri extreme, acesti copii nu mai pot dormi noaptea si nu mai pot sta treji in timpul zilei. Aceasta conditie poate reprezenta o forma de evitarea a scolii. Tratamentul consta in mentinerea copilului intr-un pattern fix de culcare, care se intoarce incet, progresiv, spre seara.

Atunci cand parintii identifica o problema a patternului de somn, medicul trebuie sa realizeze o anamneza a cazului si sa determine ce alte strategii au mai incercat parintii pentru a rezolva problema. Trebuie identificate posibile cauze medicale cum ar fi: boli cronice, probleme respiratorii, epilepsie, infectii recurente ale urechii.

Parintii pot fi incurajati sa tina un jurnal al somnului copilului timp de o saptamana. De asemenea, parintii trebuie sa beneficieze de ghidare in dezvoltarea unor scopuri clare in vederea crearii unor ritualuri consistente de culcare, precum si de interventii in timpul noptii. Medicul trebuie sa discute si sa negocieze conditiile aplicarii tehnicilor de interventie cu parintii si trebuie sa ofere posibilitatea accesarii de catre parinte a unui suport de specialitate ulterior (prin telefon, prin vizite de control).

Somnul poate fi perturbat si de tulburari de dispozitie, abuz de substante, ADHD, anxietate, depresie.

Din fericire, pe masura ce cresc, copiii depasesc aceste probleme de somn.

Bibliografie:

Enachescu, C. (2005) Tratat de psihopatologie, Polirom, Iasi

Frank NC, Spirito A, Stark L, Owens-Stively J. (1997) The use of scheduled awakenings to eliminate childhood sleepwalking, in Journal of     Pediatric Psychology, 22

https://www.aafp.org/afp/20010115/277.html , accesat in octombrie 2007

Thiedke, C. C. (2001)Sleep Disorders and Sleep Problems in Childhood, in American Family Phisician