FORMULARE

Sectiunea III contine formularele destinate, pe de o parte, sa faciliteze elaborarea si prezentarea ofertei si a documentelor care o insotesc si, pe de alta parte, sa permita comisiei de evaluare examinarea si evaluarea rapida si corecta a tuturor ofertelor depuse.

Fiecare candidat/ofertant care participa, in mod individual sau ca asociat, la procedura pentru atribuirea contractului de achizitie publica are obligatia de a prezenta formularele prevazute in cadrul acestei sectiuni, completate in mod corespunzator si semnate de persoanele autorizate.

Formularul F1.1

OPERATOR ECONOMIC

____________________

(denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND ELIGIBILITATEA ¹

Subsemnatul___________, reprezentant imputernicit al _____ _______ ______ _________,

(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)

declar pe propria raspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura si a sanctiunilor aplicate faptei de fals in acte publice, ca nu ne aflam in situatia prevazuta la art. 18o din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii, respectiv in ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotarare definitiva a unei instante judecatoresti pentru participarea la activitati ale unei organizatii criminale, pentru coruptie, frauda si/ sau spalare de bani.

De asemenea, declar ca la prezenta procedura nu particip in doua sau mai multe asocieri de operatori economici, nu depun candidatura/oferta individuala si o alta candidatura/oferta comuna, nu depun oferta individuala, fiind nominalizat ca subcontractant in cadrul unei alte oferte.

Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Prezenta declaratie este valabila pana la data de _____ _______ ______ __________ .

(se precizeaza data expirarii perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completarii .

Operator economic,

(semnatura autorizata)

A se completa de catre fiecare membru al asocierii, in cazul in care oferta este depusa de o asociere.

Formularul F1.2.

OPERATOR ECONOMIC

_____ _______ ______ ______

(denumirea/numele)

DECLARATIE ²

privind neincadrarea in situatiile prevazute la art. 181 din Ordonanta de urgenta

a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie publica,

a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii

Subsemnatul,., in calitate de ofertant /candidat/concurent la

[se insereaza numele operatorului economic-peroana juridica]

procedura de ......pentru achizitia de ..................

[ se mentioneaza procedura] [se insereaza, dupa caz, denumirea

........ ........., la data de .............

podusului, seviciului sau lucrarii si codul CPV [se insereaza data]

organizata de......... declar pe proprie raspundere ca:

[se insereaza numele autoritatii contractante]

a)     nu sunt in stare de faliment ori lichidare, afacerile mele nu sunt conduse de un administrator judiciar sau activitatile mele comerciale nu sunt suspendate si nu fac obiectul unui aranjament cu creditorii. De asemenea, nu sunt intr-o situatie similara cu cele anterioare, reglementata prin lege;

b)     nu fac obiectul unei proceduri legale pentru declararea mea in una dintre situatiile prevazute la lit. a);

c)      mi-am indeplinit obligatiile de plata a impozitelor, taxelor si contributiilor de asigurari sociale catre bugetele componente ale bugetului general consolidat, in conformitate cu prevederile legale in vigoare in Romania sau in tara in care este stabilit pana la data solicitata..

c¹ ) in ultimii 2 ani ................. in mod defectuos obligatiile contractuale,

[se insereaza dupa caz daca si-a indeplinit sau nu ]

din motive imputabile ofertantului, fapt care a produs sau este de natura sa produca grave prejudicii

beneficiarilor acestuia

d)     nu am fost condamnat, in ultimii trei ani, prin hotararea definitiva a unei instante judecatoresti, pentru o fapta care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greseli in materie profesionala.

Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii.

Data completarii .

Operator economic,

(nume persoana autorizata )

A se completa de catre fiecare membru al asocierii, in cazul in care oferta este depusa de o asociere

Formularul F1.3.

OPERATOR ECONOMIC

____________________

(denumirea/numele)

ISTORICUL LITIGIILOR

Ofertant,

(numele reprezentantului legal, in clar)

(semnatura autorizata)

Ofertantii, inclusiv fiecare din membrii asocierii, in cazul in care oferta este depusa de o asociere, trebuie sa furnizeze informatii referitoare la fiecare dintre litigiile si arbitrajele rezultate din contractele deja finalizate sau in curs de derulare. Cand este cazul, se va folosi cate un formular pentru fiecare dintre partenerii asocierii.

Formularul F1.4.

OPERATOR ECONOMIC

____________________

(denumirea/numele)

DECLARATIE

PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURA⁴

1. Subsemnatul ..........., reprezentant imputernicit al

[denumirea operatorului economic],

declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca, la procedura pentru atribuirea contractului de achizitie publica ................

(se mentioneaza procedura)

avand ca obiect............... la data de... .. ..

(denumirea produsului, serviciului sau lucrarii si codul CPV),    (zi/luna/an)

organizata de.. ........., particip si depun oferta:

(denumirea autoritatii contractante),

□ in nume propriu;

□ ca asociat in cadrul asociatiei .;

□ ca subcontractor al ;

(Se bifeaza optiunea corespunzatoare.)

2. Subsemnatul declar ca:

□ nu sunt membru al niciunui grup sau retele de operatori economici;

□ sunt membru in grupul sau reteaua a carei lista cu date de recunoastere o prezint in anexa.

(Se bifeaza optiunea corespunzatoare.)

3. Subsemnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractanta daca vor interveni modificari in prezenta declaratie la orice punct pe parcursul derularii procedurii de atribuire a contractului de achizitie publica sau, in cazul in care vom fi desemnati castigatori, pe parcursul derularii contractului de achizitie publica.

4. De asemenea, declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.

5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte personae juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai . cu privire la orice aspect tehnic si financiar in cu activitatea

(denumirea si adresa autoritatii contractante)

legatura noastra.

Data completarii ..

Ofertant,

(semnatura autorizata)

4 - A se completa de catre fiecare membru al asocierii, in cazul in care oferta este depusa de o asociere, precum si de catre fiecare dintre subcontractorii declarati, daca este cazul.

Formularul F2

Operator economic,

(denumirea/numele)

INFORMATII GENERALE ⁵

1. Denumirea/numele:

2. Codul fiscal:

3. Adresa sediului central:

4. Telefon:

Fax:

Telex:

E-mail:

5. Certificatul de inmatriculare / inregistrare __________ ______ ____ ________

(numarul, data si locul de inmatriculare / inregistrare

6. Obiectul de activitate, pe domenii: __________ ______ ____ _________

(in conformitate cu prevederile din statutul propriu)

7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, daca este cazul: __________ ______ ____

(adrese complete, telefon / telex / fax, certificate de inmatriculare / inregistrare)

8. Principala piata a afacerilor:

Situatia economico-financiara pe ultimii 3 ani:

Ofertant,

(numele reprezentantului legal, in clar)

(semnatura autorizata)

A se completa de catre fiecare membru al asocierii, in cazul in care oferta este depusa de o asociere.

Valorile vor fi exprimate in euro. Ofertantii care trebuie sa efectueze conversia altor monede in euro vor utiliza ratele de schimb medii anuale stabilite de catre Banca Nationala a tarii in care s-a facut inregistrarea si vor specifica ratele utilizate

In cazul in care oferta este depusa de o asociere, se va prezenta o fisa centralizatoare pentru asociere in ansamblu, semnata de

catre reprezentantul legal al asociatului desemnat ca lider, precum si fise centralizatoare individuale pentru fiecare asociat in parte, semnate de reprezentantii legali ai fiecarui asociat, inclusiv liderul

Formular F 4

OPERATOR ECONOMIC

_____ _______ ______ ______

(denumirea/numele)

DECLARATIE

PRIVIND PRINCIPALELE PRESTARI DE SERVICII IN ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul ....., reprezentant imputernicit al ..

numele in clar al persoanei autorizate) (denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)

declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul, ............... declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai ..............cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura

denumirea si adresa autoritatii contractante)

cu activitatea noastra.

Prezenta declaratie este valabila pana la data de ..................... (se precizeaza data expirarii perioadei de valabilitate a ofertei)

Operator economic,

.............

(numele reprezentantului legal, in clar)

.

(semnatura autorizata)

Formularul F 4.1

LISTA

contractelor de servicii similare prestate in ultimii 3 ani

Operator economic,

.............

(numele reprezentantului legal, in clar)

.

(semnatura autorizata)

*) Se precizeaza calitatea in care a participat la indeplinirea contractului care poate fi de: contractant unic sau contractant conducator (lider de asociatie); contractant asociat, subcontractant.

**) Se va preciza perioada de incepere si de finalizare a prestarii.

Formularul F5

CANDIDATUL/OFERTANTUL

_____ _______ ______ ______

(denumirea/numele)

EXPERIENTA SIMILARA*)

1. Denumirea si obiectul contractului: __________ ______ ____ ____.

Numarul si data contractului: __________ ______ ____ _____.

2. Denumirea/numele beneficiarului/clientului: _____ _______ ______ _____________.

Adresa beneficiarului/clientului: __________ ______ ____ ___.

Tara: ____________________.

3. Calitatea in care a participat la indeplinirea contractului:

(se bifeaza optiunea corespunzatoare)

|_| contractant unic sau contractant conducator (lider de asociatie)

|_| contractant asociat

|_| subcontractant

4. Valoarea contractului:

exprimata in exprimata

moneda in care in echivalent

s-a incheiat euro

contractul

a) initiala (la data semnarii contractului):    _________ ___________

b) finala (la data finalizarii contractului): _________ ___________

5. Daca au fost litigii privind indeplinirea contractului, natura acestora si modul lor de solutionare: _____ _______ ______ ____________.

6. Gama de servicii prestate in baza contractului, precum si alte aspecte relevante prin care ofertantul/candidatul isi sustine experienta similara:

Operator economic,

(numele reprezentantului legal, in clar)

*) Se completeaza fise distincte pentru fiecare contract, care vor fi confirmate, la cererea comisiei de evaluare, prin prezentarea contractului respectiv.

Formularul F 6

OPERATOR ECONOMIC

_____ _______ ______ ______

(denumirea/numele)

DECLARATIE

PRIVIND EFECTIVELE MEDII ANUALE ALE

PERSONALULUI ANGAJAT IN ULTIMII 3 ANI

1. Subsemnatul __________ ______ ____ __, reprezentant imputernicit al __________ ______ ____ _______ ___________, declar pe propria raspundere, sub

(denumirea/numele si sediul/adresa candidatului/ofertantului)

sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul de mai jos sunt reale.

2. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.

3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai autoritatii contractante _____ _______ ______ _____________

(denumirea si adresa autoritatii contractante)

cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra.

4. Prezenta declaratie este valabila pana la data de __________ ______ ____ _____________ .

(se precizeaza data expirarii perioadei de valabilitate a ofertei)

Anexat la declaratie sunt prezentate CV-urile personalului de conducere, precum si a personalului responsabil pentru indeplinirea contractului de achizitie publica.

Data completarii .

Operator economic,

(numele reprezentantului legal, in clar)

(semnatura autorizata

Formularul F7

OPERATOR ECONOMIC

_____ _______ ______ ______

(denumirea/numele)

DECLARATIE

privind subcontractarea

Subsemnatul ............, reprezentant imputernicit al ..............

[numele in clar al persoanei autorizate], [denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului],

declar prin prezenta ca:

Optiunea 1

nu vom subcontracta nici o parte a serviciilor ce urmeaza a fi prestate in cadrul contractului facand obiectul acestei proceduri de atribuire

SAU

Optiunea 2

intentionam sa subcontractam o parte din serviciile ce urmeaza a fi prestate in cadrul contractului facand obiectul acestei proceduri de atribuire, dupa cum urmeaza: (a se include o descriere detaliata a serviciilor pe care ofertantul intentioneaza sa le subcontracteze, impreuna cu valoarea estimata a acestora).

Optiunea 2.1: Daca subcontractorii nu sunt identificati: Garantam prin prezenta eligibilitatea subcontractorilor care vor fi angajati pentru prestarea serviciilor mai sus identificate.

Optiunea 2.2: Daca subcontractorii sunt deja identificati: Atasam prezentei Declaratii lista subcontractorilor angajati, precum si copii de pe (ante-)contractele incheiate cu acestia.

Prezenta declaratie este valabila pana la data de [se precizeaza data expirarii perioadei de valabilitate a ofertei.

Ofertant,

_________________

(numele reprezentantului legal, in clar)

....

(semnatura autorizata

Formularul F7.1

OPERATOR ECONOMIC

_____ _______ ______ ______

(denumirea/numele)

LISTA SUBCONTRACTORILOR

Subsemnatul,...........,reprezentant imputernicit al.................... [numele in clar al persoanei autorizate], [denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului], declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul de mai jos sunt reale.

Subsemnatul ,...................declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii datelor din prezenta declaratie.

Subsemnatul, ................ autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai autoritatii contractante .............. cu privire la orice aspect tehnic si financiar

[denumirea si adresa autoritatii contractante]

in legatura cu activitatea noastra.

Ofertant,

(numele reprezentantului legal, in clar)

(semnatura autorizata)

Formularul F11

Model de Curriculum Vitae | <numele aplicantului>

|

| Curriculum vitae

* Nota | Inlocuiti rubrica (numele aplicantului cu propriul nume) |

** Nota | Toate textele scrise cu aceste caractere au rol informativ si nu | apar in CV

*** Nota | Textul dintre () va fi inlocuit cu informatiile cerute |

|

INFORMATII PERSONALE |

Nume | (Nume, prenume)

|

Adresa | (numarul, strada, cod postal, oras,

| tara)

Telefon |

|

Fax |

E-mail |

|

Nationalitate |

|

Data nasterii | (ziua, luna, anul)

|

EXPERIENTA PROFESIONALA | (Mentionati pe rand fiecare

| experienta profesionala pertinenta,

| incepand cu cea mai recenta dintre acestea * Perioada (de la - pana la) |

* Numele si adresa angajatorului |

|

* Tipul activitatii sau sectorul de |

activitate |

|

* Functia sau postul ocupat |

|

* Principalele activitati si |

responsabilitati |

|

EDUCATIE SI FORMARE |

* Perioada (de la - pana la) | (Descrieti separat fiecare forma de

| invatamant si program de formare

| profesionala urmate, incepand cu

| cea mai recenta)

* Numele si tipul institutiei de |

invatamant si al organizatiei |

profesionale prin care s-a |

realizat formarea profesionala |

|

* Domeniul studiat/aptitudini |

ocupationale |

|

* Tipul calificarii/diploma |

obtinuta |

|

* Nivelul de clasificare a formei |

de instruire/invatamant |

|

APTITUDINI SI COMPETENTE PERSONALE |

dobandite in cursul vietii si |

carierei dar care nu sunt |

recunoscute neaparat printr-un |

certificat sau o diploma |

Limba materna |

Limbi straine cunoscute | (Enumerati limbile cunoscute si

* abilitatea de a citi | indicati nivelul: excelent, bine, satisfacator)

* abilitatea de a scrie |

* abilitatea de a vorbi |

|

Aptitudini si competente artistice | (Descrieti aceste aptitudini si

Muzica, desen, pictura, literatura | indicati contextul in care le-ati dobandit)

etc. |

|

Aptitudini si competente sociale | (Descrieti aceste aptitudini si

Locuiti si munciti cu alte persoane, | indicati contextul in care le-ati dobandit)

intr-un mediu multicultural, ocupati |

o pozitie in care comunicarea este |

importanta sau desfasurati o |

activitate in care munca de echipa |

este esentiala. (de exemplu cultura, |

sport etc.) |

|

Aptitudini si competente | (Descrieti aceste aptitudini si

organizatorice | indicati in ce context le-ati

De exemplu coordonati sau conduceti | dobandit)

activitatea altor persoane, proiecte |

si gestionati bugete; la locul de |

munca, in actiuni voluntare (de |

exemplu in domenii culturale sau |

sportive) sau la domiciliu. |

|

Aptitudini si competente tehnice | (Descrieti aceste aptitudini si

(utilizare calculator, anumite | indicati in ce context le-ati

tipuri de echipamente, masini etc.) | dobandit)

|

Permis de conducere |

|

Alte aptitudini si competente | (Descrieti aceste aptitudini si

Competente care nu au mai fost | indicati in ce context le-ati

mentionate anterior | dobandit)

|

INFORMATII SUPLIMENTARE | (Indicati alte informatii utile si

| referinte care nu au fost, de

| mentionate de exemplu persoane de

|contact,referinte etc)

ANEXE | (Enumerati documentele atasate

| CV-ului, daca este cazul).