AFECTIUNILE CHIRURGICALE ALE CANALULUI ANAL

AFECTIUNILE CHIRURGICALE ALE CANALULUI ANAL

Canalul anal este portiunea terminala sau perineala, a rectului. Canalul anal anatomic are 3 cm. Limita sa superioara este linia pectinee care corespunde valvulelor lui Morgagni, papilelor si criptelor anale. Limita inferioara este anusul propriu- zis sau deschiderea sa, in perineu. Canalul anal chirurgical este o notiune clinica apreciabila prin tactul rectal. Este mai lung decat cel anatomic, de 4- 5 cm. Limita superioara este la nivelul inelului anorectal format din fibrele muschiului ridicator anal care se incruciseaza cu fibrele longitudinale ale peretelui musculos, al rectului pelvin. Se continua in sus cu ampula rectala. Limita inferioara este asemanatoare, cu cea a canalului anatomic, adica jonctiunea canalului anal cu tegumentele perineului.

Canalul anal are o origine embrionara ectodermica, spre deosebire de rectul, situat deasupra liniei pectinee, care are origine endodermica, fapt care le confera caractere diferite proceselor patologice care au loc in aceste segmente.

Lumenul canalului anal este virtual datorita tonusului sfincterian care- l tine inchis. Morgagni a deschis 5- 6 valvule care au concavitatea in sus si delimiteaza cripte sau sinusuri in forma de cuib de porumbel. Ele deseneaza o linie festonata, cu aspect de dinti de pieptene, numita linia pectinee sau pectenul. Intre valvule, apar o serie de proeminente, papilele lui Morgagni. In cripte si in papile pot apare procese inflamatorii care se numesc criptite sau papilite. Ele stau la baza abceselor si flegmoanelor anale. Ele debuteaza in canaliculele plecate din cripte si papile, in grosimea peretelui anal numite relicvate embrionare care eu fost descrise de Herrmann si Desfosses. Criptele joaca rolul de buzunar, in care stagneaza resturi de fecala si flora microbiana si care patrund in canaliculele (relicvatele) lui Herrmann si Desfosses. Scaunele moi, diareice ajung, mai usor, in canalicule, decat materiile solide. In concluzie, prezente relecvatelor embrionare si diarea reprezinta factorii de risc principali, in aparitia inflamatiiolr anale si hemoroizilor. Inflamatia glandelor din vecinatatea plexuriloe hemoroidale favorizeaza periflebta si endoflebita ce vor afecta vasele hemoroidale si vor produce, in final, dilatatiile poroase.

Orificiul anal are aspectul unei fante, fiind inchis in afara defecatiei. Pielea din jurul anusului poseda glande sudoripare si foliculi pilosebacei care pot fi sediul unor inflamatii caracterisctice: hidrosadenite, foliculite, furuncule.

Tunica musculara a canalului anal are ca si restul colonului, doua straturi de fibre netede: longitudinal (extern) si circular (intern), in raport intim cu submucoasa.

Aparatul sfincterian anal contine un sfincter intern si unul extern, intarit de muschii: ridicator anal, recto- coccigian si transversalii perineali.

Sfincterul intern este format din fibre netede si este fixat la mucoasa canalului anal; este un sfincter involuntar.

Sfincterul extern este voluntar si este format din muschi striati dispusi circular, in trei fascicule distincte:

fasciculul subcutanat, cel mai superficial, un muschi pielos al anusului ;

fasciculul superficial, inserat pe varful coccisului si pe centrul fibros perineal;

fasciculul profund, situat cranial, format din fibre circulare.

In ansamblu, aparatul sfincterian este format din doi cilindrii musculari: cilindrul intern, involuntar si cel extern, voluntar, printre care coboara fibrele longitudinale ale rectului.

Diafragma pelviana, pe care o stabate canalul anal, este formata din muschiul ridicator anal, muschii piramidali, muschii ischio- coccigieni, muschiul obturator intern, muschiul transvers perineal superficial si muschiul transvers perineal profund. Toti acesti muschi, sustin organele pelviene.

Muschiul pubo- rectal are un rol important, in functia de contentie ano- rectala. Prin contractia sa, apropie rectul de pube accentuand unghiul ano- retal. Aponevroza pelviana superioara formeaza o lama fibroasa care acopera ridicatorul anal completand diafragma pelvina.

Irigatia canalului anal este asigurata de arterele hemoroidale inferioare, mijlocii si superioare. Arterele hemoroidale inferioare sunt ramuri din artera rusinoasa interna care vine din ileaca interna (hemogastrica). Se distribuie, mai ales, la aparatul sfincterian si se anastomozeaza cu arterele hemoroidale mijlocii si superficiale. Particularitatile de ramificatie ale acestor trei artere hemoroidale sunt responsabile de aparitia unor veritabile curente circulatorii care stau la baza aparitiei, mai frecvente, a bureletilor hemoroidali, la orele 2, 4 si 8, in cadranul anal (bolnavul fiind in pozitie genupectorala).

Reteaua venoasa se dispune, in doua zone, de aglomerare vasculara, anastomozate intre ele: plexul hemoroidal intern sau superior si plexul hemoroidal extern sau inferior. Plexul intern este format din vene lipsite de valvule. Duret a descris, chiar unele dilatatii ampulare congenitale care se accentueaza, cu varsta. Prima manifestare, a hemoroizilor, apare la nivelul plexului superior care suporta, pe venele sale avalvulate, toate variatiile de presiune din sistemul portal. Dilatatia venelor din plexul inferior (extern) apare, secundar, dupa constituirea hemoroizilor interni.

Drenajul sangelui din plexurile hemoroidale se face prin doua curente: cel superior are directia portala si este format din venele superioare hemoroidale si de vena mezenterica inferioara si curentul inferior care se scurge in vena cava inferioara, prin venele hemoroidale mijlocii si inferioara. Aceasta dubla dispozitie, a intoarcerii venoase constituie oanastomaza porto- cava. Extinderea unor procese de flebita sau unor emboli din plexurile hemoroidale are doua porti largi: spre abdomen, prin vena poarta si in intrtegul organism, prin vena cava inferioara.

Limfaticele canalului anal au originea in mucoasa, submucoasa, musculatura si tegumentele perianale si se dreneaza in ganglionii inghinali, iliacii externi ai iliaceii primitive si ai hipogastricei.

Inervatia canalului anal este mixta: vegetativa si somatica. Sfincterul neted are numai inrevatie vegetativa, motorie. Sfincterul anal extern si ridicatorul anal sunt inervati somatic din plexul sacrat, prin nervul anal. Plexul sacrat asigura si inervatia colului vezicii urinare fapt ce explica cristalgiile si retentia deurina, frecvente, din cursul afectiunilor canalului anal si operatiile suportate de acesta.

Defecatia, aspectul scaunului si examenul canalului anal reprezinta "oglinda"prin care putem "vedea" o serie de boli ale aparatului digestiv si ale organelor abdominale si pelvine. Reticenta manifestata la examinarea canalului anal, prin tactul rectal, se afla la baza unor erori grave: tratarea drept hemoroidali a unor bolnavi cu cancer rectal, depistate tardive ale unor afectiuni depasite terapeutic s. a.

Anamneza are un rol deosebit in diagnosticul afectiunilor canalului anal.

Durerea pentru care se prezinta bolnavul, la consultatie, poate sa prezinte caractere diferite:

durerea cu caracter pulsatil ascunde un proces inflamator;

durerea cu caracter de "arsura", aparuta dupa scaun, cu durata de 1- 2 ore, este specifica unei fisuri anale;

durerea aparuta dupa scaun si insotita de aparitia unei formatiuni tumorale anale este specifica tromboza hemoroidala;

Durerea anala poate ascunde si afectiuni, de alta natura, ale unor organe din vecinatate: prostatita, inflamatii ale organelor genitale s. a. apendicita acuta pelvina se manifesta prin dureri si tenesmae anale.

Durerea intestinala si rebela, la tratament, poate fi cauzata de un cancer rectal care a invadat plexul sacrat sau de un cancer al colului uterin.

Rectoragia prezinta aspecte caracteristice pentru unele afectiuni:

este mai mica si dependenta de defecatie, cu sange proaspat care "acopera" materiile fecale, fara a fi amestecate cu ele, in hemoroizi.

Este amestecata cu gleruri, mucozitati si puroi, in cancerul ampular;

Pierderile de gleruri, mucozitati si puroi, intre scaune, ascunde un cancer;

Scaunele "afecale", in numar de 10- 20 pe zi, cu sange, puroi sau gleruri sunt specifice pentru tumorile rectale viloase;

Scaunele frecvente, cu striuri sangvinolente si cu mucus sunt revelatoare pentru rectocolita ulceroasa.

Rectografia trebuie sa fie considerata un semnal de alarma care obliga la examinarea capabila sa descopere sursa si sa clarifice daca este un cancer rectocolic.

Pruritul are drept cauza, frecventa, iritatia tegumentelor perianale prin scurgeri sau secretii prelungite, din anus, care determina dermite si eczeme secundare.

Tulburarile de defecatie se raporteaza la ritmul de emisiune al scaunelor si aspectul materiilor fecale emise.

Hipertonia reflexa a sfincterului anal, in fisurile anale;

De durerea, din trombloflebita hemoroidala, bolnavul evitand scaunul, de teama declansarii durerii;

De obstruarea canalului anal, prin stenoza sau proces tumoral, cu aspect de ocluzie intestinala joasa.

Diareea poate altera cu constipatia prin transformarea materiilor fecale, in urma fermentatiilor si a putrefactiilor, in masa lichida, asa cum se intampla in cancerele colului, in rectocolite si anorectite.

Tenesmele rectale se datoresc iritatiei locale (anorectite) dar si unor afectiuni de vecinatate: prostatite, anexite, cervicite s. a.

Falsa diaree, cu scaune afecale, secretii mucoase si gleroase sau puroi este caracteristica pentru tumorile rectale viloase.

Scaunul subtire, ca un "creion"este caracteristic pentru stenoze.

Melena reprezinta eliminare de sange digerat si modificat, prin actiunea bacteriilorintestinale si reprezinta o hemoragie digestiva superioara, a carei etiologii trebuie cautata, mai sus, pe tubul digestiv.

Examenul obiectiv al canalului anal se face, in pozitie genupectorala sau in pozitie ginecologica.

Pozitia genupectorala, pentru a oferi conditii bune de examinare trebuie ca bolnavul sa fie cu obrazul lipit de masa, cu lordoza lombara cat mai accentiata, cuprinzand masa, cu bratele.

Pozitia ginecologica fortata, cu coapsele departate si cu bazinul atarnat pe marginea mesei, ofera conditii bune pentru examinarea canalului anal si, la nevoie, si pentru examenul genital.

Aspectul orificiului anal si a pielii din jur, hemoroizii procidensi, prolapsul mucoasei anorectale, supuratiile, abcesele si flegmoanele perianale sau fistulele anorectale se constata, la prima inspectie avizata.

Tactul rectal se fece cu degetul (indexul) in manusa, uns cu vaselina, introdus bland, cerand bolnavului sa faca un mic efort de defecatie care sa relaxeze sfincterul anal. Se vor controla prostata, organele genitale interne, la femeie, precum si fundul de sac Douglas. Se poate simti, prin palpare, un segment de 8- 10 cm din rect, deci si deasupra canalului anal.

Auscopia se face cu anuscopul Bensaude prin care se pot vedea leziunile canalului anal.

Rectoscopia permite vederea endoscopica, a 25- 30 cm di rect si sigmoid, precum si biopsia prin prelevare de fragmente de tumora sau mucoasa.

Secretiile anale sau perianale sunt prelevate, pentru depistarea microbilor, microzelor sau parazitilor posibili. Examenul se completeaza, la nevoie, cu reactiile Frei, Bordet- Wassermann, IDR la tuberculina s. a.

Examenul radiologic aduce precizari, prin fistulografie si irigoscopie (irigografie).