ASFIXIILE

PARTEA GENERALA

Asfixia este o stare patologica determinata de scaderea cantitatii de oxigen, cu cresterea consecutiva a dioxidului de carbon la nivelul tesuturilor si celulelor. Termenul este preluat din limba greaca (a = lipsa, sfigmos = puls) insa cel corect din punct de vedere medical este hipoxie, care defineste scaderea oxigenului in celule, insa a persistat termenul vechi de asfixie. In multe lucrari de specialitate este utilizat termenul de anoxie (lipsa oxigenului) insa nu se ajunge niciodata la lipsa completa a acestuia deoarece intervine moareta celulara.

Asfixiile se pot clasifica in functie de criterii fiziopatologice sau medico-legale:

Clasificarea fiziopatologica:

A. Hipoxia de aport (hipoxica):

a. De cauze violente:

1. Oxigen insuficient in aer: spatii inchise, altitudine mare, inlocuirea oxigenului cu alte gaze;

2. Obstacol pe arborele respirator: comprimare sau obstructie a cailor respiratorii);

3. Insuficienta mecanicii respiratorii.

b. De cauze patologice:

1. Comprimare si obstructie a cailor respiratorii: tumori laringiene si mediastinale, edem glotic etc.;

2. Impiedicarea mecanicii respiratorii: boli ale sistemului nervos, ale musculaturii respiratorii, pneumotorax, etc.;

3. Tulburari ale schimbului alveolo-capilar: pneumonii, astm, bronhopneumonii, etc.

B. Hipoxia de transport:

a. Anemica:

1. forma cantitativa: anemii, hemoragii;

2. forma calitativa (hematotoxica): situatii in care hemoglobina este combinata cu monoxid de carbon, substante methemoglobinizante.

b. Stagnanta:

1. Forma generala: insuficienta cardiaca, colaps;

2. Forma locala: tromboflebita, compresiuni.

C. Hipoxia de utilizare (histotoxica) :

1. In intoxicatii cu acid cianhidric (care are actiune asupra citocromoxidazei), cu barbiturice si opiacee (care au actiune asupra dehidrogenazelor);

2. Variatii ale pH-ului organismului: in acidoza, alcaloza;

3. Hipotermia (sub 24 grade).

Clasificarea medico-legala:

A. Hipoxii de cauze violente (asfixii mecanice):

a. Prin compresiune:

1. Asupra cailor respiratorii: spanzurare, strangulare cu mana sau cu latul;

2. Asupra toracelui-abdomenului: compresia toraco-abdominala.

b. Prin obstructie:

1. a orificiilor respiratorii: sufocarea;

2. a cailor respiratorii:

- cu corp strain - solid sau lichid (inec);

- cu aspirat (sange, continut gastric, etc.).

2. Hipoxii de cauze neviolente (patologice).

Modificarile anatomo-patologice: pot fi generale sau caracteristice (specifice) fiecarui tip de asfixie.

Cele comune tuturor asfixiilor mecanice sunt:

1. Modificari generale externe:

- cianoza extremitatii cefalice, a unghiilor si periunghial; intensitatea depinde de durata asfixiei;

- lividitati intinse, confluente, de culoare intens violacee si cu puncte hemoragice in asfixiile de lunga durata si lente;

- sufuziuni sanguine subconjunctivale;

- pupile midriatice;

- relaxarea sfincterelor.

2. Modificari generale interne:

- aparat cardiovascular:

- sange fluid, de culoare inchisa, slaba tendinta la coagulare;

- staza viscerala generalizata, organe usor marite in volum, tenta violacee; pe sectiune se scurge o mare cantitate de sange venos;

- splenocontractie;

- cordul este violaceu pe sectiune datorita stazei, cu dilatare a inimii drepte, in care singele este lichid si inchis la culoare;

- Kernbach descrie o fragmentare a fibrelor miocardice vizibila la examenul microscopic, consecinta unor contractii miocardice puternice in fazele terminale.

- aparat respirator:

- in caile respiratorii exista un continut sero-sanghinolent spumos;

- prezenta petelor asfixice Tardieu - petesii brune sau violacei, hemoragice, la nivelul seroaselor (pleura etc.);

- edem pulmonar hemoragic;

- vasele dilatate, pline cu sange;

- zone de emfizem acut care:

- macroscopic: au aspectul unor mici placarde sub pleura viscerala, palide si usor depresibile;

- microscopic: apar ca o dilatare a alveolelor terminale cu rupturi ale cavitatilor alveolare si formarea de spatii aeriene largi intercomunicante.

- sistem nervos central:

- modificari de staza;

- hemoragii punctiforme in substanta alba care arata o evolutie indelungata a asfixiei;

- leziuni distrofice ale neuronilor;

- zone de ramolisment;

- redus edem cerebral;

- petesii la nivelul leptomeningelui.

- aparat digestiv:

- mucoase cianotic;

- hemoragii in submucoase;

- ficatul este violaceu datorita stazei.

- examinari de laborator:

- cresterea in ser a LDH-5;

- valori crescute in lichidul alveolar a fosfolipidelor.

Mecanisme tanatogeneratoare:

hipoxia acuta;

mecanism hemodinamic cu tulburari circulatorii cerebrale in comprimarea vaselor de la nivelul gatului;

mecanism neuroreflex prin comprimarea gatului si stimularea zonelor reflexogene (zona sinocarotidiana) cu stimularea nervului vag si a nervului laringeu ce duce la moarte instantanee prin inhibitie;

luxatia coloanei cervicale, cu ruptura disco-ligamentara si leziune bulbo-medulara (apare numai in spanzurare).

PARTEA SPECIALA

Spanzurarea

Definitie: este asfixia mecanica prin compresia gatului de catre un lat, realizata prin greutatea propriului corp.

Latul: implica un punct de sprijin fix (ales aleator de subiect), un nod (al carui aspect poate arata trasaturi ale personalitatii subiectului) si materialul din care este confectionat. El prezinta aspecte variate:

dupa consistenta pot fi:

- dure - sarma, lant;

- semidure - franghie, sfoara, cablu electric, curea;

- moi - esarfa, fular, cravata;

- poate avea particularitati - impletituri, rugozitati ce se imprima la nivelul santului de spanzurare;

dupa latime pot fi inguste sau late;

dupa numar pot fi unice sau multiple, cu una sau mai multe ture circulare;

dupa modul de realizare a nodului:

- lat cu nod fix - nu isi modifica diametrul prin tractiune;

- lat cu nod culant - diametrul se micsoreaza prin tractiune.

Clasificarea se face in functie de:

pozitia nodului la nivelul gatului

- spanzurare tipica - cu nod in regiunea cervicala posterioara;

- spanzurare atipica - alta pozitie a nodului.

modul de suspendare a corpului in lat

- spanzurare completa - corpul complet suspendat in lat, fara sprijin;

- spanzurare incompleta - corpul ia contact planul de sustinere cu picioarele, cu genunchii, in pozitie sezanda, in pozitie semiculcata.

Clinic apar tulburari de vedere, halucinatii auditive si vizuale, senzatie de greutate in picioare, senzatii dureroase, ideatie rapida.

In spanzurarea lenta, progresiva apare excitatie sexuala ceea ce poate duce la accidente letale in cadrul perversiunilor sexuale ce utilizeaza aceasta metoda pentru stimulare.

Constienta se pierde in 15 secunde, urmeaza o perioada de liniste (20-30 secunde), apoi apar convulsii tonico-clonice, inconstant prolabarea limbii intre arcadele dentare, erectie, ejaculare, relaxare sfincteriana cu emisie de urina si materii fecale.

Moartea se produce in 4-5 minute.

Multe dintre manifestarile clinice din spanzurare au fost descrise de Nicolae Minovici in urma unor experientele de autospanzurare.

Mecanisme tanatogeneratoare:

- hipoxia hipoxica - lipsa de oxigen prin impingerea bazei limbii inapoi si in sus cu obstructia faringelui prin patrunderea latului intre faringe si osul hioid;

- mecanism neuroreflex - prin comprimarea zonei sinocarotidiene, a nervului vag, si a nervului laringeu superior cu inhbitia centrilor vitali si deces foarte rapid prin stop cardio-respirator;

- mecanism hemodinamic - prin comprimarea vaselor sangvine de la gat (jugularele se inchid la compresiuni de 2 kg, carotidele la 3-3,5 kg iar arterele vertebrale la 16-17 kg);

- luxatia coloanei cervicale - prin caderea victimei in lat de la o anumita inaltime in executii).

Aspecte anatomopatologice:

examenul extern:

- leziunea caracteristica - santul de spanzurare cu urmatoarele caracteristici:

- reprezinta amprenta lasata de lat la nivelul gatului victimei;

- zona denivelata, pergamentata, brun-galbuie, asemanatoare unui sant;

- raportat la cartilajul tiroid, in spanzurarea completa, santul are pozitie superioara (1/3 superioara a gatului);

- in spanzurarea incompleta (in special in pozitie culcata) apare un sant in regiunea mijlocie si inferioara a gatului;

- directia de obicei este oblica ascendenta spre nod (exceptie - pozitia culcata cand are directie orizontala);

- daca latul este cu nod culant - apare un sant complet iar in zona nodului exista impresiunea acestuia;

- daca latul este cu nod fix - apare un sant intrerupt sau mult superficializat in zona nodului;

- adancimea este inegala:

- mai profund in zona opusa nodului;

- mai superficial, chiar intrerupt in zona nodului;

- profunzimea depinde de tipul latului:

- lat ingust, dur - sant profund

- lat lat, moale - sant superficial

- intreruperi ale santului prin interpunerea unor obiecte moi (esarfa)

Caracterul vital este dat de prezenta infiltratelor sanguine la nivelul santului, a tesutului celular subcutanat, in tecile musculare, in masa musculara (muschiul sternocleidomastoidian), glanda tiroida, glanda submaxilara.

Alte modificari:

- lividitati cadaverice in 1/2 inferioara a corpului - spanzurare in pozitie verticala;

- hemoragii subconjunctivale - indica staza cefalica;

- inconstant apare prolabarea limbii intre arcadele dentare;

- ca leziuni traumatice - pot aparea echimoze si exoriatii pe partile proeminente datorita lovirii de corpuri dure invecinate in cursul convulsiilor;

- modificari generale de asfixie

examenul intern:

- ruperi ale cartilajelor laringiene in special a cartilajul tiroid;

- fracturi ale coarnelor osului hioid;

- luxatii ale coloanei cervicale;

- la nivelul carotidei:

- leziuni ale intimei - plesnituri transversale ale intimei (semnul lui Ammusat);

- infiltrate sanguine in adventice in zona corespunzatoare compresiunilor laterale.

Expertiza medico-legala are ca obiective:

1. stabilirea mortii prin asfixie;

2. stabilirea formei asfixiei (existenta santului de spanzurare);

3. stabilirea tipului de spanzurare (completa, tipica);

4. stabilirea circumstantelor de producere: se ia in considerare pozitia cadavrului, tipul de lat, accesul victimei la punctul de fixare al latului, semnele de violenta, aspectul imbracamintii, bolile subiectului, eventuale mesaje-inscrisuri de la subiect.

Din punct de vedere medico-legal frecventa crescuta o are suicidul (frecventa mai mare la barbati), urmeaza apoi accidentele (copii, alpinisti, autospanzurari erotice) si in ultimul rand omorul (in cazuri de imposibilitate de impotrivire: copii, narcoza, ebrietate, varsta inaintata). Trebuie mentionata si disimularea strangularii (omor) prin spanzurarea ulterioara a cadavrului si sustinerea tezei sinuciderii (santul de spanzurare nu are caracter vital).

Strangularea

Definitie: este asfixia mecanica realizata prin comprimarea progresiva a gatului cu un lat sau cu mana.

Strangularea este clasificata din punct de vedere medico-legal in: strangularea cu latul si strangularea cu mana, numita sugrumare.

Strangularea cu latul

Definitie: este comprimarea gatului cu ajutorul unui lat actionat manual care se strange progresiv.

Tanatogeneza are ca mecanisme hipoxia hipoxica, mecanismul hemodinamic si mecanismul neuroreflex.

Leziunile la examenul extern al cadavrului sunt:

- santul de strangulare (leziunea patognomonica) cu urmatoarele caracteristici:

- directie orizontala;

- complet (in strangularea completa) sau incomplet (in strangularea incompleta);

- fara intreruperi sau intrerupt spre directia de actiune;

- fara amprenta nodului;

- adancime egala pe toata intinderea (in strangularea completa) sau mai mare in zona cervicala anterioara (in strangularea incompleta dinspre posterior);

- dispozitia este clasificata in functie de cartilajul tiroidian in: inalta (foarte rar), mijlocie (cel mai frecvent) sau joasa;

- asociat cu exoriatii si echimoze datorita compresiunii cu degetele din partea agresorului (de obicei posterioare) sau in partile laterale si anterior cu caracter de aparare;

- caracterul vital este dat de infiltratele sanguine in zona santului si din zona adiacenta.

- leziuni generale de asfixie;

- alte leziuni traumatice: de lovire, de aparare (echimoze, excoriatii).

Expertiza medico-legala are ca obiective:

- stabilirea formei asfixiei prin diferentierea santului de strangulare (directia orizontala, profunzime aproximativ egala, sant situat de obicei in etajul mijlociu sau inferior al gatului) de cel de spanzurare (directia oblica ascendenta spre nod, profunzime inegala - mai profund in zona opusa nodului, sant situat de obicei superior);

- circumstantele de producere: suicid (rar, prin fixarea latului strans prin nod inainte de a-si pierde constienta) sau omucidere (aproape in exclusivitate), cand coexista leziuni traumatice (pot lipsi daca victima este in stare de inconstienta datorata ebrietatii, narcozei sau pot fi minime in situatia surprinderii victimei in strangularile rapide cu agresorul situat in spatele victimei).

Uneori se incearca disimularea omorului prin strangulare in sinucidere prin spanzurare.

Strangularea cu mana (sugrumarea):

Definitie: este comprimarea gatului cu mana sau cu antebratul agresorului.

Tanatogeneza: implica mecanismele hipoxic, neuroreflex si cel hemodinamic.

Leziunile sunt:

a) traumatice locale la nivelul regiunii cervicale (gatului):

- superficiale: echimoze rotunde-ovalare lasate de degetele agresorului si excoriatii semilunare lasate de unghiile agresorului. Inexistenta lor implica compresia prin intermediul unor materiale moi;

- profunde: prezenta infiltratului sanguin in partile moi ale gatului, hemoragii in musculatura, fracturi ale coarnelor osului hioid (semn cvasi-constant) sau ale cartilajelor laringelui.

b) alte leziuni traumatice care atesta lupta si care au aspect de multipolaritate;

c) leziuni generale de anoxie.

Expertiza medico-legala nu ridica probleme, sugrumarea fiind intotdeauna omor. Suicidul prin comprimarea gatului cu mana nu se poate realiza, intrucat in momentul pierderii constientei mainile se relaxeaza, deci nu exista autosugrumare, numai omor.

Compresia toraco-abdominala

Definitie: este asfixia mecanica realizata prin impiedicarea miscarilor respiratorii. Sunt suficiente 40-60 kg aplicate pe torace si pe abdomen pentru ca in 30-50 minute sa se produca moartea.

Tanatogeneza implica mecanismul de hipoxie hipoxica stagnanta.

Leziunile sunt:

a) de anoxie: cu staza intensa, petesii; in compresia abdominala sangele oxigenat stagneaza, realizand aspectul de edem carminat pulmonar (semn cu valoare diagnostica);

b) traumatice: pe langa leziunile superficiale (echimoze, excoriatii, hematoame) si infiltrate sanguine in partile moi toracice, apar fracturi costale in doua planuri, rupturi viscerale.

Expertiza medico-legala: asfixia mecanica de acest tip apare cu frecventa crescuta in accidente rutiere, de munca sau cataclisme naturale (cutremure, prabusiri ale tavanelor minelor, prabusiri de copaci, inundatii), urmand apoi omuciderea unde este frecvent asociata cu alte tipuri de asfixii mecanice - de obicei cu sugrumarea.

O foma particulara o reprezinta asfixia posturala (pozitionala) in care subiectul se afla intr-o pozitie in care caile aeriene sunt obstruate (gat in hiperflexie sau hiperextensie) sau este impiedicata mecanica respiratorie (pozitie Trendelenburg, cu capul in jos, hiperflexia trunchiului) cu conditia sa fie mentinuta suficient timp iar subiectul sa nu se poata degaja (intoxicatie acuta cu alcool sau droguri etc.).

Sufocarea

Definitie: este asfixia mecanica cu impiedicarea patrunderii aerului in caile respiratorii prin obstruarea orificiilor respiratorii (nas, gura) realizata cu mana (direct sau indirect, prin intermediul unor obiecte moi: perna, fular, pelicula de material plastic).

Tanatogeneza: mecanismul este de hipoxie hipoxica cu durata de la 5 la 10 minute.

Leziunile sunt de:

a) hipoxie cu manifestari intense;

b) leziuni traumatice:

Locale: in caz de sufocare cu mana apar echimoze si excoriatii in jurul orificiilor bucale si nazale produse prin compresiunea cu degetele; in caz de sufocare cu materiale moi, leziunile sunt minore sau nu exista, ca in cazul utilizarii pungilor din material plastic.

In cavitatea bucala si in fosele nazale pot exista resturi din materialul folosit in realizarea sufocarii (pungi, fire de materiale textile, lana).

Pe mucoasa labiala, datorita comprimarii buzelor pe arcadele dentare apar infiltrate sanguine pe fata interna a buzelor (pot lipsi la persoanele edentate), care pot fi evidentiate la un examen atent. Pe limba datorita comprimarii apar mici infiltrate sanguine.

In caz de sufocare cu materiale pulverulente, acestea sunt evidentiate in cavitatea bucala, fosele nazale si uneori la nivelul traheei.

Generale: situate pe corp si membre, existenta lor atestand lupta.

Expertiza medico-legala in cazul in care leziunile sunt minore sau exista numai semnele generale ale asfixiilor se va face diagnostic diferential cu intoxicatiile (cu barbiturice, antihistaminice etc.) sau cu virozele.

Obligatoriu se efectueaza un examen amanuntit al orificiilor bucale, nazale si al cailor respiratorii.

Juridic frecventa crescuta o au omorurile (se poate asocia cu strangularea si compresiunea toraco-abdominala) existand insa si sufocari accidentale (la epileptici in crize majore sau stari de ebrietate avansata, coma alcoolica).

Obstructia cailor respiratorii

Definitie: este asfixia mecanica realizata prin obstructia cailor respiratorii cu corpi straini solizi sau lichizi sau cu aspirate lichidiene (sange, continut gastric).

In cele ce urmeaza va fi prezentata obstructia cailor respiratorii cu corp strain solid.

Tanatogeneza implica mecanismul hipoxic si mecanismul neuroreflex inhibitor cu punctul de plecare la nivelul mucoasei laringiene, traheale, bronsice.

Leziunile sunt:

- de hipoxie cu evidentierea corpului strain la nivelul orificiului superior laringian, in laringe, in trahee sau la bifurcatia bronhiilor, cu leziuni iritative ale mucoaselor;

- sunt evidentiabile si leziuni traumatice ale mucoasei bucale, limbii, danturii (pana la luxatii). Prezenta lor poate indica introducerea cu forta a corpului strain;

- alte leziuni traumatice, situate in jurul cavitatii bucale, pe buze, pe membre, pe corp implica lupta.

Expertiza medico-legala: are ca obiective stabilirea formei asfixiei prin evidentierea corpului strain si circumstantele de producere - frecventa crescuta o au accidentele in special la copii mici (boabe de porumb, de fasole) sau in timpul mesei (asfixie prin bolul alimentar in boli neurologice cu afectarea reflexului de deglutitie) existand insa si cazuri de omor, situatie in care sunt prezente semnele de lupta.

Obstructia cailor respiratorii cu aspirat sangvin sau cu continut gastric se intalneste in fracturi de baza craniana insotite de pierderea constientei, victima fiind in decubit dorsal (culcata pe spate) sau in alte situatii in care caz se investigheaza circumstantele: intoxicatia alcoolica, coma de etiologie traumatica sau toxica, eventual electrocutare.

Inecul

Definitie: este asfixia mecanica prin obstructia cailor respiratorii in care aerul respirator este inlocuit cu un lichid. Este suficient ca orificiile respiratorii (nas, gura) sa fie situate in mediu lichid.

Tanatogeneza are ca mecanisme:

a) hipoxia cu doua variante:

- inec in apa dulce: patrunderea apei din alveolele pulmonare inundate cu lichid in circulatie duce la hemodilutie, hipervolemie, hemoliza cu hiperpotasemie si fibrilatie ventriculara cu moarte consecutiva;

- inecarea in apa sarata: apa, datorita diferentei de presiune osmotica, trece din sange in alveole si apare hemoconcentratie si inundarea alveolelor si cu apa din circulatia sangvina, pe langa cea inspirata.

b) spasm glotic reflex persistent;

c) reflexe inhibitoare ale inimii cu punct de plecare in mucoasa respiratorie sau in tegumente;

d) mecanism de alergie la frig: crioalergia.

Decesul se produce in 5-6 minute de la imersie.

Simptomatologia, dupa Brouardel, are urmatoarele faze:

a) faza preasfixica: dureaza 30 de secunde pana la 1 minut, cu apnee voluntara si in parte reflexa;

b) dispneea inspiratorie dureaza 1 minut; se inspira si inghite lichid fiind consecinta hipercapniei realizate in faza anterioara;

c) dispneea expiratorie dureaza 1-2 minute, fiind un reflex de aparare la patrunderea lichidului in caile respiratorii;

d) faza convulsiva: cu miscari convulsive respiratorii si ale membrelor;

e) pauza respiratorie;

f) faza respiratiilor terminale ample si mari, in timpul carora patrunde in plamani cea mai mare cantitate de lichid.

Pierderea constientei apare in general dupa un minut, victima coborand si iesind la suprafata de cateva ori; dupa pierderea constientei coboara la fund, cu fata in jos, pozitie in care ramane pana la debutul putrefactiei.

Putrefactia, datorita gazelor produse, ridica cadavrul la suprafata apei, unde va pluti de obicei cu fata in jos in special in cazul cadavrelor de sex masculin.

Unele dintre cadavrele de sex feminin plutesc cu fata in sus datorita distributiei particulare, de tip ginoid, a tesutului adipos care se gaseste in cantitate mai mare pe partile anterioare ale trunchiului, in special la nivelul regiunii abdominale si sanilor.

Anatomie patologica: apar modificari datorate apei, leziuni datorate animalelor, leziuni de lovire de corpuri dure din apa, leziuni specifice inecului si modificari de putrefactie.

Modificarile datorate apei - apar la orice cadavru care sta in apa indiferent de cauza mortii si se datoresc modificarilor tegumentare ce apar datorita scufundarii in apa.

Aceste modificari evolueaza in timp in timp, studiul lor fiind util pentru aprecierea timpului stat in apa:

- piele de gasca (cutis anserina) la contactul prelungit cu apa rece (contractia muschilor piloerectori);

- la 3-6 ore albirea pielii de la nivel palmo-plantar;

- macerarea pielii palmelor si plantelor (unde se gaseste o cantitate mai mare de colagen) care devine:

- "mana de spalatoreasa" (tegumente albe, incretite): la 3-5 zile;

- detasare in lambouri a pielii palmelor si plantelor ("manusa mortii") la 10-15 zile;

- detasarea fanerelor (unghii, par) la 20 - 30 zile.

Leziuini traumatice produse de:

a) - animale cu detasare de: falange, membre, lipsa nasului, penisului, buzelor (leziuni fara infiltrat sanguin, fiind produse postmortem sau cu infiltrat sangvin in unele situatii - muscaturi de rechin etc.);

b) - lovire de stanci, poduri, elice de vapor;

c) - tarare (ape curgatoare, atingere de fundul albiei);

d) - tentative de respiratie artificiala (de exemplu fracturi costale);

e) - saritura in apa: leziuni ale coloanei vertebrale, leziuni organice.

Leziuni specifice de inecare: sunt cele datorate patrunderii apei in organism in timpul vietii, deci cu caracter vital.

- ciuperca inecatului: este o spuma densa situata la orificiile respiratorii, formata din amestec de apa, aer si mucus, care apare imediat la scoaterea cadavrului din apa si dispare rapid in aer.

Spuma din caile respiratorii (care poate fi decelata si in timpul autopsiei in arborele bronsic) se formeaza prin frecarea coloanei de apa de mucusul care acopera caile aeriene, in timpul inecului;

- emfizemul pulmonar acut asfixic: plamanii ocupa in totalitate cavitatea toracica, acopera inima, pastreaza amprenta la compresiune, au elasticitate pierduta, pe sectiune sunt uscati.

Caracteristic inecului este aspectul de emfizem hidro-aeric marginal realizat prin impingerea puternica a aerului rezidual pulmonar de catre coloana de apa spre marginile pulmonare cu ruperea consecutiva a alveolelor pulmonare.

Microscopic se evidentieaza ruptura septurilor alveolare, alveolita sero-hemoragica, vasele mult dilatate, elemente care realizeaza aspectul de emfizem hidroaeric. Microscopic pentru a face diferenta intre tipul de inec, se descrie edemul pulmonar acut seros (inec in apa dulce) si hemoragic (inec in apa sarata), emfimzemul acut asfixic uscat (rar) si umed (frecvent).

- petele Paltauf sunt petesii hemoragice la nivelul pleurei viscerale a scizurilor, mari, cu tenta albastruie, cu marginile slab delimitate, datorate rupturii septelor interalveolare si existentei sangelui diluat.

- resorbtia apei inspirate duce la cresterea fluiditatii sangelui in cavitatile inimii stangi si la existenta de lichid in cavitatile pleurale.

- existenta de apa in tubul digestiv, inghitita in timpul inecarii si de nisip si alge in tubul digestiv si caile respiratorii (acest semn apare in timp si la cadavrele aruncate in apa).

Leziunile de anoxie - comune tuturor asfixiilor mecanice.

Modificarile de putrefactie: sunt caracteristice in inec. Putrefactia incepe de la cap (luand aspectul de cap de negru) si trece apoi la torace. Pe piept apar pete rosietice; gazele de putrefactie scot cadavrul din apa dupa 3-4 zile (vara), apoi putrefactia are evolutie foarte rapida. In cazul in care cadavrul ramane in ape neaerate 2-3 luni, apare adipoceara.

Examene de laborator:

- examenul sangelui: sangele din ventriculul stang (eventual comparativ cu cel din ventricolul drept) in inecarea in apa dulce are valori crescute ale indicelui refractometric, rezistentei electrice, hematocritului, reziduului uscat si valori scazute ale punctului crioscopic, a greutatii specifice si a concentratiei ionilor de clor si natriu. In inecarea in apa sarata efectele sunt inverse.

- examenul planctonului: se face luand 2-3 cmc de fragment de plamani in 10 ml apa distilata, apoi se efectueaza comprimare, centrifugare si examen microscopic. Planctonul patrunde in plaman si postmortem, important fiind insa pentru identificarea locului unde s-a produs inecul.

- examenul diatomeelor: se face pe fragmente din viscere si maduva osoasa, prin: fragmentarea organelor, mentinerea 2-3 ore in acid azotic, centrifugare si examinare la microscop. Este metoda considerata cea mai sigura intre explorarile uzuale, fiind si cu valoare pentru determinari in timp, prin cercetarea maduvei osoase, rezistenta la putrefactie. Fiind microorganisme acvatice cu exoschelet de siliciu se regasesc in fragmentele de cadavru si la ani de la producerea decesului prin inec. In inec, odata cu patrunderea apei - care contine si diatomee - in alveole si de aici in circulatia pulmonara, acestea sunt trimise odata cu ultimele batai cardiace in circulatie, fiind astfel gasite la examinare in organe parenchimatoase sau in maduva osoasa.

- examinari complementare: se evidentiaza: cresterea in ser a PNA (peptida natriuretica atriala), care are valoare normala = 70-80 pg/ml; in inecul in apa dulce creste la 350 pg/ml, in inecul in apa sarata are valori cuprinse intre 190-200 pg/ml; cresterea in lichidul cefalorahidian a magneziului, care are valori normale 1-2,7 mEq/l, in inecul in apa sarata ajunge la 3-6 mEq/l. Se mai evidentiaza cresterea in ser a strontiului (normal avand valori de 20-40 micrograme/litru; in inecul in apa dulce ajungand la 100 -10.000 micrograme/litru; in inecul in apa sarata pana la 13.000 micrograme/litru).

Expertiza medico-legala are ca obiective stabilirea cauzei mortii (pe baza examinarilor anatomopatologice si a examenelor de laborator) cu mentiuni speciale pentru:

- moartea subita in apa;

- pentru inecatii prin mecanism tanatogenetic neuroreflex;

- pentru leziunile traumatice la care se cauta caracterul vital, sediul lor si circumstantele de producere a mortii.

Pentru suicid pledeaza existenta unor tentative in antecedente, inexistenta leziunilor corporale, corpuri grele situate in buzunar, legate de gat, scrisoare explicativa, situatia barbat-femeie legati impreuna.

Pentru accident pledeaza alcoolemia crescuta, marca electrica, intoxicatii diverse, inecul in mlastina sau apa foarte mica.

Pentru crima pledeaza existenta de leziuni de strangulare, sugrumare, leziuni taiate-intepate, maini si picioare legate, calus in gura, cadavru in sac, urme de lupta la locul faptei.

AGENTII FIZICI

Agentii fizici (altii decat cei mecanici) capabili sa determine leziuni medico-legale sunt energia electrica, frigul (hipotermia, degeraturile), temperatura inalta (hipertermia, arsurile), radiatiile calorice, radiatiile Roentgen si variatiile presiunii atmosferice.

EXTREME ALE TEMPERATURII

In conditii obisnuite de mediu temperatura corporala, parte a homeostaziei, este mentinuta in limite normale (in jur de 37⁰C) prin mecanisme complexe de termoreglare (echilibru intre producerea de caldura prin procese metabolice si pierderea de caldura prin mecanisme fizice - radiatie, conductie, convectie si evaporare).

Temperaturile inalte pot avea asupra organismului o actiune generala - hipertermie si o actiune locala - arsuri.

Hipertermia

Definitie: totalitatea manifestarilor patologice consecutive expunerii intregului organism la temperaturi ridicate.

Cresterea temperaturii in mediul ambiant evolueaza in doua etape:

- in prima etapa organismul se adapteaza prin:

- intensificarea termolizei prin vasodilatatie cutanata si hipersecretie sudorala;

- reducerea termogenezei prin scaderea proceselor metabolice.

- in a doua etapa mecanismele de adaptare sunt depasite si apre o acumulare treptata de caldura numita sindrom hipertermic

In practica apare ca accident in conditii industriale la persoanele ce lucreaza in spatii supraincalzite si umede.

Accidentele sunt favorizate de umiditatea crescuta a aerului, atmosfera inchisa lipsita de curenti de aer, imbracaminte calda, starea de oboseala, boli organice, consum de alcool.

Clinic apare facies vultuos, manifestari digestive (greturi,varsaturi), iritabilitate, scaderea atentiei, scaderea tensiunii arteriale, lipotimii, treptat apar semnele de deshidratare. In forma grava se instaleaza socul caloric care poate evolua spre coma si deces (daca temperatura corpului creste peste 42C se instaleaza coma urmata de deces.

Anatomopatologic decesul prin hipertermie determina manifestari necaracteristice: staza generalizata, rigiditate cadaverica precoce, incalzirea cadavrului, focare hemoragice meningo-cerebrale, pulmonare si suprarenaliene.

Arsurile

Definitie: sunt leziuni determinate de actiunea locala a temperaturii crescute.

Etiologie - arsurile pot fi produse de caldura radiata de:

- flacara;

- lichide fierbinti;

- vapori supraincalziti;

- corpuri solide (incandescente, supraincalzite);

- arc electric;

- raze solare.

Anatomie patologica: dupa intensitatea lor si aspectele morfologice exista 4 grade de arsura:

Gradul I - arsuri eritematoase: eritem difuz al pielii, edem, durere. Ele dispar in aproximativ doua zile fara urma (la cadavru eritemul dispare) dar pot deveni mortale cand intereseaza peste 3/4 din suprafata corporala.

Gradul II - flictene: vezicule pline cu exudat serocitrin bogat in proteine, leucocite, fibrina (reactie Rivalta pozitiva ca element de reactie vitala). Baza veziculei este rosie-vie si foarte dureroasa. Vindecarea se produce in aproximativ 1-2 saptamani, fara cicatrici, uneori cu o usoara hiperpigmentatie locala care dispare in timp. Moartea apare la interesarea a 1/2 din suprafata corporala.

Microscopic apar leziuni de necroza, depozite de fibrina, tumefiere celulara cu cariopicnoza, papilele dermice infiltrate cu leucocite. Vindecarea se face fara cicatrici. La cadavre prin spargere lichidul se elimina si leziunea ia aspect de plaga pergamentata rosie-galbuie bine vascularizata. Diagnosticul diferential se face cu vezicula de putrefactie (nu exista substante albuminoase si reactie Rivalta negativa) si cu afectiunile dermatologice veziculante.

Gradul III - escara: este o necroza a pielii, care ia culoare alb-cenusie sau galben-bruna. Evolueaza cu ulceratii si escare vindecarea facandu-se lent, cu cicatrici cheloide (la plici aparand infirmitate prin limitarea mobilitatii). Frecvent apar complicatii septice. Moartea apare in caz de interesare a 1/3 a suprafetei tegumentare.

Microscopic, apare aspectul de staza, tromboze, lizarea nucleului cu necroza intensa.

Gradul IV: carbonizarea: este o arsura profunda interesand toate straturile anatomice, producand o distructie tisulara cu desicatie, cu scadere in greutate a segmentului respectiv sau a cadavrului.

Aspectul si evolutia sunt asemanatoare unei gangrene uscate, suprevietuirea depinzand de regiune si de extindere.

Carbonizarea poate fi:

a. totala in caz de sursa puternica de caldura sau actiune indelungata in timp. Dintii si oasele sunt cele mai rezistente, in final dintr-un adult raman aproximativ 6 kg de cenusa;

b. partiala (segmentara sau pe toata suprafata corporala, dar superficial).

Fracturile craniene au frecvent aspect de disjunctie suturala (marginile fracturii sunt neregulate, de culoare alb-cenusie, sfaramicioase) si exista hematoame extradurale cu sange lichid.

Sangele cadavrului ia culoare maronie (prin formare de methemoglobina).

Viscerele: sub stratul extern ars, sunt mai exicate, se conserva mai bine, cel mai rezistent fiind miocardul, autopsia evidentiind conservarea leziunilor traumatice viscerale.

Tesuturile carbonizate sunt dure, cu fisuri adanci si cu infiltrate sanguinolente marginale.

Prin coagularea proteinelor musculare se produce retractia musculaturii membrelor si usoara flexie a trunchiului ducand la un aspect particular: "pozitie de pugilist"

Carbonizarea prin distructie tisulara si deshidratare masiva determina scaderea greutatii tesuturilor afectate (scade greutatea corporala).

Manifestarile generale ale arsurilor depind de: extinderea si gradul arsurii, localizare (cele mai grave in zonele cu inervatie bogata - maini, fata), varsta (mai grave la varste extreme - copii, varstnici), natura agentului termic, starea organismului (patologie preexistenta - boli hepatice sau renale).

In cazurile grave decesul se produce prin instalatrea unei stari de soc postcombustional care evolueaza in timp trecand prin mai multe etape, in oricare dintre ele putand aparea moartea.

Socul termic (algic si hipovolemic): cu urmatoarele forme clinice:

a) socul primar declansat de elementul algic neurogen, de frica si de excitatiile vagale din caile respiratorii apare imediat dupa arsura si dureaza doua-trei ore, cu urmatoarele faze:

1. faza de agitatie neurogena cu cresterea brusca a tensiunii arteriale, consecutiv eliberarii de adrenalina sub actiunea durerii, tahicardie, agitatie motorie (este atenuart prin anestezie);

2. faza de inhibitie cu hipotensiune, hipotonie musculara, activitate cerebrala si medulara scazuta;

3. faza de hipoxie in care inhibitia scoartei cu inhibitia centrilor vasomotori duce la vasoplegie si stagnare a sangelui la periferie si deci scaderea masei sangvine circulante, ceea ce duce la hipoxie pe care o accentueaza;

4. faza de plasmexodie: consecutiv hipoxiei se accentueaza inhibitia cortexului si a centrilor nervosi vasomotori cu cresterea permeabilitatii capilare, aparitia ca si consecinta a plasmexodiei masive cu scaderea volumului sangvin si trecerea in faza de soc secundar.

b) socul secundar apare ca o consecinta a plasmexodiei cu scaderea volumui sangvin circulant si sumeaza hipoxia, acidoza si actiunea toxinelor care din teritoriul ars trec in sange, toate actionand asupra capilarelor si determinand o plasmexodie generalizata. Plasma inunda tesuturile, mai ales in regiunea arsa si determina accentuarea edemului. Scaderea volumului sangvin determina hemoconcentratie, rezultand o ciculatie periferica deficitara, cu hipotensiune ceea ce agraveaza hipoxia, astfel rezultand inchiderea cercului.

Socul combustional:

Are doua faze: compensata si decompensata.

a) Socul combustional compensat persista atata timp cat reactiile de adaptare ale organismului asigura necesarul de oxigen al tesuturilor (sistemul nervos central este cel mai sensibil). Sistemul nervos central restabileste echilibrul prin mecanisme neurovegetative hormonale, trimitand hormoni stimulatori la toate glandele endocrine. Astfel, in suprarenala se produce cresterea secretiei de adrenalina, in faza initiala a socului existand hipertensiune arteriala, intensificarea metabolismului glucidic si o reglare a distributiei sangvine; corticosuprarenala prin corticoizi restabileste echilibrul hidroelectrolitic, normalizeaza permeabilitatea capilara si metabolismul azotului; socul se mentine compensat cat timp sistemul nervos central face fata necesitatilor periferice prin reactiile impuse sistemului vegetativ si glandelor endocrine.

b) Socul combustional decompensat apare in faza inhibitiei sistemului nervos central si a glandelor endocrine, epuizate functional. Instalarea socului este posibila daca suprafata arsa este mai mare de 10% din suprafata corporala, fiind dependenta de existenta unor factori care conditioneaza instalarea socului: varsta (copii, batrani), tare organice (renale, hepatice etc.) si localizare (extremitate cefalica).

Socul endotoxic (sindromul toxico-septic):

a) Toxic: apare la cinci-sase zile dupa arsura si este datorat tulburarilor metabolice si viscerale prin hemoconcentratie si anoxie tisulara, insuficientei functiei antitoxice a ficatului, carentelor vitaminice, absorbtiei unor substante toxice de la suprafata arsa (histamina, acroleina, aparute prin ardere incompleta a lipidelor din tegument). Clinic, sindromul toxic se manifesta prin varsaturi, tahicardie si hipotensiune arteriala, tulburari neurologice (cefalee, stupoare, hipertensiune intracraniana), respiratie Cheyne-Stokes si insuficienta hepato-renala. Experimental, amputarea extremitatilor arse imediat dupa arsura, asigura supravietuirea.

b) Septic: sindromul toxic se complica ulterior prin infectie, arsurile fiind infectate in ordinea frecventei cu stafilococ, streptococ hemolitic, proteus etc, aparand sindromul toxico-septic.

Socul cronic al arsilor:

Implica leziunile distrofice consecutive arsurilor, mecanismul tanatogenerator fiind secundar.

Leziunile anatomo-patologice depind de faza evolutiva in care se instaleaza moartea, de varsta, de sanatatea individului, de intensitatea si intinderea arsurilor. Leziunile sunt in general, de tip hipoxic, cu hiperemie, hemoragii, sufuziuni sangvine, edem. O mentiune speciala trebuie facuta pentru ulcerele gastro-duodenale care apar in primele zile, pot perfora si da hemoragii grave si pentru leziunile de la nivelul rinichiului.

Mecanisme tanato-generatoare:

1. mecanism primar: socul combustional (modificari de soc apar la sase ore, de toxemie la douazeci si patru de ore, infectie la patruzeci si opt de ore);

2. mecanism secundar: insuficienta renala, trombozele (de la membrele inferioare, embolie pulmonara), peritonitele (dupa perforatia ulcerului), leziuni distrofice consecutive socului cronic al arsilor.

Expertiza medico-legala are urmatoarele obiective

1. Stabilirea gradului de arsura: - leziuni caracteristice;

2. Determinarea naturii agentului termic:

A. prin flacara: leziunile au un mers ascendent (se aprind in primul rand hainele), firele de par ard capatand un aspect maciucat;

B. prin lichide fierbinti (oparire): leziunile au un mers descendent; nu exista depozite de fum. La lichide cu temperatura de peste 100 ^oC apar escare moi albe, la lichide cu temperatura sub 100 ^oC - eriteme, flictene; la lichide cu temperatura peste 80 ^oC cade parul.

C. prin contact cu metale topite sau corp incandescent: arsurile sunt limitate si grave.

3. Demonstarea caracterului vital al arsurilor: lichidul flictenular contine leucocite in cantitate crescuta si retea de fibrina (arsura este intravitala); existenta oxidului de carbon in sange si a funingii in caile respiratorii superioare si in alveolele pulmonare demonstreaza ca victima a trait in focarul de incendiu.

4. Stabilirea cauzei mortii: soc combustional, soc toxic, soc septic.

5. Identificarea cadavrului - in carbonizari extinse; date cu caracter orientativ (fragmente scheletice, dantura, obiecte metalice apartinand victimei) si amprenta genetica.

6. Particularitati: sub crusta la carbonizatii partial sunt bine pastrate urmele actiunilor violente; leziunile produse prin arme albe, arme de foc, toxicele (arsen, plumb, mercur) pot fi identificate;

Juridic exista:

- suicid (rar), de obicei in cadrul unor religii sau din motive socio-politice;

- accident;

- omor: in situatia persoanelor care nu se pot apara sau in situatii de disimulare a omorului sau intarziere a identificarii prin incercarea de carbonizare a cadavrului.