TUBERCULOZA

1. DEFINITIE

            Tuberculoza este o infectie cronica, recurenta, care afecteaza mai frecvent plamanul.

            Stadiile evolutive sunt:

   infectie primara,

   infectie latenta,

   infectie recrudescenta.

Dupa infectia primara, la varful plamanului raman cicatrici nodulare sau calcificari si/sau adenopatie hilara reziduala calcificata. Din aceste sedii TBC se poate activa la orice varsta producand localizari pulmonare sau in alte organe (rinichi, ganglioni limfatici, oase lungi, vertebre). Frecvent activarea survine la1-2 ani de la infectia initiala sau este favorizata de boli si tratamente imunodepresoare, silicoza, etilism, stress.

2. ETIOLOGIE

   Mycobacterium tuberculosis si mai rar Mycobacterium bovis, bacili din genul Mycobacterium;

   Rezista o perioada lunga de timp in aer si in praful din incaperi, mai ales in conditii de uscaciune;

   Actiunea directa a soarelui ii omoara in 24-30 h; prin fierberea laptelui sunt distrusi in 5 minute, la 100⁰C; fenolul 2% omoara bacilii din sputa in 24h.

3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Boala are raspandire universala, cu evolutie endemica, morbiditatea fiind in crestere,in ultimii ani; incidenta la 100.000 locuitori a ajuns de la valori de 50-60, in anii 80, la valori de peste 100 de cazuri, in 1995-1998. Morbiditatea predomina in mediul urban si la sexul masculin.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

            Tuberculoza pulmonara

          Tuberculoza pulmonara apare mai ales prin reactivarea focarelor nodulare din apexul pulmonar, de unde se raspandeste pe cale bronsica si mai rar prin receptarea unei noi infectii.

            Simptomatologia este stearsa, chiar absenta. Tusea este prezenta, dar intermitenta, usor de atribuit unei viroze sau fumatului. La inceput expectoratia este redusa, mucoasa, de culoare galbena sau verzuie, mai ales matinala. Pe masura ce boala progreseaza tusea devine mai persistenta si expectoratia mai abundenta.

            In fazele initiale, dispneea apare in cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii, iar in fazele tardive este dependenta de extinderea leziunilor.

            Hemoptizia caracterizeaza tuberculoza pulmonara dupa o evolutie prelungita.

            La copii, adenopatia hilara, poate sugera diagnosticul in prezenta tusei iritative. Fara tratament infectia evolueaza spre tuberculoza miliara, meningita sau menigo-encefalita.

            Boala este mult mai severa la pacientii imunosupresati.

            La varstnici infectia se poate reactiva atat la nivel pulmonar, cat si renal, osos, meningean, cu simptomatologie clinica redusa, ceea ce face ca diagnosticul sa fie stabilit cu intarziere.

            Pleurezia tuberculoasa apare prin rupturi ale leziunilor pulmonare situate in vecinatatea pleurei. Lichidul pleural este serocitrin si contine putini germeni, dar frecvente limfocite.

            Tuberculoza extrapulmonara

   meningita TBC;

   tuberculoza renala;

   peritonita TBC;

   pericardita TBC;

   TBC ganglionara;

   TBC osoasa si articulara;

   TBC gastrointestinala;

   TBC hepatica;

   TBC miliara.

            Meningita TBC

 Simptomatologia neurologica se instaleaza insidios, pe fondul impregnatiei bacilare.

   Debutul este prelungit, cu febra sau subfebrilitati, cefalee, ameteli.

   In perioada de stare, la sindromul de iritatie meningeana, care poate fi incomplet sau slab exprimat se adauga semne de afectare a nervilor oculomotori (ptoza palpebrala, strabism etc.).

Tabloul clinic este completat de modificarile LCR sugestive meningitei tuberculoase (LCR clar hipertensiv, cu proteinorahie mult crescuta, glicorahie si clorurorahie scazuta si care scad in dinamica in absenta tratamentului specific; elementele celulare sunt reprezentate de limfocite mici, in numar de zeci, sute). Lasat in eprubeta la temperatura camerei, LCR face val din care se poate evidentia bacilul Koch in bacterioscopia directa.

Cultura pe mediul Lowenstein se pozitiveaza la 6-8 saptamani. 

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A. Diagnostic bacteriologic

Produsele patologice recoltate sunt: sputa, lichidul pleural, urina, LCR, aspiratele de maduva osoasa, lichidul de ascita, fragmentele de ganglioni.

Recoltarea produselor patologice:

   sputa se recolteaza spontan, dupa o prealabila asepsie a cavitatii bucale cu ser fiziologic, sau prin aspirarea secretiilor din arborele bronsic;

   lichidul pleural se recolteaza numai de catre medic prin punctie pleurala;

   urina se recolteaza in caz de suspiciune de tuberculoza renala, dimineata, din prima mictiune, dupa o toaleta externa riguroasa. Eliminarea bacililor fiind intermitenta, se recomanda ca recoltarea sa se repete in decurs de cateva zile. Nu se face examinarea urinei de 24 ore si nu se administreaza bolnavului cu o zi inainte antibiotice si vitamina C;

   LCR se recolteaza prin punctie subdurala, in scopul precizarii diagnosticului de meningita tuberculoasa;

   aspiratele de maduva osoasa, precum si fragmentele de chiuretaj bioptic din leziunile osoase sunt examinate in cazul stabilirii diagnosticului de tuberculoza osoasa;

   lichidul de ascita, fragmente de peritoneu, ganglioni mezenterici, se recolteaza prin interventie chirurgicala, in cazul tuberculozei abdominale, peritoneale, intestinale;

   fragmentele de ganglioni sau chiar ganglioni intregi (axilari, cervicali, inghinali, etc.) in tuberculoza ganglionara.

In cazul in care nu este posibila prelucrarea imediata a produselor patologice, ele vor fi conservate, in bune conditii, timp de 24-48 ore, cu exceptia urinei care se conserva la + 4⁰C.

1. Examenul direct consta fie, in examinarea frotiurilor, colorate Ziehl-Neelsen, fie direct din produsul ca  atare, fie dupa o prealabila omogenizare si concentrare a acestuia cu NaOH. Bacilii apar sub forma de bastonase subtiri, curbati, de culoare rosie, dispusi sub forma de gramezi sau imperechiati caracteristic in unghi, rar izolati.

            Intrucat, prin evidentierea unor bacili nu se poate identifica specia M. tuberculosis, rezultatul va fi exprimat in bacili acido-alcoolo rezistenti. Un rezultat negativ se poate da numai dupa examinarea a minim 100 campuri microscopice.

            Bacilii pot fi vizualizati si prin examenul microscopic in lumina UV, utilizand tehnica de colorare la rece cu un amestec de auramina-rhodamina. Bacilii vor aparea fluorescenti pe fondul negru al preparatului.

2.Izolarea. Insamantarea produselor patologice pe medii de cultura solide (Lowenstein-Jensen), dupa o prealabila decontaminare (tratare cu NaOH care distruge flora asociata) permite efectuarea unor teste biochimice de identificare, precum si determinarea sensibilitatii germenilor la tuberculostatice.

            Multiplicarea mycobacteriilor in vitro fiind lenta, aparitia  coloniilor pe mediul de cultura survine dupa un timp de incubare de minim 14 zile (maxim 4 saptamani).

3. Identificarea coloniilor de mycobacterium tuberculosis se face pe baza caracterelor culturale, si prin teste enzimatice (testul catalazei, testul niacinei, testul peroxidazei, testul la tuberculostatice).

B. Inoculare la soarece pentru probele care contin un numar mic de bacili (LCR).

            C. Testul la tuberculina

   in absenta cicatricei vaccinale, reactia pozitiva traduce infectia bacilara;

   in prezenta cicatricei vaccinale:

a.copiii prescolari (0-5 ani) cu reactie tuberculinica de 10-14 mm (induratie dura sau foarte consistenta, necroza, flictene sau reactie generala) sau cu reactie mai mare de 15 mm se controleaza prin radiografii,

b.copiii si tinerii cu reactii tuberculinice de 10-19 mm (induratie dura sau foarte consistenta, necroza, flictene sau reactie generala) sau reactie mai mare de 20 mm se controleaza prin radiofotografii.

            D. Noi metode rapide de diagnostic

   PCR detecteaza ADN de M.tuberculosis in LCR;

   amplificarea ARN ribozomal;

   ELISA detecteaza antigenele specifice in LCR,

   detectarea acidului tuberculostearic si mycolic.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1. Sursa de infectie

   bolnavii cu tuberculoza pulmonara deschisa, activa; cei cu tbc extrapulmonar sunt contagiosi numai daca prezinta cale de eliminare;

   infectatii inaparent.

2. Transmiterea

   contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial);

   aeriana, prin picaturi sau nuclei de picatura;

   prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic;

   prin obiecte contaminate cu secretii (sputa), provenite de de la bolnavi cu leziuni deschise (rar).

3. Receptivitate

   generala; perioada de 6-12 luni de la infectie, este cea mai cu risc de dezvoltare a bolii clinic manifeste. Riscul de dezvoltare a bolii este mai mare la copiii pana la 3 ani, scade la copilul mare si creste din nou la adolescent si adultul tanar. Reactivarea infectiei latente apare deobicei la varstnici. Susceptibilitatea la boala este crescuta in caz de: silicoza, diabet, gastrectomii, alcoolism, imunodepresie (bolnavi cu AIDS).

Profilaxie si combatere

1. Masuri fata de izvorul de infectie

   depistare: ancheta epidemiologica, clinic, examene de laborator;

   izolarea cazurilor, obligatoriu in spital pana la negativarea produselor patologice (cel putin microscopic, 2 luni consecutiv);

   declarare nominala, lunara;

   contactii, vor fi investigati prin IDR la PPD, 2 unitati, la copii si tineri pana la 20 ani; cei cu reactie pozitiva vor fi investigati radiologic, iar cei cu reactie negativa vor fi revaccinati; contactii adulti, vor fi investigati radiologic, iar la cei suspecti se va face si examen bacteriologic al sputei.

2. Masuri fata de caile de transmitere

   se vor lua masuri de dezinfectie periodica in focarele in care exista bolnavi care nu pot fi izolati in spitale si terminala la domiciliu in caz internare sau  deces.

3. Masuri fata de receptivi

   vaccinare cu BCG, la nou-nascuti, fara testare la tuberculina si revaccinare la clasa VIII si la 18 ani, dupa testare (vezi capitolul imunizari).

   chimioprofilaxie cu HIN (Izoniazida), timp de 6-9 luni, in doza de 300mg/zi la adult si 10mg/kg la copii, doza unica dimineata.

Este indicata la :

   copiii contacti (0-5 ani) ai bolnavilor eliminatori de bK, cu reactii la tuberculina de peste 10mm;

   la cei intre 6-20 ani, cu reactie peste 20mm, dar fara cicatrice vaccinala;

   la cei cu test la tuberculina cu conversie de la negativ la pozitiv;

   la cei cu cicatrice vaccinala prezenta, dar la care reactia la tuberculina este flictenulara sau necrotica, insotata de febra, cu dimensiuni de peste 20mm la copilul de 1-5 ani si de peste 30 mm, la cel de 6-20 ani;

   la pacienti infectati cu HIV, cu test 10mm;

   la bolnavii cu insuficienta renala cronica, la gastroctemizati, la pacienti cu tratament imunosupresor, contacti.

Se vor respecta examenele radioscopice periodice efectuate cu diverse ocazii (casatorie, angajare, etc) si se va insista si pe masuri de educatie sanitara a populatiei.

TUSEA CONVULSIVA

1. DEFINITIE

            Tusea convulsiva este o boala infecto-contagioasa acuta a copilului, caracterizata prin tuse spastica, aparuta in accese paroxistice, repetitive, mai frecvente in cursul noptii, avand o evolutie de cateva saptamani.

2. ETIOLOGIE

   Bordetella pertussis si parapertussis, cocobacil aerob, Gram negativ.

3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Ca urmare a introducerii imunizarii antipertussis, evolutia acestei boli este sporadica,  cu numeroase forme atipice, deobicei in perioada de iarna-primavara a anului, cazurile aparand la copilul in varsta de peste 3 ani.

Formele clinice mai severe apar la sexul feminin.

Incidenta la 100.000 locuitori, in 1998 a fost de 0,43 in Romania si 1,2 in zona de vest a tarii.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

   Incubatia dureaza 7 - 14 zile (maxim 21 zile).

   Perioada de debut (numita si perioada catarala) dureaza 1-2 saptamani si reprezinta perioada cu contagiozitatea cea mai mare. Se manifesta prin rinoree, tuse uscata, frecventa, rezistenta la medicatie. Febra poate lipsi sau este moderata, starea generala este buna. La examenul obiectiv, stetacustic pulmonar se deceleaza raluri bronsice.

   Perioada de stare (convulsiva)  dureaza 2 - 4 saptamani. Se considera initiata in momentul in care tusea devine spastica, in accese paroxistice, cianozante, emetizante si predominant nocturne.

            Un acces de tuse este alcatuit din:

   aura:  se poate evidentia doar la copiii mai mari si este reprezentata de presimtirea de catre copil a declansarii accesului; acesta devine nelinistit, anxios si isi intrerupe jocul; inaintea accesului propriu-zis apare un inspir brusc, adanc, suspinat;

   accesul de tuse propriu-zis este format din mai multe (5 - 10) secuse expiratorii explozive, scurte, afone, urmate de o pauza prelungita in expir fortat, cand faciesul devine congestionat sau chiar cianotic. Dupa aceasta, se produce un inspir adanc, prelungit, zgomotos, cunoscut ca 'repriza' si comparat cu zbieratul magarului (tuse magareasca) sau cu cantatul cocosului.

            La sugar, acest inspir zgomotos poate lipsi, fiind inlocuit de apnee prelungita in cursul careia pot surveni convulsii (tuse convulsiva).

            Aceste elemente (secusele expiratorii, pauze in expir fortat, reprize) se repeta de mai multe ori in timpul unui acces. La sfarsitul accesului, copilul expectoreaza, expectoratia fiind filanta, vascoasa, greu de eliminat, asemanatoare albusului de ou. De mentionat ca sugarul prezinta expectoratie in cursul tusei convulsive, spre deosebire de alte afectiuni respiratorii in care tusea nu este urmata de expectoratie.

            Frecvent, accesele de tuse se finalizeaza cu varsaturi, daca acestea sunt repetate, pot determina deshidratarea si denutritia bolnavului.

            In cursul accesului de tuse, faciesul este congestionat (chiar cianotic in accesele prelungite), ochii lacrimeaza si au conjunctivele hiperemiate, uneori cu microhemoragii, salivatia este abundenta, limba este proiectata in afara si cu varful orientat in sus, astfel ca se pot produce ulceratii ale fraului lingual (la sugarul de 6 luni care are doar 2 incisivi inferiori).

            Intre accesele de tuse starea generala a copilului este buna, copilul este afebril, vioi,  apetent. Stetacustic pulmonar se pot decela raluri bronsice.

            In cursul perioadei de stare a tusei convulsive, faciesul este tumefiat, cu edeme palpebrale, uneori cu petesii la nivelul pometilor; ca urmare a efortului repetat de tuse pot sa apara: epistaxis, prolaps de mucoasa anala, hernii, pneumotorax etc.

            Numarul de accese de tuse in 24 de ore variaza de la 4 - 8 (in formele usoare) pana la 30 (in formele severe). Accesele se declanseaza, fie spontan, fie la stimuli durerosi sau la apasarea pe peretele faringian posterior sau pe cartilajele laringiene.

   Convalescenta se caracterizeaza prin scurtarea si rarirea acceselor de tuse, disparitia varsaturilor. De mentionat ca in convalescenta si inca aproximativ 6 luni de la debutul tusei convulsive, orice intercurenta respiratorie poate redestepta tusea spastica, in accese, asemanatoare cu cea din perioada de stare a tusei convulsive. In absenta tratamentului adecvat si in urma formelor severe, prelungite, copiii pot prezenta sechele: bronsiectazii, emfizem pulmonar, astm bronsic.

            Tusea convulsiva este o boala anergizanta, ceea ce face posibila redesteptarea unei tuberculoze latente.

4.2. DIAGNOSTIC  DE LABORATOR

            A. Teste de laborator nespecifice

In faza de stare se constata:

   modificarea caracteristica a leucogramei sub actiunea toxinelor pertussis (leucocitoza, uneori la valori leucemoide de 40 000-60 000 elemente/ml), cu limfocitoza absoluta de 60-80% fara aspect modificat;

   VSH normal sau putin modificat.

B. Diagnosticul bacteriologic specific

Produsul patologic este reprezentat de sputa si secretii bronsice sau nazofaringiene.

Tehnica de recoltare clasica, denumita tehnica ��placilor tusite��, consta in insamantarea directa a produsului patologic de la nivelul tractului respirator pe mediul Bordet-Gengou, fara a utiliza instrumentar de recoltare. Placa se tine la o distanta de 30 cm de gura pacientului, iar acesta expectoreaza pe suprafata mediului.

            Cea mai eficienta metoda de prelavare consta insa, in recoltarea exudatului nazofaringian cu ajutorul unui tampon special, confectionat din alginat de calciu sau dracon (vata este toxica pentru germen), infasurat pe o sarma subtire flexibila. Tamponul se introduce in nara pana intampina rezistenta, se mentine pe loc 30 de secunde pentru a se incarca cu secretie, apoi este retras si introdus in eprubeta protectoare.

Se mai pot recolta aspirate bronsice sau nazofaringiene.

Daca prelucrarea probelor nu se face direct, se utilizeaza mediu de transport de tip Amies cu carbune, mediu carbune-sange,etc.

            Posibilitate de izolare a bacilului este mai crescuta in perioada prodromala (catarala) si scade in timpul perioadei de stare.

       Examen direct

 Aspiratele bronsice sau nazofaringiene se preteaza la examinarea directa prin imunofluorescenta. Produsele se etaleaza pe lama, se usuca, se fixeaza si se coloreaza cu anticorpi anti-pertussis sau anti-parapertussis marcati cu fluoresceina. O imunofluorescenta negativa nu exclude prezenta bordetelei.

       Izolarea germenului

 Mediile utilizate pentru izolarea Bordetelei pertussis trebuie sa fie proaspat preparate si sa contina substante care sa absoarba acizii grasi si produsii toxici din mediul de baza (agar) care distrug germenii (exemplu: mediul Bordet-Gengou si agarul cu sange  si carbune).

3. Identificarea se face  pe baza caracterelor culturale si biochimice.

C. Diagnostic  serologic permite cercetarea in dinamica a anticorpilor specifici prin reactii de fixare a complementului si de aglutinare.

Testele se pozitiveaza doar din saptamana a treia de boala, corespunzator cresterii titrului de anticorpi specifici.

4.3. EXAMEN RADIOLOGIC este util pentru diagnosticul bolii, prin evidentierea hilurilor ingrosate si a triunghiului Gotche (opacitate neomogena de forma triunghiulara, cu varful la hil si baza la nivelul diafragmei).

4.4. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.       Izvorul de infectie

   bolnavul cu forma tipica, contagios in perioada de incubatie (7-15 zile), in prodrom (7-12 zile), in perioada de stare si 3-4 saptamani de la debutul tusei. Administrarea terapiei cu antibiotice scurteaza perioada de contagiozitate la 8-10 zile.

   bolnavul cu forma atipica, deobicei adult

Indicele de contagiozitate  variaza intre 25-50%, mai mare in familii (pana la 90%, unde este contact interuman strans).

2.       Transmiterea

   aeriana, prin picaturi;

   indirecta, prin obiecte contaminate cu secretii respiratorii(rar datorita rezistentei reduse in mediul extern a cocobacilului).

3.       Receptivitatea

   generala, inca din primele zile de la nastere.

Cele mai grave forme apar in primul an de viata.

4.       Imunitatea

   durabila;

   reambolnavirile sunt deobicei produse de Bordetella parapertussis.

Profilaxie si combatere

1. Masuri fata de izvorul de infectie

   depistare: epidemiologic, clinic, laborator;

   declarare: numerica, lunara;

   izolare: 10 zile, cu instituire de tratament antibiotic.

Contactii, vor fi supravegheati 21 de zile, exclusi din colectivitate 14 zile, iar cei sub 3 ani vor primi imunoglobuline specifice antipertussis, 5 ml intramuscular, sau chimioprofilaxie cu Eritromicina 30-40 mg/kg,/zi sau Ampicilina 100mg/kg/zi, timp de 7-10 zile (cei receptivi).

Carantina in colectivitati dureaza 14 zile.

2. Masuri fata de caile de transmitere

   aerisirea incaperilor, curatenia sunt suficiente.

3. Masuri fata de receptivi

   imunizare activa cu vaccin antidifterotetanopertussis (DTP), inceputa la varsta de 2 luni (vezi capitol imunizari).

Protectia oferita de componenta pertussis a vaccinului este de 70-80%.

   imunizare pasiva cu imunoglobuline specifice (la contacti).

5. TRATAMENT

            Tusea convulsiva se izoleaza la domiciliu 10 zile sub tratament antibiotic; este indicata internarea in spital a sugarilor si a copiilor sub 2 ani si a formelor complicate.

            Tratamentul igieno-dietetic presupune asigurarea unor conditii optime de izolare (camere bine aerisite, corect incalzite) si o alimentatie bogata repartizata in mai multe mese (cu repetarea alimentatiei dupa varsaturi pentru a evita deshidratarea si denutritia copiilor).

            Tratamentul etiologic consta din administrarea de Ampicilina (100 mg/kg corp/zi - 8 zile preferabil i.m.). La copiii mai mari, cu varsaturi rare se poate administra si Eritromicina (30-50 mg/kg corp/zi), Cotrimoxazol (10 mg/kg corp/zi). Desi, agentul patogen este sensibil la Clormafenicol si Tetraciclina, acestea sunt contraindicate prin efectele adverse mai ales la sugari si copiii mici.

      Tratamentul patogenetic si simptomatic urmareste atenuarea tusei si combaterea varsaturilor cu Clorpromazina (2 mg/kg corp/zi), antihistaminice (Romergan, Fenergan). Data fiind  frecventa microhemoragiilor in cursul acceselor de tuse, se poate indica administrarea de capilarotonice (Vitamina C, Ca, Tarosin).