ASTMUL BRONSIC PROFESIONAL (ABP)

ASTMUL BRONSIC PROFESIONAL (ABP)

sindrom caracterizat prin brohospasm reversibil + wheezing determinat de expunerea profesionala la substante alergene si iritante prezente la LM (locul de munca);

nu e consecinta unei afectiuni cardio-vasculare;

e o obstructie bronsiolara tranzitorie cu restitutio ad integrum in perioada de acalmie;

apare mai frecvent la persoanele atopice si/sau cu hiperreactivitate bronsica la stimuli diversi decat ta persoanele neatopice;

apare la adultul tanar (25-35 ani)

Etiologie

1. Factorul etiologic principal e reprezentat de:

a) alergeni profesionali (au proprietati alergice). Pot fi:

pulberi vegetale: de cereale, plante tehnice, taina, cafea, menta, musetel;

pulberi animale: pene, par, scuame epidermice, insecte (viermi de matase, albine), dejectii de pasari;

pulberi biologice: antibiotice, hormoni, extract de pancreas, emzime proteolitice extrase din bacilus subtilis

compusi chimici: organici - rasini, diizocianati, suifamide si anorganici - Co, Cr, Ni, Hg, Pt si sarurile lor;

insecte si acarizi: Aspergillus, libarca.

b) iritanti profesionali - formol, cloramina, aldehida ftalica, maleica

2. Factorii etiologici secundari/favorizanti

factori care apartin de organismul uman - terenul atopic (tendinta de a dezvolta IgE la alergeni);

factori alergici extraprofesionali - polenurile, fungi, spori, praful de casa, crescatori de pesti, fotografi amatori;

starile confiictuale, episoade emotionale intense, hipertiroidia, infectii repetate ale cailor respiratorii, conditii de mediu nefavorabile (MC rece + EF, iritanti respiratori).

3. Timpul de expunere e in functie de puterea alergogena a noxelor profesionale (ex. faina - timp lung 15-20 ani, penicilina, ricin - timp scurt).

4. LM, procese tehnologice, profesiuni expuse: morari, brutari, patrseri, coafura, zootehnisti. bibliotecari, vopsitori, agricultori, tipografi, industria lemnului, maselor plastice, parfumurilor, farmaceutica, chimica.

Patogenie - sunt acceptate 2 mecanisme patogenice: alergic si iritativ, elementul comun fiind hiperreactivitatea bronsica la stimuli alergici si nonalergici.

1. Mecanismul alergic alergenul patrunde in organism pe cale respiratorie prin inhalare. La persoanele atopice apare dupa o expunere scurta iar manifestarile clinice apar imediat (15-30 minute), la persoanele nonatopice se instaleaza mai tarziu, criza dedansandu-se dupa cateva ore.

In ABP sediul reactiei dintre Ag profesional si Ac specifici IgE fixati pe mastocite e mucoasa bronsica (reactie 1 Ag - 2 Ac) → degranularea mastocitului cu eliberarea de mediatori (histamina, bradikinina, SRL, leucotriene) cu actiune pe receptorii bronsici ce pot avea o reactivitate normala sau pot fi blocati. La bolnavii cu ABP receptorii : adrenergici sunt blocati, predominand efectele determinate de receptorii adrenergici - bronhoconstrictie, hipersecretie bronsica, edemul mucoasei bronsice, spasmul musculaturii netede bronhiolare, dificultate in eliminarea secretiilor → obstructie.

In ABP exista 2 tipuri de sensibilizare: primara si secundara.

1.a) Sensibilizarea primara apare la contactul cu alergenii profesionali fara interventia altor elemente; acest tip de sensibilizare e specifica antigeni completi: faina, pene, sericina.

1.b) Sensibilizarea secundara - alergenii determina initial un puternic efect iritant (bronhopatie traumatica nespecifica) si ulterior o sensibilizare secundara la aceeasi substanta; e caracteristica pt alergenii incompleti (substante chimice) - formol, aldehida ftaliciCr. Ni, Co, Pt.

2. Mecanismul iritativ (colinergic) - apare ca urmare a actiunii unor iritanti pe o mucoasa hiperreactiva sau dupa o intoxicatie grava cu iritanti respiratori. Prin actiunea acestor iritanti se produce o scadere a pragului colinergic bronsic la persoanele cu sensibilizare respiratorie profesionala ca la toti astmaticii.

Tabloul clinic - in stadiul initial criza apare dupa contactul cu alergenul. Ulterior se instaleaza polisensibilizarea, declansarea crizei nu mai are legatura cu locul de munca prin asocierea frecventa cu infectii cronice ale cailor respiratorii (rinite, sinuzite, bronsite).

Debutul e marcat de rinita alergica (stranuturi in salve + rinoree apoasa). Crizele de astm declansate de expunerea profesionala se caracterizeaza prin wheezing, dispnee expiratorie, paroxistica, tuse seaca apoi cu sputa perlata, fenomene iritative nazale, cutanate, conjunctivale. Criza poate aparea in plina sanatate sau dupa un episod infectios.

Obiectiv - torace imobilizat in inspir, higersonoritate, raluri sibilante in inspir si expir, subcrepitante, MMV pastrat, aspru sau diminuat, polipnee (20-30/minut), tuse iritativa.

Forme clinice de astm

1. AB cu dispnee intermitenta → clinic: wheezing, dispnee, simptome asteno-vegetative (astenie, fatigabilitate, anxietate), tulburari dispeptice sau tuse uscata, stranut in salve si hidrorinoree; debutul e brutal cu senzatia de lipsa de aer. Obiectiv - torace destins blocat in inspir, hipersonor, sibilante; criza cedeaza in 1-2 ore cand apare sputa perlata Laennec; restitutio ad integrum intre crize.

2. AB moderat persistent → simptomatologia persista mai mult de o luna cu dispnee continua care apare si nocturn, expectoratie muco-purulenta, scad PEF si VEMS, proba terapeutica e +; este urmarea astmului intermitent sau imbraca de la inceput acest aspect; stetacustic - sibilante + ronflante.

3. AB server - starea de rau astmatic → simptomatologie continua, scad PEF si VEMS, dispnee foarte intensa cu polipnee superficiala ce epuizeaza bolnavul (bolnav incapabil de orice efort), manifestari neurojogice (somnolenta, delir). Obiectiv - torace blocat in inspir fortat, liniste respiratorie: MMV disparut, putine sibilante, cianoza, tahicardie peste 130, puls paradoxal. Pot aparea semne de insuf. ventriculara dreapta: tahicardie, hepatomegalie, reflux hepatojugular si semne de CPC pe EKG, chiar coma.

Diagnosticul pozitiv

1. Stabilirea expunerii profesionale: subiectiv - anamneza profesionala si obiectiv - determinarea noxelor la LM + acte doveditoare.

2. Tabloul clinic

3. Examene paraclinice si de laborator → pentru precizarea diagnosticului de specialitate si tipul de astm (mecanismul de producere - alergic sau iritativ).

3.a) Diagnosticul de profesionalitate:

testele cutanate - testul prin scarificare, testul prin intepatura, IDR;

testele epimucoase - testul conjunctival, testul endonazal;

testele bronhomotorii - nespecifice si specifice;

proba LM;

PFV → evidentiaza scaderea VEMS si IPB, cresterea VR; analiza gazelorsanguine in astmul complicat sau starea de rau astmatic.

3.b) Precizarea mecanismului de actiune alergica:

eozinofilia in sputa, secretii, sange - prezenta cristalelor Charcot-Leyden, a spiralelor Curshmann si corpilor Creola in sputa;

testul latex-histamina (teren atopic);

dozarea IgE totale si specifice (reactiile RAST si RIST);

testul de transformare blastica limfocitara.

Diagnosticul diferential - spasmofilia, astmul cardiac (insuficienta cardiaca stanga). BC astmatiforma. EPA, hipocalcemii, nevroza respiratorie (fara wheezing si sibilante).

Complicatii - CPC, PCO, emfizem pulmonar.

Tratament

1. Etiologic - scoaterea din mediu.

2. Patogenic

crize usoare - sedative usoare)(Fenobarbital), bronhodilatatoare (Metilxantine - miofilin cpr 0,1g3/zi sau agonisti adrenergici), dupa caz antibiotice , antihistaminice (Romergan, Feniramin, Ketotifen), fluidificarea spute (aport hidric adecvat, mucolitice - Bromhexin, Bisolvon);

crize moderate - se adauga in plus antiinflamatorii - Prednison (30-40mg/zi sau 6cpr/zi), fluidificarea sputei (aport hidric adecvat, mucolitice - Bromhexin, Bisolvon)

crize severe - oxigenoterapie, hemisuccinat de hidrocortizon, inhalator - triamcinolon acetonid ca antiinflamator local, bronhodilatatoare i.v. - Salbutamol, Terbutalina.

3. Profilactic - cromoitlicat disodic (Intal) care inhiba eliberarea mediatorilor din mastocite: ketotifen/zatiden - antihistaminic, stabilizator de membrana. Sedative contraindicate; antibiotice decat daca este infectie.

Profilaxie

1. masuri tehnico-organizatorice:

reducerea concentratiilor de alergeni si substante iritante Ia LM,

comfort termic si respirator.

2. masuri medicale:

recunoasterea riscului de ABP prin - catagrafierea LM. mucitorilor si profesiunilor expuse, determinari de laborator, studii epidemiologice.

examenul medical la angajare: depistarea persoanelor atopice (anamneza atenta, teste cutanate) + cunoasterea contraindicatiilor: BPCO, AB indiferent de etiologic boli cardiace cu pulmonara, antecedente alergice;

controlul medical periodic se face la anual si cuprinde: examenul clinic general + RFM si PFV la 5 ani de la angajare, apoi din 3 in 3 ani pt evidentierea rinitei alergice sau primelor semne de ABP;

educatia pt. sanatate - prezentarea la medic la primele semne de rinita alergica sau AB, renuntarea la fumat, intreruperea expunerii la alti alergeni sau iritanti respiratori.