NURSING CHIRURGICAL

NURSING CHIRURGICAL

Pregatirea preoperatorie a bolnavului chirurgical

Ø      Pacientul chirurgical este supus aproape fara exceptie unor variate manevre efectuate cu scopul aducerii lui intr-o stare care sa-i permite sa suporte cat mai bine stresul operator;

Ø      Exista extrem de putine cazuri cand pacientul este supus operatiei fara acest pas, si includem aici urgentele extreme cand ceea ce primeaza este gestul chirurgical; ex: suturarea unei plagi cardiace, oprirea unei hemoragii importante;

Ø      Pregatirea preoperatorie generala si specifica a pacientului reprezinta primul pas al terapiei chirurgicale; aceasta se poate intinde de la o perioada de cateva minute la una de cateva ore chiar cateva zile in functie de caracterul de urgenta sau programare al operatiei;

Ø      Pregatirea preoperatorie presupune un intreg cortegiu extrem de bogat in manevre, care, in functie de necesitatea cazului se suprapun sau isi pot modifica ordinea: pregatire psihologica, pregatire biologica si pregatire chururgicala;

Pregatirea psihologica - o interventie chirurgicala reprezinta un eveniment important in viata pacientului asociindu-se un considerabil stres procedurii in sine cu atat mai mult cat amploarea operatiei este mai mare;

Ø      Daca operatia poate fi oarecum standardizata stres- ul emotional supraadaugat trebuie evaluat si eliminat cu mare grija de catre intreg personalul medical implicat;

Ø      Exista tendinta de a se focaliza interesul dar si energiile catre tehnica chirurgicala; acest lucru este extrem de important in ceea ce priveste bunul mers al evolutiei pacientului , insa medicul cat si asistentul impreuna cu personalul auxiliar trebuie sa aiba capacitatea de a recunoaste si corecta intr-un mod adecvat stres-ul psihologic ;

Ø      Stabilirea unei relatii de incredere si respect intre pacient si personalul medical reprezinta o parte esentiala a actului medical;

Ø      Mentinerea moralului si stimularea efortului de vointa a pacientului se poate realiza doar prin increderea acestuia in personalul medical si tratamentul aplicat;

Ø      Odata ajuns in spital, pacientul vba trebui sa se adapteze noilor conditii de viata apreciate adesea drept o agresiune , acest fapt a generat si tendinta de a reduce cat mai mult spitalizarea , acest lucru se poate face prin efectuarea tuturor manevrelor diagnosticate in conditii de ambulatoriu,timpul de spitalizare fiind ziua, interventia chirurgicala si personalul?????? Postoperator;

Ø      Esential pentru mentinereas moralului si asigurarea increderii pacientului este contactul direct cu personalul medical (atat cel de salon cat si echipa operatorie); pacientului trebuie sa ii dispara teama ca va fi tratat ca pe banda, ca o boala si nu ca un bolnav; personalul medical trebuie sa ii explice pacientului boala si operatia in cuvinte pem intelesul sau, chiar daca acest lucru pare imposibil, gasirea limbajului comun fiind esentiala in comunicare;

Ø      O situatie frecvent intalnita in spital este a bolnavilor care cunosc totul despre suferintele lor, despre tratament , durata spitalizarii; modul in care acestea trebuie explicate bolnavului este prin cuvinte simple, pe care acesta sa le inteleaga, folosirea comparatiilor din viata de zi cu zi, fiecare viitor operat are un grad variabil de stres, avansat de necunoasterea a ceea ce i se intampla;

Ø      Dincolo de informatia primita, pacientul mai este influentat si de mediul ambiant;cazarea lui in saloane mici, rezerve individuale, un past curat, confortabil, care poate fii modificat la nevoie in pozitii speciale sau existenta unui fotoliu langa pat care sa permita mobilizarea precoce a pacientulu, existenta meselor ce pot fi suspendate peste pat, a televizorului ce asigura acoperirea timpului bolnavului pe care il petrece in camera de spital mai rezolva si izolarea si alunga si gandurile negre ale acestuia;

Ø      Vizitarea zilnica de catre familie intre anumite ore spulbera senzatia de incarcerare si-l mentine in contact cu lumea din afara spitalului;

Ø      In cadrul pregatirii psihice intra administrarea medicamentelor, sedativelor,antibioticelor absolut necesare pacientului stresat si prapastios; ideala este prezenta in spital a unui numar de 1-2 psihologi pregatiti in domeniul medical, care sa didcute cu fiecare bolnav, cu familia, sa-l incurajeze , explicandu-i oportunitatea interventiei chirurgicale;

Ø      Pregatirea biologica a pacientului chirurgical se face in functie de rezultatele clinice si paracliniceale ale investigatiilor efectuate de urgenta necesare actului operator; se vor nota si mentine toate rezultatele ce pot sa produca la o contraindicatie a interventiei operatorii sau cele care necesita investigatii si consulturi complementare;

Ø      Factor important in alegerea timpului de pregatire biologica a pacientului il reprezinta varsta acestuia:

. La un pacient tanar fara antecedente patologice este suficienta recoltarea hemoleucogramei, timpul de sangerare- coagulare, TA, sumar de urina, radioscopuia abdominala;

Ø      Regimul igieno-dietetic in zilele premergatoare operatiei, precum si cele care urmeaza interventiei poate fii normal;

. Pe masura cresterii in varsta a pacientului investigatiile trebuie sa fie din ce in ce mai complexe pentru a stabilii cu exactitate starea afectiunilor nediagnosticate si netratate pana la momentul interventiei chirurgicale;

Ø      La bolnavii denutriti este necesara recunoasterea tulburarilor de metabolism care pot sa duca la casexie, acesti bolnavi pierd in greutate, li se diminueaza pe langa rezervele adipoase si masa musculara, de aceea sunt palizi, prezinta edeme si tulburari trofice tegumentare, acesti bolnavi trebuie perfuzati cu hidrolizat de lipidice (sange proaspat).

Ø      Nursa trebuie sa urmeze alimentatia si hidratarea corecta a bolnavilor; bolnavii anemici trebuie investigati pentru cunoasterea cauzei anemiei; daca se constata ca este vorba de anemie acuta posthemoragica, .  e scurta prin transfuzii de sange si masa proteica.

Pregatirea bolnavilor cardiaci pentru interventia chirurgicala Fiecarui bolnav ce trebuie operat i se va face obligatoriu consult cardiologic, in care schema de tratament se efectueaza de catre cardiolog; In cazul bolnavilor cu tulburari de coagulare, pregatirea se va face cu precizarea caracterului tulburarii respective prin cercetarea probelor de coagulare, si obligatoriu grupa sanguina;

In cazul bolnavilor cu probleme pulmonare, trebuie tinuta seama de functia respiratorie a acestuia mai ales daca este tusitor cronic, i se administreaza medicatie antitusiva, mucolitica, bronhodilatatoare;

Pregatirea bolnavilor cu probleme digestive vizeaza reechilibrarea proteica si electrolitica la cei cu varsaturi alimentare , dar si pregatirea propriu zisa a tubului digestiv, se foloseste aspiratia nazo-gastrica caimpotriva fluxului de varsatura si in functie de hemograma se administreaza ionii necesari; pregatirea tubului digestiv vizeaza golirea de materii fecale, precum si reducerea florei microbiene;

Pregatirea bolnavilor diabetici se face selectiv in functie de prezenta diabetului compensat sau decompensat : perfuzii cu glucoza .. tamponate cu insulina;

Bolnavii obezi- exercitii de gimnastica, regim hipocaloric;

PREGATIREA CHIRURGICALA

Ø      Aceasta pregatire presupune aplicarea unor masuri care sa asigure desfasurarea actiunilor chirurgicale in conditii optime; inca de la interventie bolnavul trebuie sa faca baie generala, va imbraca haine curate, exceptie de la baie facand urgentele.

Ø      In seara precedenta operatiei se rad tegumentele paroase din zona de interes chirurgical, se dezinfecteaza in alcool sau derivate de iod, dupa care se pune pansament steril ; nici un pacient care va trebui supus interventiei chirurgicale ce se efectueaza sub anestezie generala, nu va mai consuma alimente sau lichide inainte cu 6 ore de operatie ; in acest mod se minimalizeaza riscul de varsaturi;

Ø      Uneori cand interventia se efectueaza in urgenta acest lucru este imposibil de realizat sau in situatia in care pacientul are o ocluzie intestinala;

Ø      Pentru aceste cazuri se vor lua masuri speciale pentru a intampina aceste neajunsuri de catre medicul anestezist;

Ø      In cazul operatiilor cu specific fie pe tubul digestiv, cardiac sau pulmonar se pot adauga si alte restrictii alimentare in perioada preoperatorie cu durata de la una la cateva zile, uneori chiar saptamani.

Ø            P  efect pe colon se va pregati preoperator cu scopul de a reduce riscul complicatiilor septice ce pot aparea ca urmare a contaminarii cu fecale a campului operator.

Ø            Pregatirea preoperatorie a colonului este de 2 feluri: mecanica si clinica.

Ø      Pregatirea mecanica consta in indepartarea continutului bogat in flora microbiana si se poate face pe 2 cai: - clisma - stimuleaza miscarea colonului, antrenand bolul fecal si golind colonul;

prin administrare de laxative si purgative;

Dezavantajul celei de-a II-a cai este toleranta scazuta a pacientului si tulburarile hidroelectrolitice pe care le induc.Rezolvarea acestor tulburari poate fii obtinuta prin administrarea de fluide cu electroliti pe cale intravenoasa.

Ø          consta din administrarea de antibiotice pe cale enterala sau parenterala, initial s-a apelat la administrarea orala a antibioticelor de tip neomicina↔ se efectueaza prin administrarea unei cefalosporine, efectul neomicinei fiind acela ca nu se observa in tubul digestiv iar efectul se exercita la nivel local in lumenul colonic;

Ø      Dezavantajul acestor produse tine de proasta tolerabilitate dar si diminuarea efectului lor in situatii particulare (urgente, ocluzie intestinala);

Ø      De aceea s-a recurs la administrarea de cefalosporine al caror avantaj este ca se administreaza cu cateva ore preoperator, o chimioprofilaxie adecvata pe perioada determinata operatorie;

Ø      Perioada postoperatorie este caracterizata prin interactiunea dintre mai multe fenomene:

Fenomene inflamatorii generate ale interventiei chirurgicale;

Fenomene de recuperare proprii tuturor celulelor vii care incep imediat postoperator;

Ø      Amplitudunea ce tine de reactivitatea individuala a pacientilor, dar edependenta de alti factori: tipul operator, durata, vechimea bolii, tratamentul pre si intraoperator;

OBIECTIVELE INGRIJIRII IN PERIOADA POSTOPERATORIE

Recuperarea rapida a pacientului ;

Prevenirea, cunoasterea si tratarea complicatiilor;

Asigurarea comfortului pacientului pana la externare;

Ingrijirea postoperatorie joaca un rol important in evolutia favorabila a pacientului chirurgical; exista cateva gesturi importante incluse in urmarirea postoperatorie a pacientului in cadrul ..chirurgicale. Astfel, odata cu intoarcerea bolnavului la pat, tr asezat intr-un pat incalzit; se evita incalzirea sticlelor cu apa calda, deoarece exista riscul producerii arsurilor; exista paturi cu corturi incaszite cu aer cald.

Camera in care trebuie asezat pacientul trebuie aerisita, temperatura de comfort tr sa fie intre 20-25C. Se prefera luminozitate redusa pentru a permite odihna pacientului si sa fie suficient personal medical pentru a efectua manevrele necesare.

Pozitia pacientuli se va adapta tipului de operatie efectuat si se vor supraveghea din primele momente: trezirea bolnavului, starea generala, pansamentele,drenajele, perfuzia, eventuale sonde atasate postoperator.

Ingrijirea postoperatorie generala

Durata postoperatorie este apreciata in mod variabil: principalele criterii, tipul si amploarea operatiei, nevoile asociate ale bolnavului; de obicei aceasta durata variaza in chirurgia digestiva de la cateva zile la cateva ore, pana la 7-10 zile in cazul interventiilor mari deschise care presupun rezectii si anastomoze multiple; perioada de internare este de 7 zile;

Transportul pacientului trebuie facut in conditii de maxima siguranta intre sala de operatie si patul din salonul postoperator, acest lucru se face de catre brancardier, dar medicul anestezist tr sa stea la capul bolnavului, aceasta mobilizare tr facuta strict cat este necesar cu atentie deosebita la pastrarea drenajelor in pozitia in care au fost montate intraoperator;

Postoperator asistenta va trebui sa ceara informatii legate de tipul operatiei, cantitatea de sange pierdut, pozitiile tuburilor de dren, diagnosticul postoperator si posibilele complicatii imediate care trebuie descoperite precoce pentru a fi tratate corespunzator;

Patul din salonul postoperator trebuie sa fie dotat cu bare laterale care impiedica caderea pacientului, acesta trebuind urmarit non-stop de catre asistenta de salon.

Pozitia pacientului in pat adoptata in timpul operatiei, va trebui sa permita efectuarea miscarilor respiratorii si eliminarea secretiilor inclusiv a celor eliminate prin tubul de dren, acestea vor fi urmarite pentru a nu fi obstruate de-a lungul traiectului.

In cazul pacientilor adormiti preferabil decubit lateral pentru a se evita aspiratia continutului in caz de varsatura.

Asistenta trebuie sa ofere date in legatura cu starea pacientului, valoarea pulsului, TA, temperatura,adupra cantitatii si calitatii drenajelor, cantitatea aspiratului gastric, nazo-gastric, diureza, precum si alterarea eventuala a functiilor vitale, toate aceste date sunt in sectiile corect utilate obtinute cu ajutorul monitoarelor.

In afara acestora, salonul postoperator trebuie sa fie dotat cu cantitati suficiente de medicamente uzuale folosite in situatii de urgenta, defibrilator, instrumentar pentru abord venos central, sonde, aspirator electric, sursa de oxigen, ventilatoare pentru ventilatia mecanica, aparat anestezic.

Pentru a putea urmarii in mod corespunzator examinarea pacientului in perioada imediat urmatoare asistenta din salonul postoperator va trebui sa cunoasca o serie de date clinice.

Faciesul trebie sa revina la normalitate, treptat, orice modificare a culorii ori a aspectului fetei (paloare, cianoza, edem) trebuie sa ridice semne de intrebare si necesita tratament.

Limba uscata inseamna hidratare insuficienta

Temperatura usor crescuta 37.5-38C in primele zile postoperatorii exprima o buna reactivitate a pacientului.

Febra mentinuta sau aparuta dupa 3 zile postoperator poate fi aparitia unei supuratii a plagilor operatorii, infectii pulmonare, urinare;

Starea de constienta a bolnavului va fi evidentiata prin cercetarea raspunderii acestuia la intrebari simple, ori stimuli eventuali durerosi;

Agitatia, dezorientarea temporo-spatiala, apatia, obnublierea constituie semne de alarma.

Durerile abdominale considerate normale postoperatorii, depinzand de reactivitatea individuala, tr tratate cu antialgice adecvate.

Accentuarea durerii - are loc in anumite zone ori asociate cu fenomene inflamatorii iritative abdominal sugereaza fenomenele peritonice si trebuiesc semnalate imediat..

Tranzitul intestinal este de obicei incetinit datorita parezelor intestinale generate de interventia chirurgicala, absenta tranzitului intestinal mai mult de 3 zile postoperator, insotit de meteorism abdominal si dureri sugereaza sindrom ocluziv- interventie chirurgicala.

Diureza - se apreciaza atat cantitativ cat si calitativ, orice modificare, mobilizare pasiva, asociata cu tapotajul zonelor declive, previne producerea unor escare de decubit ori a infectiilor respiratorii.

O serie intreaga de semne fizice sunt important de a fii recunoscute in perioada de urmarire a bolnavului postoperator; semnele de insuficienta respiratorie, alterarea starii generale, durerea severa cu localizari variate, modificari aparute la nivelul plagii operatorii pot fi marcate la simpla inspectie a abdomenului.

Combaterea durerii postoperatorii - tratamentul propriu zis poate fi asigurat medicamentos sau prin asezarea bolnavului intr-o pozitie confortabila, golirea vezicii urinare, decomprimarea stomacului prin montarea unei sonde de aspiratie. Astfel se pot administra antialgice minore de tip algocalmin, care-si gaseste utilitatea in afectiunile postoperatorii, in cazul apendicectomiei.

Antiinflamatoarele nesteroidiene de tip aspirina, paracetamol, au aspect antialgic minor.

Intensitatea durerii postoperator este influentata de personalitatea si constitutia fiecarui pacient in parte. Factorii emotionali psihologici sau gradul de informare a pacientuli in legatura cu internarea chirurgicala.

Combaterea varsaturilor si a greturilor: imediat postoperator tubul digestiv parcurge o faza de pareza determinata de pneumoperitoneu post-op, iar reactiile vegetative ale individului, cauza parezei este repr de staza si cresterea aspiratuli gastric.

La pacientii supusi altor tipuri de interventii chirurgicale decat cele abdominale acest fenomen poate sa lipseasca. Durata parezei intestinale este diferita in functie de reactivitatea organismului sau de amploarea interventiei care dureaza de la cateva ore la 3.4 zile. Primul organ care isi reia activitatea este intestinul subtire. Clisma este indicata 2-3 zile post-op.

Pentru combaterea stazei gastrice se plaseaza sonda nazogastrica.

Profilaxia post-op: la bolnavii obezi sau la interventiile in micul bazin se face profilaxia prin administrarea de heparina.

Urmarirea temperaturii: inca din din timpiul interventiei chirurgicale se observa o hipotermie datorita pierderii de caldura, amploarea depinzand de temperatura mediului ambiant si suprafata expusa. Pentru a diminua pierderea de caldura se aplica

Supravegherea functiilor vitale in perioada postoperatorie: se produc o serie de ; monitorizarea functiilor vitale: pulsul central, pulsul periferic, TA, aspectul extern, circulatia periferica la nivelul patului unghial aduc informatii asupra reactiilor postoperatorii si asupra capacitatii organizarii de a raspunde la agresiune;

Functia respiratorie- dupa suprimarea anesteziei, bolnavul va primi oxigen umidificat, se administreaza aerosoli;

Ø      Tapotajul toracic cu evitarea decubitului dorsal prelung;

Aparatul digestiv - prevenirea varsaturilor se face prin aspiratie nazogastrica.

Aparatul urinar - elementul esential este diureza urmarirea ei ne da informatii.oliguria sau anuria;

Urmarirea plagii - postoperator pot sa apara complicatii imediate de tip hemoragic, sau complicatii tardive de tip supuratie; Pansamentul schimbat ori de cate ori este nevoie, nu trebuie facut exces de zel, o plaga, trebuie lasata nepansata 3-4 zile;

Ø      Extragerea firelor de surura se recomanda la 6-7 zile, insa cicatrizarea deplina se face la 10 zile; Sutura tegumentului de la nivelul mainilor, picioarelor???????; in cazul in care bolnavii au ascita, firele se extrag la 12 zile.

Ø      Tubul de dren - cantitatea si natura lichidelor eliminate pe aceasta cale trebuie notata in foaia de observatie si trebuie anuntat cand sunt considerate semnal de alarma;

Ø      Prezenta de sange proaspat pe tubul de dren, denota o hemoragie postoperatorie si o reinterventie este necesara;

Ø      Prezenta puroiului pe tubul de dren sugereaza prezenta infectiilor la nivelul peritoneului.

Ø      Conduita in sectia de terapie intensiva - pacientul nu trebuie lasat singur, pentru ca exista riscul de asfixie, hemoragie, soc.

OBIECTIVELE ASISTENTEI MEDICALE

Ø      Mentinerea cailor aeriene permeabile;

Ø      Supravegherea continua;

Ø      Administrarea tratamentului prescris;

ASISTENTA MEDICALA DIN ATI

Ø      Are in vedere pozitia bolnavului cu capul situat lateral si cu gambele flectate;

Ø      Aspiratia secretiilor;

Ø      Oxigenoterapia;

Ø      Supravegherea permanenta a bolnavilor;

Ø      Administrarea de solutii, verificarea constantelor care arata buna functionare a functiilor vitale (pils, temperatura, TA)