OCLUZIA INTESTINALA

OCLUZIA INTESTINALA

Definitie: Ocluzia intestinala reprezinta un sindrom caracterizat de oprirea completa si persistenta a tranzitului intestinal. Aceasta oprire intereseaza deopotriva tranzitul pentru fecale si gaze.

Epidemiologie : Sindromul ocluziv reprezinta 8-10% din urgentele abdominale. Daca la frecventa sa se adauga ocluziile determinate de herniile si eventratiile strangulate, el se situeaza pe a doua pozitie dupa apendicita in cadrul patologiei de urgenta consemnata in mediul spitalicesc.

Clasificare etiopatogenetica : Din considerente didactice dar si rationale vom adopta clasificarea ce imparte ocluziile in neischemiante, ischemiante si mixte. Vom reda mai jos formula modificata de noi prezentata in manualul de patologie chirurgicala abdominala de catre Scurtu si Funariu :

I.            Ocluzii intestinale neischemiante :

Functionale

A.     Paralitice

-metabolice (uremie, acidoza diabetica, hipopotasemie, hipomagneziemie, hipovolemii severe)

-reflexe (colica renala, colica biliara, torsiune de organ) ; - -paraseptice

-traumatice.

-miscelanaee (hipopotasemie, hipercalcemie, acidoza, supradoza de opiacee, diabet, porfirie, sclerodermie, saturnism)

B.     Spastice ( ascaridoza, tabes, porfirie, saturnism)

Mecanice

A.     Parietale (tumori, stenoze inflamatorii sau cicatriceale - diverticulita, boala Crohn, tuberculoza, enterita radica, colita ischemica etc).

B.     Endoluminale : (calculi veziculari - ileus biliar ; fitobezoar ; trichobezoar ; fecaloame)

C.     Extraluminale ( carcinomatoza peritoneala ; bride ; aderente)

II.         Ocluzii intestinale ischemiante :

Prin strangulare (in principal prin volvulus)

prin invaginatie

prin strangulare herniara

prin infarct enteromezenteric

III.       Ocluzii mixte :

Peritonite localizate (mecanoinflamatorii)

Tinand cont inclusiv de criteriile de clasificare modificarile fiziopatologice se exprima in mod diferit dupa cum ne aflam in fata unei ocluzii ischemiante sau neischemiante, iar in cazul acesteia din urma (produse prin factor mecanic) de nivelul obstacolului.

In cazul ocluziei mecanice a intestinului subtire se produce un hiperperistaltism in amonte de obstacol, caracterizat de asa numitele unde de lupta care dispar in momentul epuizarii resurselor musculaturii digestive. Consecutiv intestinul din amonte sufera o distensie gazoasa si lichidiana ce aduce dupa sine cresterea presiunii intraluminale. Aceasta crestere de presiune determina la randul ei staza venoasa si edem in perete. Se produce o acumulare de lichid in lumen cu caracter de sechestratie, expresie a tulburarilor de absorbtie care in final se constituie ca un sector III Randall. Progresiv lichidul sechestrat se deplaseaza proximal si la un moment dat survin varsaturile. Pierderile de lichid se pot apropia de 10 l/24h. Concomitent cu apa sunt eliminate in lumen saruri. De asemenea se produce eliberarea de polipeptid vasointestinal care creste secretia endoluminala si diminua absorbtia. Varsaturile aduc dupa sine o pierdere de clor prin eliminarea crescuta de acid clorhidric.

In plan metabolic se produce fie o alcaloza metabolica atunci cand predomina pierderile de clor, fie o acidoza metabolica in situatiile cand predomina deshidratarea. In conditiile unei deshidratari importante cresc valorile hematocritului si proteinelor serice. Sechestrarea importanta in lumenul digestiv aduce dupa sine o hiposodemie care contribuie si ea la acidoza metabolica. Hipovolemia este adesea urmata de diminuarea perfuziei renale cu instalarea unei insuficiente renale functionale. Obiectiv hipovolemia poate fi constatata prin scaderea presiunii venoase centrale.

In particular atunci cand ocluzia este localizata la nivelul colonului hiperperistaltismul este mai redus. Distensia se datoreaza in principal acumularii gazoase consecutive fermentatiei. Ea este importantanta atunci cand valvula lui Bauhin isi mentine continenta si diminua atunci cand aceasta devine incontinenta, refluxul determinand aspectul unei ocluzii a intestinului subtire. In cazul ocluziilor colice distale, distensia in amonte se masoara conform legii lui Laplace T = PxR care exprima faptul ca in cazul unei ocluzii colice distale tensiunea maxima se va realiza la nivelul cecului unde exista riscul de perforatie diastatica.

In cazul ocluziilor ischemiante pentru care se ia ca model volvularea de ansa se asociaza modificari ce apar in ocluzia neischemianta asociate cu cele caracteristice ischemiei. Astfel se produce o extravazare sanguina si plasmatica deopotriva in ansa exclusa si in cavitatea peritoneala. Are loc o proliferare a florei bacteriene in lumenul ansei afectate, care asociata cu alterarea barierei mucoase face posibila migrarea endotoxinelor spre cavitatea peritoneala de unde sunt absorbite si determina instalarea socului toxico-septic. In sfarsit in evolutie se parcurg trei faze : ischemie reversibila, ischemie ireversibila si necroza ischemica a ansei urmata de perforatie care duce la varsarea continutului intestinal in cavitatea peritoneala determinand instalarea unei peritonite acute difuze.

Ocluziile functionale sunt caracterizate de o distensie predominent gazoasa dar uneori si de o importanta sechestrare lichidiana. Alterarile parietale survin tardiv.

Distensia anselor determina un obstacol in returul venos si consecutiv accentueaza hipovolemia. La randul ei ascensionarea diafragmelor determinata tot de distensia intestinala duce la reducerea miscarilor respiratorii si consecutiv la hipoxie.

Evolutia intr-o ocluzie netratata este catre o stare de soc hipovolemic la care se asociaza in urma migrarii bacteriene in cavitatea peritoneala un soc toxicoseptic si aceste doua forme de soc determina in cele din urma insuficienta pluriorganica si deces.

Diagnosticul se pune in etapa clinica si se completeaza si certifica prin examinari paraclinice.

In etapa anamnestica se identifica o triada simptomatologica ce este exprimata prin : dureri, varsaturi si suprimarea emisiilor de gaze si fecale.

Durerea se poare instala progresiv sau brusc, are initial sediu periombilical sau in flancuri si tendinta la generalizare, creste progresiv in intensitate. Uneori durerile au caracter de crampe.

Varsaturile pot sa fie precoce sau tardive. Initial sunt alimentare si bilioase dar ulterior pot deveni poracee  si chiar fecaloide. Nu dau pacientului o stare de usurare.

Oprirea emisiilor de gaze si fecale survine concomitent cu greturile si varsaturile.

In cazul unui obstacol incomplet pe intestinul subtire poate surveni sindromul Konig caracterizat prin dureri abdominale, zgomote hidroaerice urmate de un episod diareic ce usureaza bolnavul. Ocluziile incomplete pe colon se pot exprima prin manifestari clinice de ocluzie pasagere (cateva zile).

La examenul obiectiv se percep informatii in toate etapele sale : inspectie, palpare, percutie si auscultatie.

La inspectie se identifica distensie abdominala. Aceasta este extrem de redusa in ocluziile jejunale inalte si mai importanta, centroabdominala in ocluziile ileale. In ocluziile colice distensia urmeaza cadrul intestinului gros. In sfarsit in forma particulara de ocluzie colica reprezentata de volvulus distensia este importanta.

La percutie se percepe timpanism.

Stetacustic se pot auzi zgomote hidroaerice de intensitate crescuta cu timbru metalic dar uneori nu exista decat silentiu abdominal.

La tuseul rectal se poate identifica vacuitatea ampulei rectale sau se poate percepe prezenta unei tumori intrarectale sau pelviene responsabile de producerea ocluziei.

Starea generala este nemodificata la inceput dar se altereaza progresiv o data cu evolutia leziunilor. Instalarea deshidratarii este evocata de modificari la nivelul pliurilor cutanate, a globilor oculari si afrecventei cardiace. Tot progresiv apare si oliguria.

Examinarile paraclinice : acestea permit confirmarea diagnosticului de ocluzie si evaluarea starii pacientului.

Radioscopia/grafia abdominala pe gol este reprezinta examinarea cea mai valoroasa. Ea se poate face in pozitie culcata, in decubit lateral sau in ortostatism.

Prezenta are de regula o semnificatie patologica la adult. Patognomonice sunt insa nivelele hidroaerice care pot fi identificate la examinarea in ortostatism sau in decubit lateral. Ele pot avea aspecte diferite in functie de segmentul pe care se produc si de topografia acestuia. Astfel nivelele de pe jejun au o pozitie centroabdominala, au diametrul transversal mai mare decat cel vertical si prezinta nivele concentrice determinate de valvulele conivente. Daca ansele subtiri sunt situate in hipocondrul stang sau inaintea coloanei vertebrale aspectul lor este arcuat. In cazul ocluziei pe segmentele distale ale ileonului imaginile au fost comparate cu tuburi de orga.

Nivelele hidroaerice de pe colon au de regula topografia cadrului acestuia si prezinta un diametru vertical ma imare decat cel orizontal. Au un  continut gazos mai mare decat cele de pe intestinul subtire.

Diferentele mentionate intre aspectul nivelelelor de pe intestinul subtire si cel gros dispar in cazul ocluziilor ischemiante pe intestinul subtire si in cazul ileusului dinamic.

Examenul ecografic este neinvaziv, ieftin si repetabil. El poate arata distensia anselor intestinale, acumularea de lichid si gaze in acestea , modificarile de motilitate si prezenta de lichid in cavitatea peritoneala.

Colonoscopia permite localizarea obstacolului in ocluziile colice si precizarea naturii acestuia.

Tomografia computerizata poate fi utila in ocluziile tumorale atat pentru precizarea sediului leziunii cat si pentru efectuarea bilantului de extensie.

Examenul biologic are in vedere dozarea ionilor din sange, determinarea pH-ului sanguin, a rezervei alcaline, evaluarea echilibrului acidobazic. De asemenea se investigheaza parametrii biologici care exprima suferinte care pot fi generatoare de sindrom ocluziv.

Diagnosticul diferential: acesta se pune cu o categorie de afectiuni care prezinta simptome ce pot fi confundate cu cele ale ocluziei dar care la un moment dat pot evolua cu un tablou ocluziv. Este vorba de apendicita acuta, colecistita ma ales in formele cu manifestari colicative, sigmoidita, peritonita. Pancreatita poate determina un ileus dinamic dar trebuie recunoscuta prin particularitatile clinicobiologice. Infarctul enteromezenteric poate fi si el eliminat prin recunoasterea caracterului durerilor, prezenta contracturii musculare si instalarea precoce a starii de soc.

Dilatatiile unor organe cavitare precum stomacul sau vezica urinara pot determina instalarea unui ileus dinamic.

Litiaza renala poate la randul ei determina un sindrom ocluziv dinamic, cunoscut sub numele de sindromul Quenu.

Forme particulare de ocluzie : in acest cadru vor fi descrise ocluzia intestinului subtire pe ansa inchisa, ocluzia intestinala prin obstructie, volvulusul colic, ocluziile postoperatorii precoce si formele de ocluzie in raport de varsta.

Ocluzia intestinului subtire pe ansa inchisa este consecinta unei bride care determina o ocluzie ischemianta. Caracteristicile acesteia sunt debutul brutal cu o durere intensa si continua asociata cu prezenta unei contracturi locale. Examenul radiologic este numai uneori relevant. Din pacate aceste simptome si semne sunt putin specifice.

Ocluzia intestinului subtire prin obstructie se exprima cu deosebire in perioada ce precede instalarea obstructiei complete prin prezenta unui sindrom Konig care a fost prezentat mai sus.

Volvulusul colic survine ce mai frecvent la nivelul sigmoidului si apare de regula la varstele mai inaintate. Prezinta semne radiologice specifice precum distensia enorma, asimetrica a sigmoidului, realizand un aspect comparat de radiologi cu o teava de pusca. Examenul cu substanta de contrast ofera o imagine comparabila cu a unui cioc de pasare. Modificarile generale survin de regula tardiv. Alte segmente colice care se pot volvula sunt cecul, transversul si unghiul stang.

Categoria ocluziilor in raport de varsta cuprinde doua mari categorii : ocluziile la nou nascut si ocluziile la varstnic. Ocluziile la nou nascut sunt consecinta unor anomalii de dezvoltare, rotatie si acolare a tubului digestiv, a volvulusului intestinului subtire, a obstacolului meconial si a unor tulburari functionale. Ele fac obiectul prezentarii la specialitatea de chirurgie infantila.

Ocluziile la varstnic sunt cauzate de cancer, mai ales colic, de ileusul biliar si de fecaloame. Ocluziile neoplazice au fost prezentate la capitolul respectiv.

Ileusul biliar survine predominent la femeile in varsta care pot sau nu sa aiba un episod recent de colecistita. Diagnosticul se pune prin examenul radiologic pe gol care permite identificarea calculului radioopac, uneori radiotransparent si a aerobiliei consecutive fistulei colecistoduodenale.

Ocluzia prin fecalom apare la varsnici, cu deosebire la cei aflati la pat datorita unei alte patologii. Prezenta fecalomului poate fi pusa in evidenta prin tuseu rectal, radiografie abdominala pe gol sau examinare cu o substanta de contrast hidrosolubila care poate declansa evacuarea fecalomului.

Trebuie mentionata si ocluzia postoperatorie precoce care poate fi una functionala dar care in caz de persistenta trebuie sa puna problema unei sepse intraabdominale determinata cel mai adesea de o desuniune anastomotica.

Tratamentul ocluziilor este medical si chirurgical. Tratamentul medical este de regula solutia unica in ocluziile functionale, el se asociaza cu cel chirurgical in cele mecanice si ischemiante.

Tratamentul medical se instituie dupa un prealabil bilant al pacientului menit sa evalueze dezechilibrele hidroelectrolotice si acidobazice precum si starea aparatului cardiovascular si respirator. Pacientului i se monteaza un cateter venos, unul urinar pentru monitorizarea diurezei si o sonda nazogastrica, ultima cu rol de a decomprima tubul digestiv. Principiile tratamentului medical sunt corectarea dezechilibrelor hidroelectroitice acidobazice si dupa caz tratamentul socului cu viza etiologica. Antibioterapia profilactica este regula.

Tratamentul chirurgical consta intr-o laparotomie in cursul careia se identifica etiologia ocluziei si se procedeaza la eliminarea acesteia (rezectie intestinala cel mai adesea). Restabilirea continuitatii digestive se face dupa situatie imediat sau tardiv. Vidanjul retrograd al intestinului reprezinta o manopera care faciliteaza evolutia favorabila postoperatorie.

Ocluziile colonului drept pot fi rezolvate prin rezectie urmata de anastomoza ileocolica. Ocluziile colonului stang impun cel mai adesea o operatie seriata care incepe cu o colostomie de degajare, urmata de extirparea leziunii si apoi de inchiderea colostomiei. In aceste circumstante se mai recomanda colectomia totala urmata de anastomoza ileorectala. Extirparea leziunii in plin episod ocluziv poate fi rare urmata de o restabilire a continuitatii digestive in conditii de securitate. In cazul unui volvulus de sigmoid devolvularea chirurgicala poate fi precedata de o tentativa endoscopica. Situatiile in care evolutia este catre formarea unui abces sau dezvoltarea unei peritonite, fac restabilirea continuitatii prohibita. Ocluziile postoperatorii functionale beneficiaza de tratament medical. Cele tardive impun adesea reinterventie.

Rezultatele tratamentului chirurgical al ocluziilor sunt inca deceptionante. In conformitate cu o statistica prezentata de Gignoux mortalitatea dupa ocluziile necomplicate ale intestinului subtire se situeaza in jurul a 5%, cea din ocluziile colice necomplicate variaza intre 10 si 25% iar in cazurile complicate creste si mai mult.