ATEROGENEZA si FACTORII DE RISC

Definitie de termeni: "sclerosis" = intarire, ingrosarea intimei arteriale; "athere" = gel, acumulare de lipide;

Definitie: acumulare de lipide, initial subendotelial, apoi in toata grosimea peretelui arterelor medii si mari, cu modificarea proprietatilor elastice ale vasului, cu stenozarea sau dilatarea anevrismala a lui.

ATS este o boala focala in timp si spatiu, zone sanatoase alternand cu zone profund afectate, leziuni. tinere coexistand cu leziuni vechi fibrozate.

Fiziopatologia placii de aterom

Locuri predilecte:

aorta

aa. coronare, mai ales IVA

aa. carotide, mai ales la bifurcatie;

aa. iliace, femurale

aa. renale, mai ales in primii centimetrii

aa. mezenterice

Locuri neafectate: aa. mamare interne, aa. radiale si brahiale (foarte rar afectate)

Mecanism de producere:

Ø      zonele de curgere laminara au endoteliul supus la forte de razuire - "shear stress" stimulator al sintezei NO

Ø      zonele de curgere turbulenta nu sufera acest stres, cu inhibarea secretiei de NO si aparitia ATS;

Placa de aterom este formata din:

Ø      lipide intra si extracelulare: colestril esteri (lichid/semilichid) si cristale colesterol;

Ø      celule

cel. musculare netede

macrofage - cel. spumoase

limfocite T

cel. endot. migrate vase

Ø      matrix extracelular: colagen I, III, elastina, proteoglicani;

Ø      minerale Ca²⁺

In placa de aterom macrofagele raman sechestrate in mijlocul acesteia.

Stadii ale aterosclerozei:

Ø      striul gras - reprezinta prima manifestare a ATS fiind prezent la varste precoce si caracterizandu-se prin reversibilitate; se formeaza prin acumularea intimala de LDL-colesterol si macrofage care se transforma in celule spumoase; in acelasi timp in urma unor modificari metabolice, pe celulele endoteliale creste expresia receptorilor de adeziune (ICAM, VCAM) ceea ce determina atragerea de monocite si limfocite T; monocitele se leaga de moleculele de adeziune si, sub actiunea LDL-colesterolului, expun pe suprafata receptori "scavenger" monocitari cu capacitatea de a ingloba continuu colesterol; monocitele se transforma in macrofage care "se umfla" si devin celule spumoase incheind astfel un cerc vicios.

Ø      placa de aterom: - reprezinta leziunea adulta a ATS, fiind un striu gras evoluat prin:

atractia si proliferarea celulelor musculare netede care migreaza din medie;

inglobarea de matrix extracelular;

neoformare vasculara.

Placa de aterom are o dezvoltare lenta in timp, cu perioade de activitate crescuta ce alterneaza cu perioade de inactivitate; activitatea este declansata de inflamatie sau de un eveniment trombo-hemoragic. Dezvoltarea placii se face initial spre exterior, cu mentinerea lumenului si cresterea diametrului exterior acest proces fiind numit "Remodelare Pozitiva"; cand placa de aterom depaseste 40-50% din grosimea peretelui are loc o prolabare la interior cu formarea de stenoza in cadrul procesului de "Remodelare Negativa".

In timp, in placa se produc calcificari iar aceasta evolueaza lent spre:

stenozare progresiva cu aparitia de colaterale la peste 70 - 75%;

supratrombozarea unei placi necritice, fara colateralizare si necroza in teritoriul deservit;

Placile de aterom se pot clasifica in:

Ø      placi stabile - sunt formate din mult colesterol cristalizat si putine celule, trombozarea placii fiind mai scazuta;

Ø      placi instabile - au un miez lipidic bogat, multe celule inflamatorii si o placa fibroasa la suprafata care se poate rupe Þ sunt pasibile de a forma un tromb ocluziv; trombozarea placii este mai crescuta cu 1 grad C.

Placile de aterom se mai pot clasifica in concentrice sau excentrice.

Factorii de risc ai ATS

Ø      factori neinfluentabili:

varsta

sex masculin

antecedentele heredocolaterale de eveniment aterosclerotic precoce

Ø      factori influentabili:

dislipidemia: Colesterolului Total, LDL-colesterolului, ¯ HDL-colesterolului datorita urmatorilor factori: genetic, fumat, obezitate, sedentarism, steroizi anabolizanti, b blocante, hipertrigliceridemie.

hipertensiunea arteriala

fumatul

diabetul zaharat

obezitatea

sedentarism

homocisteina

Lp (a)

fibrinogen

PAI - 1 inhibitorul activatorului de palsminogen

evenimente inflamatorii in antecedente - Chlamidia, B. Kawasaki

reactii. imune / autoimune

Tabloul clinic al ATS = Complicatii ale ATS

ATS este asimptomatica pana la aparitia stenoze critice:

Ø      tromboze

Ø      anevrism

Ø      embolie

Tabloul clinic este in functie de teritoriul afectat si reprezinta S semnelor si simptomelor rezultate din afectarea tisulara in conditii de inegalitate intre oferta sangvina de oxigen si nevoile tisulare.

Tabloul clinic se poate instala progresiv, paralel cu ¯ F vas sau acut, cu suprapunerea de tromboza/embolie peste o placa stenozanta necritica, instabila.

Didactic, se pot decela:

Ø      suferinte coronariene;

Ø      suferinte cerebrale;

Ø      suferinte periferice

renovasculare - stenoza de artera renala cu HTA brusc debutata la persoana relativ tanara; se ausculta suflu pe artera renala, eco Doppler evidentiaza velocitate crescuta (300 m/s) pe a. renala; afectarea intrarenala duce la afectare tubulara care de obicei este ireversibila.

Mezenterice;

la nivelul membrelor - sindrom Leriche (obstructie cronica aorto-iliaca); mai rar la nivelul membrelor superioare. Poate determina ischemie acuta la nivelul membrelor, cu: durere, paloare, parestezie, paralizie, absenta pulsului.

Principii terapeutice

Ø      preventia primara - se adreseaza factorilor de risc si combaterii lor:

Ø      tratamentul manifestarilor actuale si combaterea lor

Ø      preventia secundara a altor manifestari ateromatoase

Preventia primara - combaterea principalilor factori de risc:

Colesterolul total si LDL-colesterolul;

DZ

fumatul

HTA

obezitatea si sedentarismul

colesterolul total si LDL-colesterolul

Formula de calcul a fractiunilor de colesterol = Friedewald

LDL = CT - HDL - TG/5 (la TG < 400mg/dl

LDL - colesterol este principalul agresor; dirijeaza intreaga strategie preventiva; in functie de nr. factorilor de risc nivelele tinta vor fi:

echivalente CI = alte determinari aterosclerotice periferice sau anevrism Ao abdominala sau ATS   pe carotida sau DZ. Risc CI la 10 ani > 20%

La nevoie orientare dupa colesterolul total (praguri 200, 240)

DIETA:

¯ colesterol max. 1ou/zi

¯ grasimi saturate: untura, slanina, carne grasa, unt, smantana, frisca

dieta mediteraneana = ulei, peste, vegetale

MEDICATIE:

Ø      inhibitori de HMG-CoA reductaza (statine)

Simvastatin 20-40mg/zi

Pravastatin 40 mg/zi doza unica seara

Atorvastatin 10 - 20 mg/zi aprobat in SCA

Sunt contraindicate in sarcina; au efecte adverse hepatice ( GOT, GPT) si musculare ( CK)

Ø      fibrati: Gemfibrozil 600mg x 2/zi

combaterea DZ prin mentinerea:

limitelor normale ale glicemie < 110 mg /dl

HbA1c < 7 %

corectare dislipidemie

fumatul - oprirea definitiva: cea mai cost-eficienta masura profilactica

HTA sub control strict < 140/90 (in DZ < 130/85)

scaderea in greutate scade efortul depus de cord, amelioreaza rezistenta la insulina a receptorului periferic celular, amelioreaza metabolismul lipidic;

Tratamentul manifestarii actuale este specific fiecarei

localizari in parte ; impune si combaterea in acut a

factorilor de risc vezi Atorvastatin

Preventia secundara se aseamana cu preventia primara in ceea ce priveste factorii de risc, cu mentiunea ca interventiile se realizeaza in clasele de risc mediu si inalt.