ATM - Ocluzologie

    RELATIA NORMALA CONDIL-DISC-EMINENTA ARTICULARA

Pentru a cunoaste cum se trateaza ATM, si a prescrie un tratament pentru disfunctia ATM, trebuie stiut cum functioneaza. Fundamentale pentru aceasta sunt cunostintele de biomecanica articulara.

Pentru ATM normale, exista un aranjament tipic in care discul articular este interpus intre condil si fosa glenoida. Functioneaza ca un lagar si scade uzura suprafetelor osoase, pastrandu-le la distanta una de alta.

In complexul condil - disc - eminenta, un os e fix (fosa glenoida), iar altul mobil (condilul) si pentru ca discul e fortat sa stea intre aceste doua oase in timpul miscarilor functionale ale mandibulei, discul se va roti posterior deasupra capului condilului concomitent in miscarea in jos si inainte de condil si pe versantul posterior al eminentei articulare si isi mentine pozitia intre suprafetele osoase.

In medie discul parcurge 1cm si condilul 1,4cm in timpul miscarii de deschidere maxima a gurii.

    RAPOARTE ANORMALE CONDIL-DISC-EMINENTA

Cand apar contacte anormale, alterate din diferite motive, acest lucru se numeste deranjament sau dereglare interna.

Dereglarile interne ale ATM-ului implica distructii temporare, permanente sau semipermanente ale relatiilor normale condil - disc - eminenta.

Se pot clasifica :

1. Zgomote articulare pereche cu dislocare cu reductie
2. Blocaj articular intermitent cu dislocare cu reductie
3. Blocaj articular cu dislocare fara reductie.

ZGOMOTE ARTICULARE PERECHE

Discul e in afara de locul sau, deplasat antero-median chiar inainte ca gura sa fie deschisa.

Cand sunt contacte dento-dentare inainte ca gura sa inceapa sa se deschida, discul e deja in afara locului sau normal.

Undeva de-a lungul miscarii ritmice de deschidere a gurii, oricare ar fi gradul de deschidere care exista la un moment dat, are loc un zgomot indicand ca discul sare la locul sau.

Deoarece aceste zgomote pot avea loc oriunde de-a lungul miscarii de deschidere, ele se clasifica in:

a)      timpurii

b)      mijlocii

c)      tarzii

a)     Zgomote timpurii

Au loc cand gura incepe sa se deschida. Distanta interincisiva e de 5mm sau mai putin.

Obisnuit e faptul ca desi condilul nu e centrat in portiunea subtire mijlocie a discului, articuleaza marginea groasa posterioara si sare cu zgomot usor inainte in centrul discului cand gura incepe sa se deschida.

Portiunea centrala subtire a discului e sustinuta in partea sa superioara de versantul posterior al eminentei articulare.

Aceste miscari rapide ale condilului din portiunea groasa posterioara a discului in portiunea centrala si sustinuta de os creaza zgomot.

b)    Zgomotul la deschiderea gurii (zgomote mijlocii)

1. Este un deranjament intern in care discul deplasat sare la locul sau cand distanta interincisiva este de 24-25mm.
2. Cu gura inchisa discul e localizat anterior de condil.
3. Ligamentul retrodiscal e intins deasupra capului condilului.
4. Condilul articuleaza cu ligamentul retrodiscal in loc de portiunea retrodiscala.
5. Pe masura ce gura se deschide, condilul se roteste pe loc inapoia discului. Cand translatia se produce, condilul impinge discul in fata sa pana cand, la mijlocul miscarii de deschidere a gurii de 24-25mm, discul sare posterior in locul sau propriu.
6. Discul se redizloca doar la inchiderea ritmica a gurii, de regula la o distanta interincisiva mai mica.

c)     Zgomot intarziat la deschiderea gurii

1. Condilul impinge anterior discul inaintea sa pe aproape toata miscarea de deschidere a gurii. Apoi chiar la sfarsitul acestei miscari, la aproximativ 45-47mm distanta interincisiva, discul sare in locul sau. Inseamna ca discul a fost dislocat de la un capat la altul la miscarea deschiderii gurii si nu s-a redus decat la sfarsitul acesteia.
2. La un pacient aparitia zgomotului intarziat va conduce clinicianul la erori. Avand experienta acestui zgomot, care e frecvent un sunet foarte jos si foarte dureros, pacientului i s-a programat inconstient sa functioneze mai putin rata de deschidere normala a gurii. De aceea, cand deschide gura, ajunge la 40-44mm, evitand deschiderea maxima cu aparitia zgomotului articular si lasand impresia articulatiei normale. De asta se cere pacientului sa caste.

BLOCAJ ARTICULAR INTERMITENT  CU DISLOCARE CU REDUCTIE

Articulatia blocata intermitent e o articulatie fara zgomote sau cu zgomote care des lasa gura blocata. Exista o serie de circumstante, alternand intre articulatia normala si blocata care se reduce spontan si o articulatie cu zgomote articulare care ramane blocata periodic si pacientul isi deblocheaza singur articulatia.

De cele mai multe ori acest deblocaj are loc ziua, in special la trezire, dar si in timpul zilei. Cu cat apare mai des, cu atat e mai grav pentru pacient. Exista probabilitatea mare ca o articulatie blocata intermitent poate ajunge la una blocata. Tratamentul la acesti pacienti se face urgent, deoarece discul poate nu mai sare la locul sau si articulatia ramane blocata. Daca, din diferite motive, tratamentul se face cateva saptamani mai tarziu, trebuie verificat daca articulatia e in stadiul intermitent sau s-a agravat.

Se pot produce schimbari majore intre examinarea initiala si instituirea tratamentului chiar in timp scurt.

ARTICULATIA BLOCATA (blocaj articular)

E dislocare fara reductie, in care discul e intotdeauna in afara locului sau. Nu revine niciodata intre condil si eminenta.

La miscari de deschidere si inchidere a gurii, e mereu anterior.

E cea mai severa dereglare interna a ATM, condilul nearticuland cu portiunea centrala subtire a discului, ci cu ligamentul retrodiscal.

Daca e recent → e proces acut. Poate fi dureros si excursia mandibulei la deschiderea gurii va fi serpuita, deviata la distanta de linia mediana.

Daca acest proces e mai vechi de 6 luni devine cronic, dar devierea mandibulei e aproape de linia mediana.

Daca presiunea prin intermediul condilului mandibular asupra ligamentului retrodiscal e suficient de mica si actioneaza o perioada de timp, histologic se evidentiaza ca portiunea de ligament se reorganizeaza si se fibrozeaza, formand un substitut de disc numit pseudodisc, aflat inapoia discului original.

Asemenea manifestari sunt extrem de rare.

    SECHELELE CREPITATIILOR

Rezultatul final al zgomotului articular este crepitatia (frecatura). Articulatia produce un zgomot pentru o perioada nedeterminata (zile sau ani). La un moment dat, daca pacientul traieste suficient de mult, zgomotul se opreste si crepitatia va urma in curand. Perioada de liniste intre incetarea zgomotului si aparitia crepitatiilor depinde de timpul necesar condilului de a perfora lamina retrodiscala.

Rezultatul final al crepitusului e o afectare osoasa severa a condilului, numita degenerescenta osteo-artritica. Pe masura ce discul devine dislocat progresiv antero-median, expunand parti din ce in ce mai mari din suprafata condilului, degenerescenta osteoartritica schimba extinderea median pana cand intreaga suprafata superioara a condilului este afectata. Degenerescenta incepe de la polul lateral al condilului, fiind prima parte expusa. Aceasta se realizeaza prin deplasarea discului antero-median de condil, in timp ce e tras de fascicolul superior al muschiului pterigoidian extern.

    MUSCHII CARE INCONJURA ARTICULATIA OSTEOARTRITICA

Muschii servesc in miscare si ca depozit de glicogen.

Toti muschii sustin articulatia.

Cand discul e cuprins mai mult timp intre condil si eminenta, aceste oase actioneaza unul impotriva celuilalt si degenereaza, scurtandu-se in inaltime si scazand presiunea acestor functii anormale.

Muschii sustinatori ai articulatiei se scurteaza in lungime.

Articulatia  controlaterala = cele doua articulatii sunt unite prin corpul mandibulei si functioneaza ca un tot. Degenerescenta si scurtarea muschilor va duce la scurtarea articulatiei controlaterale.

Aceasta incepe prin intinderea crescuta sau ruperea ligamentului controlateral unde  e localizata durerea.

A doua articulatie va fi afectata ca si prima. La un pacient in varsta la care ambele ATM prezinta fenomene de degenerescenta se pot aprecia care articulatie a cedat prima, la interval de 10-30 ani cedand si cealalta. Aceste modificari osoase ale mandibulei si adaptarea dintilor mandibulari la planul de ocluzie va fi mai mare pe partea in care s-a produs afectarea primei articulatii.