EXPLORAREA HEMOSTAZEI

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Evaluarea pacientului cu sindrom hemoragic:

identificarea elementelor cheie in istoric, examenul clinic+ integrarea datelor cu rezultatele de laborator.

Pacient: varsta, sex, rasa, istoric familial de sangerari anormale.

Asociere cu o afectiune, traumatism, interv. chir, ingestie medicamente; momentul si durata sangerarii.

Sediul/ sediile: cutanat, membrane, GI, organe solide,articulatii, muschi.

Tipul de sangerare: petesii (capilare), purpura, echimoze, hematoame (vase mari).

TESTE DE LABORATOR

De rutina:

Numar trombocite 150-300,000/ mmc

Timp de sangerare 4-6 minute

Timp de protrombina (PT) 10-12 sec

Timp de tromboplastina partiala activata (PTT) 25-36 sec

Timp de trombina (TT) 9-35 sec (15-18 sec)

Fibrinogen 200-400 mg/dl

Fragmente de fibrinogen/fibrina <10micrograme/ml

D-dimeri< 500 ng/ml

ATIII 80-120%

Alfa2 antiplasmina 80-120%

Functia vasculara

Testul Rumple Leed normal (5 minute) max 5 petesii

Testul cupa de suctiune (5 minute)

>5 petesii=fragilitate vasculara crescuta

Teste hemostaza primara

Timp de sangerare (TS metoda Ivy) detecteaza defectele functiei trombocitelor.

Relatie directa intre numarul de trombocite si TS: <100,000, TS creste, Tr =10,000, TS=20-30 minute.

Relatie directa nr trombocite-TS.

TS valoros in detectarea defectelor functionale ale trombocitelor:

1. Uremie, ingestie aspirina : TS creste (8-15 min)

2. vWD (defect congenital in sinteza VWF); TS>30 minute.

Limita: nu diferentiaza anomaliile cantitative trombocitare de cele calitative .

Numar trombocite

Metode manuale si automate

150,000-400,000/mmc

Evaluare semicantitativa: FSP

Erori ale metodei automate:

aglutinine la rece, proteine plasmatice anormale (paraproteine), lipemia, EDTA

Functia plachetara

Adeziunea plachetara: numararea plachetelor ce adera la suprafata speciala.

Depinde de suprafata, VWF, functia plach.

Agregarea plachetara la ADP, colagen, ristocetin

Eliberarea FP 3, 4, serotonina, ADP.

Functia factorilor plasmatici ai coagularii

Teste globale: TC (Lee White)

Teste calea extrinseca: PT

Teste calea intrinseca: PTT(APTT)

Teste faza finala a coagularii: TT, determinarea Fbg.

Timp de coagulare

Valori normale 6-12 minute

Influentat de modificarile factorilor de coagulare, numar si functia plachetelor.

Utilizat pentru controlul terapiei cu heparina.

Timp de protrombina (PT-test Quick)

Evalueaza calea extrinseca si cea comuna. Comparativ cu timpul partial de tromboplastina (PTT), este mai sensibil la deficitele factorilor de coagulare K dependenti (II, VII, IX, X, proteina S, proteina C).

La plasma citratata se adauga calciu ionic si tromboplastina comerciala sau din creier uman (stimul puternic pentru activarea FVII).

Valorile PT depind de tipul de tromboplastina folosita.

Forma comerciala: valori 10-12 secunde, mai mici decat cele rezultate din tromboplastina creier uman.

Valoarea testului:

Nu e afectat de numarul de trombocite

Creste cand nivelul plasmatice ale factorilor amintiti scade, in special factorii VII si X.

Sensibilitatea cea mai mare: pentru factorul VII. La pacientii cu boli hepatice, nivelul factorilor K-dependenti trebuie sa scada la >50-60% pentru a creste PT.

Regula: PT mai mare de 1,5-2 ori fata de normal = nivelul plasmatic al factorilor <20% fata de normal.

PT >2x normalul= nivel plasmatic <10% al factorilor

PT creste cand in circulatie heparina>>, recoltarea probelor (distrugerea factorilor de coagulare).

Monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale PT creste, interpretarea rezultatului: metoda standardizata: INR.

Timp de tromboplastina partial activata (PTT, APTT, PTTK)

Evalueaza calea intrinseca si calea comuna (XII, XI, IX, VIII, X, V).

Plasma citratata este activata cu un material cu rol de suprafata de contact (kaolin), in prezenta calciului ionic si a fosfolipidelor.

Valori normale 25-38 secunde.

PTT crescut :

deficiente factori calea intrinseca+calea comuna

Inhibitori circulanti

Anomalie a fibrinogenului

Pentru a creste semnificativ PTT deficiente factori:

severe <40% normal

si/sau multiple

Mai putin sensibil decat PT la deficitele de factori K dependenti.

Mai sensibil la prezenta anticoag. circulanti (heparina, lupus anticoagulant= anticorp antifosfolipidic).

Identificarea unui anticoagulant: se repeta PTT amestecand 1:1 plasma pacient si plasma normala.

Deficitul unui singur factor(VIII, IX):PTT se corecteaza partial/complet.

Titru mare anticoagulant circulant: PTT nu se modifica.

Timp de trombina (TT)

Evalueaza ultima etapa a caii comune, conversia fibrinogenului in fibrina.

Se adauga o solutie diluata de trombina bovina la plasma citratata.

Valori normale:9-35 secunde functie de dilutia trombinei.

TT crescut: valori scazute ale fibrinogenului, fibrinogen cu structura anormala, nivel crescut al PDF.

Este considerat indicator sensibil al CID si afectiuni hepatice

TT mult crescut: concentratii mici de heparina in circulatie prin actiunea asupra trombinei.

Determinarea fibrinogenului

Metode chimice/imunologice

Determinarea concentratiei plasmatice nu e influentata de abilitatea Fbg de a forma cheag.

Normal 200-400mg/dl.

Reactant de faza acuta: 400-800mg/dl in afectiuni acute severe.

Teste pentru produsii de degradare ai fibrinei si fibrinogenului

Produsii de degradare ai fibrinei si Fbg: PDF=fragmente proteice de marimi variabile rezultate din actiunea plasminei asupra fibrinei/Fbg.

Nivelul plasmatic PDF: crescut in CID asociata cu fibrinoliza; prezenta lor= semnificatie diagnostica.

Prezenta PDF (fibrinei si fibrinogenului) in ser: metoda aglutinarii particulelor de latex.

Normal: 0-1+aglutinare (<10micrograme/ml)

CID cu PDF>>> intens +++:3-4+

(>10-40)

limita: detecteaza molecule de fibrinogen anormale, fragmente de fibrina.

Metoda nu face distinctie intre PDF rezultate din liza fibrinei, respectiv Fbg.

Metode sensibile pentru detectia PDF specifici (D dimeri) = indicatori ai CID.

Trombina actioneaza asupra Fbg : Fibrinopeptide A si B; monomeri de fibrina.

Cresterea Fp A si B+MF=hipercoagulabilitate (activitate crescuta a trombinei)

Plasmina actioneaza

asupra Fbg=scindare=Fragment X---Fragment Y (fragment D);

Fragment Y---Fragment D+Fragment E

asupra fibrinei=scindare fragmente D, E +dimerii D

Testul D dimerilor pentru fragmente de fibrina : specific pentru produsii rezultati din fibrinoliza.

<500ng/ml

CID>>>mii ng/ml

Determinarea inhibitorilor coagularii

Proteina C

ATIII

Antitrombina III
Alfa2-antiplasmina

Evaluarea pacientilor cu CID

ATIII (inhibitor natural al trombinei): scade odata cu generarea uni cantitati mari de trombina

Normal 80-120%

Scadere semnificativa <60%

CID 10-30%

Teste pentru fibrinoliza

Alfa2 antiplasmina (inhibitor natural al plasminei

Activarea plasminogenului la plasmina duce la legarea alfa2 antiplasminei la plasmina si indepartarea rapida din circulatie.

Utila pentru evaluarea ratei generarii plasminei in fibrinoliza.

Valori normale 80-120%

CID +Fibrinoliza<60%

TLCE mai putin sensibil

Incubare +masurarea lizei cheagului.

Valoros: numai la valori scazute.

EVALUAREA PACIENTULUI CU SANGERARE

Algoritm 5 etape:

1. Sunt afectate trombocitele (plachetele)?

2. Deficit 1 factor coagulare?

3. Deficit mai multor factori de coagulare (K dependenti)?

4. Anticoagulanti circulanti prezenti?

5.Coagulopatie de consum?

1. Afectarea trombocitelor?

A. aplastica, afectine maligna hematologica, chimioterapie.

Clinic: petesii -functie de severitatea trombocitopeniei: limitate la MI, MS/distribuite difuz in toate organele;

sangerari la nivelul mucoaselor, epistaxis, menometroragii.

Teste screening de laborator:

Numar plachete

Scazut prin scaderea productiei, distructie crescuta, hipersplenism, CID, afectiuni hepatice.

La cei cu numar normal de plachete TS crescut arata disfunctia plachetara.

Deficit congenital al unui factor de coagulare

Hemofilie deficit FVIII sau FIX

Istoric: repetate episoade de sangerare imediat dupa nastere ce se mentin la copil si adult.

Deficit sever: sangerari anormale dupa traumatisme, interventii chirurgicale; hematoame musculare, hemartroze.

Clinic purpura, hemartroze, hematoame, sangerari din vase mari.

PT, PTT cele mai valoroase

PT crescut >>>+PTT normal= deficit de factor VII

PTT crescut>>>>+PT normal=deficit de cale intrinseca: FVIII, FIX.

Observatie: istoric, fara tratament anticoagulant, afectiune hepatica, CID.

PT foarte sensibil la orice scadere a factorilor carii comune.

PT crescut+PTT normal= tratament warfarina/ afectiune hepatica.

PTT sensibil la heparina si anticoagulanti circulanti: PTT >>>+PT normal.

Deficitul mai multor factori K-dependenti

Tratament cu warfarina+afectiuni hepatice: deficite ale factorilor caii extrinseci+caii comune.

Afectiuni hepatice+deficit Fbg.

Istoric : aport nutritional redus, malabsorbtie vit K, ingestie cumarinice, afectiuni hepatice.

Purpura difuza, sangerari cutaneomucoase, nu petesii.

PT, PTT, TT, Fbg: teste cheie.

PT: foarte sensibil in detectarea reducerilor factorilor K dependenti (VII, IX, X, V, protrombina)

Deficit factori K dependenti PT>>PTT n/usor crescut.

Similar pentru tratamente cu warfarina sau afectiuni hepatice la debut.

Afectare hepatica severa >>>PT, PTT, TT

TT=disfibrinogenemia, formarea PDF ce actioneaza ca inhibitori ai TT.

4.Este prezent un anticoagulant circulant?

Administrare heparina pentru prevenirea trombozei venoase PT, PTT>>>TT>>>

Anticoagulanti patologici

Anticoagulant lupic (anticorp antifosfolipidic) mai frecvent asociat cu tromboza arteriala.PTT>>>PT>

Aparitia spontana de anticopi antifactori VIII, IX=sangerari severe.PTT>>>

5.Coagulopatie de consum?

Functie de tipul de afectiune:

1.Rata crescuta de consum de plachete

2.Activarea intregii cascade a coagularii-CID

Formare trombi plachetari-PTT, SHU, la o parte din pacientii cu vasculite.

Clinic leziuni multiple in rinichi, creier

Scaderea trombocitelor mai mare in PTT.

Eritrocitele fragmentate=marker

CID=mai frecvent; traumatisme majore, sepsis, complicatii obstetricale, LAM3.

Clinic: purpura, la nivelul venopunctiilor, mucoase, GI.

Baterie de teste:

numar plachete, PT, PTT, TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina, FSP.

PT+PTT: factorii coagularii

TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina: date despre consumul Fbg, formarea cheagului, fibrinoliza.

Er fragmentate pe FSP: trombi arteriali

CID

Scade numar trombocite , PT, PTT>>, Fbg scade.

TT >>=indicator activ al fibrinolizei

Testul D dimerilor=specific pentru liza cheagului de fibrina

TMF+++

ATIII scade

Alfa 2 antiplasmina scade