Aspecte morfopatologice ale bolii Hodgkin

Aspecte morfopatologice ale bolii Hodgkin

Chiar si atunci cand diagnosticul pare sigur din punct de vedere clinic este necesar sa facem o biopsie, nu numai pentru confirmarea diagnosticului ci si pentru incadrarea tipului histologic de boala.

In majoritatea cazurilor se preleveaza un ganglion limfatic, mai rar depozite extraganglionare din oase, plamani, ficat, piele, spatiu retroperitoneal.

Caractere macroscopice ale ganglionilor

Consistenta este moderat ferma, elastica. Chiar si atunci cand prezinta dimensiuni mari, ganglionii raman discreti spre deosebire de ganglionii din unele limfoame non-Hodgkiniene.

Aceasta nu este o caracteristica invariabila, uneori chiar ganglionii mici afectati de forma cu scleroza nodulara pot fi comasati si septati de tesutul fibros dens ce poate infiltra zonele invecinate si tesutul muscular, simuland un proces inflamator cronic. Confuzia cu un proces infectios poate fi sporita si de edemul local care in timp se transforma intr-o inflamatie difuza, ascendand total sau partial boala de baza.

Ganglionii excizati au de asemenea aspecte variabile. Ganglionii mari din forma cu predominenta limfocitara (PL) au in general o consistenta moale fata de ganglionii din forma cu scleroza nodulara ce pot avea o consistenta ferma.

Fibroza si nodularitatea pot fi apreciate uneori cu ochiul liber pe sectiunile ganglionare.

Punctele palide de necroza pot fi vizibile pe fondul omogen de aspect "alb-roz - carne de peste".

Uneori se poate observa necroza extensiva sau distrugerea totala a ganglionului.

Histologie

In general diagnosticul de boala Hodgkin se pune usor pe baza biopsiei, dar aceasta este dificil datorita dependentei de numarul celulelor Reed-Sternberg.

Diagnosticul de certitudine este dat de prezenta celulelor Reed-Sternberg. Exista insa mai multe variante de celule Reed-Sternberg care difera intre ele suficient pentru a face imposibila o descriere model a celulei Reed-Sternberg (R-S). Pe de alta parte celule Reed-Sternberg sunt intalnite si in procese ne-neoplazice, ca si in alte neoplazii, fapt ce duce la o interpretare foarte atenta a acestora.

Exista cateva caracteristici comune majoritatii cazurilor de boala Hodgkin, si anume:

perturbari de grade diferite a arhitecturii ganglionare normale, insotite de nodularitate in ariile modificate;

infiltrat celular mixt (polimorf) ce permite dintr-o data diferentierea bolii Hodgkin de multe tipuri de limfoame non-Hodgkiniene;

o alta diferenta foarte importanta - boala Hodgkin-limfom non-Hodgkinian - consta in prezenta frecventa a foliculilor germinativi reactivi in ganglioni ce sunt in rest infiltrati difuz (boala Hodgkin). Cu exceptia unor limfoame cu celule T acest fenomen este foarte rar in limfoamele non-Hodgkiniene.

La copii si adulti tineri, ganglionii afectati pot contine foliculi germinativi mari si activi, chiar daca nu prezinta cert noduli tumorali. Asemenea foliculi germinativi activi sunt gasiti in general in forma cu predominanta limfocitara si scleroza nodulara. In stadii avansate, chiar daca foliculii pot fi inca identificati ei au un aspect de centru germinativ "ars", continand hialine eozinofilice.

Celulele Reed-Sternberg si variantele lor

Celula Reed-Sternberg este o celula mare cu diametrul de 10-40 microni, cu citoplasma abundenta, slab eozinofilica sau si care poate avea aspect omogen, granular sau chiar vascular.

Difera de macrofage prin aspectul nucleului mai mare, polipoid uneori dublu, bilobat sau multilobat.

Cea mai pregnanta caracteristica a acestei celule este aspectul nucleolului: foarte mare , central, care se coloreaza acidofil spre deosebire de majoritatea nucleolilor. Poate fi rotund, triunghiular, alungit si este usor vizibil nu numai datorita marimii sale ci si faptului ca frecvent este inconjurat de un halou clar, separand nucleolul de membrana nucleara bine definita.

Celulele binucleate, cu nuclei asezati "in oglinda" constituie asa numitele celule "in ochi de bufnita" si pot fi distinse usor chiar la un microscop cu rezolutie mica.

Celulele R-S trebuie diferentiate de alte celule multinucleate prezente in ganglionii limfatici. Mega kariocitele pot fi asemanatoare in coloratia hematoxilina-eozina, dar pot fi identificate corect prin prezenta in citoplasma lor a unor granule intens PAS pozitive si in acelasi timp pe baza citochimiei diferite.

Celule morfologic asemanatoare cu celulele R-S pot fi observate in mononucleaza infectioasa si alte boli virale.

Cele mai importante caracteristici de diagnostic diferential sunt prezente in tabelul de mai jos.

Celulele neoplazice de diferite tipuri tumorale epiteliale sau mezenchimale pot fi asemanatoare cu celulele R-S.

Si unele tipuri de limfoame non-Hodgkiniene pot fi acompaniate de celule cu aspect de celule R-S.

In toate aceste tulburari enumerate mai sus este important de examinat nu numai celulele clasice R-S, dar si fundalul histologic in care ele apar ca populatie limfoida cu multiple atipii citologice ce face putin probabil diagnosticul de boala Hodgkin.

Dupa cum afirma Rappaport si colaboratori "noi credem ca un diagnostic definitiv al bolii Hodgkin nu poate fi pus in absenta celulelor Reed-Sternberg, dar diagnosticul depinde si de tabloul histologic in general". Cu alte cuvinte "celulele R-S sunt necesare dar nu suficiente pentru un diagnostic de certitudine".

In acest caz biopsiile unor pacienti cu diagnosticul deja pus, de boala Hodgkin, prezenta unui infiltrat polimorfic cu mononucleare atipice dar fara celule clasice R-S (pentru biopsii hepatice medulare sau din orice alt organ) poate fi acceptata ca o evidenta a existentei bolii Hodgkin.

Trebuie luate intotdeauna masuri de precautie. Celulele limfoide mari atipice trebuie sa fie prezente; un infiltrat eozinofilic, limfocitic sau cu elemente figurate precum si prezenta unui granulom epitelioid nu sunt suficiente.

Originea celulelor R-S ramane incerta si controversata. Practic toate celulele prezente in ganglionul limfatic normal se considera a fi produse la momente diferite de timp de catre: celule B, celule T, histocite, celule foliculare dendritice si celule dendritice interdigitate.

Pe langa celulele R-S "clasice" exista alte doua tipuri de celule ce apar in anumite subtipuri de boala Hodgkin:

celule lacunare - din scleroza nodulara.

celule L&H - din boala Hodgkin cu predominanta limfocitara.

1. Celule lacunare

Se numesc asa datorita fixarii imperfecte, ce duce la micsorarea citoplasmei pale (slab colorate) lasand un halou clar in jurul celulei ce apare ca si cand ar fi suspendata in gol.

Nucleul multilobat frecvent se micsoreaza si el si poate apare picnotic. La o fixare optima se observa ca are unul sau mai multi nucleoli bazofili de dimensiuni mai mici decat cei din celula R-S clasica.

Fixarea imperfecta din scleroza nodulara se datoreaza capsulei fibroase a ganglionului si septurilor fibroase ingrosate care impiedica penetrarea solutiei fixatoare. Aceasta poate penetra bine daca ganglionul este sectionat in prealabil.

2. Celule L&H

celule de dimensiuni diferite, caracterizate printr-un  nucleu mare, multilobat, in care lobii plicaturati suprapusi au fost asemanati cu "floricelele de porumb" (pop-corn). Cromatina nucleara este fin dispersata cu unul sau mai multi nucleoli bazofili. Nucleolii sunt uneori destul de mari dar nu ies in evidenta ca cei din celulele R-S clasice. Din aceasta cauza celulele L&H nu sunt atat de usor de vizualizat, necesitand microscoape cu rezolutie mare.