Astmul bronsic la copil

Definitie*: astmul este o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene, in care un rol important il au multe celule si elemente celulare, in special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale. La subiectii susceptibili, aceasta inflamatie produce episoade repetate de wheezing, sete de aer, dureri toracice si tuse, in special noaptea sau dimineata la trezire. Aceste episoade se insotesc de obicei de obstructia variabila a cailor aeriene, care adesea este reversibila spontan sau cu tratament. Inflamatia determina si o crestere in hiperreactivitatea bronsica (HRB) preexistenta la o varietate de stimuli.

Dovezi recente sugereaza instalarea fibrozei la un nivel inferior membranei bazale, ceea ce ar explica anomaliile persistente ale functiilor pulmonare existente la unii pacienti cu astm bronsic.(*= cfm NHLBI)

EXPLICATIE: SIMPTOME .BRONHOOBSTRUCTIVE CRONICE/RECURENTE + HRB +DG =al NEGATIV

Etiopatogenie

1. Hiperreactivitatea bronsica = raspuns bronhoconstrictor exagerat la o varietate de stimuli; aceasta se poate masura  prin teste de provocare la :

metacolina sau histamina, stimuli nonfarmacologici cum ar fi hiperventilatia cu aer rece, exercitiul fizic, inhalarea de substante hipo sau hipertone;

variabilitatea PEF masurat dimineata si seara reprezinta un indicator fidel al hiperreactivitatii bronsice, severitatii sau controlului neadecvat al astmului.

Principalul factor care contribuie la instalarea hiperreactivitatii bronsice il constituie inflamatia cailor aeriene, fapt sustinut de corelatia dintre markerii inflamatori din caile aeriene si severitatea hiperreactivitatii; de asemenea tratamentul antiinflamator reduce atit severitatea simptomelor cit si concentratia de markeri ai inflamatiei.

B. Obstructia cailor aeriene/Limitarea fluxurilor aeriene

Bronhoconstrictia acuta. Alergenii pot provoca bronhoconstrictie acuta prin eliberarea, IgE dependenta, a mediatorilor chimici din mastocite (histamina, leucotriene, prostaglandine, triptaza, etc).

Aspirina si alte antiinflamatoare nonsteroidiene pot declansa o criza de astm prin alterarea balantei intre produsii de sinteza ai enzimelor ciclooxigenaza/lipooxigenaza.

Diferiti alti stimuli, cum ar fi substantele iritante, aerul rece/frigul, efortul fizic, stressul pot duce la o limitare acuta a fluxurilor aeriene, prin mecanisme incomplet elucidate , dar care includ formarea de citokine proinflamatorii.

C. Edemul cailor aeriene. Atit mediatorii eliberati imediat, din clasa histaminei, cit si produsii sintetizati in faza a 2-a, din clasa leucotrienelor, induc cresterea permeabilitatii capilare si hipersecretia de mucus; in consecinta peretele bronsic se ingroasa, devine mai rigid si interfera cu fluxul de aer.

D. Hipersecretia de mucus, adesea viscos, este unul din factorii ce contribuie la severitatea si caracterul cronic al simptomelor din astm.

¯

Remodelarea cailor aeriene = fenoptip cronic de inflamatie si reparare

Afectarea ireversibila a functiei pulmonare

Tratament precoce antiinflamator

Stabilirea diagnosticului de astm se face parcurgind urmatoarele etape:

Identificarea unor simptome compatibile cu bronhoobstructia (vezi tabelul factori cheie de diagnostic)

Demonstrarea reversibilitatii (macar partiale) a obstructiei bronsice.

Excluderea altor cauze de hiperreactivitate bronsica.

Mijloacele necesare pentru evidentierea etapelor diagnostice sunt:

ANAMNEZA -dg de Astm = DG RETROSPECTIV

Wheezing-ul (respiratie suieratoare, muzicala); lipsa acestuia nu exclude diagnosticul.

Istoric de:

Tuse, accentuata nocturn

Wheezing recurent

Dificultati recurente de respiratie

Dureri toracice recurente

Simptome declansate sau agravate de:

Efort fizic

Infectii virale

Animale cu blana sau pene

Acarienii prafului de casa (din saltele, perne, covoare, etc)

Mucegai

Fum (tutun, lemn)

Polen

Modificari de temperatura

Stari emotionale puternice (ras sau plans puternic)

Pulberi industriale/aer poluat

Menstruatie

Simptomele apar sau se inrautatesc in timpul noptii

Niciunul din elementele cheie nu are valoare diagnostica in sine; prezenta mai multor factori creste probabilitatea de astm. Pentru a stabili diagnosticul este necesara spirometria.

Anamneza are valoarea maxima, diagnosticul de astm bronsic este intotdeauna unul retrospectiv, si trebuie sa aiba in vedere:

1. Exista sau nu acuze/simptome compatibile cu obstructia bronsica (vezi tabelul)

2. Eventualitatea unui istoric personal sau familial de atopie (astm, dermatita atopica, alergii cutanate).

3. Determinarea severitatii astmului (frecventa si severitatea simptomelor, toleranta la efort, medicatia curenta)

4. Identificarea factorilor precipitanti: infectii virale, expuneri la domiciliu, scoala, loc de munca la alergeni inhalatori sau iritanti -fumul de tigare, etc.

Examenul fizic-puncte de interes:

Hiperinflatia toracica (torace in butoi, cu diametrul anteroposterior marit, bombarea foselor supraclaviculare, excursii respiratorii limitate).

Semnele de lupta respiratorie-pentru evidentierea unei eventuale insuficiente respiratorii.

Prezenta wheezingului sau a expirului prelungit.

Rinoreea, hipertrofia si polipii de mucoasa nazala.

Dermatita /eczema atopica sau alte manifestari cutanate alergice.

Testarea Functiei Pulmonare-Spirometria

Obiectiv: det DISFUNCTIE DE TIP OBSTRUCTIV + HRB

Cei mai importanti parametrii masurati sunt:

FVC (forced vital capacity)-volumul maxim de aer expirat fortat, dupa realizarea unei inhalatii maxime

FEV₁- volumul de aer expirat in prima secunda a FVC (forced expiratory volume in 1 second).

Reducerea raportului FEV₁/FVC (sub 65%) indica disfunctie obstructiva, iar scaderea FVC cu raport FEV₁/FVC normal arata disfunctie de tip restrictiv.

Sindromul bronhoobstructiv se caracterizeaza prin scaderea valorilor FEV₁ si FEV₁/FVC fata de valorile de referinta/prezise.

Exista 2 tipuri de situatii:

1. Istoricul sugestiv de astm si valori spirometrice de tip bronhoobstructiv impun efectuarea testului de bronhodilatatie:

Reversibilitatea semnificativa inseamna cresterea cu minim 12% sau 200 mL a FEV₁ dupa administrarea unui bronhodilator cu actiune rapida (salbutamol).

2. Istoric sugestiv de astm si valori normale ale functiei pulmonare la spirometrie impun efectuarea testului de provocare bronsica. Bronhoconstrictia poate fi indusa prin:

-histamina, metacolina

-substante saline

-efort standardizat:

NB! Un test de bronhoconstrictie negativ exclude diagnosticul de astm *

EXCEPTIE: bolnavii cu astm usor,in perioadele de functie pulmonare normala-HRB poate lipsi!

Testul de provocare bronsica este contraindicat la pacientii cu afectarea semnificativa a functiei pulmonare.

Evidentierea prin spirometrie a obstructiei bronsice si a caracterului (partial) reversibil al acesteia nu este patognomonica pentru astmul bronsic. Parcurgerea primelor 2 etape din algoritmul diagnostic: simptome compatibilespirometrie pozitiva, demonstreaza doar obstructie bronsica hiperreactivitate bronsica. Pentru a stabili diagnosticul de astm, trebuiesc eliminate alte cauze de hiperreactivitate bronsica.

Diagnostic Diferential

Tusea si wheezingul recurent se datoreaza aproape intotdeauna astmului bronsic, atit la adulti cit si la copii. Problema primordiala in managmentul acestui boli o reprezinta subdiagnosticarea, mai ales la copiii care fac crize de astm numai la infectiile respiratorii; ei sunt adesea etichetati ca avind : bronsiolite repetate, bronsita obstructiva, pneumopatie interstitiala cu componenta obstructiva, desi semnele si simptomele sugereaza clar astmul bronsic. Caracterul inflamator cronic si remodelarea permanenta a cailor aeriene cu posibila afectare ireversibila a functiei pulmonare la unii pacienti impun diagnosticarea cit mai precoce.

Totusi nu orice wheezing inseamna astm.Cauzele de wheezing recurent/cronic sunt numeroase. Exista insa si boli cronice care asociaza simptome de obstructie bronsica si demonstreaza hiperreactivitate la spirometrie :

1. boala bronhoobstructiva cronica, diaree cronica/steatoree, falimentul cresterii, hipocratism digital = fibroza chistica; se impune efectuarea testului sudorii la orice copil "astmatic" care creste prost si are hipocratism digital, chiar in absenta istoricului de diaree cronica/malabsorbtie!

2. diferite cauze de bronsiectazii: a. sindromul cililor imobili (Kartagener): situs inversus, pansinuzita, infertilitate, b. dupa infectii pulmonare severe, atit bacteriene cit si virale, c. in imunodeficiente-deficitul de IgA secretor.

3. refluxul gastroesofagian cu aspiratii repetate in caile aeriene: manifestarile " vizibile" de tip regurgitatii/ varsaturi sau pirozis (la copilul mai mare) pot lipsi; se impune

efectuarea de pH-metrie esofagiana la orice "astm" cu raspuns prost la un tratament corect, mai ales daca are frecvente simptome nocturne

eventual si un trial terapeutic cu medicatie antiacida/prokinetica.

4. Sinuzita cronica poate induce hiperreactivitate bronsica prin mecanisme incomplet elucidate-sindromul sinobronsic. -ex ORL!

5. Vasculite alergice -boala Churg Strauss, sindromul Loffler (raspuns alergic cu infiltrate pulmonare fugace la diferite infectii parazitare), aspergiloza bronhopulmonara alergica.

6. La adolescentii/adultii tineri fumatori, testul capacitatii de difuzie este util in diferentierea astmului de emfizem.

TIPURI DE EVOLUTIE: a astmului bronsic infantil: wheezing alergic si nonalergic. A. Copiii cu wheezing nonalergic devin simptomatici numai la infectii respiratorii virale, dar pe masura ce cresc, marirea calibrului bronsic duce la disparitia wheezingului.

B. Cei cu wheezing alergic vor fi dezvolta simptome si la infectiile virale, dar prezinta o serie de manifestari alergice ca: sinuzita, eczema, rinita alergica, alergie alimentara, etc; este probabil ca acestia sa dezvolte un astm de mai lunga durata.

Tratamentul Crizei de Astm

Principiul de baza al tratamentului intr-o exacerbare de astm este o interventie precoce, agresiva, care sa vizeze:

1.corectia hipoxemiei

2.bronhospasmul

3.inflamatia subiacenta.

1. Oxigenoterapia

-toti pacientii cu crize severe de astm trebuie sa primeasca oxigen ca prima masura terapeutica.

-obiectivul este de a mentine o SpO₂ peste 93%.

-hipoxemia contribuie la setea de aer, anxietate, bronhoconstrictie si cresterea reactivitatii bronsice.

- tubuletele nazale (nasal prongs) sunt adesea ineficace in cazurile cu detresa respiratorie severa, pacientul vehiculind cantitati semnificative de aer atmosferic.

-mastile faciale, care asigura o FiO2 de cca 35% reprezinta metoda de electie.

-adm de oxigen suplimentar va combate agravarea initiala a hipoxemiei pe care o induce adm. de beta mimetice, ce realizeaza mai intii dilatatia arteriolelor pulmonare si apoi bronhodilatatia, ducind la hiperperfuzia unor zone neventilate.

2. Medicatia bronhodilatatoare de urgenta (quick relief medication) este reprezentata de simpatomimetice, si are ca substrat actiunea ₂mimetica a acestora.

A. mimetice selective -au actiune predominant de tip ₂ . Exemple: salbutamol (Ventolin, Proventil), terbutalina (Bricanyl), fenoterol, pirbuterol, bitolterol.

Sunt disponibile sub forma de Spray (MDI-metered dose inhaler), solutii de nebulizare (nebulizare "umeda" pe masca cu aparat de aerosoli), solutii injectabile de uz iv -salbutamol sau subcutan-sabutamol, terbutalina, precum si preparate orale: tablete, suspensii-putin utilizate.

Mod de actiune: stimularea receptorilor simpatici de tip ₂ induce bronhodilatatie, cresterea clearanceului mucociliar, scadera permeabilitatii vasculare, si inhibitia fibrelor nervoase, modularea eliberarii de mediatori din mastocite si alte celule inflamatorii.

Salbutamolul, administrat via spray/MDI, are efect rapid, cu debut la 1 minut, virf la 45 minute si durata de actiune de 4-6 ore. Terbutalina si pirbuterolul au un profil farmacolgic similar salbutamolului ca debut, activitate intrinseca si durata. Fenoterolul are potenta si activitate intrinseca mai mari decit salbutamolul, dar este mai putin ₂ selctiv.

Efecte adverse

-stimularea receptorilor ₂ produce atit bronhodilatatie cit si dilatatia arteriolelor pulmonare, inducind hiperperfuzarea (vasodilatatie pulmonara) unor zone neventilate, cu agravarea hipoxemiei si risc fatal; este de aceea obligatoriu ca administrarea de ₂ mimetice in crizele severe sa se faca concomitent cu administrarea de oxigen suplimentar.

-hipopotasemia (stimularea secretiei de insulina-efect mimetic-, duce la cresterea up-take-ului celular de glucoza si potasiu ), apare la utilizatorii cronici de pufuri.

-tahicardia (prin efecte ₂ selectivitatea nu este 100%) nu este un impediment, ameliorarea hipoxemiei prin administrarea suplimentara de oxigen si obtinerea dilatatiei bronsice ducind la mentinerea AV la valori acceptabile; in caz de raspuns bun, AV va scade in final, traducind normalizarea/ameliorarea SpO₂.

Calea de administrare de electie este cea inhalatorie, datorita ajungerii rapide in caile respiratorii si efectelor sistemice net diminuate. Exista 2 variante:

1. Nebulizarea "umeda" pe masca cu aparat de aerosoli reprezinta metoda de electie de folosit in:

crizele severe

copiii de virsta mica < sub 6 ani

2. "Pufurile", nebulizarea uscata prin intermediul dispozitivelor de tip spray/MDI; acestea elibereaza o cantitate precisa (metered dose) pe actuatie. Dezvoltate initial pentru tratamentul la domiciliu al adultilor cu astm-in tratarea sau preventia simptomelor usoare/moderate, au devenit de interes pentru pediatru, deoarece unii autori au raportat o eficienta comparabila cu nebulizarea umeda, cind spray-ul este atasat la un dispozitiv de inhalatie-spacer. Aceasta eficacitate echivalenta (dupa unii chiar superioara nebulizarii umede) a fost si este subiect de controversa; ideea este tentanta, deoarece, rapiditatea este mult mai mare (secunde fata de minute), pretul tratamentului scade, iar tratamentul de urgenta ar putea fi initiat de parinte la domiciliu.

Care este echivalenta intre Salbutamolul adm via MDI si prin nebulizare?

In ambele metode, studii de depunere pulmonara a particulelor au aratat ca aceasta este de cca 10% din substanta administrata.

Doza de salbutamol in nebulizare este de 0,1-0,15mg/kg ; cum 1 puff elibereaza 100g adica 0,1mg salbutamol pe actuatie, logic, 0,1mg/kg de salbutamol nebulizat este echivalent cu 1 puf/kg, avind in vedere depunerea pulmonara identica, de cca 10% din substanta administrata.

Calculul de echivalenta poate fi efectuat si astfel:

Cu spray-ul/MDI, 0,1mg/puf10% = 0,01mg/puf depus in bronsii.

Prin nebulizare, 2,5mg 10% = 0,25 mg care ajunge in bronsii.

Ca atare, 2,5 mg adm. prin nebulizare este echivalentul a 25 pufuri.

Totusi, cantitatea de drog care ajunge efectiv in plamini este influentata de multi factori, mai ales de tehnica de inhalare. Studiile efectuate pe pacienti astmatici stabili, folosind spray-uri si dispozitive de tip spacer au aratat chiar o eficacitate superioara nebulizarii umede astfel incit unii autori au recomandat doze MDI situate la 1/4-1/6 doza de nebulizare clasica (calculata pe kg corp.). Totusi studiile efectuate pe pacientii cu crize severe au demonstrat superioritatea nebulizarii asupra administrarii cu MDI. Teoretic, se pare ca daca substanta este folosita in cantitati echivalente, rezultatul prin cele 2 metode va fi identic.

In practica pediatrica, insa, mai ales la copiii sub 6 ani, administrarea de tip Spray + spacer are o eficacitate net inferioara nebulizarii clasice, datorita: frecventei respiratorii mari, volumelor curente mici, agitatiei.etc, lipsei de cooperare, care duc la o rata mult diminuata a depunerii bronsice.

Ca atare, administrare de ₂ mimetice via spray si dispozitiv de inhalare este recomandata in pediatrie:

copiilor mai mari de 6 ani cu crize usoare/moderate.

in lipsa altor posibilitati si la copiii mai mici.

Eficacitatea depunerii pulmonare depinde si de tipul de aparat; de notat insa ca spacerul nu elimina total nevoia de coordonare a inhalatiei cu actuatia, tehnica corecta fiind aceea a 3-5 respiratii lente pentru fiecare actuatie.

-la copilul de 2-4 ani, se prefera dispozitivele cu masca faciala (care acopera gura si nasul); se administreaza 1singur puf o data; tusea, plinsul, lipsa unui inspir rapid dupa actuatie insemna esecul acesteia si impun repetarea administrarii.

-la copii peste 6 ani, se prefera spacerele fara masca faciala, intrucit filtrul nazal va diminua absorbtia bronsica a substantei administrate; fiecare actuatie trebuie urmata imediat de inhalari lente.

-efectul unui dispozitiv de tip spacer asupra depunerii pulmonare al unui MDI depinde atit de tipul de spacer cit si de tipul de MDI, deci datele de la o combinatie spacer + MDI nu trebuie extrapolate la alte combinatii.

Actualmente exista 2 scheme mai raspindite de administrare a ₂ mimeticelor via MDI. Ex pentru Salbutamol:

a. 1-2 pufuri/, repetate la nevoie la 5-10 minute, pina la obtinerea ameliorarii, maxim 12 pufuri la copil (la adolescent/adult-pina la 25 pufuri).

Pacientii care nu raspund la aceasta schema initiala de atac, vor primi apoi salbutamol in nebulizare pe masca.

Avantaj: ₂ mimeticele au efect cumulativ, cantitati mici si repetate producind bronhodilatatie mai mare decit cantitatea totala administrata odata; schema este usor de aplicat si de apartinatori la domiciliu, tratamentul precoce avind sansele cele mai mari de a cupa criza. NB! In aceasta varianta, lipsa de raspuns la secventa de atac impune deplasarea de urgenta la spital, pentru a primi in continuare nebulizari pe masca!!

b. 4-8 pufuri, via spacer, 3 prize repetate la un interval de 20-30 minute-secventa care se va efectua numai la spital.

B. mimetice neselective : epinefrina (adrenalina ), are dezavantajul neselectivitatii (efecte ₂ dar si ₁-tahicardie) dar si avantajul actiunii antiinflamatorii mediata -adrenergic.

Se poate folosi inhalator; din solutia 1/oo (1mg/1mL), 0,5mL/kg/doza; la copii sub 4 ani doza maxima 2,5mg (2,5mL), peste 4 ani 5 mg (5mL); se va dilua in 3-5 mL ser fiziologic sau apa distilata. Efectul bronhodilatator este mai mare dar de mai scurta durata decit al ₂ mimeticelor.

Adrenalina se poate administra si subcutan, 0,01mg/kg/doza (0,01mL/kg), direct din fiola, pina la o doza maxima de 0,3mL, iar la adolescent/adult, 0,5mL/doza.

Ritm de administrare

Chiar daca pacientii au primit inainte de sosirea la spital cantitati mari de bronhodilatatoare, acesta nu trebuie sa impiedice administrarea agresiva de ₂ mimetice. Clasic se incepe cu o doza de bronhodilatator in nebulizare pe masca, apoi se evalueaza raspunsul; lipsa raspunsului impune repetarea dozelor de inca 2 ori la 20-30 minute si reevaluare.

Exemplu pt salbutamol in nebulizare pe masca: 0,1-0,15mg/kg/doza repetat la nevoie de 3 ori la intervale de 20-30 minute.

Lipsa totala de raspuns dupa primele 3 administrari impune nebulizarea continua pe masca

Obtinerea unui raspuns incomplet impune continuarea administrarilor la intervale mai mari, 1 , 2, 4, 6 ore, individualizate in functie de raspuns

De obicei crizele severe necesita nebulizari la fiecare ora in primele 4-6 ore, apoi rarirea progresiva a administrarilor.

Salbutamolul via MDI/spray, se administreaza in criza 4-8pufuri/spacer, repetate la nevoie de 3 ori la 20 minute, apoi la 1, 2, 4, 6 ore, in functie de raspunsul individual. Varianta: 1-2 pufuri la 5-10 minute (maxim 12 pufuri); esecul acestei scheme impune trecerea la nebulizarile umede pe masca.

Copiii care au primit salbutamol in nebulizare pot fi trecuti pe pufuri via spacer cind PEF depaseste valoarea de 70% din cea prezisa/personala maxima.

Cum evaluam severitatea crizei/raspunsul la tratament?

Singurul criteriu obiectiv este PEF sau (copiii peste 6 ani pot folosi peakflowmetrul sau pot colabora la o spirometrie). Cei care nu pot realiza deloc o peak flowmetrie sunt considerati in criza severa. De regula masurarea PEF se face dupa administrarea primei doze de bronhodilatator:

PEF < 50% din valoarea prezisa sau din valoarea personala maxima (la cei cu determinari anterioare), sau <100 L/min, insemna criza severa.

Rapunsul la tratament se cuantifica in functie de PEF sau FEV1, astfel:

PEF sau FEV₁ 70% din valoarea prezisa/personala maxima=raspuns bun

PEF sau FEV₁ 50% dar < 70% din valoarea prezisa/personala maxima=raspuns incomplet.

PEF sau FEV₁ < 50% din valoarea prezisa/personala maxima=raspuns prost.

Criteriile clinice-expuse in tabelul."Clasificarea Crizei de Astm in Grade de Severitate" sunt inselatoare, mai ales la sugari; obstructia bronsica poate fi severa in conditiile unei detrese respiratorii usoare sau moderate. Obligatoriu deci, la virste mici este urmarirea saturatiei in oxigen prin metoda neinvaziva a pulsoximetriei.

Calea subcutana-poate deveni de preferat in situatiile in care predomina hiperinflatia toracica, iar volumul curent este foarte mic (tradus prin diminuarea murmurului vezicular, wheezing scazut sau absent, incapacitatea de a vorbi, lipsa tirajului); se poate adm. pe aceasta cale adrenalina dar si terbutalina; se repeta doza la 20-30 min pina la 3 ori; in momentul aparitiei wheezingului si a intensificarii tirajului si murmurului vezicular-dovezi ale cresterii volumului curent, se poate trece la terapia inhalatorie..

Clasificarea Crizei de Astm in Grade de Severitate

VP: valoarea prezisa; VPM: valoarea personal maxima.

3. Medicatia antiinflamatorie-Corticoterapia

Criza de astm bronsic reprezinta o exacerbare a unui proces inflamator cronic, astfel incit corticoterapia este necesara la majoritatea pacientilor.

Toti pacientii care nu raspund complet in prima ora de terapie cu cu ₂ mimetice in nebulizare (primele 3 doze initiale) vor primi corticoterapie sistemica.

La sugari si copii de virsta mica (risc crescut de insuficienta respiratorie), este foarte important sa se initieze precoce corticoterapia in cursul tratamentului.

Copiii astmatici aflati in tratament cronic cu corticosteroizi orali, vor primi doze suplimentare, chiar daca exacerbarea este moderata.

Pacientii aflati in tratament cronic cu corticoizi inhalatori, aflati in criza usoara, vor primi doze duble timp de 7-10 zile

Cind administram corticoizi intr-o criza de astm?

Glucocorticoizii actioneaza blocind faza tardiva a reactiilor alergic-inflamatorii, iar efectul devine vizibil dupa un timp de minim 4 ore; ca atare, intr-o criza severa, administrarea de corticoizi sistemici poate incepe in momentul 0 al tratamentului, impreuna cu administrarea de oxigen si mimetice. In crizele moderate si usoare, se poate astepta timp de o ora raspunsul la secventa de atac cu bronhodilatatoare.

Calea de administrare. Administrarea pe cale orala de prednison este de electie, datorita eficacitatii egale cu administrarea iv de glucocorticoizi, si faptului ca este neinvaziva.Exceptii:tuse emetizanta, insuficienta respiratorie severa, senzoriu deprimat, prezenta diareei.

Doze: In exacerbarile severe, se recomanda 1mg/kg la fiecare 6 ore timp de 48 ore (sau pina la atingerea unui PEF de 50% din valoarea prezisa), apoi 1-2mg/kg/zi (maxim 60 mg/zi).

In exacerbarile moderate, 1-2mg/kg/zi (maxim 60 mg/zi), in 2 doze

Durata: pina la atingerea unui PEF de 70% din valoarea prezisa/personala maxima; aceasta este de obicei intre 3 si10 zile; nu este necesar sevrajul. La obtinerea acestei valori a PEF , se poate trece/reveni la administrarea de corticoizi pe cale inhalatorie.

Copiii cu contraindicatie de medicatie pe cale orala vor primi corticoizi iv; exista multe variante, majoritatea autorilor prefera metilprednisolonul, care are activitate amtiinflamatorie mare, actiune de tip mineralocorticoid redusa, si este mai ieftin decit congenerii sai.

Medicatia Crizei de Astm-Doze Uzuale

Schema de tratament a crizei de astm este rezumata mai jos.

Internare Terapie Intensiva

Ameliorare

Contraindicatii in criza de astm

Mucoliticele (ambroxol, bromhexin, mucosolvan, carbocisteina) produc cresterea exudatului bronsic la copiii care deja prezinta hipersecretie de mucus in cadrul excerbarii; in special la virste mici mucoliticele conduc la agravarea obstructiei bronsice si trebuie evitate.

Aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene (de tip ibuprofen) pot agrava bronhospasmul inhibind cicclooxigenaza si determinind cresterea catabolismului acidului arahidonic pe calea lipooxigenazaei, cu cresterea consecutiva a secretiei de leucotriene; de notat ca o minoritate din copiii astmatici au sensibilitate la aspirina. Mai prudent, combaterea febrei la copiii astmatici se va face cu acetaminofen si masuri fizice.

Antitusivele, mai ales cele de tip codeina, dextrometrophan( au actiune prohistaminica) pot agrava obstructia bronsica; tusea din criza de astm se combate tratind corect exacerbarea!

Antibioticele: cele mai multe crize sunt declansate de viroze respiratorii; se vor folosi numai cind se suspecteaza sinuzita sau pneumonia bacteriana (eventualitate rara la copiii astmatici).

Sedativele/anxioliticele, au efect deprimant si pe centrii respiratori.

Controversate:

Metilxantinele: in ultimele studii, administrarea IV de aminofilina nu a demonstrat nici un beneficiu terapeutic si poate creste riscul de efecte adverse cardiovasculare ale beta agonistilor. Dupa unii autori, metilxantinele IV se pot folosi, in caz de esec al masurilor terapeutice initiale (complete si corecte!!), la copiii cu crize severe/status astmaticus.

Doze: incarcare IV: 6mg/kg, in 20 minute, apoi mentinere prin PEV continua:

Nou-nascuti 0,2 mg/kg/ora

6 sapt-6 luni: 0,5 mg/kg/ora

6 luni-1 an: 0,6-0,7 mg/kg/ora

1-9 ani: 1-1,2 mg/kg/ora

9-12 ani si adulti nefumatori: 0,9mg/kg/ora

12 ani, nefumatori: 0,7mg/kg/ora

Dozele zilnice totale se pot administra si intermitent, la 4-6 ore, IV lent.

Anticolinergicele (ex, bromura de ipratropiu-Atrovent) Sunt disponibile in solutii de nebulizare sau sub forma de spray/MDI. Solutia de bromura de ipratropiu este compatibila cu cea de salbutamol si pot fi nebulizate simultan.

Eficacitatea lor este controversata, bronhodilatatia realizata fiind de mica amploare. De aceea uzul lor in crizele de astm este limitat la 2 situatii:

A. Crizele severe, unde un efect bronhodilatator aditional, oricit de mic, este de folos.

B. Sunt de electie in tratamentul crizelor provocate de beta blocanti, unde, inhibind activitatea vagala, restabilesc echilibrul dintre tonusul simpatic si parasimpatic la un nivel mai jos. Cu execeptiile de mai sus, ramin o terapie optionala in crize.

Pacientii cu simptome nocturne pot beneficia de anticolinergice, administrate seara la culcare, pentru a inhiba hiperonia vagala (fiziologica) nocturna.

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT CRONIC AL ASTMULUI

Obiectivele tratamentului de durata al astmului sunt:

preventia simptomelor cronice, de tip tuse si dispnee nocturna, matinala, sau dupa efort.

mentinerea unei functii pulmonare (aproape) normale.

mentinerea unui nivel normal de activitate (efort si alte activitati fizice).

preventia crizelor/exacerbarilor, si diminuarea internarilor de urgenta.

asigurarea farmacoterapiei optime, cu efecte adverse absente sau minimale.

Monitorizare si Reevaluare Periodica

Atat incadrarea astmului cronic ca treapta de severitate, cit si monitorizarea eficientei tratamentului medicamentos impun consemnarea si reevaluarea periodica a parametrilor:

-semne si simptome de astm

-monitorizarea functiei pulmonare: spirometrie si peakflowmetrie.

-monitorizarea farmacoterapiei.

-calitatea vietii.

-istoricul crizelor severe.

-satisfactia pacientului/familiei.

Monitorizarea Semnelor si Simptomelor de Astm

Recunoasterea semnelor si simptomelor-EDUCAREA PARINTILIOR SI A COPIILOR

JURNAL INDIVIDUAL (simptome + circumstante de aparitie)

-simptome diurne de astm: wheezing, tuse, dispnee, dureri toracice.

-treziri nocturne ca urmare a unor simptome de astm.

-manifestari matinale, care nu se amelioreaza la 15 minute de la inhalarea unui beta- mimetic cu actiune rapida.

Monitorizarea Functiei Pulmonare

A. Spirometria este indicata in urmatoarele situatii:

1. la momentul diagnosticului

2. dupa inceperea tratmentului, cind PEF si simptomele s-au stabilizat, pentru a obiectiva atingerea unei functii pulmonare cvasinormale.

3. la minimum 1-2 ani dupa 2.

B. Peakflowmetria: este o metoda simpla, cantitativa, si reproductibila de masurare a existentei si severitatii obstructiei bronsice. Masurarea PEF depinde de efortul depus de pacient la expirul fortat, de aceea sunt necesare repetate: demonstratii, instructaje, verificari ale corectitudinii tehnicii.. Monitorizarea PEF poate fi de ajutor in : conducerea tratamentului in crize, sau in evalurea obstructiei bronsice in tratamentul de lunga durata.

In ambele situatii, PEF-ul obtinut de pacient poate fi raportat la valori de referinta (in functie de inaltime, greutate, virsta , sex), dar, de electie, trebuiesc raportate la Valoarea Personala Maxima (VPM).

Tehnica corecta de utilizare a peakflowmetrului cuprinde 5 pasi:

1. se pune indicatorul pe pozitia 0 a scalei

2. copilul va sufla stind in picioare!

3. inspir maxim

4. piesa bucala se etanseaza cu buzele formind un cerc complet in jurul ei; nu se introduce limba in aparat.

5. Copilul va sufla cit de tare si de repede poate.

Aparitia tusei sau a unei greseli de tehnica inseamna repetarea probei

Se noteaza cea mai buna valoare din 3 incercari succesive.

Obtinerea VPM:

Valoarea Personala Maxima reprezinta cea ma buna valoarea a PEF, obtinuta int-run interval de 2-3 saptamini, timp in care astmul este bine controlat, adica:

-pacientul este asimptomatic

- declara ca se simte bine.

Masuratorile se vor realiza:

-pe o perioada de 2-3 saptamini

-intre orele 12-14

-de fiecare data dupa utilizarea (daca este cazul) unui beta mimetic.

De notat ca:

-la pacientii cu simptome frecvente, pentru obtinerea VPM poate fi necesara o cura scurta de corticoizi sistemici.

-obtinerea VPM trebuie repetata la fiecare 6 luni pentru a surprinde modificarile PEF datorate cresterii copilului sau progresiunii bolii.

-valorile prea mari se pot datora scuipatului sau tusitului in aparat si trebuie interpretate cu rezerve!

Astmul moderat si sever impune monitorizare PEF pe termen lung!

masuratori de 2 ori pe zi: dimineata la trezire, inainte de a lua un bronhodilatator-atunci cind este cazul, si dupaamiaza intre orele 12-14.

in general PEF sub 80% din VPM (masurat inaintea eventualei folosiri a unui bronhodilatator), indica nevoia de medicatie aditionala.

PEF sub 50% din VPM inseamna exacerbare severa.

pacientul va folosi acelasi (tip de) peakflowmetru in monitorizare, si il va aduce la spital in caz de criza severa; marci diferite pot da valori semnificativ diferite!

cind pacientul schimba tipul de peakflowmetru, este necesara redefinirea VPM.

Astmul usor intermitent si usor persistent poate necesita monitorizarea PEF numai pe termen scurt, 2-3 saptamini, in scopurile:

stabilirea VPM

evaluarea raspunsului la modificarile tratmentului de intretinere.

identificarea unor relatii temporale intre modificarile PEF si expunerea la alergeni/iritanti (poate necesita mai multe masuratori zilnice).

Monitorizarea functiei pulmonare si a semnelor/simptomelor, permite clasificarea astmului cronic in grade de severitate.

Dupa Expert Panel Report 2, Guidelines for the Diagnosis and Managment of Asthma, National Heart, Lung, and Blood Institue, 1997.

Monitorizarea calitatii vietii

Reevaluarea copiilor cu astm trebuie sa cuprinda si citeva puncte cheie:

absente scolare datorate astmului

diminuarea activitatilor curente (acasa/la scoala/acvtivitati recreative/efort fizic).

perturbarea somnului.

Istoricul Exacerbarilor de Astm

-severitatea unui astm cresterea necesarului de corticoterapie sistemica.

-controlul slab al astmului consumul de beta mimetice (>1 flacon = 200 pufuri/luna, inseamna control inadecvat).

Terapia Farmacologica Cronica a Astmului

Astmul bronsic fiind predominent o boala inflamatorie cronica , medicatia de control este in primul rand cea antiinflamatorie, la care se adauga, la nevoie/in circumstante speciale, si alte substante.

O serie de substante poseda activitate antiinflamtorie de interes in controlul astmului bronsic:

1. Corticosteroizii (de electie inhalatori-GCI) reprezinta cea mai puternica clasa de substante antiinflamatorii disponibile.

-in astmul step 2, 3, 4, corticoizii inhalatori reprezinta cea mai eficienta metoda terapeutica.

-introducerea precoce a corticoizilor inhalatori amelioreaza controlul astmului, poate normaliza functia pulmonara si preveni fenomenul de remodelare a cailor aeriene.

GCI INFLUENTEAZA CRESTEREA?

1. rata cresterii este variabila la copii, evaluarile facute nu au cuprins si inaltimea adulta finala atinsa.

2. astmul sever, slab controlat poate provoca retardul cresterii.

3. utilizarea de corticoizi inhalatori la copiii cu astm sever afecteaza mult mai putin cresterea decit o face corticoterapia sistemica.

4. vasta majoritatea studiilor nu au aratat efecte negative asupra cresterii, raportate totusi in unele (putine) studii; folosirea dozei minimale si monitorizarea cresterii sunt de aceea necesare.

2. Cromoglicatul de sodiu si Nedocromil

Ambele substante poseda activitate antiinflamatorie moderata, actioneaza blocind canalele de calciu, moduleaza eliberarea mediatorilor chimici din mastocite si eozinofile, inhiba reactia alergica imediata si de pe cea de durata. Nedocromilul este mai potent decit cromoglicatul Avantaje:

-previn bronhospasmul indus de efort si de expunerea la alergeni.

-sunt practic lipsite de efecte adverse.

- raportul avantajos risc/beneficii ii recomanda drept prima alegere la copii cu astm usor persistent (step 2).

3. Beta 2 agonisti cu actiune de lunga durata: Salmeterol, Formoterol.

Debutul si durata actiunii:

formoterolul are debut rapid-la 3 minute, efect maxim la 30-60 minute dupa inhalare, avind un profil similar cu beta agonistii de scurta durata-Salbutamolul.

Salmeterolul inhalator are un debut mai lent-cu un efect semnificativ la 10-20 minute

Durata bronhodilatatiei este, pentru ambele substante, de cca 12 ore (mai lunga pentru formoterol)

Datorita actiunii mai lente, si caracterului de agonist partial, Salmeterolul este contraindicat in exacerbari (inclusiv cele de tip AIE), iar toti copii care il primesc regulat trebuie sa aiba la indemina bronhodilatatoare rapide.

Efectele adverse (profilul de siguranta) sunt similare-inclusiv ca durata- cu cele ale bronhodilatatoarelor rapide; cazurile raportate in anii anteriori de aparitie a crizelor severe, unele cu sfirsit letal, nu se datoresc, cum s-a crezut, " toxicitatii" acestor substante, avind urmatoarea explicatie:

copiii/parintii acestora adesea prefera sa-si administreze beta agonisti/pufuri fata de corticoizi inhalatori la care nu percep nici un beneficiu imediat.

astfel, pacientii se vor simti subiectiv mai bine dupa bronhodilatatoare (lente sau rapide) si vor neglija terpia antiinflamatorie cronica, pe care o percep ca nefiind necesara.

Rezultatul este ameliorarea simptomatologiei-prin bronhodilatatie, si accentuarea inflamatiei cronice, deci a hiperreactivitatii bronsice-prin neglijarea medicatiei antiinflamatorii, cu risc de crize amenintatoare de viata.

De aceea toti copiii care primesc, regulat sau profilactic, beta agonisti cu durata lunga de actiune, obligatoriu vor beneficia de medicatie antiinflamatorie cronica!

Concluzii-beta mimeticele cu actiune de lunga durata au urmatorele indicatii:

a.       controlul simptomelor nocturne: 1-2. pufuri adm. seara la culcare.

b.      profilactic in astmul indus de efort- confera protectie pentru 12 ore.

c.       terapie aditionala, in astmul step 2,3,4, permitind scaderea dozelor de corticoizi inhalatori.

4. Metilxantinele: preparatele cu actiune lenta slow release pot fi folosite in controlul/preventia simptomelor nocturne.

5. Agenti modificatori de leucotriene- Rolul leucotrienelor in astm. Leucotrienele (LT) sunt mediatori lipidici proveniti din metabolismul acidului arahidonic, obtinuti pe calea enzimatica a 5 lipooxigenazei (5-LO). Exista 2 clase de LT: dihidroxi-LT (LTB₄) si cisteinil-LT (cis-LT): LTC₄, LTD₄, LTE₄. LT sunt responsabile de raspunsul biologic atribuit anterior substantei lent reactive a anafilaxiei. (SRS-A, slow reacting substance of anaphylaxis).

LTB₄ este sintetizata in neutrofilele circulante si macrofagele alveolare, si are proprietati chemotactice pentru neutrofile si alte leucocite. Cis-LT sint produse mai ales in eozinofile si mastocite, determinind atit raspunsul alergic rapid cit si pe cel tardiv (vezi capitolul Anafilaxia, Socul Anafilactic). Cis-LT produc:

bronhoconstrictie (efect > 1000 ori mai puternic decit al histaminei).

cresterea permeabilitatii vasculare si a a secretiei de mucus.

LT isi exercita efectele prin intermediul unor receptori specifici: BLT pentru LTB₄, si cis-LT₁ pentru cis-LT (semnificatia biologica al celui de-al doilea tip de receptor-cisLT₂-, este necunoscuta).

Actualmente sunt un uz doua clase de agenti modificatori de leucotriene:

1. Inhibitorii de 5-lipooxigenaza si de proteina activatoare a 5-LO: Zileuton a produs, inconstant si tranzitoriu, cresterea transaminazelor; de aceea se recomanda masurarea nivelelor TGO si TGP inainte de inceperea tratamentului, lunar in primele 3 luni, la 2-3 luni in primul an si apoi periodic.Administrarea este orala, de 4 ori pe zi.

2. Blocantii/antagonistii receptorilor de leucotriene: zafirlukast (adm. de 2 ori/zi) si montelukast (adm. unica/zi), au dovedit eficacitate in combaterea raspunsului alergic rapid si tardiv si lipsa efectelor adverse semnificative.

Avantaje: complianta mare, prin administrare orala, in prize rare/unica in 24 ore, foarte important la copiii mai mari sau adolescenti, adesea jenati sa foloseasca dispozitive de inhalare in public (ex. la scoala).

-rezultate bune la majoritatea copiilor cu astm indus de efort; exista totusi pacienti la care protectia este suboptimala.

monoterapie in astmul usor persistent

terapie aditionala pentru step 2, 3, si 4, permitind reducerea dozelor de corticoizi inhalatori sau sistemici.

NU reprezinta un substitut al corticoizilor inhalatori ci o terapie complementara acestora.

Pe linga medicatia de lunga durata (substante de tip controller) expusa mai sus, substante cu actiune rapida/quick relief medications pot fi folosite in anumite circumstante.

Bronhodilatatoare rapide (beta₂ mimetice):

-la nevoie, pentru simptome acute.

-preventiv, pentru astmul indus de efort sau inainte de expunerea la alergeni/iritanti, aer rece.

Anticolinergice (ipratropium bromide):

-in simptome acute, ca alternativa la pacientii care nu tolereaza simpatomimeticele inhalatorii.

-preventia simtomelor nocturne (inhiba hipertonia vagala fiziologica nocturna).

Tratamentul Medicamentos al Astmului Cronic

A. Obtinerea Controlului in Astm. Exista 2 variante:

1. Step down: la debut, se incepe cu medicatie de nivel mai inalt fata de treapta de severitate a pacientului, pentru a obtine un control rapid. Aceasta se poate realiza printr-o cura scurta de coticoizi sistemici impreuna cu corticoterapie inhalatorie, sau cu corticoterapie inhalatorie in doza medie-inalta. Odata ce s-a obtinut controlul, medicatia este scazuta gradual.

2. Step up: se incepe cu medicatie conform treptei de severitate in care se incadreaza pacientul la momentul evaluarii, apoi se creste medicatia gradual daca nu se obtine controlul bolii.

Varianta step down, mai agresiva, de obtinere a controlului rapid prin medicatie sustinuta, este preferata de majoritatea expertilor in domeniu.

Controlul bolii inseamna:

PEF constant mai mare decit 80% din VPM

Variabilitatea PEF < 10-20% (intre valoarea matinala si cea din cursul dupaamiezii).

simptome minimale

consum minim de beta mimetice inhalatorii.

absenta simptomelor nocturne.

activitate curenta neinfluentata.

Daca nu se obtine controlul cu tratamentul initial in prima luna, atunci masurile farmacologice , si uneori si diagnosticul, trebuie reevaluate.

B. Mentinerea Controlului in Astm

Dupa obtinerea controlului si mentinerea timp de citeva saptamini/luni, se poate trece la reducerea gradata a a medicatiei-step down, pentru a identifica dozele minime necesare pentru a mentine controlul.

Dozele de corticoizi inhalatori pot fi reduse cu 25% la fiecare 2-3 luni, pina la cea mai joasa doza posibila care permite controlul.

In general, cele mai noi medicamente adaugate in tratament sunt primele care se reduc.

Cei mai multi pacienti cu astm persistent vor avea nevoie de medicatie antiinflamatorie zilnica.

Reevaluari periodice sunt obligatorii, la intervale de 1-6 luni.

Expert Panel recomanda trimiterea la un specialist in urmatoarele situatii:

dificultati in atingerea sau mentinerea controlului.

cind se ia in considerare imunoterapia.

copiii incadrati in step 4 (sugarii si prescolarii di step 3 si 4).

Reguli Generale de Tratament Cronic al Astmului la Adulti si Copii peste 5 ani

Modificat dupa Expert Panel Report 2, Guidelines for Diagnosis and Management of Asthma, National Heart, Blood and Lung Institute

Nota Bene:

Acesta abordare gradata reprezinta indicatii generale; prescriptiile din fiecare treapta de severitate nu sunt obligatorii. astmul este o boala cu mare variabilitate; medicul trebuie sa adapteze tratamentul conform raspunsului indivdual al pacientului.

Controlul bolii trebuie obtinut cit mai repede; medicatia este apoi scazuta la doza minima care sa mentina controlul. Controlul se poate cistiga incepind tratmentul conform treptei de severitate sau cu o medicatie mai puternica (de exemplu cu o cura scurta de corticoizi sistemici sau cu corticoizi inhalatori in doza inalta).

O cura de "salvare" de corticoizi sistemici poate fi necesara in orice moment, in orice step.

Unii copii cu astm usor intermitent pot prezenta crize amenintatore de viata separate de perioade lungi de timp, asimptomatice si cu functie pulmonara normala. Astfel de exacerbari sunt de obicei provocate de infectii respiratorii si necesita corticoterapie sistemica pe termen scurt.

Controlul factorilor precipitanti/favorizanti este necesar in toate treptele de severitate.

Trimiterea la specialist se impune cind exista dificultati in mentinerea controlului sau copilul se incadreaza in step 3 sau 4.

Dozele de Corticoizi Inhalatori

1mcg=1mg=1microgram

Nota bene:

Doza adecvata este cea la care se obtine raspunsul optim

Unele doze pot depasi pe cele din prospectele producatorului.

Astm Usor Intermitent STEP 1

Nu necesita medicatie cronica/zilnica.

Beta₂ agonistii inhalatori vor fi administrati numai la nevoie, in caz de aparitie a simptomelor.

Utilizarea de bronhodilatatoare rapide mai des de 2 ori/saptamina (cu exceptia exacerbarilor produse de infectii respiratorii virale si a Astmului Indus de Efort-AIE), impun trecerea pacientului si a medicatiei in STEP.2.

Copiii cu AIE pot beneficia de administrarea preventiva de : beta₂ agonisti inhalatori, cromolin, nedocromil, administrate cu 10-15 minute inainte de efort/expunerea la alergeni; efectul profilactic dureaza 1-2 ore.

In caz de exacerbare produsa de infectii respiratorii:

-simptome usoare: beta₂ agonisti inhalatori, repetati la 4-6 ore, timp de 24-48 de ore. Daca acest tratament devine necesar la intervale mai mici de 6 saptamini, se impune step-up-tratament cronic.

-simptome moderate-severe sau istoric de excerbari severe impun asocierea si a unei cure scurte de corticoizi sistemici.

Astmul Persistent

Copiii cu astm persistent, fie el usor, moderat sau sever trebuie sa primeasca medicatie zilnica/tratament cronic. Cele mai eficiente medicamente de tip controller sunt cele care poseda actiune antiinflamatorie, astfel diminuind inflamatia cronica si hiperreactivitatea bronsica.

Astm Persistent Usor STEP 2

Medicatia antiinflamatorie cronica din aceasta treapta de severitate poate fi oricare din urmatoarele:

corticoizi inhalatori in doza joasa.

cromolin sau nedocromil; la copiii de virsta mica aceasta reprezinta prima alegere in step 2 datorita lipsei efectelor adverse.

preparatele retard de teofilina sunt o alternativa, dar nu ca prima alegere deoarece efectul antiinflamator este modest; teofilina ramine ca optiune la copiii care nu tolereaza terapia inhalatorie, sau pentru familiile cu venituri modeste.

agentii modificatori de leucotriene, fie inhibitorii 5-lipooxigenazei (zileutron), sau blocantii receptorilor de leucotriene (sodium montelukast-Singulair) au eficacitate comparabila cu corticoizii inhalatori, avind avantajul compliantei maxime; protejeaza si impotriva AIE; dezavantaj: pretul.

Bronhodilatatoarele rapide-trebuie sa fie disponibile, si se vor administra numai la nevoie (pt. dozaj, vezi schema pt. exacerbari).

Astm Persistent Moderat STEP 3

De obicei impune trimiterea la /colaborarea cu un specialist. Exista cel putin trei variante de initiere a tratamentului.

Corticoizi inhalatori in doza medie.

SAU

Adaugarea unui bronhodilatator de durata la corticoizi inhalatori in doza joasa-medie. Aceasta varianta este de luat in considerare mai ales la copii care au simptome nocturne. Bronhodilatatoarele retard pot fi beta₂ agonisti (salmeterol), salbutamol tablete slow release, sau teofilina slow release, Atentie! Beta₂ agonistii retard nu trebuie folositi in excerbari!!

SAU

Obtinerea controlului cu corticoizi inhalatori in doza medie, apoi se scade doza (dar tot in intervalul joasa-medie) si se adauga nedocromil. Schema este costisitoare.

Daca astmul nu este bine controlat cu variantele initiale de medicatie step 3, se recomanda terapie aditionala:

Se creste doza zilnica de corticoizi inhalatori pina in domeniul doza inalta,

SI

Se adauga un bronhodilatator retard/de durata.

Astmul Persistent Sever STEP 4

Pacientii al caror astm nu este controlat de combinatia : corticozi inhalatori in doza inalta si bronhodilatatoare retard, vor avea nevoie si de corticoizi sistemici pe cale orala, administrati pe termen lung.

Se va utiliza cea mai mica doza posibila; administrarea va fi o data pe zi, sau o data la 2 zile.

Efectele adverse ale corticoizilor sistemici impun monitorizare atenta.

Odata controlul obtinut, se incearca eliminarea treptata a corticoizilor sistemici; doze inalte de corticoizi inhalatori sunt preferabile, avind efecte adverse mai reduse.

Copiii cu step 4 vor avea tratamentul condus de specialist

Astmul la Sugari si Copiii Mici (< 5 ani)-Particularitati

Diagnosticul astmului la sugari poate fi dificil, totusi principala problema o considera subdiagnosticarea si subtratarea acestor copii.Un trial terapeutic de bronhodilatatoare inhalatorii si medicatie antiinflamatorie poate fi edificator.

De obicei sugarii si prescolarii care necesita in mod constant tratament simptomatic mai des de 2 ori pe saptamina trebuie sa primeasca medicatie antiinflamatorie zilnica.

Tratamentul zilnic se incepe de obicei cu nedocromil sau cromoglicat, datorita profilului de siguranta al acestor droguri. Alternativa: Ketotifen (Zaditen), inhibitor al degranularii mastocitare, are avantajul compliantei, fiind prezentat si sub forma de sirop; dupa unii autori, poate fi folosit ca prima intentie in tratamentul cronic al sugarilor/copiilor mici cu astm persistent usor, la care administrarea inhalatorie de nedocromil este dificil de realizat.

Raspunsul la tratament se monitorizeaza atent. Dupa obtinerea controlului, se incearca step down-reducerea medicatiei.

Daca nu se obtine raspunsul scontat la medicatia administrata corect, se schimba schema terapeutica sau se iau in considerare diagnostice diferentiale*

NB! la aceasta virsta, in lipsa posibilitatii de testare a functiei pulmonare, anamneza este principala metoda de diagnostic, impreuna cu proba terapeutica la medicatia antiastmatica.

Exacerbarile sunt produse cel mai adesea de infectii virale respiratorii. Se vor administra beta mimetice inhalatorii in functie de severitate/raspuns, spatiate apoi la 4-6 ore, in general nu mai mult de 24 ore

la care se adauga si corticosteroizi sistemici, de la debutul afectiunii respiratorii, daca:

simptomele sunt severe.

exista istoric de exacerbari severe.

Circumstante Particulare

Astmul Varianta Tuse Nocturna

Se intilneste mai ales la copiii mici; examinarile din timpul zilei sunt cel mai adesea normale; tusea predominent nocturna, poate fi singurul simptom. Metode diagnostice:

-spirometria (la copiii mai mari de 5-6 ani).

-demonstrarea variabilitatii PEF intre valorile matinale si de dupaamiaza.

-la copiii mici, care nu pot colabora la spirometrie/peakflowmetrie, probe terapeutice cu bronhodilatatoare sau antiinflamatorii pot fi utile in stabilirea diagnosticului.

Tratamentul cronic se face conform treptei de severitate in care se incadreaza cazul

Pentru controlul simptomelor nocturne pot fi utilizate:

anticolinergicele (bromura de ipratropiu), administrate seara, inhiba hipertonia vagala din timpul noptii.

beta 2 agonistii cu actiune lunga (Salmeterol).

teofilina retard.

Astmul Indus de Efort

AIE poate apare la orice copil astmatic, efortul fizic fiind uneori singurul precipitant al simptomelor. Mecanism: pierderi de caldura si apa din plamini, datorita hiperventilatiei cu aer mai rece si mai uscat decit cel din arborele bronsic. Pacientii cu AIE trebuie monitorizati (masuratori zilnice ale PEF), deoarece aparitia bronhospasmului la efort este un marker care arata controlul neadecvat al bolii la cei care primesc tratament cronic.De obicei anamneza precizeaza diagnosticul; in caz de dubiu, se practica proba de provocare la efort. Se foloseste un covor rulant/bicicleta ergometrica, la o viteza de rulare care sa induca cresterea alurii ventriculare cu >60% din valorile normale pt. virsta, timp de 4-6 minute.Scaderea FEV₁ sau PEF cu 15% fata de valorile de repaus (se efectueaza spirometrie inainte, si dupa incetarea efortului, la intervale de 5-10 minute, timp de 60 minute), este compatibila cu AIE.

Mijloace de control:

incadrarea si tratarea corecta a astmului conform treptei de severitate va reduce hiperreactivitatea bronsica, si va diminua frecventa si severitatea atacurilor la efort.

In ultimii ani, numeroase studii indica eficacitatea deosebita a tratamentului cronic cu Singulair (sodium montelukast) in preventia AIE.

beta₂ agonistii administrati preventiv, au rata de succes in >80% din cazuri. Beta mimeticele inhalatorii cu actiune rapida trebuie administrate imediat inaintea efectuarii efortului fizic si confera protectie pentru 2-3 ore. Salmeterolul ofera protectie pentru 12 ore.

Cromolin si Nedocromil, administrate inaintea efortului, confera de asemnea protectie.

o perioada mai lunga de incalzire inaintea angajarii in activitati sportive/fizice.

Obiectivul tratamentului: AIE nu trebuie sa limiteze in nici un fel implicarea copilului in activitati fizice sustinute.

Interventiile chirurgicale

Copiii astmatici sunt la risc in timpul si dupa efectuarea interventiilor chirurgicale; intubatia/contactul cailor respiratorii cu latexul, hipoxemia, stresul operator pot induce/agrava bronhoconstrictia.

Inaintea operatiei chirugicale:

reevaluarea atenta a copilului, a medicatiei folosite (mai ales a corticoizilor sistemici, > 2 saptamini in ultimele 6 luni), masurarea functiei pulmonare.

se incearca ameliorarea functiei pulmonare pina la VPM; aceasta poate necesita o cura scurta de corticosteroizi sistemici.

Copiii care au primit corticoizi sistemici in ultimele 6 luni, vor primi 100 mg hidrocortizon iv, la 8 ore, in perioada interventiei chirurgicale, apoi se reduce progresiv doza in 24-48 ore.

Controlul Factorilor Precipitanti: Alergeni/Substante Iritante este necesar in orice treapta de severitate.

Alergenii Inhalatori. Esentiala este reducerea expunerii copiilor la acestia.

Alergeni de origine animala: toate mamiferele si pasarile , prin saliva, urina, fecale, matreata, pot produce reactii alergice. Actiuni esentiale:

Indepartarea animalelor si a produselor din pene din casa.

Mentinerea animalelor in afara dormitorului copilului.

Neutilizarea mobilelor captusite si a covoarelor in casa.

Spalarea saptaminala a animalului de casa.

Acarienii prafului de casa depind de umiditatea atmosferica si matreata umana pentru supravietuire. Cele mai inalte nivele se gasesc in saltele. perne, lenjeria de pat, paturi, covoare, mobile captusite, jucarii plusate si cirpele de sters praful. Cea mai importanta sursa de acarieni este insusi patul copilului. Actiuni esentiale:

Invelirea saltelei de pat in materiale impermeabile la alergeni

Spalarea saptaminala a pernelor si folosirea de fete de perna din materiale impermeabile la alergeni.

Spalarea lenjeriei de pat a copilulul saptaminal, folosind apa fiarta.

Spalarea saptaminala a jucariilor de plus.

De dorit: indepartarea covoarelor din casa sau din camera copilului, reducerea umiditatii la < 50%, aspirarea de minim 2 ori/saptamina a covoarelor; copilul nu trebuie sa stea in camera in timpul si imediat dupa folosirea aspiratorului!

Gandacii de casa reprezinta o alta sursa de alergeni. Control: masuri de curatenie, se vor prefera otravuri granule, acidul boric fata de insecticidele spray care pot irita copiii astmatici.

Imunoterapia-desensibilizarea la alergeni poate fi luata in considerare in urmatoarele situatii:

1. cind exista dovada clara a existentei unei relatii clare intre aparitia simptomelor si

expunerea la un alergen (care nu poate fie evitat/eliminat).

2. simptomele apar tot timpul anului, sau pe perioade indelungate.

3. simptomatologia este greu de controlat cu tratamentul farmacologic.

In mod clasic durata imunoterapiei este de 3-5 ani.

Substante Iritante

Fumul de tigara este principalul factor iritant din casa si poate precipita aparitia simptomelor la copii si adulti. Fumatul matern este factor de risc pentru aparitia astmului bronsic infantil.

Poluarea; copiii cu astm trebuie sa evite activitatea fizica in afara casei la orele de virf ale circulatiei auto, ca si expunerea la fumul rezultat din arderea de petrol, gaz, lemne, si la substante odorizante.

Alti Factori care pot Influenta Severitatea Astmului

Rinita / Sinuzita.Copiii cu astm persistent (step 2,3,4) care au rinita cronica vor primi corticoizi intranazal. Administrarea acestora reduce secretia, inflamatia si obstructia nazala, si diminueaza hiperreactivitatea bronsica. Solutiile nazale cu antihistaminice reduc inflamatia nazala dar nu au efect protectiv pentru caile aeriene inferioare.Cromolinul adminstrat intranazal reduce simptomele de astm la cei cu alergie la ?"?ragweed.

Copiii astmatici asocieaza adesea rinita/sinuzita alergica, pereniala sau sezoniera; se suspecteaza sinuzita bacteriana cind este prezenta febra pe linga modificarile Rx si simptome; in acest caz se impune antibioterapie si drenaj.

Refluxul gastroesofagian se suspecteaza cind simptomele apar/se inrautatesc dupa mese, in caz de pirozis sau senzatie de arsura, in special la cei cu simptome nocturne. Masuri:

Se evita alimentele si bauturile cu 3 ore inainte de culcare

Ridicarea capului patului cu 15-20 cm

Terapie antireflux

Beta blocantele neselective, inclusiv preparatele oftalmologice pot provoca bronhoconstrictie.

Copiii astmatici vor fi vaccinati antigripal anual!

Sensibilitatea la Sulfiti este evidenta la aparitia simptomelor de astm asociata cu consumul de alimente sau bauturi care contin concentratii mari de sulfiti (agenti conservanti): cartofi procesati, creveti, fructe uscate, bere, vin.

Aspirina si AINS pot induce bronhoconstrictie la o minoritate de pacienti.