RESUSCITAREA CARDIO - RESPIRATORIE ( RCR )

RCR reprezinta un sistem standardizat de manevre, tehnici si droguri, care se aplica in cazul stopului cardio - circulator si/sau respirator si care au drept scop asigurarea transportului sangelui oxigenat la tesuturi pentru protejarea functiei organelor vitale si pentru crearea conditiilor favorabile reluarii circulatiei spontane.

Stopul respirator (apneea) reprezinta absenta miscarilor respiratorii.

Stopul cardiac presupune incetarea functiei de pompa a inimii, oprirea circulatiei, pierderea constientei (dupa 10 - 20 sec.), apoi apnee (la 30 sec.), precedata uneori de respiratii agonice si instalarea midriazei (dupa 60 - 90 sec.).

Moartea clinica corespunde momentului in care s - a produs stopul cardiac si respirator. Daca nu se incepe resuscitarea in 3 - 5 minute survin leziuni ireversibile la nivelul celulelor care marcheaza momentul mortii biologice, celulare.

RCR se practica de 2000 de ani. Tehnica respiratiei gura la gura a fost descrisa in Biblie.

1892 MAASS descrie tehnica compresiunii toracice externe pentru resuscitarea stopului cardiac indus de clorofolm.

1899 Prevost demonstreaza ca fibrilatia ventriculara se poate reduce si se poate restabili ritmul sinusal prin aplicarea curentului alternativ pe cord.

1960 se folosesc toate aceste metode combinate (ventilatie, compresiune toracica externa si defibrilare ) pentru resuscitarea unui pacient de 45 ani cu Fi V. Acest moment marcheaza epoca resuscitarii moderne.

Cauzele stopului cardiac :

A.    Stopul cardiac primar se instaleaza dupa producerea unor tulburari de ritm si de conducere severe. Formele de stop cardiac primar sunt:

Fibrilatia ventriculara si tahicardia ventriculara fara puls ;

Asistolia;

Activitatea electrica fara puls (AEFP), care cuprinde disociatia electro - mecanica (DEM) si pseudo - DEM , ritmuri idioventriculare, ritmuri ventriculare de scapare.

Mecanismul cel mai frecvent al stopului cardiac este Fi V (63 %) care se instaleaza pe fondul unui eveniment coronarian ischemic acut; apoi urmeaza bradi - asistolia (30 %) si DEM.Cauzele cele mai frecvente ale DEM sunt:

Hipovolemia,

Pneumotorax;

Tamponada cardiaca;

Embolia pulmonara;

Tulburari electrolitice severe (hipopotasemie severa, hipocalcemie, hipomagneziemie).

Acidoza

Supradozari de droguri (beta - blocante, blocante ale canalelor de calciu, sulfat de magneziu ).

B.Stopul cardiac secundar: rapid indus, apare in caz de asfixie prin obstructie a cailor aeriene, electrocutare, inec.

Stopul cardiac lent indus apare prin insuficienta pulmonara, leziuni cerebrale acute,etc.

Elemente clinice in stopul cardiac:

Absenta pulsului la arterele mari (carotida, femurala);

Pierderea starii de constiinta in 10sec, traseu EEG plat in 15 - 30 de secunde.

Respiratii agonice si apnee in 10 - 30 sec.

Midriaza in 60 - 90 sec.

Absenta pulsului la carotida si pierderea constientei sunt suficiente pentru un diagnostic rapid in primele 15 sec de la oprirea cordului si inceperea RCR; midriaza este un semn tardiv, care reduce semnificativ intervalul util pentru aplicarea RCR.

Stopul respirator:

Inima si plamanii vor continua livrarea sangelui oxigenat la tesuturi timp de cateva minute, pana se epuizeaza rezerva alveolara de oxigen, permitand in acest timp pastrarea functiei creierului si a celorlalte organe vitale. De obicei acesti bolnavi au puls arterial prezent initial; necorectat la timp, stopul respirator determina stop cardiac secundar prin hipoxie in 5 - 10 minute.

Cauze de stop respirator:

Obstructia cailor aeriene superioare (la pacientul in coma prin caderea bazei limbii si obstruarea orofaringelui, prin aspirarea de corpi straini sau varsatura, sange sau laringo - spasm ;

Obstructia cailor aeriene inferioare: bronhospam sever.

Fiziopatologie:

Stopul cardio - circulator implica o reducere marcanta a perfuziei tisulare si hipoxie celulara urmate de moarte celulara, daca nu se intrerupe RCR in timp util. Hipoxemia determina o scadere rapida a nivelului de ATP si alterarea transportului ionic transmembranar activ de sodiu si potasiu, acumularea de ioni de calciu in celula, care activeaza o cascada de reactii biochimice ce produc leziuni celulare ireversibile. Sensibilitatea celulelor la hipoxie este variabila. Cel mai vulnerabil organ este creierul ale carui rezerve de oxigen sunt epuizate in 10 secunde, iar rezervele de ATP si glucoza in 5 minute, iar in 8 minute PH - ul neuronal ajunge la 6,2 fiind incompatibil cu supravietuirea. In celula miocardica epuizarea rezervelor de ATP apare dupa 20 minute. Se citeaza cazuri in care pacientii au fost resuscitati si fara leziuni cerebrale semnificative dupa 20 minute de la stopul cardiac si chiar dupa 40 minute in conditii de hipotermie. Sansele supravietuirii cresc la 43 % daca RCR incepe in primele 4 minute, cu aplicarea masurilor de suport vital bazal (masaj cardiac extern si ventilatie gura la gura ) si in primele 8 minute cu aplicarea suportului vital avansat.

Elementul esential este deci aplicarea prompta si corecta a manevrelor de resuscitare ce asigura reluarea circulatiei spontane si a unei functii neurologice adecvate post - resuscitare.

The American Heart Association utilizeaza metafora 'lantul supravietuirii' pentru descrierea succesiunii de evenimente care trebuie aplicate de urgenta:

Acces precoce;

RCR precoce (suport vital bazal);

Defibrilare precoce;

Suport vital avansat precoce ;

Principii:

Daca unul din elemente este inadecvat rata supravietuirii scade;

Desi toate elementele sunt importante defibrilarea rapida este cel mai important factor.

Tratamentul RCR - faze si obiective:

A.    Suportul vital bazal - prima faza a resuscitarii - asigura restabilirea artificiala a circulatiei si ventilatiei.

B.     Suportul vital avansat - a doua faza a RCR - urmareste reluarea activitatii spontane a cordului si a ventilatiei prin aplicarea de droguri si echipamente adecvate.

C.    Suportul vital si mentinerea functiilor vitale post - resuscitare realizeaza suportul vital prelungit.

Algoritmul de RCR propus de Peter Safar in 1981 cuprinde:

A(airway control): asigurarea libertatii cailor aeriene.

B ( breathing): asigurarea ventilatiei.

C (circulation): asigurarea circulatiei.

D (drugs and fluids): medicatie si perfuzie intravenoase.

E (electrocardioscopy): monitorizarea ECG.

F (fibrilation tratament): tratamentul fibrilatiei ventriculare.

G (gauging): diagnosticarea si tratarea cauzei si evaluarea sanselor de supravietuire.

H ( human mentation): protectia cerebrala.

I ( intensiv care): terapia intensiva post - resuscitare.

A.    In prima faza, suportul vital bazal SVB, trebuie asigurate A, B, C,avand la dispozitie doar mainile libere, mentinand ventilatia si circulatia artificiale pana la sosirea serviciului de ambulanta. Indicatii pentru SVA:

Stopul respirator primar, in care inima si plamanul continua sa primeasca sange oxigenat cateva minute dupa producerea stopului respirator; de obicei in acest caz pacientul are puls. Cauze mai frecvente de stop respirator:

Aspiratia de corpi straini in caile respiratorii;

Inecul;

Accidentul vascular cerebral;

Epiglotite;

Sufocare ;

Electrocutare;

Infarctul miocardic acut;

Coma de orice cauza.

Stopul cardiac primar care produce oprirea circulatiei si intreruperea aportului de oxigen la organele vitale. Cauzele stopului cardiac:

Fibrilatia ventriculara;

Asistolia;

Activitatea electrica fara puls.

Secventele resuscitarii in faza SVB:

Evaluarea starii de constienta prin stimulare verbala si stimulare blanda, dar ferma, aplicand mana pe umarul victimei;

Anuntarea serviciului de ambulanta, in cazul adultului - ' call first ' , iar in cazul copilului intai se incepe RCR si apoi se anunta ambulanta - ' call fast'.

Pozitionarea victimei:

Daca se suspicioneaza ca subiectul are fractura de coloana cervicala (in cazul unui accident de circulatie cu accelerare sau decelerare in care este riscul hiperextensiei sau hiperflexiei capului sau prin cadere de la inaltime ) mobilizarea se produce in bloc, evitand deplasarea laterala a capului.

Victima se pozitioneaza in decubit dorsal pe un plan dur (daca este un pat se plaseaza jos);

Pentru situatia de posibila fractura de coloana cervicala se plaseaza in jurul gatului saculeti cu nisip pentru a fixa capul (trebuie sa evitam lezarea maduvei).

Salvatorul se plaseaza in partea dreapta a victimei la nivelul extremitatii cefalice, pozitie ce ii permite deplasarea cu usurinta intre cap si torace in cursul manevrelor de resuscitare.

Asigurarea libertatii cailor aeriene: cel mai frecvent caile aeriene sunt obstruate prin caderea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui ( la persoanele in stare de inconstienta apare hipotonia musculaturiice sustine baza limbii). Se realizeaza manevre de eliberarea a cailor aeriene:

Hiperextensia capului este cea mai simpla manevra; se executa aplicand o mana pe fruntea bolnavului si cealalta in regiunea occipitala; NU se face daca se suspecteaza o fractura cervicala.

Ridicarea mandibulei prin aplicarea a doua degete (index si medius de la mana dreapta) pe portiunea mijlocie a mandibulei (sub menton) si exercitarea unei miscari de tractiune in sus spre zenit pana cand arcada dentara inferioara o depaseste pe cea superioara;

Tripla manevra de eliberare a cailor aeriene Safar: salvatorul se pozitioneaza la capul victimei, plaseaza coatele de o parte si de alta a capului, aplica podul palmei (regiunea tenara) pe arcada zigomatica iar degetele pe mandibula astfel: degetul mic si inelarul pe gonion, iar mediusul si indexul pe ramul mandibulei, policele se aplica pe menton si se realizeaza o tractiune a mandibulei in sus producandu - se astfel o subluxatie anterioara a mandibulei

In cazul suspiciunii de fractura de coloana cervicala se realizeaza o stabilizare a capului in axul coloanei, capul este mentinut in pozitie neutra, nu se face hiperextensia capului, nu se fac miscari laterale ale capului. Salvatorul sta la capul victimei, realizeaza o usoara tractiune in exul coloanei cu palmele ambelor maini aplicate pe tample, apoi coatele de o parte si de alta a capului cu palmele pe arcada zigomatica si degetele pe ramul montant al mandibulei, impingand mandibula anterior subluxand - o .

Pentru a indeparta corpii straini din cavitatea bucala se introduce degetul facut carlig in gura si se scot, iar pentru eliminarea lichidului de varsatura se intoarce capul in lateral (nu se face daca exista suspiciunea de fractura de coloana cervicala).

Evaluarea respiratiei:se evalueaza prin aplicarea obrazului si urechii la gura bolnavului pentru a simti si auzi fluxul de aer expirat de victima, privind din aceasta pozitie toracele pentru a observa expansiunea acestuia (priveste - asculta - simte ). Daca victima respira, se mentine libertatea cailor aeriene si se aseaza in pozitie de siguranta (in decubit lateral cu membrul inferior in contact cu solul in extensie, iar cel de deasupra flectat la 90 in articulatia genunchiului, iar membrul superior de deasupra flectat la 90 in articulatia cotului cu palma pe sol sub obrazul victimei; astfel, trunchiul este aplecat spre sol, limba nu mai cade pe peretele posterior al faringelui, iar eventualele secretii sau lichid de varsatura nu mai pot fi aspirate).

Daca persoana respira, se incepe ventilatia artificiala gura - la - gura sau gura - la - nas . Asezandu-ne in partea dreapta, la nivelul capului, se mentine o mana pe frunte ( se mentine extensia capului - libertatea cailor aeriene) si se penseaza nasul, iar cu indexul si mediusul de la cealalta mana se tine mandibula ridicata, apoi, dupa un inspir amplu, se aplica etans gura peste gura victimei (sau peste nasul victimei, daca nu poate deschide gura - exemplu in caz de trismus - mentinand gura inchisa); se realizeaza o insuflatie cu un volum de 800 - 1000 ml (dublul volumului curent) cu durata de 1,5 - 2 sec. Expirul este pasiv si dureaza 2 - 4 sec.

Se incepe intotdeauna cu doua insuflatii deoarece rezistenta cailor respiratorii scade la a doua insuflatie.

Insuflatiile se realizeaza bland pentru a evita cresterea presiunii intragastrice (rezistenta caii digestive este mai mica decat a celei respiratorii si aerul insuflat cu putere va trece mai rapid in stomac fiind posibil producerea varsaturii si aspiratiei in caile respiratorii = sdr. Mendelson.).

Se incepe resuscitarea cu realizarea respiratiei artificiale pentru ca asigura un aport de oxigen la nivel pulmonar favorizand oxigenarea sangelui pulmonar, care ajunge la cord si este trimis la organe prin activitatea cardiaca spontana sau prin masaj cardiac extern.

Frecventa insuflatiilor este 10 - 12 pe minut.

Evaluarea eficacitatii:

In inspir : urmarirea expansiunii toracice. Daca nu se destinde exista 2 cauze mai frecvente: caile aeriene nu sunt libere (se repozitioneaza capul si se verifica prezenta corpilor straini) sau lipsa etansietatii.

In expir :miscarea toracelui, ascultarea si simtirea fluxului de aer. Daca acestea nu se produc cea mai frecventa cauza este aceea ca palatul moale se comporta ca o valva si obstrueaza narile; de aceea se va mentine gura deschisa in expir.

Evaluarea circulatiei se face prin verificarea prezentei pulsului la arterele mari, carotida sau artera femurala; pentru artera carotida se aplica indexul si mediusul de la mana dreapta pe cartilajul tiroid de unde aluneca in santul dintre cartilajul tiroid si muschiul sternocleidomastoidian; se palpeaza timp de 3 - 5 sec; daca pulsul este absent se incepe masajul cardiac extern.

Masajul cardiac extern:

Pozitia salvatorului: la dreapta victimei, in dreptul toracelui: cu doua degete parcurge rebordul costal inferior pana la varful apendicelui xifoid, apoi indexul si mediusul de la mana stanga se aplica pe apendicele xifoid, iar deasupra lor se pozitioneaza palma mainii drepte pe jumatatea inferioara a sternului; peste ea se suprapune mana stanga, degetele sunt tinute in extensie si nu se aplica pe peretele toracic; bratele sunt mentinute perfect intinse (nu se indoaie din articulatia cotului) perpendicular pe torace; miscarea se executa din articulatia coxo - femurala ( nu din umeri);

Se executa compresiuni toracice ritmice numarand "1" si "2" etc. (1 reprezinta compresiunea iar "si" decompresiunea - sistola si diastola ); pentru a realiza o presiune arteriala eficienta compresiunea trebuie sa aiba o durata de 50 % din ciclul compresiune - decompresiune .

Depresiunea sternului trebuie sa fie de 4,5 - 6 cm la adult .( la copil 2 cm; la nou - nascut 1 cm)

Frecventa compresiunilor trebuie sa fie 80 - 100 /min la adulti.

Explicarea mecanismului de actiune al masajului cardiac extern:

a)      Teoria de pompa cardiaca: prin compresiunea sternala se produce o comprimare a cordului intre stern si coloana vertebrala; astfel cordul devine o cavitate inchisa, valvele atrio - ventriculare sunt inchise, iar cele sigmoide se deschid si sangele trece din cord in aorta si asigura perfuzia tisulara;

b)      Teoria de pompa toracica (este mai acceptata):se bazeaza pe observatia ca, in momentul compresiunii presiunea intratoracica creste si se transmite structurilor vasculare; venele se vor colaba impiedicand refluxul sangvin dinspre cord spre vene, retrograd (venele prezinta si un sistem de valve care impiedica acest reflux); arterele au o rezistenta mai mare si nu se colabeaza, ci raman deschise permitand trecerea fluxului sangvin; se realizeaza astfel o diferenta de presiune arterio - venoasa extratoracica care asigura circulatia sangelui spre tesuturi.

Moduri de resuscitare - stabilite standard:

Daca sunt doi resuscitatori se fac 5 compresiuni si o ventilatie (5:1); resuscitarea este condusa de cel care face masajul cardiac: dupa ce a efectuat insuflatiile, al doilea salvator verifica eficienta masajului prin palparea pulsului la artera carotida - trebuie sa simta unda pulsatila sincrona cu masajul cardiac;

Daca este un singur salvator, acesta face 15 compresiuni si doua insuflatii (15:2).

Cand putem verifica daca victima si - a reluat sau nu activitatea cardiaca spontana?

Dupa efectuarea unui ciclu de 4 serii de masaje si insuflatii in ritmul adecvat (5:1 sau 15:2) se verifica prezenta pulsului la artera carotida si reluarea respiratiei spontane (priveste - asculta - simte ). Daca pulsul si respiratia nu sunt prezente se continua resuscitarea pana la sosirea ambulantei, cand va fi posibila defibrilarea, oxigenarea, administrarea de droguri, monitorizare ECG cu scopul de a asigura reluarea activitatii cardiace spontane.

B.     Suportul vital avansat (medicalizarea ).

Cuprinde utilizarea de tehnici si ehipament special pentru stabilirea si mentinerea ventilatiei si circulatiei adecvate, precum si aplicarea terapiilor menite sa induca reluarea functiei cardio - respiratorii spontane.

I.           Mentinerea libertatii cailor aeriene:

Pipe oro - si naso - faringiene Guedel; verificati eficienta prin simtirea fluxului expirator la nivelul capatului distal al pipei ; daca sunt prea scurte nu sustin baza limbii, daca sunt prea lungi - capatul proximal se pozitioneaza in esofag. Sunt considerate interventii terapeutice clasa I si vor fi utilizate intotdeauna cand pacientul nu poate fi intubat.

Intubatia traheala - este cea mai eficienta, de aceea va fi practicata cat mai curand posibil. Ofera multiple avantaje:

Mentine libertatea cailor aeriene;

Previne aspirarea continutului gastric;

Permite ventilarea cu O₂ 100 %;

Aspirarea secretiilor traheo - bronsice

Administrarea de medicatii

Elimina necesitatea sincronizarii insuflatiilor cu masajul cardiac.

Intubatia va fi efectuata numai de personal antrenat si nu trebuie sa dureze mai mult de 7 - 10 secunde, altfel se transforma din manevra terapeutica clasa I in manevra terapeutica clasa a - I I I - a . Daca o prima tentativa esueaza, se continua asigurarea ventilatiei printr - o alta metoda, timp de 2 minute si apoi se incearca din nou.

Alternative pentru mentinerea libertatii cailor aeriene : obturatorul esofagian Combitub ( combinatie intre un tub esofagian si unul traheal), etc.

Cand niciuna din precedentele metode nu dau rezultate, se poate recurge la cricotirotomie ( sectionarea membranei crico - tiroidiene si introducerea unei canule) sau insuflarea trans - laringiana cu oxigen in jet ( pe un ac cu diametrul 12 - 16 ,introdus prin membrana crico - tiroidiana ). Aceste manevre trebuiesc executate numai de catre persoane cu experienta.

Surse de aspiratie, mobile sau fixe, care sa asigure presiuni negative de peste 300 mm Hg, dotate cu sonde de aspiratie cu deschidere laterala (pentru a evita crearea vidului ) vor fi intotdeauna prezente in zona in care se desfasoara o resuscitare.

II.        Ventilatia artificiala:

Se pot utiliza baloane autogonflabile care permit adaptarea la o sursa de O₂ si ventilarea cu O₂ 100 %. Ele pot fi cuplate la masca sau la sonda de intubatie .

Aparate de ventilatie artificiala portabile - se cupleaza la sonda de intubatie.

Mastile - usureaza manevrele de sustinere a ventilatiei. Ele trebuie sa fie de diferite marimi, confectionate din material transparent ( se poate observa varsatura, coloratia buzelor ), sa poata fi aplicate etans pe fata pacientului. Ventilatia pe masca se poate face cu gura sau cu balonul autogonflabil. Resuscitatorul trebuie sa stea la capul victimei, deci sunt necesari doi resuscitatori. O₂ 100% trebuie administrat cat mai precoce in cursul RCR, el fiind cotat ca medicatie clasa I. Administrarea de O₂ 100 % va corecta hipoxemia si hipoxia severa instalate in cursul stopului cardio - respirator si a ventilatiei gura la gura, cu aer expirator care contine 16 - 17 % O₂.

III.     Metode alternative de suport circulator:

Dispoztive mecanice de masaj cardiac - pot fi manuale sau automate; nu si-au dovedit superioritatea fata de compresiunile manuale.

Masajul cardiac intern - presupune necesitatea unei echipe multidisciplinare. Determina presiuni de perfuzie aproape normale la nivelul cordului si creierului si amelioreaza rata de supravietuire, cu conditia sa fie aplicat precoce, nu mai tarziu de 25 de minute de la stopul cardio - r espirator. Dupa toracotomie si pericardotomie, ventriculul stang va fi cuprins de palma mainii drepte a resuscitatorului, cu policele plasat deasupra si celelalte patru degete dedesuptul acestuia. Intrucat manevra poate genera, ea insasi, multiple complicatii, va fi aplicata doar in cazuri speciale: pacient aflat in cursul unor interventii chirurgicale pe abdomen sau torace sau care necesita oricum o astfel de interventie ( traumatisme penetrante). In cursul laparotomiei se poate tenta masajul cardiac trans - diafragmatic.

Bypass cardio - pulmonar de urgenta - se poate aplica la nivelul venei si arterei femurale. Creste rata de supravietuire.

IV.     Monitorizarea EKG si defibrilarea

Desi erau prezentate in algoritmul lui Safar abia la punctele E si F, tind astazi sa fie asociate cu suportul vital bazal. Determinarea formei electrice de oprire cardio - circulatorie si defibrilarea imediata, inainte de inceperea RCR, poate fi salvatoare in caz de fibrilatie ventriculara si tahicardie ventriculara fara puls.

Monitorizarea EKG are drept scop recunoasterea formelor de oprire cardio - circulatorie, a tulburarilor de ritm in context clinic ( puls,TA, respiratii, stare de constienta), recunoasterea artefactelor. TRATATI PACIENTUL SI NU TULBURAREA DE RITM DE PE MONITOR ! ea va fi initiata cat mai rapid , de preferinta prin intermediul padelelor defibrilatorului.

Padelele pentru defibrilare externa trebuie sa aiba la adult diametrul de 8 - 12 cm si vor fi plasate astfel incat sa genereze un flux adecvat de curent transmiocardic: una subclavicular drept, laterosternal, cealalta in spatiul V i.c. pe linia medio - axilara . Pentru a reduce impedanta transtoracica ( rezistenta la curgere a curentului electric) padelele vor fi unse cu gel / crema sau invelite in comprese imbibate in ser fiziologic ( scade impedanta cutanata) si vor fi aplicate ferm pe torace ( scade distanta pe care o are de parcurs curentul electric).

In cazul FV/ TV fara puls se vor aplica pana la 3 socuri electrice cu energii progresiv crescande (200 J; 200 - 300 J; 300 J ). Primul soc scade impedanta transtoracica, de aceea un al doilea soc cu aceeasi energie are sanse mai mari de reusita.

Defibrilarea este cea mai importanta interventie in urgentele cardiace la adult. Totusi, defibrilarea este ineficienta daca nu se asigura o ventilatie corecta.

Majoritatea succeselor in RCR la adult depind de defibrilarea precoce, deoarece in peste 80 - 90% din situatiile de stop cardiac nontraumatic la adult,sunt produse de tahiaritmii. Scopul defibrilarii precoce este de a administra socul electric inainte de aparitia unui ritm cardiac nonviabil ( care are loc in cateva minute ).

Prezenta pe monitor a Fb.V / TV impune aplicarea socurilor electrice ( unu pana la trei socuri in caz de persistenta sau recurenta aritmiilor).

Fb. V/TV absenta pe monitor/ defibrilator ?

Intubatie

Confirmarea plasarii sondei

Confirmarea ventilatiei

Determinarea ritmului cardiac si a cauzei

In absenta Fb. V/TV, reanimatorul trebuie sa continuie sa se concentreze asupra ABC - ului: intubatie,confirmarea pozitiei sondei, a excursiilor toracice adecvate si a ventilatiei, determinarea ritmului cardiac si a cauzei. Algoritmul universal nu se refera la accesul venos pentru pacientii fara puls,deoarece reanimatorul trebuie sa considere medicatia ca fiind secundara ABC - ului si defibrilarii.

Determinarea cauzei obliga la evaluarea pacientului si situatiei clinice in ansamblu. Clinicianul trebuie sa determine daca pacientul a luat o supradoza de medicament, ce tratament urmeaza, daca prezinta insuficienta renala sau daca are un istoric care sa sugereze severe deficiente hidroelectrolitice sau acido - bazice. De asemeni, trebuie verificata existenta unor situatii ca: hipovolemie, IMA masiv, embolie pulmonara masiva, tamponada cardiaca, pneumotorax sufocant, anevrism disecant de aorta. In final, clinicianul va verifica din nou pozitia sondei endotraheale.

Afisarea unei linii izoelectrice pe monitor, impune diagnosticul diferential:

Pierderea unei derivatii;

Pacient neconectat la monitor/ defibrilator;

Inexistenta curentului electric;

Fb. V /TV izoelectrica;

Asistolie adevarata.

Rareori, Fb. V / TV pot avea un " vector al Fb. V " care produce o " falsa asistolie" in una din derivatii. Acest fenomen poate fi detectat prin verificarea a mai mult de doua derivatii sau prin reorientarea axelor padelelor la un unghi de 90. Studiile au demonstrat totusi, ca erorile de utilizare ale echipamentului sunt o cauza mult mai comuna de " falsa asistolie " decat un "vector izoelectric al Fb. V".

V. algoritmul A.E.P. daca exista activitate electrica.

V. algoritmul asistoliei daca nu exista activitate electrica.

Daca in acest punct al resuscitarii, monitorul afiseaza asistolie adevarata, se va trece la algoritmul respectiv. In schimb, daca exista activitate electrica se verifica pulsul, si daca acesta este absent, se trece la algoritmul corepunzator.

V.        Medicatii si fluide utilizate in RCR

Cai de administrare:

Intra - venoasa : SVB , defibrilarea si mentinerea libertatii cailor aeriene sunt esentiale si nu vor fi intarziate pentru a obtine accesul venos; accesul venos va fi obtinut dupa efectuarea acestor manevre sau concomitent, daca exista membrii disponibili ai echipei de resuscitare. Se poate apela la:

Abordul venos periferic:

Avantaje: usor de obtinut, complicatii reduse.

Dezavantaje:medicatia ajunge in circulatia centrala dupa 1 - 2 minute, de aceea va fi urmata de un bolus de 20 ml de ser fiziologic si ridicarea membrului superior.

Abordul venos central:

Avantaje: medicatia ajunge rapid in circulatia centrala.

Dezavantaje: necesita personal antrenat, consuma timp, impune oprirea temporara a RCR, poate determina complicatii grave. Este descurajat la nivelul capitalului venos al membrului inferior la nivelul caruia fluxul sangvin in cursul RCR este foarte redus.

Calea endo - traheala - utila la pacientul intubat. Se pot administra adrenalina, atropina, xilina in doze de 2 - 2,5 ori mai mari decat cele intra - venoase, diluate in 10 ml apa distilata si urmate de cateva insuflari rapide care sa aerosonizeze medicatia si sa - I grabeasca absorbtia,.

Calea intra - osoasa - utila la copil, cand nu exista abord venos; dozele sunt aceleasi ca si pentru administrarea intra - venoasa ; locuri de electie:

Fata antero - interna a tibiei la 2 - 3 cm sub tuberozitatea tibiala anterioara.

Fata anterioara a femurului la 2 cm deasupra condilului femural intern.

Fluidele - sunt necesare in volum mare doar atunci cand se suspecteaza o hipovolemie ( sange, solutii cristaloide, solutii macromoleculare).

Medicatia - ca si pentru celelalte interventii terapeutice se mentine clasificarea in:

Interventii clasa I :indicat de obicei; sigur util.

Interventii clasa II: II_a - acceptabil; probabil util. II_b - acceptabil; posibil util.

Interventii clasa III: inacceptabil, poate fi daunator.

a)      Oxigenul - este cotat medicatie clasa I in resuscitare; va fi administrata cat mai repede in cea mai mare concentratie posibila.

b)      Adrenalina - efect sigur favorabil in resuscitare, mai ales datorita stimularii α₁ - adrenergice care induce vasoconstrictie cu centralizarea volumului circulant si cresterea TA diastolice, ambele ameliorand perfuzia cerebrala si miocardica.

Doze: 1 mg in bolus i.v. la fiecare 3 - 5 min; daca aceasta doza nu da rezultate se poate apela la doze intermediare ( 2 - 5 mg ) progresiv crescand ( 1 - 3 - 5 mg ) sau mari ( 0,1 mg/kg corp).

Nu se administreaza concomitent cu bicarbonatul de sodiu, care o inactiveaza. Administrarea intra - cardiaca este permisa numai in cursul masajului cardiac intern altfel se risca dilacerarea coronarelor, producerea pneumotoraxului sau a tamponadei pericardice si impune oprirea RCR.

c)      Atropina : indicata in asistolie si bradicardie. Doze: 1 mg in bolus i.v. la fiecare 3 - 5 min pana la o doza totala de 0,04 mg/ kg corp ( produce blocada vagala totala).

d)     Xilina : indicatii in FV siTV; Doze: 1,5 mg/ kg corp in bolus i.v.; se pot repeta doze de 0,5 - 1,5 mg /kg corp pana la o doza totala de 3 mg/kg corp. Nu se administreaza in perfuzie continua in RCR, intervalul dintre dozele terapeutice si cele toxice fiind mic.

e)      Calciul - nu se administreaza de rutina in RCR intrucat poate produce efecte defavorabile. Ramane indicat doar in caz de hiperpotasemie, hipocalcemie sau intoxicatie cu blocante ale canalului de Ca. Se utilizeaza solutie de calciu clorat 10% 3 - 4 mg/ kg corp care se poate repeta dupa 8 - 10 min.

f)       Bicarbonatul de sodiu: nu se utilizeaza de rutina in RCR;el are numeroase efecte defavorabile:

Produce alcaloza extracelulara.

Produce acidoza intracelulara paradoxala ( prin eliberarea de CO₂ care difuzeaza intracelular).

Induce hiperosmolaritate .

Hipernatremia scade eliberarea de O₂ la nivel tisular ( prin devierea curbei de disociere a Hb).

Doze: 1mEq/ kg corp; administrarile ulterioare vor fi ghidate de determinarea gazelor sangvine si a PH - lui.

Alte medicatii utilizate in cursul RCR vor fi detaliate la prezentarea algoritmelor.

Particularitatile resuscitarii la copil:

Masajul cardiac extern se efectueaza la nou - nascut cu doua degete plasate pe linia intermamelonara, la copil cu o singura mana plasata in treimea inferioara a sternului; in ambele situatii deplasarea sternului va fi de 1 - 2 cm , iar frecventa masajului va fi > 100/min.

Respiratia artificiala - frecventa > 20/min, durata insuflatiei 1 - 1,5 sec, volumul - cat sa determine expansionarea toracelui.

Medicatii :adrenalina 10 - 100 micrograme/ kg corp.

Atropina 20 micrograme / kg corp.

SUPORTUL VITAL DE BAZA ( SVB )

Include manevre care:

Previn insuficienta /stopul respirator sau insuficienta/stopul circulator printr - o recunoastere prompta a situatiilor critice si o interventie rapida.

Asigura suportul ventilatiei in caz de stop respirator si suportul ventilatiei si circulatiei in caz de stop cardio - respirator.

Indicatiile SVB:

Stopul respirator.

Cauze:

Obstructia cailor aeriene superioare: caderea limbii pe peretele posterior al faringelui ( cel mai frecvent la pacientul in stare de inconstienta), corpi straini, laringospasm ,epiglotita.

Obstructia cailor aeriene inferioare - bronhospasm sever, secretii, edem, corpi straini aspirati.

Inec, inhalare de gaze toxice, intoxicatii medicamentoase, electrocutare, come de diferite cauze.

Clinic: apnee (priveste, asculta, simte), cianoza (buze, unghii).

Stopul cardio - circulator.

Forme de stop cardiac:

a)      Fibrilatie ventriculara/tahicardie ventriculara fara puls.

b)      Asistolie.

c)      Activitate electrica fara puls ( include:disociatia electro - mecanica, pseudo - disociatia electro - mecanica , ritmuri idioventriculare, ritmuri ventriculare de scapare, ritmuri bradiasistolice).

Secventele  SVB:

Evaluarea starii de constienta.

Activarea sistemului medical de urgenta.

ABC - ul resuscitarii cardio - respiratorii.

Evaluarea starii de constienta = prin raspuns la stimuli verbali (" sunteti in regula?") si tactili ( scuturarea usoara a umarului).

Activarea sistemului medical de urgenta.

A ( airway control)

Evaluarea respiratiei: reanimatorul trebuie sa verifice daca victima respira sau nu. Acest lucru nu este intotdeauna posibil, de aceea, este necesar ca inainte sa se aplice manevre de deschidere a cailor aeriene.

Manevre de deschidere a cailor aeriene:

Pozitia victimei:

Pentru ca evaluarea si eforturile de resuscitare sa fie eficiente victima trebuie sa fie asezata pe un plan dur in decubit dorsal. Atentie la cei cu fractura de coloana cervicala, a caror mobilizare necorespunzatoare poate induce/agrava leziunile medulare. Mobilizarea se face mentinand capul, gatul,spatele in acelasi plan( rostogolire in bloc).

Pozitia reanimatorului:

In dreapta, in dreptul extremitatii cefalice, pentru a - I permite realizarea atat a tehnicilor de reanimare a respiratiei, cat si efectuarea masajului cardiac extern.

Deschiderea cailor aeriene:

In lipsa tonusului muscular, limba si epiglota pot obstrua caile aeriene superioare ( caderea limbii pe peretele posterior al faringelui este cauza cea mai fracventa de obstructie a cailor aeriene la victima inconstienta).

Daca nu exista suspiciune de traumatism de coloana cervicala se efectueaza manevra de extensie a capului si de ridicare a barbiei.

Prezenta corpilor straini/varsaturi necesita indepartarea lor:

Solidele - cu indexul facut carlig, din lateral spre fundul gurii.

Lichidele - intoarcerea capului pe o parte ( ! atentie la cei cu fractura de coloana cervicala)

a)      Extensia capului si ridicarea barbiei: mana stanga se plaseaza pe fruntea victimei, aplicand o presiune catre inapoi pentru a realiza extensia capului. Indexul si mediusul celeilalte maini se plaseaza sub barbie, pa care o ridica,dar fara sa apese tesuturile moi de sub barbie, pentru a nu obstrua caile aeriene.

b)      Subluxatia mandibulei:

reanimatorul sta cu coatele pe acelasi plan cu cel pe care este asezata victima.

Podurile palmelor se fixeaza pe pometii victimei.

Se fixeaza degetele pe ramurile ascendente ale mandibulei, se prind unghiurile mandibulei, subluxand - o si in acelasi timp se efectueaza extensia capului ( nu si daca exista suspiciunea de leziune de coloana cervicala).

Cu ajutorul policelui putem mentine gura intredeschisa.

Tehnica eficienta de deschidere a cailor aeriene superioare, dar este obositoare si mai dificil de executat.

B ( breathing)

Evaluarea respiratiei: respira sau nu ?

Mentinand caile aeriene deschise prin una din cele doua manevre, reanimatorul se plaseaza cu obrazul deasupra gurii si nasului victimei, privind catre toracele victimei si evaluand prezenta sau absenta respiratiei prin metoda:

Priveste miscarile cutiei toracice;

Asculta fluxul de aer din cursul expirului;

Simte fluxul de aer.

Durata evaluarii 3 - 5 secunde.

Daca:

Pacientul face eforturi pentru a respira, exista posibilitatea persistentei obstructiei cailor aeriene; se verifica deci corectitudinea executarii manevrei de deschidere a cailor aeriene superioare.

Pacientul respira agonic: respiratii superficiale, rare, neregulate, insotite de miscari de extensie a capului; este necesara aplicarea ventilatiei artificiale;

Pacientul isi reia respiratia si circulatia spontana, reanimatorul va continua sa mentina caile aeriene deschise si apoi va aseza victima in pozitie de siguranta ( nu si daca se suspicioneaza traumatism de coloana cervicala).

Realizarea ventilatiei artificiale:

Transfer de aer din plamanii reanimatorului ( contine suficient O₂ pentru a suplini necesitatile victimei: cam 16 - 17 % O₂) in plamanii victimei.

Volumul curent administrat la fiecare insuflare = 800 - 1200 ml;

Initial se realizeaza doua insuflatii lente ( previn distensia gastrica, regurgitarea si aspirarea continutului gastric), fiecare cu o durata de 1,5 - 2 secunde.

Eficienta ventilatiei se verifica prin metoda " priveste, asculta, simte ".

Daca primele incercari de ventilatie esueaza, fie capul sau barbia nu sunt corect pozitionate fie, exista un corp strain in caile aeriene , fiind necesare manevre speciale de indepartare ( ex manevra Heimlich).

Cum se poate realiza ventilatia artificiala?

Gura la gura: mentinand caile aeriene deschise prin manevra de extensie a capului si ridicare a barbiei, se penseaza narile victimei cu indexul si policele mainii de pe fruntea pacientului; reanimatorul inspira profund si isi aplica gura pe gura victimei, avand grija sa realizeze o etanseizare perfecta.

Gura la nas: cand metoda anterioara nu se poate aplica:

Pacientul prezinta trismus sau leziuni severe ale cavitatii bucale;

Imposibilitatea realizarii unui contact etans intre gura reanimatorului si cea a victimei.

Gura la traheostoma;

Gura la sonda endotraheala;

Gura la dispozitiv tip bariera ( sunt foarte bune mai ales daca sunt prevazute cu un mecanism tip valva, care impiedica aerul expirat de victima sa intre in plamanii reanimatorului)

Prevenirea regurgitarii - prin aplicarea unei presiuni pe cricoid . Desi este o metoda simplam, necesita asistenta din partea personalului medical calificat si poate fi realizata numai cand exista doi reanimatori.

Recomandari pentru reanimarea respiratiei:

initial, doua insuflatii lente a 1,5 - 2 secunde fiecare; dupa insuflare se face pauza pentru expir ( fenomen pasiv = 2 - 4 secunde ).

Frecventa insuflatiilor = 10 - 12 / minut.

Insuflatiile sa fie lente - pentru a preveni distensia gastrica, regurgitarea si aspirarea continutului gastric.

Raportul insuflatii : compresiuni toracice:

2 : 15 cand exista un singur reanimator;

1 : 5 cand exista doi reanimatori.

C ( circulation):

Evaluarea circulatiei : are puls sau nu are puls ?

Stopul cardiac este recunoscut prin absenta pulsului la nivelul arterelor mari: artera carotida, femurala ( nu radiala, nu brahiala, nu pedioasa)

De ce preferam artera carotida ? - pentru ca este accesibila, usor de localizat, are calibru mare astfel incat pulsul poate fi perceput chiar cand pulsatiile arterelor periferice nu mai pot fi palpate.

Cum localizam carotida ? - mentinand o mana pe fruntea victimei, cu doua sau trei degete de la cealalta mana, se localizeaza cartilajul tiroid ( "marul lui Adam"); degetele aluneca apoi usor in santul creat de laringe si muschiul sterno - cleido - mastoidian , dar fara a apasa cu putere pentru a nu comprima artera.

Masajul cardiac extern (MCE)

Consta in aplicarea unor compresiuni ritmice, secventiale la nivelul jumatatii inferioare a sternului.

Asigura circulatia sangelui prin cresterea presiunii intra - toracice si/sau prin comprimare directa a cordului intre coloana vertebrala si stern.

Sangele ajuns la plamani se va incarca cu suficient O₂ pentru mentinerea vietii, daca MCE este asociat cu o reanimare corespunzatoare a respiratiei.

Pozitia pacientului:

Decubit dorsal, pe un plan dur ( atentie! Capul nu trebuie sa se afle pe un plan situat mai sus decat cel al inimii, deoarece fluxul sangvin cerebral - care este redus chiar in conditiile unui MCE corect - ar putea sa scada suplimentar/ sa fie absent)

Pozitia mainilor:

Se identifica cu doua degete rebordul costal, pana la xifoid.

Se plaseaza doua degete pe xifoid.

Palma celeilalte maini se aseaza langa cele doua deget, cu axul transversal al mainii in lungul axului longitudinal al sternului ( astfel se realizeaza forta maxima a compresiunilor si scade riscul fracturilor costale).

Cealalta mana se aplica peste prima ; degetele pot fi intercalate sau nu, dar nu trebuie sa se sprijine pe coaste.

Umerii, coatele, palmele vor fi in acelasi ax si perpendiculare pe jumatatea inferioara a sternului ( in cazul nerespectarii acestei conditii, corpul victimei tinde sa se rostogoleasca, o parte din forta se pierde, iar MCE este mai putin eficient).

Sternul trebuie sa fie depresat cu 3,8 - 5 cm, cu variatii de la o persoana la alta. Compresiunea optima este cea care genereaza puls la carotida/femurala ( dar un singur reanimator nu poate determina aceasta, de aceea va lua in considerare recomandarea de a comprima sternul cu 4 - 5 cm ) .

Dupa fiecare compresiune se face pauza, pentru a permite toracelui sa revina la pozitia initiala.

Tensiunea arteriala este maxima in cursul MCE , atunci cand durata compresiunii reprezinta 50% din durata ciclului compresiune - decompresiune.

Frecventa MCE = 80 - 100/ minut.

Daca MCE este bine executat:

TA_s = 60 - 80 mmHg

TA_d este redusa

TA_m la nivelul arterei carotide, rareori este > 40 mmHg

DC reprezinta - 1/3 din DC normal ( adica 25 - 33 %)

In situatia in care exista un singur reanimator,dupa efectuarea a 4 cicluri de 15 compresiuni: 2 insuflatii, se reevalueaza pulsul la carotida ( timp de 3 - 5 sec). Daca RCR continua, la interval de cateva minute se va verifica revenirea pulsului si a respiratiei spontane.

In situatia in care exista doi reanimatori,unul este asezat lateral de victima si executa MCE ,iar celalalt, la capul bolnavului si:

Mentine caile aeriene superioare deschise.

Verifica eficienta MCE ( prin palparea pulsului la carotida)

Realizeaza ventilatia artificiala.

Tusea poate autoinitia resuscitarea cardio - respiratorie:

Utilizare limitata la situatiile clinice in care pacientul monitorizat cardiac prezinta un stop cardiac, recunoscut inainte de pierderea constientei. Pacientul trebuie sa fie capabil sa tuseasca cu putere.

Eficienta doar in primele 10 - 15 sec de le stopul cardiac.

Furnizeaza flux sangvin catre creier si mentine starea de constienta.

DEFIBRILAREA

Defibrilarea rapida este determinanta majora a supravietuirii in stopul cardiac datorita Fb.V.

Principiu:

Depolarizarea globala a miocardului, printr - un soc electric; potentialul electric se reduce la 0 , permitandu - se nodului sinusal sa preia comanda.

Energia necesara defibrilarii:

Defibrilarea depinde de selectarea energiei corespunzatoare pentru a genera un curent adecvat transmiocardic; daca energia este prea mica, socul nu va stopa aritmia, iar daca este prea mare va produce leziuni morfologice si functionale ale miocardului.

Energia recomandata pentru:

Primul soc = 200 J.

Al doilea soc = 200 - 300 J ( pentru fiecare energie exista o anumita probabilitate ca defibrilarea sa fie realizata.Astfel, pentru socuri repetate, probabilitatea ar trebui sa fie aditiva. In plus, impedanta ( rezistenta) transtoracica scade cu repetarea socurilor si la aceeasi energie, va fi generat un curent mai mare la socul ulterior. Concluzia ar fi ca al doilea soc sa aiba aceeasi energie cu a socului anterior, daca acesta nu a stopat aritmia. Dar exista inca discutii, cum ca impedanta transtoracica nu ar scadea suficient, fiind mai sigur ca se va obtine un curent electric mai mare daca se creste energia. De aceea al doilea soc va avea intre 200 - 300 J).

Al treilea soc = 360 J.

Daca initial Fb. V este stopata, dar reapare, socul administrat va avea aceeasi energie cu socul care a reusit sa stopeze Fb. V. Energia socului va fi crescuta numai daca socul anterior nu a reusit sa stopeze aritmia.

Dupa cum am mentionat mai sus, defibrilarea fiind determinanta majora a supravietuirii, imediat ce defibrilatorul este disponibil se efectueaza defibrilarea, chiar daca resuscitarea nu a inceput.Daca 3 socuri rapide succesive nu reusesc defibrilarea :

RCR

Acces venos

Administrare de adrenalina

Ventilatie mentinuta

Repetarea socurilor

Impedanta transtoracica (~ 70 - 80 Ω)

Curentul electric depinde de:

Energia aleasa

Impedanta transtoracica ( rezistenta la curentul electric) care depinde la randul ei de :

Energia selectata.

Marimea electrozilor ( la adult, 8 - 12 cm in diametru)

Numarul socurilor anterioare si intervalul de timp

Faza ventilatiei

Distanta dintre electrozi ( marimea toracelui)

Contactul ferm si prin intermediul unor crme si geluri intre electrozi si torace.

Pozitia electrozilor:

Un electrod langa marginea dreapta a sternului imediat subclavicular.( electrodul negativ)

Celalalt electrod ( pozitiv) - in spatiul V i.c. stang, cu centrul electrodului pe linia medio - axilara .

Cardioversia sincronizata:

Sincronizarea energiei furnizate reduce posibilitatea inducerii Fb. V ( care poate sa apara in caz de aplicare a socului in perioada refractara efectiva - unda T ).

Este posibil de realizat numai in TSV, Fb. V, Fi. A.

In Fb. V si TV practic este imposibil de realizat sincronizarea, de aceea se recomanda socuri nesincronizate, pentru a evita intarzierea asociata cu incercarea de a defibrila sincronizat.

Defibrilarea oarba reprezinta defibrilarea in absenta unui diagnostic electrocardiografic.

Lovitura precordiala:

TV poate fi convertita in ritm sinusal, prin aceasta manevra in 11 - 25 % din cazuri, iar Fb. V intr - un procent mai mic. Pentru ca se aplica repede si usor, es poate fi aplicata la pacientul cu stop cardiac, daca un defibrilator nu este imediat disponibil, dar nu se permite intarzierea defibrilarii pentru a aplica manevra.

Aplicata pe un cord hipoxic, poate induce Fb.V, asistolie. Recomandarea este ca lovitura precordiala sa fie aplicata numai sub monitorizarea EKG.

SUPORTUL VITAL AVANSAT ( S.V.A. )

Include:

SVB.

Folosirea de echipamente si tehnici speciale pentru stabilirea si mentinerea ventilatiei si circulatiei spontane.

Monitorizarea EKG si recunoasterea aritmiilor pe EKG.

Stabilirea si mentinerea accesului venos.

Terapia de urgenta in stopul cardio - respirator ( incluzand stabilizarea in etapa post - resuscitare )

Tratamentul specific al bolnavilor suspectati de IMA.

Dispozitive pentru oxigenare, ventilatie si mentinerea libertatii cailor aeriene:

A.    dispozitive de oxigenare si ventilatie:

se recomanda administrarea cat mai precoce a oxigenului 100% ( Fi O₂? 10% atat in SVB cat si in SVA ), fiind considerata interventie terapeutica clasa I ( reanimarea ventilatiei - cu aer expirat - furnizeaza pacientului 16 - 17 % O₂, ceea ce produce, ideal, o Pa O₂ = 80 mmHg; hipoxemia rezultata conduce la metabolism anaerob, cu aparitia acidozei metabolice care are drept consecinte scaderea eficientei terapiei chimice si electrice si a sanselor de reluare a circulatiei spontane.

Mastile:

Usureaza manevrele de mentinere a ventilatiei.

Trebuie sa aiba diferite marimi, sa fie confectionate din materiale transparente ( permit vizualizarea varsaturii), sa poata fi aplicata etans pe fata pacientului; reanimatorul va sta la capul victimei, aplicand masca pe fata acestuia, mentinand in acelasi timp permeabilitatea cailor aeriene superioare. Ventilatia se poate face cu gura, cu balonul autogonflabil ( dar necesita doi reanimatori) sau prin etansarea ventilatorului artificial portabil.

Baloane autogonflabile:

Utile cand exista doi reanimatori.

Se pot adapta la masca, la sonda de intubatie traheala,etc.

Aparate de ventilatie artificiala portabile

Se pot atasa la masca, la sonda de intubatie traheala, etc.

Dispozitive pentru asigurarea libertatii cailor aeriene:

Pipe oro - si nazofaringiene Guidel trebuie utilizate atunci cand este posibil la pacientul neintubat, dar se monteaza numai de personalul instruit si numai la pacienti inconstienti ( in caz contrar pot determina varsaturi, laringospasm).

Incidente la utilizarea lor:

Daca sunt incorect plasate, imping baza limbii, care obstrueaza hipofaringele.

Daca sunt prea scurte, nu sustin baza limbii.

Daca sunt prea lungi, capatul distal poate ajunge in esofag.

! Deci, trebuie ferificata eficienta prin simtirea fluxului de aer in expir la capatul distal al pipei.

Intubatia oro - traheala: cea mai eficienta deoarece:

Permite mentinerea patentei cailor aeriene;

Previne aspiratia continutului gastric;

Permite: - Ventilatia cu concentratii mari de oxigen;

- Aspiratia traheo-bronsica.

Nu necesita sincronizarea insuflatiilor cu MCE ( in plus, ventilatia se face asincron cu 12 - 15 insuflatii/minut);

Asigura o cale de administrare a drogurilor;

Permite administrarea unui volum curent de 10 - 15 ml/kg.

Intubatia traheala se va practica cat mai precoce, dar numai de catre personal antrenat in efectuarea acestei manevre:ea nu trebuie sa dureze mai mult de 30 sec.Daca o prima tentativa de intubatie esueaza,se continua asigurarea ventilatiei printr - o alta metoda, cel putin 2 minute si apoi se incearca o noua intubatie. Ori de cate ori este posibil,din cauza riscului mare de regurgitare si aspirare a continutului gastric, in timpul intubatiei se va aplica o presiune cricoidiana ( de catre un al doilea reanimator), presiune care se va mentine pana cand se va introduce aer in manseta sondei de intubatie.

Verificarea pozitionarii sondei:

Cel mai important = vizualizarea trecerii sondei printre corzile vocale;

Ascultarea ambelor arii pulmonare ( in axila);

Absenta sunetelor la nivelul epigastrului, provocate de insuflarea stomacului;

Observarea ridicarii si coborarii toracelui;

Examen radiologic;

Detectarea CO₂ expirat cu ajutorul capnografului;

Absenta hipoxemiei detectata cu pulsoximetrul;

Vizualizarea inelelor traheale cu bronhoscopul introdus prin sonda traheala.

In caz de esec al intubatiei traheale, se pot folosi urmatoarele alternative:

Masca laringiana;

Intubatia nazo - traheala.

Cricotiroidotomia pe ac.

Cricotiroidotomia chirurgicala.

Dispozitive pentru circulatia artificiala ( alternative pentru suportul circulator):

Compresiuni abdominale intermitente ( in faza de relaxare a MCE);

Ventilatia simultana cu MCE ( bazat pe faptul ca fluxul sangvin in RCR rezulta mai mult din cresterea presiunii intratoracice , decat din comprimarea directa a cordului):

Cresterea frecventei compresiunilor de la 80 - 100 / minut la 120/minut.

Toate acestea necesita mai multe studii clinice pentru a putea fi recomandate in RCR.

Echipament mecanic pentru realizarea compresiunilor sternale:

Manual/ automatic;

Pentru a fi montat - necesita intreruperea MCE.

Vesta de resuscitare ( porneste de la teoria pompei toracice in generarea fluxului sangvin)

Isi propune sa imbunatateasca hemodinamica in RCR;

Studiile clinice nu au aratat o crestere a ratei de supravietuire;

Este considerata o tehnica experimentala si nu este recomandata de rutina in RCR:

Echipamentul pneumatic antisoc:

Realizeaza o compresiune circumferentiala asupra membrelor inferioare si abdomenului, crescand RVP si TAM;

Folosita in special in socol hipovolemic secundar sangerarii in inferioara a corpului;

Nu exista studii care sa ateste cresterea supravietuirii la victima cu stop cardiac, de aceea nici aceasta tehnica nu este larg recomandata.

Masajul cardiac intern(MCI)

Tehnica speciala care poate furniza o perfuzie aproape normala a creierului si cordului.

Studii experimentale arata ca MCI aplicat precoce in sropul cardiac, dupa o scurta perioada de MCE ineficient, poate creste supravietuirea;

Nu mai este eficient daca este aplicat tardiv ( > 25 minute );

Necesita o echipa multidisciplinara, antrenata, in mediul spitalicesc;

Toracotomia este indicata in:

Traumatism toracic penetrant cu stop cardiac;

Traumatism abdominal penetrant cu tulburari hemidinamice si stop cardiac;

Stop cardiac produs prin: hipotermie, embolie pulmonara, tamponada cardiaca, hemoragie abdominala;

Diformitati ale cutiei toracice, unde MCE este ineficient.

By - pass cardio - pulmonar de urgenta.

Balon de contrapulsatie aortica.

Oxigenare extracorporeala.

Monitorizare cardiaca si recunoasterea aritmiilor:

Trebuie initiata cat mai devreme, de preferinta prin electrozii defibrilatorului.

Monitorizarea, recunoasterea, tratamentul tulburarilor de ritm se face in context clinic: TA, puls, respiratii, stare de constienta; tratati pacientul , nu tulburarea de ritm de pe ecranul monitorului!

Scopul monitorizarii:

Recunoasterea formelor de oprire cardiaca ( Fb. V / TV fara puls, asistolie, reactivitate electrica fara puls).

Recunoasterea aritmiilor ( esential, intr - un prim moment este recunoasterea sediului - supraventricular sau ventricular - al aritmiei).

Recunoasterea artefactelor.

Aritmii obligatoriu de recunoscut:

Tahicardie si bradicardie sinusala;

Extresistole atriale si ventriculare;

Tahicardie paroxistica supraventriculara (TPSV);

Flutter si fibrilatie atriala;

Ritm jonctional;

Blocuri atrio - ventriculare de diferite grade;

Tahicardie ventriculara ( inclusiv torsada varfurilor)

Fibrilatie ventriculara ( Fb. V )

Cai de administrare a drogurilor in stopul cardiac:

Accesul venos datorita avantajelor sale:rapiditatea instalarii, usurinta abordului; calea venoasa periferica este preferata celei centrale. Timpul de 1 - 2 minute necesar ajungerii substantelor de la periferie in circulatia sistemica, poate fi scurtat prin administrare rapida urmata de un bolus de 20 ml SF si ridicarea membrului la care  s - a facut injectarea.

Administrarea intratraheala: daca pacientul este intubat si abordul venos intarzie, adrenalina, atropina, xilina pot fi administrate pe sonda traheala, cu respectarea urmatoarelor conditii:

Doza administrata sa fie de 2 - 2,5 ori mai mare decat cea periferica;

Substanta sa fie diluata in 10 ml SF;

Administrarea sa se afca pe un cateter care sa ajunga pana dincolo de varful sondei si sa fie urmata de cateva insuflatii rapide ( care aerosolizeaza substanta ).

Intreruperea compresiunilor cardiace pe durata administrarii drogului.

Calea intraosoasa:

Folosita mai ales la copii;

Dozele necesare sunt aceleasi ca pentru calea i.v. ( exceptie adrenalina care ar necesita doze mai mari).

Electrostimularea:

Transcutana: rapid de instalat, neinvaziva;

Transvenoasa:stimulare endocardica la nivelul varfului ventriculului drept cu un electrod introdus printr - o vena centrala ( subclaviculara, jugulara interna)

PARTICULARITATI ALE RESUSCITARII LA COPIL

Se considera adult orice persoana peste 8 ani varsta.

Sub 8 ani se disting 2 categorii:

< 1 an.

1 - 8 ani.

Copiii nu trebuie priviti ca adulti mai mici, deoarece exista diferente notabile intre acestia:

Diferente anatomice:

Extremitate cefalica mai voluminoasa cu occiput proeminent;

Mandibula mica;

Epiglota larga, care adeseori impiedica vizualizarea laringelui;

Laringe in forma de con, in pozitie mai inalta si mai anterior ( la nivelul C₂ );

Partea cea mai ingusta a laringelui este situata sub corzile vocale;

Traheea este moale, scurta si se comprima usor;

Toracele este relativ mic in comparatie cu abdomenul.

Diferente fiziologice:

Pierdere rapida de caldura datorita suprafetei corporale mari raportata la greutate;

Necesitati crescute de oxigen/ kg corp;

Necesitati calorice crescute/ kg corp;

Respiratie predominant diafragmatica;

Imaturitate pulmonara pana la 8 ani;

Caile aeriene mici se inchid usor, producand tulburari V/Q.

Epidemiologia stopului cardiac la copil este diferita de cea a adultului:

Oprirea cardiaca primitiva este rar intalnita;

Fb. V apare in mai putin de 10% din cazuri si mai ales la copiii cu boli cardiace congenitale complexe;

La nou - nascut, cauzele comune ale decesului sunt datorate fie unor factori asociati cu prematuritatea ( imaturitate respiratorie, hemoragie cerebrala, infectii determinate de imaturitatea raspunsului imun), fie unor anomalii congenitale;

In primul an de viata, cauza cea mai comuna este asa numita " moarte in patut" ( "cot death"); umele victime au boli respiratorii sau metabolice nediagnosticate anterior in timp ce la altele nu poate fi decelata nici o cauza a decesului ( Sudden Infant Death Syndrome);

Dupa varsta de 1 an, cauza comuna a deceselor este reprezentata de traumatisme.

Recunoasterea insuficientei respiratorii si circulatorii:

Semne sugestive de insuficienta respiratorie:

Tahipnee;

Utilizarea muschilor respiratori accesori;

Retractia toracica severa;

Zgomote respiratorii absente/ diminuate;

Agitatie, scaderea nivelului de constienta;

Hipotonie;

Cianoza (semn tardiv si preterminal).

Semne sugestive de insuficienta circulatorie:

Puls rapid, filiform;

Respiratii profunde, rapide;

Agitatie sau diminuarea nivelului de constienta;

Tegumente palide, reci cu timp de reumplere capilara prelungit;

Oliguria;

Hipotensiunea ( semn tardiv).

Desi principiile sunt aceleasi, exista o serie de tehnici speciale necesare in resuscitarea copilului.

Suportul vital de baza (SVB):

Evaluarea starii de constiinta: in acelasi mod ca la adult cu diferenta ca odata determinata starea de inconstienta, reanimatorul va efectua RCR timp de un minut inainte de a activa sistemul medical de urgenta.

Se vor lua aceleasi masuri de precautie cu cele de la adult, in cazul in care se suspicioneaza traumatisme ale gatului si coloanei vertebrale.

A (airway):

Deschiderea cailor aeriene:

Hiperextensia capului si ridicarea barbiei;

Subluxatia mandibulei hiperextensia capului, dupa cum exista sau nu traumatism al coloanei cervicale.

Deseori cauza de obstructie o reprezinta prezenta unui corp strain in caile aeriene; este necesara asadar doar indepartarea acestuia; tehnica "finger sweep" ("degetul care matura") nu se foloseste la copil (poate produce traumatisme si sangerare la nivelul palatului moale, impingerea corpului strain mai jos in caile aeriene, ceea ce va face indepartarea lui mai dificila).

B (breahing):

Evaluarea respiratiei:

Priveste ridicarea si coborarea toracelui si abdomenului;

Asculta fluxul de aer expirat;

Simte fluxul de aer expirat.

Realizarea ventilatiei artificiale:

< 1 an - respiratie gura la gura si nas;

1 - 8 ani - respiratie gura la gura, cu pensarea narinelor.

C (circulation)

Evaluarea circulatiei: are sau nu are puls ?

< 1 an se verifica pulsul la artera brahiala (la nivelul santului bicipital intern).

1 - 8 ani se verifica pulsul la artera carotida.

!!! Daca pulsul este prezent, dar copilul nu respira, se efectueza 20 de insuflatii, iar daca respiratia spontana nu apare, se activeaza sistemul medical de urgenta.Absenta pulsului implica reanimarea ventilatiei si a circulatiei (prin MCE ).

Masajul cardiac axtern (MCE):

Pozitia copilului: in decubit dorsal, pe un plan dur. La copiii mici, planul dur poate fi reprezentat de antebratul reanimatorului, in timp ce palma sustine capul, iar cealalta mana efectueaza MCE.

MCE la copilul < 1 an varsta:

In 1/3 inferioara a sternului (compresiunea se executa la nivelul sternului, cu mediusul si inelarul, la distanta de un deget sub linia care uneste cele doua mameloane)

Frecventa 100/minut (80/minut).

Profunzimea 1,25 - 2,5 cm.

MCE la copiii 1 - 8 ani:

Se identifica rebordul costal cu mediusul; mediusul se plaseaza pe apendicele xifoid; indexul aceleiasi maini se plaseaza langa medius, pe stern; compresiunea se executa cu podul palmei plasata pe stern, imediat deasupra locului indicat de index;

Profunzimea 2,5 - 3,75 cm.

Frecventa 100/minut (80/minut).

Durata compresiunii va egala cu durata relaxarii.

Raportul compresiuni : insuflatii este de 5:1 (indiferent daca este unul sau doi reanimatori). Reevaluarea circulatiei si respiratiei se face dupa 20 de astfel de cicluri (aproximativ un minut).

Activarea sistemului medical de urgenta: dupa un minut de resuscitare.

Obstructia cailor aeriene prin corpi straini:

se suspicioneaza prezenta unui corp strain cand insuficienta respiratorie se instaleaza brusc, cu tuse si stridor;

semne si simptome de obstructie a cailor aeriene pot sa apara in caz de infectii (epiglotite, crup difterie) ceea ce produce edem al cailor respiratorii; infectia va fi suspectata in prezenta febrei, raguselii, asteniei; in acest caz se solicita serviciul de urgenta, fara a mai incerca dezobstructia cailor aeriene;

initial trebuie incurajata tusea; numai cand aceasta devine ineficienta, efortul respirator creste sau copilul isi pierde starea de constienta, se incearca manevrele de dezobstructie, concomiten cu activarea sistemului medical de urgenta:

< 1 an: se incepe cu una pana la cinci lovituri pe spate (copilul fiind in decubit ventral, ci capul in jos pe antebratul reanimatorului); in caz de esec, se schimba pozitia copilului in decubit dorsal, mentinandu - se pozitia Trendelenburg si se aplica una pana la cinci compresiuni in 1/3 inferioara a sternului. Corpul strain se indeparteaza numai daca este vizualizat; dupa efectuarea acestor manevre se incearca deschiderea cailor aeriene si ventilatia; daca obstructia persista (toracele nu se ridica) se reevalueaza deschiderea cailor aeriene si se reventileaza. Esecul implica repetarea secventei descrisa anterior, pana cand corpul strain este imdepartat si reanimarea ventilatiei devine eficienta sau pana cand sistemul medical de urgenta intra in actiune.

1 - 8 ani: manevra Heimlich.

Indepartarea manuala a corpilor straini:

Curatirea oarba, cu degetul, a cavitatii bucale,este interzisa la copii, deoarece corpul strain poate fi impins in caile aeriene, accentuand astfel obstructia.

Corpul strain va fi indepartat numai dupa deschiderea cailor aeriene si numai daca este vizualizat!

Defibrilarea

Marimea electrozilor: 8 - 10 cm in diametru la copiii > 10 kg (aproximativ 1 an varsta). Electrozi cu diametrul mai mic la cei < 1 an.

Energia recomandata: initial 2 J/kg; in caz de esec energia trebuie dublata ( 4 J/kg ); daca este necesara administrarea celui de al - III - lea soc , energia acestuia va avea tot 4 J/kg.

Primele trei socuri se administreaza intr - o succesiune rapida; daca aritmia nu este stopata se corecteaza acidoza, hipoxemia, hipotermia, se administreaza adrenalina, xilina si se repeta defibrilarea cu 4 J/kg.

Cardioversia sincronizata:

Energia initiala este de 0,5 J/kg; cresterea energiei se face numai daca socul anterior nu a reusit sa opreasca aritmia.

Suportul vital avansat (SVA )

Algoritmsele bradicardiei, asistoliei.