BAZELE TEHNICE ALE KINETOLOGIEI MEDICALE - TEHNICI IN KINETOLOGIE

BAZELE TEHNICE ALE KINETOLOGIEI MEDICALE - TEHNICI IN KINETOLOGIE

Clasificarea tehnicilor kinetologice pleaca de la recunosterea celor trei proprietati sau caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor :

a)       activitatea motrice a lui

b)       capacitatea de a putea fi miscat pasiv

c)   starea de repaus

Pe baza acestor caracteristici; Legrand-Lambling considera ca exista doua capitole fundamentale ale kinetologiei : kinezia si anakinezia. La randul sau, primul capitol cuprinde o parte statica si alta dinamica,' ce poate fi activa sau pasiva, cea activa fiind voluntara sau reflexa.

TEHNICI ANAKINETICE

Desigur ca in contextul unei lucrari despre kinetologie termenul de anakinezie sau akinezie poate sa disoneze. Repausul este in general considerat ca antonimul miscarii, dar in realitate el conserva inca o activitate psihosenzoriala sau neurovegetativa, iar aparatul locomotor ramine legat de sistemul nervos,catre care proprioceptia trimite continuu informatii. Deci, anakinezia ramine legata strict doar de ideea suprimarii miscarii articulare si a contractiei voluntare.

Aceasta precizare indeparteaza orice apropiere de tehnicile kinetice dinamice, ca si de contractia izometrica, care, asa cum se va vedea, este o tehnica de kinezie statica.

Imobilizarea

Este o tehnica anakinetica ce se caracterizeaza prin mentinerea, mai mult sau mai putin prelungita, a corpului in intregime sau doar a unei parti in nemiscare, cu sau fara ajutorul unor instalatii sau aparate.

Imobilizarea suspenda, in primul rind, miscarea articulara, ca si contractia voluntara, dar conserva contractia tonostatica.

Din punctul de vedere al scopului imobilizarii, exista:

I m o b i l i z a r e a d e p u n e r e i n r e p a u s, utilizata pentru:

a)        boli grave cardiopulmonare (infarct etc), arsuri intinse, traumatisme craniocerebrale, medulare, toracice etc.; in aceste cazuri imobilizarea este generala, dar desigur nu completa;

b)        procese inflamatorii localizate - artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc., ca si alte procese care determina algii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv si se realizeaza pe pat, pe suporturi speciale, in esarfe etc.

I m o b i l i z a r e a d e c o n t e n t i e, care blocheaza un segment
sau o parte dintr-un segment intr-un sistem de fixatie externa (aparat gipsat, atela, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc). Tehnica este utilizata pentru consolidarea fracturilor, in luxatii, entorse, artrite specifice, discopatii etc.

Precizam ca aceasta imobilizare va bloca cel putin o articulatie, caci un aparat de fixatie externa pentru fractura unui os lung nu intra in discutie in cazul acestei tehnici de anakinezie.

I m o b i l i z a r e a d e c o r e c t i e care se realizeaza cu aceleasi sisteme ca si cea de contentie. Deosebirea consta in scopul urmarit. Segmentul se aseaza in postura corijata sau hipercorijata si se imobilizeaza astfel prin aparataj exterior.

Nu pot fi corectate decit posturile defectuoase, care tin de tesuturi moi (capsula, tendon, muschi etc.) si niciodata de os. Doar cind osul este in crestere, anumite tipuri de imobilizare pot influenta forma sa (de exemplu, formarea corpului vertebral la copii si adolescenti in crestere cu deviatii de coloana se asigura prin imobilizarea in corset a trunchiului). Iata citeva indicatii pentru imobilizarea de corectie : scolioze, devieri articulare prin retracturi, paralizii, rupturi tenomusculare etc. Atit imobilizarea de contentie, cit si cea de corectie urmeaza in general unor manevre si tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (tractiuni, manipulari, miscari pasive sub anestezie etc), despre care se va discuta in alte subcapitole.

Exista o scrie de reguli de care trebuie sa se tina seama cind se face o imobilizare, mai ales in aparate de contentie :

aparatul sa nu jeneze circulatia si sa nu provoace leziuni ale tegumentelor sau dureri ;

sa nu permita jocul liber al segmentelor imobilizate (sa fie bine mulat) ;

- segmentele sa fie pozitionate in timpul imobilizarii in pozitii functionale ;

sub aparat, sa se mentina tonusul musculaturii prin contractii izometrice.

Dezavantajele imobilizarii, mai ales cind se prelungeste, sint :

induce hipotrofii musculare de inactivitate ;

determina redori articulare, uneori greu reductibile ;

tulbura circulatia de intoarcere, aparind edeme si tromboze venoase ;

determina tulburari trofice de tipul escarelor ;

creeaza disconfort fizic si psihic pacientului.

Posturile (pozitionarile)

Reprezinta atitudini impuse corpului intreg sau doar unor parti ale lui, in scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a evita instalarea unor devieri de statica si pozitii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Durata posturarii este variabila, dar ca regula generala ea trebuie repetata cu perseverenta, pina la obtinerea rezultatului scontat. Nu trebuie sa se confunde aceste posturi cu posturile initiale si finale ale oricarui exercitiu fizic.

Posturile corective sant cele mai utilizate in kinetologia terapeutica sau de recuperare. in multe cazuri se recomanda preventiv in boli a caror evolutie este previzibila, determinand mari disfunctionalitati (de exemplu spondilita ankilopoietica). Mentinerea posturilor corective poate fi:

libera (postura autocorectiva),

- liber-ajutata (prin suluri, perne, chingi etc.)

- fixata (postura exterocorectiva) cu ajutorul unor aparate sau instalatii. Oricum ar fi realizata pozitionarea , ea nu trebuie sa provoace dureri care pot la randul lor , sa genereze noi contracturi.

Din patologie amintim cateva afectiuni in care posturarea reprezinta o tehnica de baza a kinetoterapiei : reumatismul inflamator cronic si in general artritele, indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cronica de cauza mecanica, paraliziile de cauza centrala sau periferica, deviatiile de coloana sau ale altor segmente etc.

Posturile corective se adreseaza, desigur, doar partilor moi, al caror tesut conjunctiv poate fi influentat. Corectarea devierilor osoase nu este posibila decat la copii si adolescenti in crestere.

Uneori, se recomanda ca postura (mai ales cea libera) sa fie adoptata dupa o incalzire prealabila a respectivei zone sau, eventual, sa fie aplicata in apa calda.

De un mare interes in recuperarea functionala sant posturile seriate care se fixeaza cu orteze amovibile, pe masura ce se cistiga din deficitul de corectat. Se considera ca noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi-imobilizari in diverse aparate, in scop corectiv sau de pastrare a amplitudinilor de miscare castigate prin kinetoterapia din timpul zilei.

Posturile de facilitare. In vederea facilitarii unui proces fiziologic perturbat de boala, pozitionarea corpului intr-o astfel de postura poate reprezenta un tratament de mare valoare. Dintre cele mai cunoscute si utilizate posturi de acest fel amintim :

Posturile de drenaj bronsic

Posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulatiei de intoarcere

Posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace

Posturile de drenaj biliar

Descrierea acestor posturi va fi facuta in cadrul altor capitole.

TEHNICI KINETICE

In toate aceste tehnici elementul definitoriu il constituie "miscarea' si/sau "contractia musculara'.

Tehnici kinetice dinamice

Dupa cum le recomanda si denumirea, aceste tehnici au la baza miscarea sub toate formele ei. Acest subcapitol acopera, de fapt, peste 90% din tehnicile kinetologiei. Tehnicile dinamice se realizeaza cu sau fara contractie musculara, ceea ce transeaza de la inceput diferenta dintre tehnicile active si cele pasive.

A. Mobilizarea pasiva Exista de foarte multa vreme o vesnica disputa asupra valorii kinetoterapiei pasive, desi ea continua de secole sa se perfectioneze.

De la afirmatia lui Merle D'Aubigne ca "intreaga metoda de reeducare pur pasiva este nu numai inutila, dar si daunatoare, singura indicatie a ei fiind intretinerea mobilizarii articulatiilor ai caror muschi sint complet paralizati', pina la aceea a lui Bennett, potrivit careia "importanta mobilizarii pasive este atat de mare, incat, daca nu am avea de utilizat decit o singura tehnica pentru fiecare bolnav, in mod cert mobilizarea pasiva ar fi aceea pe care ar trebui sa o alegem', au fost exprimate toate opiniile posibile. Credem ca aceasta controversa este complet inutila si nefondata, deoarece tehnicile pasive si cele active ale kinetologiei nu se opun unele altora, ci se completeaza, defectele unora fiind corectate de celelalte, contraindicatiile unora lasand cimp liber de actiune celorlalte.

Miscarea pasiva ca tehnica de lucru nu este utilizata decit in kinetologia terapeutica si de recuperare, in rest neavand desigur nici un rost ca exercitiu fizic.

Definind miscarile pasive, D. Gardiner arata ca acestea se fac cu ajutorul unei forte exterioare in momentul inactivitatii musculare totale - determinata de boala - sau al unui maxim de inactivitate musculara - determinata voluntar. Deci, subiectul nu face travaliu muscular.

Efectele miscarilor pasive se repercuteaza :

a) asupra aparatului locomotor :

mentin amplitudinile normale articulare, troficitatea structurilor articulare (prin stimularea circulatiei locale, a secretiei, repartitiei si propretatilor reologice ale lichidului sinovial , prin evitarea degenerarii cartilajului) in cazul paraliziilor segmentului respectiv;

cresc amplitudinea articulara prin asuplizarea structurilor capsulo-ligamentare, prin intinderea tendomusculara, a tesutului cutanat si subcutanat, prin ruperea aderentelor la planurile de alunecare ;

mentin sau chiar cresc excitabilitatea musculara (legea lui Vekskul: ,.excitabilitatea unui muschi creste cu gradul de intindere');

diminua contractura-retractura musculara prin intinderea prelungita a muschiului ("reactia de alungire' Kabat);

declanseaza "stretch-reflex-ul' prin miscarea pasiva de intindere brusca a muschiului, care determina contractie musculara

b) asupra sistemului nervos si a tonusului psihic

mentin "memoria kinestezica' pentru segmentul respectiv, prin informatia proprioceptiva pornita de la receptorii articulari si periarticulari (in segmentele paralizate, miscarea pasiva si partial posturile reprezinta singura posibilitate de pastrare a "schemei corporale' si a "schemei spatiale' pentru membrele paralizate).

facand necesara prezenta kinetoterapeutului linga pacient, au un rol important in mentinerea moralului acestuia. Astfel, increderea intr-o evolutie favorabila la un paraplegic, de exemplu, este mentinuta- prin vizualizarea posibilitatii, deocamdata pasive, a mobilizarii articulatiilor lui pe toata amplitudinea de miscare;

c) asupra aparatului circulator :

- ritmate, miscarile pasive au efectele mecanice ale unul "pompaj' asupra vaselor mici musculare si asupra circulatiei venolimfatice de intoarcere;

previn sau elimina edemele de imobilizare ;

pe cale reflexa pornita de la receptorii senzitivi articulari si musculari, declanseaza, prin raspuns neurovegetativ, o hiperemie locala.

d) asupra altor aparate si sisteme :

mentin troficitatea tesuturilor - de la piele la os - ale segmentelor imobilizate;

maresc schimburile gazoase la nivel pulmonar si tisular;

cresc tranzitul intestinal si usureaza evacuarea vezicii urinare;
- este posibil sa influenteze si unele relee endocrine.

Efectele multiple pe care le poate avea mobilizarea pasiva dovedesc ca aceasta ramane o tehnica la care nu se poate renunta, mai ales in recuperarea bolnavilor neurologici si, in al doliea rand, a bolnavilor posttraumatici si reumatici. De asemenea, miscarile pasive reprezinta o tehnica de baza in gimnastica sugarului si copilului mic sanatos, ca si, bineinteles, in reeducarea functionala a lui, cind prezinta o afectiune locomotorie.

Din insiruirea efectelor mobilizarii pasive, pot fi usor deduse scopurile pentru care este utilizata aceasta tehnica.

Conditiile de realizare a miscarilor pasive sunt urmatoarele :

a)        Cunoasterea foarte exacta a suferintelor pacientului, a diagnosticului bolii sale si a celui functional (pe baza bilanturilor articular si muscular), precum si a starii morfopatologice a structurilor care vor fi mobilizate.

b)        Mobilizarea pasiva trebuie executata de cadre bine antrenate in aceasta tehnica. Lipsa de profesionalism a kinetoterapeutului este o contra indicatie pentru utilizarea miscarilor pasive.

c) Ne vom asigura de colaborarea si intelegerea bolnavului asupra manevrelor care urmeaza sa i se execute.

d)    Pacientul va fi pozitionat in asa fel, incit sa ofere un maximum de confort tehnic de lucru pentru kinetoterapeut, dar si pentru el insusi. Pe cat posibil, pozitia trebuie sa-i permita pacientului sa priveasca spre segmentele mobilizate pasiv, mai ales daca este vorba de un bolnav neurologic. Este de preferat ca segmentul ce urmeaza a fi supus mobilizarii pasive sa fie descoperit, fara imbracaminte.

e)    Miscarea se executa pe directiile fiziologice, cu amplitudine maxima, de preferinta asociind pozitii sau miscari de facilitare. Spre exemplu, mobilizarea bratului pe abductie este facilitata daca este pus si in rotatie externa.

f) Prizele kinetoterapeutului au o importanta particulara si trebuie sa respecte unele indicatii generale :

- intre mainile kinetoterapeutului nu trebuie sa existe decit articulatia de mobilizat, deoarece o articulatie nu se mobilizeaza prin intermediul altei articulatii ;

prizele trebuie sa utilizeze cel mai mare brat al pirghiei mobilizate (exista si exceptii) ; contrapriza, in schimb, este in apropierea articulatiei;

locul de aplicare a prizei constituie un mod de facilitare sau inhibitie a unui grup muscular.

g) Mobilizarea pasiva este o tehnica pur analitica, deci va antrena succesiv articulatie dupa articulatie si tot succesiv se va executa pentru fiecare directie de miscare

h) Nu trebuie sa provoace durere, pentru a nu declansa " reflexe de aparare" musculara, care ar limita mai mult mobilitatea articulara. Uneori, se forteaza miscarea pentru intinderea tesuturilor, asigurandu-ne insa de suportabilitatea pacientului.

i) Mobilizarea pasiva are ca parametri de executie forta, viteza, durata, frecventa, care se adapteaza starii clinice locale si scopului urmarit.

j) Mobilizarea pasiva este indicat sa fie pregatita prin aplicatii de caldura, masaj sau electroterapie antialgica.

Modalitati tehnice ale mobilizarii pasive

1. Tractiunile reprezinta un grup de tehnici pasive care ar putea fi incorporate si la tehnicile de imobilizare.

Prin definitie, tractiunea trebuie sa se faca in axul segmentului sau articulatiei, putindu-se executa manual sau prin diverse instalatii.

a) Tractiunile continue (extensii continue) se executa numai prin instalatii cu contragreutati, arcuri, scripeti, plan inclinat etc, Sint utilizate mai ales in serviciile de ortopedie, pentru realinierea osului fracturat sau pentru deplasari ale capetelor articulare, iar in serviciile de recuperare, pentru corectari ale articulatiilor blocate si deviate in flexie,, extensie etc. De un real folos sint aceste tractiuni pentru obtinerea decoaptarii articulare. Presiunea crescuta intraarticular este generatoare de durere. Instalarea unei tractiuni continue reduce durerea, intinde muschii, decontractindu-i.

Tractiunea continua are ca elemente de dozare forta si durata. Forta se apreciaza in functie de marimea segmentului, de masa musculo-tisulara ce trebuie invinsa, de pragul de durere. Durata este si ea variabila, in general de ordinul zilelor (termenul de ,,continuu' fiind ambiguu din acest punct de vedere).

Aplicarea tractiunii continue se face fie prin brose transosoase, fie prin benzi adezive la piele, fie prin corsete de fixatie, mansoane, ghete etc. Aceste ultime modalitati sint metodele obisnuite in serviciile de recuperare medicala.

b) Tractiunile discontinue se pot executa atit cu mina, de catre kinetoterapeut, cat si cu ajutorul unor instalatii, intocmai ca cele continue. Sint indicate in special in cazul articulatiilor cu redori ce nu ating pozitia anatomica si in cazul articulatiilor dureroase cu contractura musculara. Procesele inflamatorii articulare pot beneficia si ele de astfel de tractiuni cu forta moderata, care au si rolul de a imobiliza.

Tractiunile vertebrale recomandate in discopatii fac parte din aceeasi categorie a tractiunilor discontinue.

c) Tractiunile - fixatii alternante sint mai mult o varianta a tehnicii de posturare corectiva, dar se mentin pe perioade mai lungi. Tehnica se aseamana si cu ortezele progresive.

Tractiunea de fapt nu se executa in ax, ci oblic, pe segmentele adiacente articulatiei. Sistemul de tractionare este realizat prin tije cu surub sau alte sisteme de tractionare treptata, prinse in aparate rigide amovibile, confectionate din plastic, piele sau chiar gips, care imbraca segmentele respective.

Reglajele progresive de tractiune cresc la un interval de cca 48 de ore. Tehnica este utilizata pentru corectia devierilor determinate de cicatricele retractile sau redorile articulare generate de retracturi ale tesuturilor moi.

2. Mobilizarea fortata sub anestezie este o tehnica executata in general de catre specialistul ortoped. Prin anestezie generala se realizeaza o buna relaxare musculara, care permite, fara opozitie, fortarea redorilor articulare, cu ruperea aderentelor din partile moi. Mult utilizata in trecut, mobilizarea sub anestezie este privita azi cu destula reticenta. Ruperea brutala a aderentelor determina de multe ori o agravare ulterioara a procesului aderential. Pentru a se sconta pe un rezultat pozitiv, aceasta tehnica se executa in etape succesive, la citeva zile interval, fiecare etapa fiind urmata de fixarea unei atele gipsate pentru mentinerea nivelului de amplitudine cistigat.

Exista mobilizari fortate sub anestezie regionala sau locala, dar mai putin utilizate pentru articulatiile mari si in general asociate cu o medicatie miorelaxanta.

Mobilizarile sub anestezie comporta destule riscuri (in afara de insuccese), ca fracturi de epifize - mai ales la copii -, smulgeri de ligamente si chiar rupturi cutanate, motiv pentru care ortopedul care le executa trebuie sa cunoasca foarte bine tehnica de lucru.

Odata facuta mobilizarea sub anestezie si articulatia fixata in pozitia maximii obtinuta, dupa circa 48 de ore se va incepe mobilizarea activo-pasiva. In aceste 48 de ore se va combate edemul local articular ou comprese resorbtive, antiinflamatorii, antialgice. Dupa cateva zile de kinetoterapie intensa se poate practica o noua imobilizare fortata.

3. Mobilizarea pasiva pura asistata este cea mai obisnuita tehnica de mobilizare pasiva executata de mainile kinetoterapeutului, in timp ce pacientul isi relaxeaza voluntar musculatura.

Prin aceasta tehnica se realizeaza totalitatea efectelor mobilizarii pasive descrise mai inainte. Ea trebuie sa respecte toate conditiile de realizare a miscarii pasive, de asemenea discutate mai sus.

Parametrii acestei tehnici sant :

pozitia pacientului si a kinetoterapeutului;

prizele si contraprizele;

mobilizarea segmentelor;

forta si ritmul de mobilizare.

a) Pozitia pacientului este importanta atit pentru a permite confortul si relaxarea sa, cat si pentru o cat mai buna abordare a segmentului de mobilizat. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, decubit ventral sau in sezind.

- Din decubit dorsal se mobilizeaza : umarul ( toate miscarile, cu exceptia retropulsiei); cotul (toate miscarile); pumnul-mina (toate miscarile); soldul (toate miscarile, cu exceptia extensiei); genunchiul (toate miscarile, daca soldul e liber); glezna-degetele (toate miscarile); rahisul (flexie - inclinari laterale - rotatii).

- Din decubit ventral se mobilizeaza : umarul (retropulsie); soldul (extensie); genunchiul (daca soldul este blocat); glezna (cu genunchiul flectat la 90^c); rahisul (extensie).

Din sezind se mobilizeaza : umarul (toate miscarile); cotul (toate miscarile); pumnul-mina (toate miscarile); genunchiul (toate miscarile); rahisul (toate miscarile).

In ceea ce priveste pozitia kinetoterapeutului, ea se schimba in functie de articulatie, pentru a nu fi modificata cea a bolnavului, dar trebuie sa fie comoda, neobositoare, pentru a permite un maximum de tehnicitate.

b) Prizele si contra prizele - respectiv pozitia manii pe segmentul care va fi mobilizat si pozitia celeilalte maini care va fixa segmentul imediat proximal acestuia - au o mare importanta.

Priza in general este distantata de articulatia de mobilizat, pentru a crea un brat de pirghie mai lung. Exista si exceptii. Contrapriza este facuta insa cat mai aproape de aceasta articulatie, pentru o mai buna fixare, in cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului proximal contrapriza poate fi abandonata sau facuta doar partial.

Deoarece segmentul care urmeaza sa fie mobilizat trebuie perfect relaxat si suspendat, priza cere destula forta din partea kinetoterapeutului, mai ales pentru trunchi si segmentele grele. De aceea se recomanda suspendarea in chingi a segmentului si executarea mobilizarii pasive din aceasta situatie. Se va vedea, la tehnicile de facilitare, ca prizele mainile kinetoterapeutului reprezinta prin ele insele tehnici FNP (facilitare neuroproprioceptiva) fundamentale.

c) Mobilizarea segmentelor

De obicei se recurge la miscarea lenta, progresiva, pe toate amplitudinile posibile, cu insistare si cresterea presiunii la capetele excursiei de miscare.

Alteori, se lucreaza doar la nivelul de redoare, unde se executa mici, dar repetate fortari pentru depasirea acestui nivel. De multe ori, mai ales pentru articulatiile mai mici, se combina miscarea pe diferite directii cu tractiunea in ax, care decoapteaza suprafetele articulare permitind un nivel mai mare de miscare. Tractiunea in ax se poate asocia cu incercarea de translare sau rotare in ax in ambele sensuri.

Un tip mai deosebit de mobilizare pasiva este "scuturarea' cu scop de relaxare segmentara. Kinetoterapeutul prinde extremitatea distala a segmentului, imprimind acestuia scuturaturi de mica amplitudine, repetate. Uneori, se executa pe un membru suspendat in chinga.

Forta aplicata de catre kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este de obicei dozata in functie de aparitia durerii, dar si de experienta acestuia in cazurile unor pacienti cu praguri la durere fie prea inalte, fie prea coborate.

Viteza imprimata miscarii este in functie si de scopul urmarit: miscarea lenta si insistenta scade tonusul muscular, pe cand miscarea rapida creste acest tonus.

Ritmul miscarii poate fi simplu, pendular (in doi timpi) sau in 4 timpi, la capetele cursei mentinandu-se intinderea.

Durata unei miscari este de aproximativ 1-2 secunde, iar mentinerea intinderii la capatul excursiei, de 10-15 secunde.

O sedinta de mobilizare pasiva a unei articulatii dureaza maximum 10 minute, in functie si de suportabilitatea bolnavului. Sedinta este bine sa se repete de 2-3 ori pe zi.

Este indicat ca, inainte de inceperea mobilizarii pasive, regiunea de mobilizat sa fie pregatita prin caldura, masaj, electroterapie antialgica, eventual prin infiltratii locale. De asemenea, in timpul executarii miscarilor pasive poate fi continuata aplicarea de caldura si, din cind in cind, oprita miscarea pentru un masaj de 1-2 minute.

4. Mobilizarea autopasiva Pacientul insusi poate fi instruit sa-si mobilizeze un segment cu ajutorul altei parti a corpului, direct sau prin intermediul unor instalatii (de obicei cu scripeti: "scripetele reciproc"). Aceasta autoasistenta este o buna metoda de aplicat de bolnav la domiciliu sau in intervalele dintre sedintele organizate de kinetoterapie la sala. Iata cateva modalitati de mobilizari autopasive :

prin presiunea corpului (sau a unui segment al corpului) - de exemplu: in redorile de genunchi se forteaza flexia prin genuflexiune; in cazul unui picior echin, prin apasarea cu greutatea corpului pe piciorul posterior etc.;

- prin actiunea membrului sanatos - de exemplu : intr-o hemiplegie, pacientul, cu mana sanatoasa, va mobiliza mana paralizata;

- prin intermediul unei instalatii "scripete reciproc' - de exemplu : mobilizarea bratului in redori de umar cu mina opusa, care trage de o coarda legata la o chinga de prins bratul si trecuta peste un scripete;

- prin intermediul unei instalatii de mecanoterapie mobilizata prin manivela, leviere sau roata de catre insusi pacient.

In cazul redorilor dureroase mobilizarea autopasiva este mai usor de suportat de pacient, putindu-se doza cu usurinta in functie de pragul durerii.

Mobilizarea pasiva mecanica Utilizarea diverselor sisteme mecanice de mobilizare tip Zender adaptate pentru fiecare articulatie si tip de miscare in parte, este azi mai putin raspandita ca in trecut. Aceste aparate permit miscarea autopasiva, cum s-a aratat mai sus. In prezent, mobilizarea pasiva mecanica se efectueaza cu ajutorul unor atele motorizate numite artromotoare. Mobilizarea pasiva mecanica comporta unele riscuri

6. Mobilizarea, pasivo-activa denumita si "mobilizare pasiva asistata activ' de bolnav, pentru a o diferentia de "mobilizarea activa ajutata', sau pe scurt, ,,mobilizarea activo-pasiva', care va fi prezentata in cadrul mobilizarii active.

In cazul unei forte musculare sub 2, cind muschiul se contracta fara sa poata deplasa segmentul, eventual doar in afara gravitatiei, mobilizarea pasivo-activa se indica pentru a ajuta efectuarea unei miscari sau a intregii amplitudini de miscare, conservand capacitatea de contractie pentru un numar mai mare de repetitii.

Metoda este desigur utilizata nu pentru asuplizari articulare, ci pentru reeducarea fortei musculare, ca si pentru reeducarea unui muschi transplantat, in vederea perfectionarii noului rol pe care il va detine in lantul kinetic.

7. Manipularea in principiu, este o forma pasiva de mobilizare, dar prin particularitatile de manevrare, de tehnica, este considerata ca facind parte din grupul metodelor si tehnicilor kinetologice speciale.

B. Mobilizarea activa. Ceea ce defineste aceasta miscare este implicarea contractiei musculare proprii segmentului ce se mobilizeaza.. Dar, deoarece contractia musculara poate fi reflexa (involuntara) sau voluntara, se vor deosebi o mobilizare activa reflexa si o mobilizare activa voluntara.

1. Mobilizarea activa reflexa este realizata de contractii musculare reflexe necontrolate si necomandate voluntar de pacient, aparand de fapt ca raspuns la un stimul senzorial in cadrul arcurilor reflexe motorii. Desigur ca individul realizeaza ca s-au produs in organismul lui aceste contractii, desi el nu le-a comandat. Aceasta activitate motorie reflexa poate fi stimulata in mod dirijat si utilizata in scop kinetoterapeutic, pentru facilitarea sau ameliorarea unei miscari sau posturi. Exista citeva metode de a provoca contractia reflexa prin :

a) Reflexul de intindere ("stretch-reflex'): intinderea brusca a unui muschi inervat determina contractia acestuia pentru echilibrarea fortei de intindere. Daca se aplica o forta rezistiva contra efectului (miscarii) acestei contractii, se realizeaza o tensiune crescuta in muschi, o contractie de calitate mai buna. Concomitent, muschii antagonisti sint inhibati pentru a permite miscarea determinata de contractie.Reflexul de intindere se datoreaza stimularii fusurilor musculare.

b)Reactiile de echilibrare reprezinta o suita de reflexe ce se declanseaza in vederea restabilirii echilibrului corpului, cand acesta se pierde prin interventia unei forte exterioare. Pentru evitarea caderii corpului se produc o serie de miscari complexe, menite sa-1 readuca in stare de echilibru. Aceste miscari sunt reflexe, involuntare.

c)Reflexele, de pozitie. Pozitia ortostatica este mentinuta printr-un joc continuu de contractii musculare declansate involuntar pe baza unor reflexe cu punct de plecare in muschi, labirint, structuri articulare, ca si in perceptia cutanata (a talpilor).

In procesul de dezvoltare neuromotorie a copilului, un rol esential il joaca aceste reflexe de postura, cum ar fi : reflexul cervical tonic simetric si asimetric, reflexul labirintic tonic simetric si asimetric, reactiile de indreptare (aliniere) etc. Toate aceste reflexe declanseaza contractii musculare si miscari involuntare, concomitent cu relaxari ale grupelor musculare antagoniste. Pe aceste reflexe posturale se bazeaza o serie de metode de recuperare neuramusculara, cum ar fi spre exemplu metoda Bobath.

Mobilizarea activa reflexa reprezinta un mijloc de stimulare neuro-museulara in cazurile in care efortul voluntar (mobilizarea activa voluntara) este ineficient. Realizarea in cazul parezelor a acestui gen de miscare va asigura extensibilitatea muschilor, va intretine vascularizatia si troficitatea lor, va reduce spasticitatile pe baza inervatiei reciproce si va dezvolta stereotipuri.

2. Mobilizarea activa voluntara reprezinta dintotdeauna fondul oricarui program kinetologic profilactic, terapeutic sau de recuperare si, bineinteles, sta la baza intregii noastre existente.

Caracteristica acestei tehnici este deci miscarea voluntara, comandata, ce se realizeaza prin contractie musculara, prin consum energetic. In miscarea voluntara contractia este izotona, dinamica, muschiul modificandu-si lungimea, capetele de insertie apropiindu-se prin deplasarea segmentului.

Aceasta tehnica este reprezentata de tipul de miscare fiziologica a segmentului luat in considerare.

Efectele mobilizarii active voluntare se suprapun, de fapt, peste cele descrise la mobilizarea pasiva cu mentiunea insa ca rezultatele obtinute sunt mult mai importante si apar intr-un interval de timp mai scurt.

In mod deosebit, obiectivele urmarite prin mobilizarea activa voluntara sunt:

Cresterea sau mentinerea amplitudinii miscarii unei articulatii;

Cresterea sau mentinerea fortei musculare;

Recapatarea sau dezvoltarea coordonarii neuromusculare;
La aceste trei mari obiective se pot adauga :

. Mentinerea unei circulatii normale sau cresterea fluxului circulator

Mentinerea sau cresterea ventilatiei pulmonare

Ameliorarea conditiei psihice

Mentinerea echilibrului neuroendocrin, etc.

Mobilizarea activa voluntara trebuie inteleasa fie ca o tehnica localizata, segmentara sau specifica, fie ca o tehnica generala, care antreneaza intregul corp sau cea mai mare parte a lui. Aceasta diferentiere este de fapt un concept care se evidentiaza in tehnicile "exercitiului fizic' (exercitii specifice - localizate, exercitii generale).

Modalitati tehnice de mobilizare activa voluntara

Ca si in cazul mobilizarii pasive, si mobilizarea activa se realizeaza prin tehnici variate :

a) Mobilizarea libera (activa pura)

Miscarea este executata fara nici o interventie facilitatoare sau opozanta exterioara, in afara, eventual, a gravitatiei. Miscarea se desfasoara dupa o serie de reguli dictate de scopul urmarit, avind ca parametri : directia de miscare, amplitudinea, ritmul, forta, durata, ca si pozitia in care se executa.

b) Mobilizarea activo-pasiva (activa asistata)

Cand forta musculara are o valoare intre coeficientii 2-3, miscarea activa va fi ajutata. Acest ajutor poate sa fie acordat pentru protejarea fortei musculare a pacientului necesara unui exercitiu dat, pentru o corecta directionare pe toata
amplitudinea unei miscari, pentru a sustine si pozitiona segmentul mobilizat sau a realiza concomitent o miscare combinata, complexa.

Aceasta tehnica mai este utilizata si cand se urmareste refacerea completa a mobilitatii unei articulatii, nu numai in conditiile unei forte musculare slabe.

Mobilizarea activa asistata are unele cerinte de baza:

Forta exterioara, indiferent cum este aplicata, sa nu se substituie fortei proprii, ci doar sa o ajute; in caz contrar miscarea devine pasiva.

Forta exterioara va fi aplicata pe directia actiunii muschiului asistat.

De obicei forta de asistare nu este aceeasi pe toata amplitudinea miscarii ci este mai mare la inceputul ei (invingerea inertiei) si la sfarsitul excursiei (pentru a mari aceasta amplitudine).

Asistarea miscarii active trebuie sa elimine orice alt travaliu
muscular, in afara de cel necesar realizarii miscarii dorite.

Forta exterioara din mobilizarea activa asistata poate fi realizata prin:

- corzi elastice sau contragreutatile instalatiilor cu scripeti; este o modalitate practica, utilizata mai ales la patul bolnavului sau la domiciliu, putand fi frecvent repetata, dar greu de adaptat tuturor necesitatilor pacientului;

autoasistare, utilizand o instalatie cu scripete, un baston (pentru
mobilizarea unui brat cu ajutorul, celeilalte maini) sau, direct, chiar mem
brul sanatos etc.(aceasta metoda este practicata pentru ameliorarea rectorilor articulare si mai putin pentru ameliorarea fortei musculare);

- suspendarea in chingi a unui membru (in acest caz elementul de asistare este reprezentat de anihilarea gravitatiei);

executarea in apa a miscarii active, in asa fel, incat sa se beneficieze de forta de facilitare a apei (impingerea de jos in sus pe baza principiul lui Arhimede).

Mobilizarea activa asistata, indiferent de metoda, necesita sub raport tehnic o buna stabilitate a corpului, o buna pozitie de pornire, neangrenand musculatura antagonista si de asemenea sprijinind segmentul in miscare pe toata amplitudinea acestei miscari.

Executarea unei mobilizari active asistate se face lent. cu miscare continua, fara bruscari, de obicei la comanda, cu repetitii frecvente sau nu, dupa cum se doreste obtinerea sau evitarea instalarii oboselii musculare.

c) Mobilizarea activa cu rezistenta Spre deosebire de mobilizarea activa asistata, in care o forta exterioara intervenea ajutand-o, in cazul acesta forta exterioara se opune partial fortei mobilizatoare proprii. In acest fel, musculatura va dezvolta un travaliu mai crescut decit ar cere-o miscarea segmentului. Tensiunea in muschi este marita si drept urmare forta acestuia va creste odata cu hipertrofierea lui, proces in directa corelare cu valoarea cresterii tensiunii musculare.

Tehnica mobilizarii active cu rezistenta are ca principal obiectiv cresterea fortei si/sau rezistentei musculare; uneori mai este utilizata pentru o mai buna dirijare a miscarii.

In aplicarea unei rezistente fata de miscarea activa este de recomandat respectarea unor reguli aproape general valabile in aceasta tehnica de kinetologie:

Rezistenta se aplica pe tot parcursul miscarii active (exista si unele exceptii).

Valoarea rezistentei este mai mica decit forta muschilor ce se contracta pentru realizarea miscarii. In acelasi timp rezistenta nu trebuie sa aiba repercusiuni negative asupra coordonarii miscarii. O rezistenta egala cu forta musculara transforma aceasta tehnica de kinezie dinamica intr-una de kinezie statica (izometrie).

(Ideal ar fi ca rezistenta sa diminue treptat de la inceputul spre sfarsitul miscarii. In acest fel raportul intre forta externa si forta proprie a muschiului s-ar mentine neschimbat, caci se stie din fiziologie ca muschiul are o forta maxima cand este complet intins si o forta minima cand este maxim scurtat. Aceasta este o regula generala, caci se pare ca forta maxima a unui muschi se exercita in zona maximei lui utilizari in activitatea zilnica profesionala sau neprofesionala.)

Daca este posibil, rezistenta sa fie aplicata pe directia de miscare a
segmentului, pentru a-si exercita aici presiunea, influentand exteroceptorii, care vor stimula miscarea (un exemplu: pentru flexia antebratului, rezistenta se va aplica pe fata anterioara a acestuia).

Dupa fiecare miscare cu rezistenta se va introduce o foarte scurta perioada de relaxare.

Ritmul miscarilor active cu rezistenta este in functie de valoarea rezistentei, conform regulii : ,,rezistenta mare - ritm rar; rezistenta mica - ritm crescut'. Desigur ca ritmul va fi fixat de catre kinetoterapeut, in functie de obiectivele urmarite, dar si de alti parametri care tin de pacient (varsta, boli asociate, grad de antrenament etc).

Stabilizarea segmentului pe care isi are originea muschiul ce se contracta in respectiva miscare este de prima importanta. Daca stabilizarea nu poate fi realizata complet de musculatura stabilizatoare, se va recurge la mijloace de fixare suplimentare (presiune manuala, chinga etc.)

Pozitia de start a miscarilor are si ea un rol in crearea unei bune stabilizari, ca si a unui model adecvat de miscare.

Mobilizarea activa contra unei rezistente are o serie de variante tehnice, determinate de modalitatile de realizare a rezistentei:

Rezistenta prin scripete cu greutati Se poate utiliza in principiu pentru aproape toate grupele musculare principale, inclusiv ale trunchiului; de obicei insa beneficiaza de aceasta metoda, in special, segmentele mari ale membrelor superioare si inferioare.

Rezistenta prin greutati Este cea mai simpla si cea mai utilizata tehnica din metodologia de tonifiere musculara. Ca si precedenta, este folosita pentru musculatura membrelor.

Se intrebuinteaza o gama foarte larga de greutati: saci de nisip, discuri metalice, bile de plumb, gantere, mingi medicinale etc.

In functie de pozitia corpului, acest gen de rezistenta nu ramane constanta pe parcursul miscarii. In pozitia sezand sau in ortostatism rezistenta creste cand miscarea se face de la planul vertical spre cel orizontal ( + 90). Spre exemplu, extensia genunchiului din sezand, cu o greutate prinsa de picior, se face cu solicitare crescanda pentru cvadriceps, caci bratul fortei creste mereu.

F Forta

Schema cresterii rezistentei (R) opuse cvadricepsului pe masura ce se executa extensia genunchiului (distanta 'dintre liniile R si F creste treptat . FRa < FRb < FRc).

Daca pozitia este de decubit, rezistenta va scadea de la start pina la terminarea miscarii (de la planul orizontal la cel vertical - 90 adica invers in comparatie cu situatia de mai sus. Spre exemplu, forta necesara flexorilor antebratului sa ridice mana care poarta o greutate spre verticala scade, treptat pe masura ce antebratul devine tot mai vertical (corpul in decubit dorsal).

Este indicat ca, indiferent de tipul lor, greutatile sa fie cantarite si valoarea respectiva inscrisa pe ele, pentru a se aprecia mai exact progresiunea in cresterea fortei musculare.

Tehnica mobilizarii active cu rezistenta prin greutati sta la baza a numeroase metode de crestere a fortei musculare (De Lorme, Zinovieff, McQueen, culturism etc.)

Rezistenta prin arcuri sau materiale elastice desi mult utilizata in gimnastica generala de intretinere si sportiva, este mai putin recomandata in kinetologia terapeutica sau de recuperare, deoarece este foarte greu de adaptat rezistenta arcului sau elasticului la valoarea muschiului. Pe de alta parte, forta de rezistenta a arcului creste pe masura ce este intins, deci se comporta invers decit am vazut ca evolueaza forta fiziologica a muschiului.

Totusi, instalatiile cu arcuri sau cordoane elastice pot fi deosebit de utile, atat pentru tonifierea musculara prin tractiune sau opunere la revenire, cat si pentru facilitarea unor miscari pe directia strangerii arcului.

Forta arcului este in functie de imaterialul din care este confectionat, grosimea sirmei, diametrul buclei etc. O serie de intreprinderi de specialitate au standardizat aceste arcuri sub raportul fortei, masurata in kg (4,5 ; 9 ; 13,5 ; 18 kg), forta calculata la nivelul maxim de intindere. Daca sunt necesare forte mai mari, se pun 2-3 arcuri in paralel, ceea ce dubleaza sau tripleaza valoarea unui arc.

Trebuie sa se acorde o grija deosebita modului in care se instaleaza un montaj cu arcuri, urmarind cu atentie: pozitia pacientului, lungimea arcului, lungimea corzii care leaga arcul de punctul de fixare, forta arcului etc.

Tot pentru realizarea miscarii active cu rezistenta se mai utilizeaza si o serie de mici aparate cu arcuri sau elastice, mai ales pentru recuperarea fortei si mobilitatii miinii sau piciorului. De asemenea, pentru ameliorarea fortei de prehensiune se folosesc curent inele de cauciuc, bureti, pere de cauciuc etc.

Rezistenta prin materiale maleabile O serie de materiale cu mare plasticitate - cum ar fi lutul, chitul, plastilina, ceara, parafango, nisipul ud etc. necesita o anumita forta pentru a fi deformate. Sint utilizate pentru recuperarea manii, a degetelor care fac si refac mereu diverse forme din aceste materiale maleabile.

Rezistenta prin apa: Rezistenta opusa de apa unei miscari este cu atat mai mare, cu cat suprafata corpului care se misca este mai mare si ritmul (viteza) de deplasare a corpului este mai rapid. Directia in care se executa miscarea are o mare importanta, caci daca ea este pe verticala, de jos in sus, se pierde o mare parte din aceasta rezistenta, datorita fortei ascendente a apei.

Pentru marirea suprafetei se aplica pe membrul respectiv diverse palete, flotoare, scuturi. In acest fel, pentru a se misca, acest membru va deplasa un volum mai mare de apa, ceea ce va creste rezistenta opusa de fluid.

Marind viteza de miscare in apa a membrului, creste de asemenea rezistenta, deoarece se produce turbulenta miscarii fluidului (apa), cu aparitia unei presiuni pozitive pe directia miscarii si a uneia negative indaratul membrului care se misca. Daca am creste viscozitatea apei prin adaosul unor substante, am creste si rezistenta opusa de acest fluid. Astfel, miscarilor executate intr-un bazin cu namol semifluid li s-ar opune o rezistenta mult mai mare decit intr-un bazin cu apa.

Rezistenta realizata de kinetoterapeut este cea mai valoroasa tehnica, deoarece se poate grada in functie de forta (muschiului in sine si de forta acestuia la diverse niveluri pe sectorul de miscare. Cind forta muschiului este foarte slaba, aceasta tehnica este singura care poate da rezultate. Mana kinetoterapeutului va inregistra, in fiecare moment, valoarea fortei dezvoltate de pacient. De preferat ca asistentul sa se aseze pe directia miscarii.

La valori mai mari de forta musculara aceasta tehnica nu mai este indicata, devenind prea obositoare pentru asistent.

Rezistenta executata de pacient (autorezistenta). Cu membrul sanatos sau utilizand propria greutate a corpului, pacientul insusi opune o rezistenta dozata. Cand se recurge la cea de- a doua alternativa, muschiul lucreaza cu origine si insertie inverse, incercand sa miste trunchiul contra extremitatii. Tehnica este, de fapt limitata doar la cateva miscari din articulatii (umar, cot, pumn, genunchi si glezna) in plus, petru a ne asigura de o executie cat mai corecta, este necesar un instructaj foarte amanuntit al pacientului.

Asadar, mobilizarea activa cu rezistenta are standardizate 7 posibilitati tehnice de realizare. Pot fi folosite separat, in diferite momente ale programului kinetologic, sau asociate 2-3 din ele in aceeasi perioada. Alegerea lor este in functie de o serie de considerente: starea fortei musculare, starea generala a pacientului, capacitatea lui de intelegere si cooperare, dotarile existente, locul unde se executa exercitiile, obiectivele urmarite etc.

Tehnici kinetice statice

Teoretic, exista doua posibilitati tehnice de executare a kineziei statice: contractia izometrica ('cresterea tonusului muscular) si relaxarea musculara (scaderea tonusului muscular).

1. Contractia izometrica. Forta pe care o dezvolta un muschi care cauta sa deplaseze un obiect imobil este denumita "forta izometrica' in timpul acestui travaliu, muschiul nu si-a schimbat lungimea (sau foarte putin), fibra musculara si-a crescut tensiunea, fara sa se scurteze. Contractia izometrica apare deci in cazul in care muschiul lucreaza contra unei rezistente care depaseste forta actuala a sa.

Se stie ca, pe masura ce rezistenta opusa unui muschi creste, un numar tot mai mare de unitati motorii sunt recrutate in efortul de a invinge aceasta rezistenta. Cum in contractia izometrica rezistenta este maxima, vor fi puse in tensiune toate fibrele musculare. Tensiunea musculara este maxima, ceea ce va conduce la cresterea fortei musculare. Spre deosebire de contractia izotonica, in care muschiul isi modifica lungimea fibrei, fara importante schimbari in tensiunea de contractie, in cea izometrica, din contra, creste tensiunea de contractie la aceeasi lungime a muschiului.

Introducerea contractiei statice (izometrice) in tehnologia kinetologica se datoreaza lui Hettinger si Muller (1953), care dovedesc valoarea deosebita a acestei tehnici in cresterea fortei si rezistentei musculare. Tot ei au demonstrat ca prin izometrie se obtine o rapida hipertrofiere a masei musculare. Contractia izometrica nu poate fi mentinuta mult timp, este obositoare, ea "suspendand" circulatia singelui din muschi.

2. Relaxarea musculara. Un muschi se "relaxeaza" atunci cand tensiunea de contractie scade. De fapt, un muschi pastreaza intotdeauna o tensiune de contractie, chiar cind se afla intr-o stare de maxima relaxare. Aceasta tensiune este denumita "tonus muscular" si este mentinuta de activitatea permanenta a fibrelor intra-fuzale, in timp ce fibrele extrafuzale sunt relaxate.

Tonusul muscular este variabil in functie de grupele musculare. La nivelul musculaturii antigravitationale (posturala), tonusul muscular realizeaza "tonusul postural'.

O serie de cauze, printre care starea psihica, au o mare importanta, facand ca grupe importante musculare sa nu se relaxeze complet odata cu incetarea unei activitati motorii si nici chiar in asa-zisa ,,stare de repaus', cind corpul, teoretic, ar trebui sa pastreze doar tonusul muscular de repaus.

In afara de aceste stari de tonus muscular crescut, nedatorat vreunei boli a aparatului locomotor, exista si situatii patologice, in care apar cresteri importante de tonus muscular ce determina contracturi musculare localizate sau generale, spasticitati.

Relaxarea musculara constituie un obiectiv kinetologic de mare importanta. Ea este executata dupa o serie de metode complexe. Relaxarea musculara, ca proces invers contractiei, trebuie incadrata in terminologia de baza, in "abecedarul' kinetologiei, ca o tehnica "kinetica statica'.

In general, vorbim de o relaxare generala a intregului corp - proces in strinsa legatura cu relaxarea psihica - si de o relaxare locala. care se refera la un grup muscular, un segment sau un membru.

Pentru o mai buna intelegere a relaxarii ca tehnica kinetica statica, in continuare va fi prezentata numai relaxarea locala.

Exista mai multe metode de a o realiza, cele mai utilizate fiind prin :

constientizarea starii de relaxare musculara, ca stare inversa contractiei musculare; se executa alternativ contractii statice, urmate imediat de relaxari statice;

posturarea segmentului, in sprijin absolut pe un plan orizontal sau in chingi, cautand prin inhibitie centrala suspendarea oricarei activitati musculare in respectivul segment;

- scuturarea ritmica a membrului respectiv, executata de un asistent, in timp ce pacientul cauta sa-si relaxeze musculatura;

- masaj bland al muschiului contractat sau prin vibrarea segmentului, in timp ce pacientul isi relaxeaza muschii din teritoriul respectiv.

De fapt, oricare ar fi metoda, la baza este mereu inducerea constienta a decontracturarii muschiului, cu realizarea senzatiei kinestezice a unei astfel de stari, in contrast cu cea de contractie.

Dupa cum se va vedea in capitolele care urmeaza , acest tip de relaxare intra in metodologia multor exercitii si programe kinetice; s-a aratat deja necesitatea relaxarii musculare locale in timpul executarii mobilizarilor pasive.