Bolile induse de hiperaciditate : noi stategii terapeutice pentru imbunatatirea raportului cost- eficienta - Boala de Reflux Gastro-Esofagian(BRGE)

"Bolile induse de hiperaciditate" constituie un termen generic care cuprinde mai multe afectiuni, dintre care cele mai frecvente sunt BRGE si ulcerele determinate de H pylori.

1.Boala de Reflux Gastro-Esofagian(BRGE)

In ultimii ani, o mare parte a muncii de cercetare a fost dedicata intelegerii aprofundate a fiziopatologiei BRGE; cercetarile au condus in cele din urma la elaborarea ghidului international de tratament Genval, care ofera indrumari bazate pe dovezi ale tratamentului BRGE.

Una dintre realizarile importante ale grupului de lucru Genval a fost consensul in ceea ce priveste definitia BRGE, care apare in tabelul de mai jos. Aspectul esential al acestei definitii este acela ca ia in calcul atat pacientii cu esofagita de reflux, cat si pe aceia fara leziuni endoscopice

Totusi intensitatea si frecventa pirozisului nu reprezinta factori predictivi ai prezentei si severitatii esofagitei. Datele epidemiologice estimeaza ca in aproximativ o treime pana la doua treimi din cazuri BRGE se asociaza cu esofagita Daca nu este tratata corespunzator, esofagita poate conduce la complicatii de exemplu stricturi, ulceratii si chiar leziuni maligne De aceea, in tratamentul BRGE, este important sa se inteleaga ca simptomele moderate de reflux pot masca prezenta esofagitei si a altor complicatii Un principiu fundamental/recomandare facuta in cadrul ghidului Genval este aceea ca tratamentul va fi intotdeauna initiat cu medicamentul cel mai eficient

BRGE este o afectiune frecventa si are un impact negativ asupra calitatii vietii bolnavilor indiferent daca exista sau nu esofagita de reflux.

Pirozisul poate conduce la reducerea randamentului de lucru si reducerea productivitatii; persoanele cu pirozis raporteaza in mod frecvent scaderea performantelor in efectuarea activitatilor de zi cu zi

In graficul de mai jos este aratat modul in care Boala de Reflux Gastro-Esofagian afecteaza calitatea vietii pacientilor, simptomele interferand cu o serie de activitati zilnice.

Pacientii cu simptome de reflux au o calitate a vietii alterata (HRQoL) comparativ cu populatia sanatoasa de referinta. Pacientii cu BRGE au vitalitate mai scazuta, se simt bolnavi, sufera de dureri si disconfort emotional, iar activitatile fizice si sociale sunt mai limitate decat in grupul de referinta.

Prezenta sau absenta leziunilor erozive nu pare sa afecteze calitatea subiectiva a vietii Independent de aspectul endoscopic, starea de bine, vitalitatea functionarea sociala si activitatile zilnice sunt alterate de pirozis. Aproximativ doua treimi dintre pacientii cu BRGE fara esofagita au o alterare moderata pana la severa a calitatii vietii, pana la un nivel similar cu cel al pacientilor cu esofagita eroziva/ulcerativa

La pacientii care solicita consult medical, calitatea vietii este probabil mai alterata decat la cei care nu se prezinta la medic

2. Ulcerul duodenal asociat cu Helicobacter Pylori

O alta categorie de pacienti la care strategiile terapeutice s-au imbunatatit in ultimul deceniu este constituita de pacientii cu ulcer determinat de H pylori. In prezent se stie ca marea majoritate a ulcerelor peptice survenite la pacientii care nu iau AINS este determinata de prezenta H pylori. Eradicarea H pylori este esentiala in vederea remiterii pe termen lung sau a vindecarii acestor ulcere In plus, precizarea diagnosticului si eradicarea bacteriei este esentiala, deoarece exista dovezi solide conform carora infectia cu H pylori se asociaza cu cresterea riscului unor boli mult mai grave, cum ar fi cancerul gastric.Diferite giduri si consensuri au recomandat eradicarea H.Pylori la toti pacientii cu ulcer duodenal activ sau in remisie folosind o tripla terapie bazata pe un inhibitor de pompa de protoni(IPP) si doua antibiotice administrate timp de o saptamana. La pacientii cu ulcer duodenal activ se continua

tratamentul cu IPP pentru inca trei saptamani pentru a obtine disparitia simptomelor si vindecarea ulcerului.Pentru prima data ,datorita aparitiei unui nou IPP-Nexium- este posibila tirpla terapie de eradicare fara continuarea pentru inca trei saptamani a tratamentului.

Avand in vedere caracterul cronic al BRGE care, de cele mai multe ori, necesita tratament pe termen lung este logic ca o atentie deosebita a fost acordata costurilor pe care trebuie sa le suporte pacientii pentru achizitia medicamentului Pentru sistemul de sanatate, este de asemenea important sa se inteleaga faptul ca medicatia costa mai putin de din costurile totale directe ale tratamentului Alte costuri medicale directe ale tratamentului bolilor induse de hipersecretia acida le depasesc pe cele aferente medicatiei BRGE scade de asemenea capacitatea de munca si productivitatea la lucru, iar costurile asociate acestora ar putea fi la fel de ridicate ca si cele aferente vizitelor, investigatiilor si medicamentelor

In continuare sunt prezentate rezultatele unui studiu referitoare la costurile BRGE,studiu efectuat in SUA pe aproximativ 8000 de pacienti. Au fost folosite datele referitoare la costurile medicatiei si ale serviciilor medicale, ce au fost culese intr-un interval de doi ani Graficul prezinta costul mediu per pacient, defalcat pe tip de serviciu. Concluzia cea mai importanta este aceea ca medicatia reprezinta aproape din costurile totale directe ale tratamentului

Conform acestui studiu costul mediu anual per pacient cu BRGE numai acele costuri ce pot fi atribuite in mod evident ingrijirii BRGE) a fost de USD Dupa cum se poate observa, costurile medicatiei antagonisti ai receptorilor H2, IPP, metoclopramid, cisaprid, misoprostol sau sucralfat) au fost relativ scazute reprezentand doar o treime din costurile totale

Totusi una dintre limitele acestui studiu si a celui anterior (si care se poate imputa multor studii de evaluare a costurilor) este aceea ca nu ofera si o estimare a costurilor indirecte

Cele cateva studii anterioare in care au fost totusi estimate costurile indirecte arata ca acestea (din cauza scaderii capacitatii de lucru) sunt cel putin la fel de importante ca si costurile medicale directe, de aceea este nevoie sa li se acorde atentie in decizia terpeutica

Exista studii mai recente care arata ca simptomele BRGE scad productivitatea atat la lucru, cat si in timpul activitatilor uzuale.

Acest studiu demonstreaza in mod cert ca BRGE determina o scadere semnificativa a randamentului la lucru prin absenteism si scaderea productivitatii. De asemenea, BRGE scade si productivitatea in timpul desfasurarii activitatilor uzuale.

In multe tari o mare parte din costurile IPP sunt atribuibile tratamentului pe termen lung, fapt demonstrat atat cu ajutorul studiilor de piata desfasurate in Franta, Germania Marea Britanie si Olanda, cat si prin discutii cu persoanele care administreaza bugetele. De exemplu, in Marea Britanie s-a estimat ca aproximativ din costurile IPP se cheltuiesc in tratamentul pe termen lung al BRGE.

Normele internationale de practica (Genval) si evaluarile utilizarii tehnologiei medicale arata ca, exceptand pacientii cu esofagita de reflux severa, dozele ar trebui scazute treptat pana la doza minima care controleaza simptomele, fara a fi nevoie sa se repete endoscopia Scopul acestei strategii terapeutice este reducerea costurilor medicamentului, endoscopiei, consultatiilor repetate si reducerea risculurilor pentru pacient. Ameliorarea sustinuta a simptomelor este un element predictiv al mentinerii vindecarii suficient de fiabil pentru a justifica acest mod de abordare

Exista dovezi care sugereaza ca utilizarea dozelor scazute de IPP este asociata cu o incidenta semnificativa a recaderilor, care necesita cresterea dozelor Acest fapt este sustinut de datele unui studiu britanic de piata asupra schimbarii regimului de tratament Desi exista o categorie de pacienti care au fost trecuti de pe Losec 20mg si lansoprazol 30mg pe Losec 10mg sau lansoprazol 15mg, reflectand probabil scaderea treptata a dozelor dupa tratamentul initial, aproximativ o treime din pacienti sunt trecuti de pe doze mici pe doze mai mari. Desi nu este sigur, aceasta amplificare a tratamentului se datoreaza probabil recaderilor, fapt ce sugereaza ca, in cazul unui numar considerabil de pacienti, dozele scazute sunt inadecvate Astfel, orice reducere a costurilor medicatiei prin utilizarea dozelor mici poate fi contrabalansata de cresterea globala a utilizarii resurselor prin cresterea numarului esecurilor terapeutice

Prin urmare, devine evidenta nevoia unei strategii terapeutice eficiente si economice pe termen lung, de vreme ce aceasta nevoie nu este indeplinita de tratamentul continuu cu doze mici de IPP sau de regimurile intermitente: ambele abordari predispun pacientii la perioade prelungite de recaderi simptomatice Regimul de tratament "la nevoie", in care, la reaparitia simptomelor, pacientul isi administreaza o tableta zilnic pana la remiterea acestora, ar putea reprezenta o asemenea strategie, scutind totodata pacientul de necesitatea tratamentului zilnic

Prevalenta relativa a pacientilor cu ER si BRGE simptomatica arata ca majoritatea pacientilor tratati pentru BRGE reprezinta populatia cu simptome de BRGE, fara ER In plus BRGE devine frecvent o boala cronica, iar majoritatea pacientilor vor necesita un tratament pe termen lung, care impovareaza pe plan economic sistemul sanitar De fapt, majoritatea pacientilor care solicita ingrijire medicala pentru pirozis au nevoie de un tratament pe termen lung pentru controlul simptomelor. Aceasta se reflecta prin faptul ca, in Marea Britanie, tratamentul pe termen lung al pacientilor reprezinta cel putin 40% din costurile IPP.

Tinand cont de toate acestea, studiile clinice cu Nexium au investigat o noua abordare a tratamentului pe termen lung in cazul acestor pacienti, si anume tratamentul "la nevoie": pacientii isi administreaza o doza pe zi numai in cazul reaparitiei simptomelor, pana la remiterea acestora. Tratamentul "la nevoie" are avantaje clinice si economice semnificative comparativ cu strategiile terpeutice folosite curent in tratamentul pe termen lung.

Comparativ cu tratamentul continuu administrarea Nexium "la nevoie" reduce consumul de medicament, deoarece pacientii isi administreaza in medie o tableta la trei zile

Comparativ cu ciclurile de tratament intermitent, Nexium "la nevoie" reduce de asemenea numarul recaderilor si costul tratamentului recaderilor.

Nexium este singurul inhibitor al secretiei acide aprobat pentru utilizare in acest mod

In ceea ce-i priveste pe pacientii cu boala ulceroasa determinata de H pylori, exista la ora actuala un numar mare de pacienti care primesc tratament pe termen lung cu inhibitori ai secretiei acide, desi numeroase dovezi arata ca eradicarea H pylori si vindecarea ulcerului sunt mai eficiente si au un raport cost-eficacitate mai avantajos comparativ cu monoterapia pe termen lung cu un inhibitor al secretiei acide.

Nexium este primul IPP carea primit aprobarea pentru tratamentul de eradicare a H.pylori

si vindecare a ulcerului duodenal intr-o singura saptamana de tripla terapie fara a mai necesita continiuarea tratamentului cu IPP inca trei saptamani.

Nexium indicatii terapeutice si doze recomandate

Pe baza programului extensiv de studii clinice Nexium este aprobat in tratamentul tuturor formelor de BRGE, indiferent daca esofagita este sau nu prezenta.

Indicatiile Nexium sunt

Tratamentul acut al ER Doza recomandata este de 40mg o data pe zi timp de saptamani Aceasta doza determina rate superioare de vindecare si un control mai rapid al simptomelor fata de dozele standard de IPP.

Tratamentul pe termen lung al pacientilor cu ER vindecata Doza recomandata este de 20mg o data pe zi.

Tratamentul simptomatic al BRGE fara ER Doza recomandata este de 20mg o data pe zi pentru controlul simptomelor Odata ce simptomele au fost controlate, se poate trece la doza de 20mg la nevoie

In tratamentul BRGE, o importanta tendinta la ora actuala este ca tratamentul sa fie initiat empiric de catre medicul de familie, numai pe baza simptomelor, fara a se efectua in prealabil o endoscopie In cazul in care aceasta nu s-a efectuat, doza recomandata in scopul tratarii unei eventuale esofagite este de 40mg o data pe zi, urmata de scaderea treptata a dozei pana la adoptarea strategiei de tratament pe termen lung.

Aceasta se bazeaza pe recomandarile normelor Genval, conform carora vindecarea esofagitei poate fi urmarita prin controlarea simptomelor, iar tratamentul trebuie initiat prin terapia cea mai eficienta, urmata de scaderea treptata a dozei pana la cea administrata in tratamentul pe termen lung.

Nexium este aprobat pentru tratamentul ulcerului duodenal si eradicarea Helicobacter pylori in tripla terapie pentru o saptamana fara a mai necesita inca trei saptamani de monoterapie cu IPP.

Nexium : beneficii clinice si reducerea costurilor in sistemul de sanatate

Programul de cercetare al companiei AstraZeneca a avut ca scop optimizarea beneficiului clinic obtinut cu terapia antisecretoare Desi IPP in uz sunt foarte eficienti, o proportie semnificativa de pacienti cu ER nu este vindecata nici dupa saptamani de tratament. Esecul terapeutic este datorat in principal controlului defectuos al secretiei acide

Nexium a fost identificat ca avand o molecula optima, iar studiile farmacodinamice au aratat ca doza care produce inhibitia acida optima este de 40 mg. De aceea, studiul clinic a utilizat doza de 40 mg ca doza maxima comparand-o cu doza de 20 mg omeprazol, pe baza urmatoarelor argumente

Omeprazol 20 mg a fost folosit ca termen de comparatie in toate studiile care au investigat eficienta IPP in esofagita de reflux

Este doza folosita cel mai frecvent in practica clinica

Este doza aprobata in tratamentul esofagitei de reflux, ceea ce a fost stipulat in protocolul studiului

Aceste date provin din trei studii clinice care au comparat Nexium 40mg o data pe zi si omeprazol 20mg pe zi. Aceste studii au demonstrat ca Nexium 40mg este mai eficient decat standardul de aur, Losec. De aceea, Nexium 40mg ofera o rata superioara de vindecare fata de cea obtinuta cu dozele standard de IPP in uz In consecinta, Nexium poate reduce durata tratamentului la un numar semnificativ de pacienti De asemenea, numarul esecurilor terapeutice dupa saptamani de tratament este redus cu

In plus ratele crescute de vindecare si ameliorarea mai rapida si mai sustinuta a simptomelor aduce numeroase beneficii economice .

La pacientii cu ER vindecata, se poate trece la tratamentul de intretinere cu Nexium 20mg o data pe zi

La pacientii cu simptome de BRGE fara ER, doza de Nexium recomandata este20mg.

Studiile clinice a demonstrat ca Nexium 20mg este cel putin la fel de eficient ca omeprazol 20mg in tratamentul initial al BRGE simptomatice

Nexium 20mg permite de asemenea o mai buna flexibilitate a tratamentului fata de omeprazol 20mg, atat in tratamentul initial, cat in cel pe termen lung, la pacientii cu BRGE simptomatica. Spre deosebire de omeprazol sau orice alt IPP, nu este nevoie de o durata fixa a tratamentului sau de o perioada initiala de tratament. La pacientii cu BRGE simptomatic care primesc Nexium, doza poate fi scazuta imediat ce simptomele au disparut Aceasta reduce consumul de medicament si numarul vizitelor la medic

Tratamentul " la nevoie" aduce numeroase beneficii pentru pacient si medic:

Tratamentul "la nevoie" :

-controleaza eficace simptomele la aproximativ 90% din pacienti

-pacientii iau in medie o tableta la fiecare 3 zile

Rezulta o reducere in consumul de medicamente si a numarului de recaderi cu scaderea consecutiva a costului de tratament al acestor recaderi.

Nexium reduce timpul de vindecare al ulcerului duodenal asociat Helicobacter pylori de la patru saptamani la o saptamana

(aici ar merge mai bine graficul din mapa)

Doza de Nexium recomandata pentru eradicarea H pylori si vindecarea ulcerelor determinate de H pylori este de 20mg de doua ori pe zi timp de o saptamana +antibiotice

Aceste date provin dintr-un studiu clinic care a evaluat regimul terapeutic alcatuit din Nexium 20mg amoxicilina si claritromicina, toate administrate de doua ori pe zi timp de zile

Acest studiu demonstreaza ca tripla terapie cu Nexium 20mg este cel putin la fel de eficienta ca tripla terapie standard cu Losec 20mg, amoxicilina si claritromicina, urmata de saptamani de monoterapie cu omeprazol 20mg o data pe zi, determinand aceleasi rate de vindecare a UD si eradicare a H pylori.

De aceea regimurile terapeutice care contin Nexium permit reducerea consumului de medicament.

In concluzie rezultatele studiului clinic confirma ca terapia cu Nexium constituie un pas inainte in tratamentul bolilor determinate de hiperaciditate.

Controlul aciditatii este mai eficient si mai predictibil cu Nexium decat cu alti IPP

Numeroase studii clinice au demonstrat superioritatea Nexium in controlul secretiei acide comparativ cu ceilalti inhibitori de pompa de protoni.

Timp de 12 si 16 ore Nexium a demonstrat un control superior al secretiei acide comparativ cu omeprazolul inca din prima zi de tratament.

Inca din prima zi Nexium a obtinut un control al secretiei acide superior pantoprazolului,diferenta ramanand semnificativa si in ziua a 5-a.

Nexium asigura un control superior al secretiei acide comparativ cu lansoprazol

Nexium asigura un control superior al secretiei acide comparativ cu rabeprazol

Controlul superior al secretiei acide cu Nexium comparativ cu omeprazol,pantoprazol,lansoprazol si rabeprazol conduce la o eficienta clinica mai mare si la un caracter mai predictibil al raspunsului, iar contolul valorilor pH-ului acrediteaza ideea unor beneficii clinice superioare altor IPP.

Nexium : analizele cost-eficienta demonstreaza economii substantiale in bugetele de sanatate

Preturile pentru Nexium sunt competitive :

Analizand aceste preturi in context ,rezulta ca Nexium, desi a dovedit o

eficacitate clnica superioara ,este oferit la un pret competitiv .

Beneficiile clinice impreuna cu noile scheme de tratament vor duce la reducerea consumului de medicamente si a altor costuri medicale directe.

La pretul competitiv aprobat pentru Nexium, utilizarea acestuia va duce la beneficii economice reflectate in reducerea bugetului alocat IPP si reducerea altor costuri medicale directe in tratamentul pacientilor cu afectiuni produse prin hiperaciditatea gastrica.Aceste costuri intereseaza in primul rand casele de asigurari de sanatate. In plus tratamentul cu Nexium poate duce la o crestere a productivitatii muncii la pacientii cu BRGE si deci la o scadere a costurilor indirecte.

Un exemplu edificator apare in urmatorul grafic care ilustreaza economiile semnificative estimate la introducerea Nexiumului in Marea Britanie.

In acest grafic se prezinta economiile bugetare prezise in cazul folosirii Nexium in dozele recomandate cu inlocuirea IPP curent utilizati.

In partea stanga se arata cheltuielile din Marea Britanie pentru IPP fara Nexium.Acestea sunt detailate pentru fiecare IPP.Cheltuielile anuale estimate sunt de aproximativ 600 milioane £.

In partea dreapta sunt prezentate cheltuielile anuale prezise in cazul inlocuirii IPP in GERD conform indicatiilor, cu Nexium. Economiile care s-ar putea realiza ar fi de aproximativ 111 milioane £(

Mai multe analize cost-eficienta au fost elaborate pentru a demonstra beneficiile economice pe care le aduce introducerea tratamentului cu Nexium in terapia bolilor produse prin hiperaciditatea gastrica.

Una dintre aceste analize a evaluat utilizarea Nexium 40 mg comparativ cu Losec 20 mg in tratamentul de atac al esofagitei de reflux timp de 8 saptamani.Se presupune ca tratamentul trebuie sa dureze 4 saptamani si ca pacientii mai primesc inca 4 saptamani de medicatie in cazul esecului terapeutic dupa prima luna.10% din cei la care se face inca o luna de tratament

fac endoscopie digestiva. Analiza demonstreaza ca cea mai buna alegere de tratament este Nexium deoarece ofera rezultate clinice mai bune si o reducere a costurilor medicale directe atat in ceea ce priveste costurile medicatiei cat si in costurile medicale totale.

Utilizarea Nexium 20 mg o data pe zi in tratamentul de lunga durata la pacientii cu esofagita de reflux vindecata va duce la economii in costul medicamentelor comparativ cu terapia cu Losec 20 mg o data pe zi.Aceste economii sunt datorate urmatoarelor fapte :

o tableta de Nexium 20 mg va inlocui o tableta de Losec 20 mg.

pretul  tabletei de Nexium 20 mg este cu 35% mai mic decat al celei de Losec 20 mg. Utilizarea Nexium in tratamentul de intretinere va duce la o reducere a costurilor cu acelasi procent

Tratamentul de atac cu Nexium 20 mg la pacientii cu BRGE simptomatica (fara esofagita de reflux)

va duce la economii in costul medicatiei comparativ cu utilizarea Losec 20 mg  deoarece :

pretul tabletei de Nexium 20 mg este mai mic decat al celei de Losec 20 mg.

conform indicatiilor aprobate pacientii cu Nexium pot fi trecuti pe tratament "la nevoie" dupa disparitia simptomatologiei initiale , in timp ce Losec trebuie prescris in cure intermitente de 2-4 saptamani.Aceasta ofera o flexibilitate unica in ceea ce priveste tratamentul si totodata posibilitatea unor economii substantiale.

In tratamentul de lunga durata la pacientii cu BRGE simptomatica comparatia cea mai relevanta se poate face cu strategia care preconizeaza teratamentul intermitent cu IPP sau tratamentul continuu cu doze mici de IPP.

In graficul de mai jos se prezinta cantitatile de medicamente si costurile acestora in tratamentul de lunga durata a BRGE simptomatica comparativ cu costul total al Nexium in terapia "la nevoie":

Nexium : Reducerea substantiala a costurilor in tratamentul ulcerului duodenal

(de verificat dupa ultimul spc controloc-la eradicare ar putea fi 40mg de doua ori pe zi)

In concluzie Nexium vindeca ulcerul duodenal asociat H. pylori mai repede si la un pret mai redus comparativ cu Losec si Controloc.