Examenul clinic al aparatului nefrourinar

Examenul clinic al aparatului nefrourinar

In practica medicala examenul clinic al pacientului suspectat de o boala renala reprezinta de multe ori o provocare pentru medic datorita pozitiei anatomice profund retroperitoneale a rinichiului . Adesea bolile renale debuteaza printr-o simptomatologie nefro-urinara frusta ori nespecifica³, iar examenul fizic nu este facil, diagnosticul de boala renala primara sau de afectare renala in contextul unei afectiuni sistemice fiind suspectat si eventual confirmat pornind de la date imagistice (de exemplu chiste, calculi, hidronefroza etc) sau biologice (urocultura pozitiva, retentie azotata etc).

Anamneza nefrologica

In nefrologie, ca in oricare dintre specialitatile medicale, anamneza are o importanta cruciala pentru orientarea diagnosticului catre o afectiune a aparatului nefrourinar. Intrebarile adresate pacientului sau in situatiile in care acesta nu poate comunica (de exemplu la cei in stare de coma) apartinatorilor, vor fi clare, concise, fara sa contina sau sa sugereze raspunsul.

Circumstantele prezentarii la consult nefrologic

Cea mai frecventa situatie in care pacientul se adreseaza direct medicului nefrolog este colica renala. In alte circumstante bolnavul este indrumat la consult nefrologic de catre medicul de familie sau de alta specialitate in cazul prezentei uneia sau mai multora dintre urmatoarele modificari clinice sau paraclinice

hipertensiune arteriala (HTA) severa sau depistata la tanar

edem renal (nefritic/nefrotic)

cresterea ureei si creatininei serice

proteinurie

hematurie macroscopica sau microscopica

infectii urinare recidivante

litiaza renala

boala sistemica cu posibila complicatie renala.

Debutul bolii renale

Modalitatea de debut a bolii renale si evolutia in timp a simptomatologiei, coroborate cu datele paraclinice sunt esentiale pentru stabilirea caracterului acut sau cronic al nefropatiei sau de acutizare a unei suferinte renale cronice cu evolutie silentioasa ani de zile. Bolile renale pot debuta ^[1,3]:

- acut - colica renala, glomerulonefrita acuta, pielonefrita acuta, abcesul renal, infarctul renal etc., care se pot complica uneori cu injurie renala acuta, prescurtat IRA (de la acute kidney injury, termen care-l inlocuieste pe cel de insuficienta renala acuta);

- subacut - glomerulonefrita rapid progresiva, unele glomerulonefrite secundare;

- cronic - litiaza renala, polichistoza renala, malformatii renale etc; unele nefropatii cronice evolueaza mai rapid sau mai lent sau sunt depistate odata cu aparitia bolii cronice de rinichi, prescurtat BCR (termen care-l inlocuieste pe cel de insuficienta renala cronica).

Sexul pacientului

Sexul feminin este mai frecvent afectat de infectii urinare joase, datorita particularitatilor anatomice (uretra scurta, vecinatatea unor cavitati septice), cu posibilitatea diseminarii ascendente a infectiei si aparitia pielonefritei cronice complicate eventual cu boala renala cronica. La sexul masculin sunt mai frecvent intalnite nefropatiile glomerulare ².

Varsta pacientului

Prezenta uneii infectii urinare la copii impune o evaluare paraclinica completa pentru descoperirea unei eventuale malformatii congenitale renourinare.

La varstnici infectiile urinare sunt produse de multe ori de catre o uropatie obstructiva (hipertrofia benigna/maligna a prostatei, stricturi uretrale)², iar hipertensiunea arteriala este frecventa si poate evolua cu afectare renala (nefroangioscleroza, stenoza a arterelor renale).

Antecedente heredocolaterale

Prezenta unui istoric familial pozitiv de hipertensiune arteriala primara (esentiala) sau de diabet zaharat (tip I sau II) creste susceptibilitatea de aparitie a acestor boli la descendenti, aceste afectiuni putand determina complicatii renale (nefroangioscleroza benigna sau maligna, respectiv nefropatie diabetica).

Anamneza familiala poate releva existenta unei nefropatii ereditare ^{[4, 5]}:

glomerulopatii ereditare (sindromul Alport, sindromul nefrotic congenital)

boli renale chistice ereditare (boala renala polichistica a adultului/juvenila)

boli metabolice rare (cistinoza, hiperoxalurii)

tezaurismoze (boala Fabry, boala Gaucher).

Antecedente personale patologice

Discutia cu pacientul va urmari prezenta unor boli renale acute care s-ar putea croniciza in timp sau a unor boli sistemice care in evolutie pot determina complicatii renale:

antecedente de boli renale sau ale tractului urinar de cauza obstructiva (litiaza renourinara, adenomul de prostata etc), malformatiile renourinare, infectiile urinare recidivante pot favoriza aparitia pielonefritei cronice.

boli sistemice cu afectare renala (diabetul zaharat cu evolutie de peste 10 ani prezinta risc crescut de aparitie a nefropatiei diabetice; lupusul eritematos sistemic se complica frecvent cu nefropatia lupica; guta determina nefropatie gutoasa)

hipertensiunea arteriala primara (agregare familiala, factori de risc cardiovasculari cumulati) sau secundara (cea mai frecventa fiind HTA renoparenchimatoasa) ^[1,3,4] .

istoric de colici renale (litiaza renala izolata sau complicata cu injurie renala acuta prin uropatie obstructiva)³;

boli infectioase acute ale copilariei (scarlatina, erizipelul, hepatita acuta virala de tip A, pneumonia, febra tifoida etc) sau infectii cronice de focar (amigdalite, sinuzite, otite, abcese dentare, infectii cutanate) pot determina aparitia glomerulonefritei acute sau acutizarea unei glomerulonefrite cronice;^[1];

unele boli cronice: supuratii bronhopulmonare (bronsiectaziile, abcesul pulmonar), poliartrita reumatoida, tuberculoza pulmonara si cea extrapulmonara favorizeaza aparitia amiloidozei renale secundare ^[1];

afectiunile din sfera genitala la sexul feminin (anexite, cervicite, vaginite, salpingite, ruptura veche de perineu) si constipatia cronica determina sau intretin infectiile urinare joase (cistite, uretrite);

endocardita infectioasa se poate complica cu embolie renala septica sau glomerulonefrita prin mecanism imunologic;

iradierea terapeutica la pacientii cu neoplazii poate determina nefrita de iradiere acuta/cronica cu HTA benigna/maligna, fibroza retroperitoneala si uneori boala cronica de rinichi ^[6,7].

Datorita efectului nefrotoxic potential al multor clase de medicamente, in special la pacientii cu risc crescut la care nu s-au adaptat dozele (cei cu insuficienta renala, varstnici) anamneza va urmari cunoasterea exacta a medicatiei cronice pe care pacientul o primeste zilnic, dar si a celei recent introduse pentru o afectiune acuta. Cele mai intalnite nefropatii medicamentoase apar in urmatoarele conditii clinice ^[3]:

consumul cronic (zilnic timp de ani de zile) in doze mari (doza cumulativa de 2 pana la 7 kg) de analgezice sau/si antiinflamatoare nesteroidiene genereaza o nefropatie interstitiala cronica (nefropatie analgezica);

administrarea recenta de aminoglicozide sau antiinflamatoare nesteroidiene poate determina injurie renala acuta prin necroza tubulara acuta.

Conditii de munca si viata

Profesia bolnavului

Subiectii care lucreaza in industria chimica sau prelucratoare sunt expusi la o serie de compusi chimici (hidrocarburi, tetraclorura de carbon, metale grele - plumb, mercur, aur, litiu, bismut, crom etc) cu efect nefrotoxic ^{[1, 3]}. Personalul din serviciile de radiologie si radioterapie este expus cronic la radiatii ionizante cu risc de nefrita radica ^[6].

Pacientii care lucreaza in zootehnie (medici veterinari, ingrijitori) pot contacta agenti patogeni vehiculati de catre animale (Leptospira ictero-hemoragica, Brucella melitensis, Ricketsia Burnetti etc), care pot produce glomerulonefrite sau nefropatii interstitiale acute ^[1].

Efortul fizic mare si prelungit la temperaturi ridicate (otelarie, constructii) poate determina deshidratare severa, care favorizeaza formarea calculilor renourinari.

Mediul de provenienta

Bolnavii care locuiesc sau au trait o perioada indelungata intr-o zona delimitata din Balcani (Romania - in judetul Mehedinti, Bulgaria si Serbia) pot dezvolta nefropatie endemica balcanica, boala fiind mai frecventa in mediul rural si avand caracter familial ^[8].

Fumatul constituie un factor de risc cardiovascular important la pacientii cu boala cronica de rinichi, dar si pentru aparitia tumorilor tractului urinar.

Obiceiurile alimentare. Aportul redus de lichide (oligopotia) favorizeaza litogeneza. Dietele bogate in anumite componente alimentare favorizeaza aparitia litiazei renale: oxalice (rosii, spanac, macris), urice (ciocolata, ceaiuri, viscere, vanat) sau calcice (lactate, branzeturi) ^[1].

Examenul clinic al pacientului cu afectiune nefrourinara

Examenul clinic al pacientului cu suferinta renourinara potentiala incepe cu examenul fizic general, urmat de cel al rinichilor, ureterelor, vezicii urinare si organelor genitale externe.

Examenul fizic general

Examenul clinic pe aparate si sisteme, corect si minutios executat permite decelarea unor semne clinice care reflecta rasunetul afectarii renale asupra organismului sau cel al unei boli sistemice asupra rinichilor.

Pozitia in pat

Bolnavii cu afectiuni renale pot adopta pozitii fortate in anumite situatii:

in colica nefritica, bolnavul este agitat, in cautarea unei pozitii antalgice, care sa-i calmeze durerea atroce;

bolnavii cu boala cronica de rinichi stadiul 5 si insuficienta ventriculara stanga adopta pozitia ortopneica (antidispneica).

Tegumentele si mucoasele

Modificari patologice cutaneo-mucoase sunt frecvente in special la pacientii cu BCR in stadiul 5

paloarea tegumentara cu nuanta brun-cenusie (teroasa) este determinata de anemia renala (in principal prin deficit al sintezei de eritropoetina in celulele interstitiale corticale renale) si de hiperpigmentarea cutanata;

uremidele apar pe tegumentele uscate sub forma unor macule albe si sunt produse de eliminarea cutanata a ureei;

escoriatii prin grataj datorita pruritului uremic;

chiciura uremica apare dupa transpiratie la nivelul pometilor, pleoapelor, gatului si fetei anterioare a toracelui;

petesiile, echimozele si eruptiile purpurice reflecta tulburarile de coagulare ale sangelui prezente in boala cronica de rinichi (BCR).

Eruptiile purpurice pot fi intalnite si intr-o serie de boli care determina leziuni glomerulare secundare cum sunt endocardita bacteriana subacuta^[1], colagenoze, purpura Henoch Schonlein, vasculite sistemice ^[3].

Pielea si mucoasele uscate, cu pliu cutanat persistent reflecta o stare de deshidratare prin pierderi lichidiene (varsaturi, diaree, transpiratii profuze, stari febrile) care poate genera IRA functionala ^[3].

Fanerele

Parul si unghiile sufera modificari mai putin specifice pentru bolile renale.

In sindromul nefrotic parul devine aspru, uscat, se rupe usor si se decoloreaza, recolorandu-se dupa remisiune (semnul firului de par) ^[1].

In BCR apar liniile Mess care constau in extinderea lunulei pana la 60% din suprafata unghiei si semnul Terry (o linie cenusiu-maronie la extremitatea distala a unghiei) ^[1]

Edemul renal

Este alb, moale (lasa usor godeu), pufos, nedureros, simetric, decliv si are tendinta de propagare ascendenta. Se descriu doua tipuri de edem renal, cu mecanisme patogenice diferite ^[1,5]:

edemul nefritic se intalneste in glomerulonefrita acuta difuza si nefropatia gravidica; debuteaza brusc, peste noapte, este localizat predominant la nivelul fetei (pleoapa superioara, periorbital), dar si decliv (retromaleolar, la gambe);

edemul nefrotic apare in cadrul sindromului nefrotic; debuteaza lent, in cateva zile, avand tendinta de generalizare pana la anasarca, pacientul prezentand edeme subcutanate, revarsate seroase (pleurale, pericardice, peritoneale) de tip transudat, edem visceral (cerebral, faringian, pulmonar, al peretelui tubului digestiv).

Ganglionii limfatici

Adenopatiile superficiale pot sugera o infectie (virala, bacilara), o boala autoimuna (colagenoze) sau o neoplazie (hemopatie maligna sau metastaze ganglionare de la un cancer visceral) cu afectare renala secundara.

Sistemul muscular

Terapia cu preparate cortizonice administrata o perioada indelungata de timp pacientilor cu glomerulonefrite primitive sau secundare (nefropatie lupica; vasculite sistemice) determina aparitia miozitei cortizonice, cu reducerea progresiva a masei musculare ^[1,3].

Hipotrofia musculara apare si la pacientii cu nefropatii cronice complicate cu BCR si reflecta prezenta malnutritiei protein-calorice ^[1,3].

Sistemul osteoarticular

Durerea si redoarea matinala la nivelul articulatiilor mici ale mainii ridica suspiciunea de colagenoza (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida etc), iar fenomenele inflamatorii la nivelul halucelui pe cea de guta.

In stadiul de boala cronica de rinichi, tulburarile metabolismului mineral (fosfocalcic) genereaza osteodistrofia renala (osteita fibroasa, osteomalacia si boala osoasa adinamica). Simptomatologia este dominata de dureri osoase difuze continue, la care se asociaza slabiciune musculara proximala (dificultate la urcarea treptelor sau la ridicarea din pozitie sezanda), deformari osoase, fracturi pe os patologic, intarziere in crestere daca boala cronica de rinichi se instaleaza din copilarie (nanism renal)^[7].

Aparatul respirator

Edemul pulmonar acut poate surveni in evolutia unor forme severe de glomerulonefrita acuta difuza, poate fi expresia unei HTA secundare renovasculare prin stenoza de artera renala sau poate domina tabloul clinic in IRA sau BCR.

Colectiile lichidiene pleurale uni- sau bilaterale de tip transudat pot aparea in contextul unui edem generalizat sau anasarca din sindromul nefrotic sau insuficienta cardiaca. Atentie, lichidul pleural de tip exudat se poate datora unei pleurezii din colagenoze sau neoplazii cu coafectare renala.

Hemoptiziile aparute la pacientii cu boala renala cronica pe fondul imunodepresiei necesita efectuarea sistematica a examenului direct al sputei pentru bacil Koch, tuberculoza pulmonara avand o incidenta crescuta la aceasti pacienti. Mai rare sunt hemoptiziile din cadrul sindromului Goodpasture.

Aparatul cardiovascular

Descoperirea hipertensiunii arteriale la tanar poate reprezenta motivul adresarii la medicul nefrolog, cu suspiciunea de hipertensiune arteriala secundara de cauza renoparenchimatoasa (frecvent nefropatii glomerulare) sau renovasculara (cel mai frecvent prin stenoza de artera renala). HTA primara (esentiala) poate determina dupa o perioada variabila de timp aparitia nefroangiosclerozei (benigna, mai rar maligna).

HTA constituie un factor de risc pentru boala cronica de rinichi. Afectarea cardiaca secundara hipertensiunii (cardiopatia hipertensiva) poate conduce la aparitia insuficientei cardiace, situatie in care declinul ratei filtrarii glomerulare se accentueaza.

Starea de soc de orice cauza (hipovolemic, septic, hemoragic, cardiogen, anafilactic) produce oligurie si grade variabile de disfunctie renala acuta, in functie de intensitatea si persistenta afectiunii care determina starea de soc.

Cordul si vasele sunt afectate la pacientii cu BCR stadiul 5:

- HTA este prezenta la peste 80% din pacientii cu BCR, la o parte dintre acestia inaintea aparitiei BCR (HTA primara, respectiv nefropatii glomerulare/vasculare cu hipertensiune arteriala secundara)⁷. HTA reprezinta un factor de risc pentru aparitia de evenimente cardiovasculare majore (accident vascular cerebral, infarct miocardic) ^[3].

- ateroscleroza accelerata, dislipidemia si calcificarile vasculare datorate hiperparatiroidismului secundar pe fondul tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice, pot determina aparitia tulburarilor de ritm si de conducere sau a sindroamelor coronariene acute (angina pectorala instabila sau infarct miocardic acut) ^[1].

- frecatura pericardica reprezinta semnul clinic major al pericarditei uremice sau a pericarditei asociate dializei, impunand initierea, respectiv intensificarea hemodializei ^[1,3].

- insuficienta cardiaca congestiva apare mai frecvent la pacientii uremici care au hipertrofie ventriculara stanga, boala cardiaca ischemica ^[7] sau HTA severa ^[3].

Aparatul digestiv

La pacientii cu BCR, tulburarile digestive sau ale glandelor anexe apar la orice etaj al tubului digestiv sau al glandelor anexe prin actiunea toxinelor uremice sau a unor compusi ai acestora (carbamatul de amoniu, metilguadinina, acidul guanidin-guanilic si guanidin-succinic) care irita mucoasa digestiva ^[1]:

stomatita, glosita si faringita uremica se manifesta prin uscaciunea mucoaselor, limba depapilata (prajita), cu tulburari de masticatie si deglutitie;

halena uremica (amoniacala) caracteristica;

- hipertrofia glandelor parotide (parotidita uremica), uni- sau bilaterala, dureroasa, poate fi intalnita la unii pacienti cu BCR stadiul 5;

- gastrita uremica se manifesta clinic prin dureri epigastrice, varsaturi cu miros amoniacal (specific) si inapetenta. Ulcerul peptic apare datorita cresterii gastrinemiei. La unii bolnavi cu BCR stadiul 5 poate aparea hematemeza.

- enterocolita uremica se manifesta prin dureri colicative abdominale, meteorism si scaune diareice.

La pacientii cu BCR in stadiile 4 sau 5, durerile epigastrice cu iradiere in bara pot evoca o pancreatita cronica uremica.

Infectia cu virusurile hepatitice B sau C poate determina glomerulonefrita secundara sau leziuni vasculitice (crioglobulinemia mixta asociata infectiei cu virusul hepatitic C).

Sistemul nervos central si periferic

Este afectat la pacientii cu BCR, cu manifestari complexe ^[7]:

polineuropatie senzitivo-motorie mai frecventa la membrele inferioare (dureri, parestezii, prurit, crampe musculare accentuate la repaus)

mononevrite ( mai frecvent la nervul median)

encefalopatie uremica (dificultati de concentrare, apatie, insomnie/somnolenta, dizartrie, flapping tremor, convulsii, coma).

Examenul fizic al aparatului reno-urinar

Inspectia

La inspectia regiunilor lombare si a abdomenului putem observa:

cicatrici postoperatorii (lombotomie);

eventratii la nivelul peretelui lombar

tumefierea peretelui lombar, cu eritem localizat, bombarea hemitoracelui respectiv la baza si diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii, intalnite in abcesul perinefretic;

deformarea simetrica a abdomenului, in sensul bombarii, de la nivelul hipocondrului, flancului pana in fosa iliaca, in polichistoza renala;

bombarea asimetrica a abdomenului, la bolnavii cu tumori renale gigante.

Palparea

Palparea este metoda de examinare semiologica care ne furnizeaza cele mai concludente semne in legatura cu boala renala. Rinichii nu se palpeaza in mod normal. Polul inferior al rinichiului drept este uneori palpabil, deoarece este mai jos situat cu 1-2cm decat rinichiul stang. Palparea rinichilor se face cu pacientul in decubit dorsal, decubit lateral si obligatoriu, in ortostatism.

Palparea bimanuala a rinichilor prin metoda Guyon

Pacientul este asezat in decubit dorsal cu capul usor ridicat pe perna, coapsele in semiflexie pe bazin, pentru a obtine o relaxare a musculatuiii peretelui abdominal si a facilita palparea (Figura 2.1). Medicul situat in dreapta pacientului va plasa mana stanga in regiunea lombara dreapta paralel cu ultima coasta si mediusul in unghiul costomuscular, iar mana dreapta se aplica in hipocondrul drept cu pulpa degetelor orientata cranial, sub rebordul costal si in afara marginii laterale a muschilor drepti abdominali. Pacientul este solicitat sa inspire profund, in timp ce mana dreapta deprima progresiv peretele abdominal, iar cea stanga impinge usor peretele lombar. Astfel, rinichiul, sau orice formatiune retroperitoneaIa, poate fi 'prins' intre cele doua maini si le putem aprecia caracterele semiologice (dimensiuni, forma, suprafata, sensibilitate, consistenta, mobilitate). Putem aprecia contactul lombar al rinichiului sau formatiunii retroperitoneale, exercitand presiuni ritmice (balotare) cu mana dreapta, dinspre anterior spre posterior.

Figura 2.1. Palparea bimanuala a rinichilor prin metoda Guyon (modificat dupa Ursea)^[

Palparea se repeta, inversand mainile pentru rinichiul stang, respectand aceeasi tehnica de examinare.

Palparea rinichilor prin metoda Israel.

Pacientul se aseaza in decubit lateral opus lombei pe care o examinam, cu trunchiul usor ridicat prin aplicarea unui rulou in regiunea lombara si coapsele in semiflexie pe bazin (Figura 2.2). Medicul aplica o mana in regiunea lombara si cealalta mana la nivelul hipocondrului, sub rebordul costal, ambele maini cu degetele orientate cranial. Pacientul este solicitat sa inspire profund in timp ce, prin miscari blande, ambele maini incearca sa acroseze rinichiul inspir profund.

Figura 2.2. Metoda Israel de palpare renala (modificat dupa Ursea)

Pentru palparea rinichiului contralateral, pacientul isi schimba pozitia de decubit lateral pe partea opusa, iar medicul respecta aceeasi tehnica de examinare.

Palparea monomanuala a rinichilor prin metoda Glenard

Pacientul se aseaza in decubit dorsal, ca la palparea prin metoda Guyon. Medicul situat in dreapta pacientului, aplica policele mainii stangi in hipocondrul respectiv sub rebordul costal si ultimele patru degete in regiunea lombara, paralel cu ultima coasta si in timpul unui inspir profund al pacientului, incearca sa acroseze, ca intr-o gheara rinichiul drept (Figura 2.3.).

Figura 2.3. Palparea monomanuala a rinichilor prin metoda Glenard (modificat dupa Ursea)

Manevra se repeta pentru rinichiul stang folosind mana dreapta si respectand aceeasi tehnica de examinare. Aceasta metoda de palpare a rinichilor este mai putin precisa si furnizeaza informatii mai putin concludente. In practica medicala, cea mai utila metoda de palpare a rinichiului pentru clinician este cea prin metoda Guyon.

Rinichiul marit de volum (nefromegalia) si rinichiul ptozat sunt palpabili.

Nefromegalia unilaterala apare in rinichiul hipertrofiat compensator (fiziologic), hidronefroza, pionefroza, tumori renale (tumora Grawitz), chistul hidatic renal, iar nefromegalia bilaterala in polichistoza renala, hidronefroza bilaterala (rar), pionefroza bilaterala (foarte rar);

Rinichiul ptozat (ptoza renala) poate avea dimensiuni normale sau poate fi marit de volum (nefromegalie). Palparea rinichiului in ortostatism este obligatorie, deoarece un rinichi ptozat poate reveni in loja renala in decubit dorsal. Ptoza renala poate fi de:

Gradul I: se palpeaza doar polul inferior al unui rinichi in inspir profund;

Gradul II: se palpeaza in intregime rinichiul, cu polul inferior la creasta iliaca;

Gradul III: rinichiul este flotant in fosa iliaca respectiva.

Palparea penetranta a punctelor dureroase renale posterioare (Figura 2.4.):

- punctul costo-vertebral (Guyon) este situat in unghiul dintre ultima coasta si coloana vertebrala;

- punctul costo-muscular, situat la intersectia ultimei coaste cu marginea laterala a musculaturii sacro-lombare. Topografic, corespunde rinichiului, bazinetului si jonctiunii pielo-ureterale;

- punctul subcostal (Bazy - Albarran sau ureteral superior Pasteau) este localizat la extremitatea anterioara a coastei a-XI-a si corespunde topografic bazinetului.

 

Figura 2.4. Puncte dureroase renale posterioare: 1-costovertebral; 2-costomuscular; 3- subcostal

(modificat dupa Ursea)

Percutia

Datorita pozitiei profund retroperitoneale a rinichilor, la percutie nu obtinem informatii importante despre rinichi. Percutia este utila pentru a face diagnosticul diferential semiologic intre o formatiune tumoraIa intraperitoneala care are fals contact lombar si o nefromegalie importanta sau o formatiune tumoraIa retroperitoneala care are contact lombar (adevarat).

In general, la percutia abdomenului in regiunea localizarii unei formatiuni intraabdominale de dimensiuni mari, obtinem matitate, pe cand asupra unei formatiuni retroperitoneale obtinem sonoritate, cu exceptia nefromegaliilor importante, care prin deplasarea anselor intestinale pot da matitate la percutie.

Manevra Giordano se efectueaza prin percutia in zona punctului costo-muscular, aplicand o lovitura cu marginea cubitala a mainii in extensie (Figura 2.5.).

Masa musculara lombara este pusa in vibratie si aceste vibratii se propaga la nivelul bazinetului, care daca este inflamat si dilatat (presiune intrapielica crescuta), declanseaza o durere vie in lomba (manevra Giordano pozitiva).

Figura 2.5. Manevra Giordano (modificat dupa Ursea)^[5]

Manevra Giordano pozitiva are valoare doar daca o coroboram cu alte semne si simptome intr-un context clinic evocator pentru o afectiune renala, altfel ea poate fi pozitiva si in afectiuni extrarenale (discartroze lombare, discopatii cu compresiune radiculara, contuzii musculare lombare posttraumatice). Diagnosticul diferential semiologic intre o durere de cauza renala si o durere lombara de cauza vertebrala este facilitat de prezenta contracturii musculare paravertebrale in contextul clinic al unei afectiuni a coloanei vertebrale.

Auscultatia

Cu pacientul in decubit dorsal se ausculta sistematic regiunile paraombilicale, pe linia ombilicala, sub rebordurile costale, dar si aorta abdominala, pe linia mediana abdominala.

Descoperirea unui suflu sistolic paraombilical cu iradiere lombara este evocatoare pentru stenoza sau anevrismul disecant al arterei renale confirmate prin ecografie Doppler a arterei renale. Suflul sistolic median perceput la auscultatie este sugestiv pentru ateromatoza aortica.

Examenul fizic al ureterului

Inspectia abdomenului nu aduce informatii deoarece ureterul este situat profund retroperitoneal.

Palparea profunda este singura metoda de examinare clinica care permite decelarea unor semne clinice sugestive pentru anumite afectiuni ale tractului urinar.

Palparea punctelor ureterale dureroase (Figura 2.6.)

Punctul ureteral superior (Bazy) este situat la intersectia liniei ombilicale (orizontala care trece prin ombilic) cu marginea externa a muschilor drepti abdominali. Corespunde topografic bazinetului.

Punctul ureteral mijlociu (Halle) este situat la intersectia liniei care uneste spinele iliace anterosuperioare cu marginea externa a muschilor drepti abdominali si corespunde topografic ureterului lombar.

Punctul ureteral inferior (Pasteau) este situat juxtavezical si este accesibil palparii doar prin tuseu rectal sau vaginal. Corespunde topografic ureterului iliac (terminal), juxtavezical.