BOALA INFLAMATORIE PELVINA

BOALA INFLAMATORIE PELVINA

A.Definitie: boala inflamatorie pelviana (BIP) este un sindrom clinic determinat de afectarea cailor genitale superioare feminine prin ascensiunea microbilor, determinand infectia endometrului, a trompelor, ovarelor, mezosalpinxului si ligamentelor largi. Acest termen inlocuieste denumirile clasice de anexita, metroanexita si salpingita.

B.Agenti patogeni

a) Infectii transmise sexual: cu Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae si frecvent mixt (30%);

b) Flora oportunistica din vagin:

Aeroba: Streptococ β-hemolitic, Stafilococ aureu hemolitic, E. coli, Klebsiella;

Anaeroba: Clostridium, Bacteroides, Mycoplasma hominis;

In 30-40% din cazuri, flora este mixta.

C.Calea de transmisie

a) Este predominant sexuala,

b) Apoi iatrogena: HSG, Hidrotubatii, DIU, DTC, Chiuretaje.

D.Anatomia patologica

a) Forme acute:

n      Endometrita;

n      Salpingita catarala: congestia trompelor, edem, exsudat seros in lumen, salpingita purulenta;

n      Ovarita, cu micro-abcese diseminate sau pioovar;

n      Pelviperitonita, localizata la micul bazin sau generalizata.

b) Forme cronice:

n      Distrugerea cililor epiteliului tubar, hidrosalpinxul;

n      Aderente peritubare (frecvent cauza de sterilitate);

n      Abcese reziduale pelviene (abcese tubare sau ovariene racite);

n      Distrofia ovariana chistica;

n      Endometrita cronica.

E.Diagnostic

a) Simptomele pot avea intensitati diferite: Durere in micul bazin, Sensibilitate anexiala la tuseu, Durere la mobilizarea colului.

b) Evolutia nefavorabila este sugerata de: Temperatura peste 38,5 grade, Leucoree purulenta, VSH crescut, Cresterea proteinei C reactive.

c) Diagnosticul este completat de:

n      Evidentierea histologica a endometritei in materialul de biopsie,

n      Evidentierea ecografica sau celioscopica a abcesului tubar.

d) Laparoscopia este criteriul standard (golden) in diagnosticul BIP, permitand:

n      Evidentierea leziunilor,

n      Recoltarea de puroi pentru cultura si antibiograma.

F.Diagnostic diferential

n      a) Apendicita acuta: tulburari digestive, semne chirurgicale clasice;

n      b) SEU: amenoreea, semnele locale;

n      c) Chistul de ovar torsionat: tumora latero uterina + examen ecografic;

n      d) Endometriozǎ: prin celioscopie.

G.Evolutia

n      a) Remisie,

n      b) Recidive,

n      c) In 1/3 din cazuri evolutie spre peritonita.

H.Complicatii

a) Diagnosticata precoce si tratata corect, BIP poate sa evolueze spre vindecare; in aproximativ 48 de ore febra scade si simptomatologia se reduce.

b) Prognosticul este nefavorabil si presupune o spitalizare prelungita sau necesita interventie chirurgicala in caz de:

Femei peste 35 de ani,

Infectie cu Chlamydia,

Pacienta se prezinta tarziu la medic,

Boala in forma severa,

Tratament incorect.

I.Piosalpinxul

a)Piosalpinxul se dezvolta prin infectarea unui hidrosalpinx constituit sau prin obstructia trompei si acumularea puroiului in caz de infectie acuta.

b) Tabloul clinic este dominat de starea septica, cu stare generala alterata, febra peste 39 de grade.

c) La examenul ginecologic:

n      Se remarca sensibilitatea la tuseu,

n      Se palpeaza latero-uterin o formatiune tumorala sensibila cu, tendinta la fixare de organele invecinate pelviene.

d) Examenul ecografic confirma continutul lichid al tumorii;

e) Examenul celioscopic transeaza diagnosticul.

f) Tratamentul este conservativ, medicamentos:

n      Antibiotice (se administreaza Clindamicina 900 mg i.v. la 8 ore plus Gentamicina 1,5mg / kg corp la 6-8 ore) si

n      Anti-inflamatorii, continuate 7-10 zile dupa atenuarea simptomatologiei.

I.Abcesul tubo-ovarian

a)Este cea mai importanta complicatie a BIP.

b) Apare la aproximativ 15-30% din pacientele spitalizate pentru BIP,  la:

n      Purtatoarele de DIU si

n      Dupa avort, mai ales daca este provocat empiric.

c) De obicei, continutul purulent din trompa vine in contact cu ovarul, iar prin foliculul din care a avut loc ovulatia, agentii patogeni (85% anaerobi) patrund in stroma ovariana, formand un pioovar;

d) Daca lumenul trompei comunica cu cavitatea abcesului ovarian, se formeaza un abces tubo-ovarian.

e) Acumularea puroiului in trompa, in ovar si intre trompa, ovar si uter, in Douglas, determina o peritonita localizata in micul bazin; aderentele peritoneale, epiploice si intestinale limiteaza extensia infectiei spre marea cavitate.

f)In 3-15% din cazuri, un abces tubo-ovarian se rupe, devenind o urgenta chirurgicala.

g) Ruperea abcesului se manifesta prin: Dureri abdominale intense, Greturi, Varsaturi, Semne de peritonita generalizata,Soc septic.

h) Diagnostic

n      Anamneza evidentiaza un episod de BIP in antecedentele recente.

n      Simptomatologia:

-este dominata de durere: de intensitate variabila, localizata in fosa iliaca sau in etajul abdominal inferior, care iradiaza spre radacina coapselor sau lombe;

-se asociaza febra, frecvent peste 39C, insotita de tahicardie;

n      La examenul obiectiv:

-abdomenul dureros la palpare, cu aparare voluntara,

-tuseul vaginal evidentiaza o masa anexiala:

difuza initial, apoi conturata ca o tumora bine delimitata,

de cele mai multe ori fixata si sensibila;

n      Examinarile paraclinice:

-VSH peste 30mm/ora, proteina C reactiva peste 200 mg/l,

-leucocitoza.

-ecografia permite evaluarea leziunilor.

i) Tratament

n      Initial, tratamentul este medicamentos, cu antibiotice administrate parenteral, de preferat in perfuzie:

-se administreaza Clindamicina 900 mg i.v. la 8 ore plus Gentamicina 1,5mg/kg corp la 6-8 ore sau

-Cefoxitin 2g i.v. la 6 ore sau

-Cefotetan 2g i.v. la 12 ore plus Doxiciclina 100mg i.v. la 12 ore;

-la 75% din paciente, raspunsul este favorabil in 2-3 zile, cu imbunatatirea starii generale, scaderea febrei si a numarului de leucocite sub 10.500/mm;

-tratamentul trebuie continuat cel putin 14 zile.

n      Daca pacienta nu raspunde la tratamentul medicamentos dupa 4 zile, febra persista, dimensiunile masei anexiale cresc, se intervine chirurgical.

-tratamentul chirurgical este  indicat in caz de:

tumora anexiala mai mare de 8 cm,

masa anexiala bilaterala;

interventia chirurgicala poate sa fie minima si limitata:

drenaj I.transabdominal, II.transvaginal sau III.transrectal ghidate ecografic,

colpotomie, sau

aspiratie laparoscopica si

administrare de imipenem (Tienam) 500 mg i.v. la 6-8 ore, sau

-poate fi extinsa la: 

anexectomie uni sau bilaterala,

uneori histerectomie.

n      Abcesul tubo-ovarian impune interventia chirurgicala de urgenta; chiar si cu interventia de urgenta si tratamentul modern, mortalitatea in caz de abces tubo-ovarian rupt este  5-10%.

K.Peritonita

a) Pelviperitonita se formeaza prin propagare de la procesul infectios anexial la peritoneul pelvian, unde este blocat de epiploon si intestine.

Simptomele sunt de stare septica: febra de tip septic, greturi, varsaturi, meteorism, tulburari de tranzit, aparare musculara abdominala;

Evolutia pelviperitonitei poate fi spre:

-rezolutie spontana;

-rar, spre constituirea unui abces in Douglas;

-in cel mai nefavorabil caz, difuzeaza spre marea cavitate peritoneala si produce peritonita generalizata.

b) Abcesul fistulizeaza de obicei in organele invecinate (rect, vagin, vezica urinara), fistulizarea fiind urmata de evacuarea continutului si vindecare spontana.

c) Tratamentul:

n      Se face cu antibiotice (vezi schema de tratament in abcesul tubo-ovarian);

n      La nevoie, daca starea generala a pacientei se altereaza sau peritonita are tendinta de a difuza spre cavitatea mare, se intervine chirurgical.

L.Sindromul Fitz-Hugh-Curtis

a) Sindromul Fitz-Hugh-Curtis sau perihepatita venerica a fost descris in 1920 si este considerat o complicatie in cadrul unei boli inflamatorii pelviene produsa de gonococ sau mai frecvent de Chlamydia (60% din cazuri).

b) Frecventa: se intalneste in 5-30% din pacientele cu BIP, in special la femeile tinere.

c) Reprezinta extinderea extra-pelviana a unei BIP; trompele prezinta:

Cicatrici,

Fibroza extinsa,

Aderente peritubare multiple, dupa mai multe episoade de BIP, chiar asimptomatice.

d) Nu exista simptome si semne specifice care sa precizeze diagnosticul; clinic se descrie o forma acuta si una cronica.

e) Forma acuta:

n      Se caracterizeaza printr-o durere brusca in hipocondrul drept:

-cu iradiere in umar sau in spate,

-care mimeaza o colecistita acuta sau

-poate fi confundata cu o pneumonie sau pleurezie;

n      Ficatul este sensibil la palpare;

n      Exista  cazuri asimptomatice descoperite cu ocazia unei laparoscopii;

Laboratorul arata de obicei o functie hepatica normala, uneori transaminazele fiind crescute.

g) Diagnosticul

n      Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei si a serologiei pozitive pentru gonococ sau Chlamydia;

n      Laparoscopia evidentiaza inflamatia capsulei hepatice si a peritoneului;

n      In faza cronica, clasic se descrie prezenta aderentelor in "corzi de vioara" intre ficat si peritoneul parietal al peretelui abdominal anterior:

-exista de obicei si o cantitate mica de ascita datorita inflamatiei peritoneului;

-unii autori considera aderentele in "corzi de vioara" si ascita pot fi evidentiate si ecografic, excluzand laparoscopia.

h) Nu exista tratament specific medical sau chirurgical; o optiune terapeutica, cu rezultate favorabile, este liza laparoscopica a aderentelor, urmata de lavajul cavitatii peritoneale si administrarea de antibiotice pentru tratamentul BIP.

M.Boala inflamatorie pelviana cronica

a) BIP in forma cronica este urmarea:

n      Unei forme acute incorect tratata,

n      Unui avort infectat,

n      Unei infectii pe DIU,

n      Unor manopere endouterine infectante.

b) Diagnosticul

n      Simptomatologia este polimorfa si fara specificitate: durere in micul bazin accentuata de menstruatie, metroragii capricioase, leucoree muco-purulenta, febra si subfebrilitati.

n      Examenul clinic evidentiaza la tuseu:

-uter marit de volum, deviat, sensibil,

-anexe palpabile, impastate,

-ovare sensibile.

n      Examinari paraclinice:

-ecografic, ovarele sunt frecvent micro-polichistice;

-HSG evidentiaza leziunile anexiale, de regula cauza de sterilitate;

-celioscopia permite explorarea cavitatii peritoneale si a pelvisului.

c) Tratamentul

n      Tratamentul in BIP cronica este conservativ si de durata:

-antibiotice conform antibiogramei din secretia cervicala, la menstruatie, 3 luni,

-contraceptive orale pentru:

sangerari,

punerea in repaus a ovarelor micropolichistice,

favorizarea vindecarii BIP prin reducerea congestiei pelviene;

n      De asemenea, se face tratament balnear si fizioterapie pentru reducerea congestiei pelviene;

n      Tratamentul chirurgical este reprezentat de liza aderentelor, salpingectomii sau plastii tubare.

N.Sechelele BIP sunt reprezentate de:

n      Sindromul algic pelvian,

n      Metroragii cauzate de distrofia ovariana inflamatorie,

n      Risc crescut de sarcina ectopica prin leziunile tubare,

n      Sterilitate.

TUBERCULOZA GENITALA

A.Frecventa tuberculozei este in crestere dupa unele statistici recente; se exclude de regula ca si cauza de sterilitate

B.Agentul etiologic este bacilul tuberculozei (Bacilul Koch) uman sau bovin.

C.Contaminarea

a) Este prin diseminare sanguina, dupa o primoinfectie si

b) Mai rar pe cale limfatica, dupa contaminare digestiva in infectia cu bacilul Koch bovin;

c) Infectia prin contagiune directa este teoretic posibila in caz de primoinfectie manifestata la nivelul organelor genitale.

D.Anatomie patologica

a) Macroscopic apare foliculul Aschoff: Nodular, Cu proeminenta bine conturata, Cu proliferare conjunctiva specifica.

b) Microscopic se disting: O celula epiteloida centrala,

Celula aceasta este inconjurata de: 2 straturi de celule conjunctive, fibroblasti, limfociti, celule mari plasmoidale.

E.Localizare

n      a) Localizarea cea mai frecventa este la nivelul trompei;

n      b) Paralel poate prezenta localizarea peritoneala (peritonita granuloasa si exudativa).

n      c) In caz de localizare in endometru produce sinechii.

F.Diagnosticul

a) Simptomatologie

n      Cel mai frecvent, simptomul dominant este sterilitatea, de regula primara;

n      Poate cauza dureri surde in pelvis;

n      Poate cauza amenoree;

n      Acestea pot fi asociate cu:-astenie, -transpiratii si -subfebrilitati persistente.

b) Examenul ginecologic:

n      Ofera rar indicii clare la examenul cu valve,

n      Tuseul vaginal poate prezenta formatiuni tumorale anexiale, dure si sensibile.

c) Simptomele pot sugera tuberculoza in contextul tabloului de impregnatie bacilara;

d) Suspiciunea este motivata in cazul existentei simptomatologiei genitale la virgine sau la paciente cu primo-infectie si alte leziuni cunoscute.

e) Simptomatologia polimorfa nu este sugestiva, examinarile paracl fiind de un real folos.

e) Paraclinic

n      IDR este pozitiva;

n      Biopsia de endometru poate oferi elemente pentru diagnostic daca se vizualizeaza foliculul tuberculos Aschoff si se injecteaza la cobai;

n      Culturi din sangele menstrual, de regula la 3 menstruatii succesive;

n      HSG: examenul radiologic evidentiaza calcifieri si anomalii tubare; sunt considerate caract : -ingrosari ale mucoasei, modificari hipertrofice, trompa dilatata moderat;

-leziuni distructive: contur neregulat, aspect moniliform sau sacciform tubar;

-obstructii tubare;

n      Uterul este frecvent de aspect normal, dar pot aparea sinechii;

n      Laparoscopia poate evidentia: aderente pelviene, trompe ingrosate sau moniliforme, granulatii pe peritoneu si organele genitale interne.

G.Evolutia

a) Cu tratament, leziunile se stabilizeaza, dar sechelele sunt regula:

Sterilitate,

Sindrom algic pelvian,

Oligo sau amenoree.

b) Fara tratament evolueaza:

n      De multe ori asimptomatic sau cu simptome atenuate,

n      Dar si cu complicatii: -ascita tuberculoasa,   -pelvi-peritonita,

-abcese tubare, -diseminare la alte organe si aparate.

H.Tratament

a) Tratamentul medicamentos este cel clasic

b)Tratamentul chirurgical se impune in caz de: Abcese in pelvis, Piosalpinx, Peritonita .

c) Cura heliomarina este benefica in toate formele, mai putin in caz de: Forme active, Ascita, Abcese, Asocieri intre acestea.

d) Tratamentul hormonal

n      Cortizonul si hidrocortizonul se folosesc pentru efectul antiinflamator, 50 mg pe zi, si ACTH la sfarsitul curei;

n      Testosteronul (pentru efectul antiestrogenic, decongestiv);

n      Efect similar are folosirea progestativelor de sinteza.

e) Reducerea simptomelor, stabilizarea leziunilor si a tabloului de laborator indica evolutia spre vindecare.

I.Asocieri:

a) TB si sarcina:

Tuberculoza este cauza de sterilitate;

In caz de sarcina produce avort sau contaminarea fatului;

Sarcina agraveaza tuberculoza genitala.

b) TB si infectiile genitale nespecifice:

n      Infectia adaugata tuberculozei produce complicatii supurative;

n      Infectiile nespecifice pot favoriza infectia TBC.