BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA

DEFINTII

BPOC - este numele unui grup de afectiuni respiratorii cronice cu evolutie lent progresiva, caracterizate prin reducerea debitului expirator maxim in cursul unei expiratii fortate. Cuprinde emfizemul si bronsita cronica, doua afectiuni distincte, desi de cele mai multe ori sunt prezente in combinatie. Prin aceasta definitie se exclud alte cauze de bronhoobstructie cronica cum ar fi: fibroza chistica, bronsiolita obliteranta si bronsiectaziile.

Emfizemul, definitie anatomica - dilatarea permanenta a spatiilor aeriene distal de bronhiola terminala cu pierderea arhitecturii normale prin distrugerea peretilor alveolari.

Bronsita cronica, definitie clinica - tuse productiva persistenta cel putin trei luni pe an, timp de doi ani consecutiv

EPIDEMIOLOGIE

In Statele Unite:

16 milioane de bolnavi;

frecventa mai mare la barbati decat la femei si la rasa caucaziana decat la negrii africani;

prevalenta mai mare la persoanele cu un nivel socio-economic mai scazut si cu greutatea scazuta la nastere;

a patra cauza de deces si singura din 10 cauze de deces pentru care mortalitatea este inca in crestere.

In Romania:

4,6% dintre barbati si 2,3% dintre femeile peste 40 de ani, procente mai ridicate la fumatori;

mortalitatea 20%ooo la barbati si 5%ooo la femei

PATOGENIE

Inflamatia - BPOC se caracterizeaza printr-o crestere a neutrofilelor, macrofagelor si limfocitelor T (in special CD8) in diferite parti ale plamanului. La unii bolnavi pot sa creasca si eozinofilele, mai ales in cursul exacerbarilor.

Neutrofilele:

se gasesc in sputa, lavajul bronho-alveolar, caile aeriene si parenchimul pulmonar;

cresc marcat in exacebarile acute ale BPOC;

secreta cateva proteinaze (elastaza, catepsina G si proteinaza-3) care contribuie la distructia parenchimatoasa si la hipersecretia cronica de mucus.

Macrofagele

prezente in caile aeriene mari si mici, precum si in parenchimul pulmonar. La pacientii cu emfizem se localizeaza in zona peretelui alveolar distrus;

elibereaza mediatori cum ar fi: factorul de necroza al tumorilor (TNF-a), interleukina 8 (IL-8) si leukotriena B4 (LTB4) care induc inflamatia neutrofilica.

Limfocitele

in special limfocitele CD8 citotoxice;

rolul lor nu este in intregime cunoscut, dar o cale prin care CD8 contribuie la geneza BPOC este prin eliberarea perforinei, granzymei-B si a TNF-a care pot produce citoliza si apoptoza celulelor epiteliale alveolare, fapt responsabil de persistenta inflamatiei. 

Inflamatia din BPOC se deosebeste de cea din astm atat prin tipul de celule implicate, cat si prin mediatorii eliberati de acestea. Celule implicate in astm sunt: eozinofilele, celule mastocitare, limfocitele CD4-Th2 si in mai mica masura macrofagele. Mediatorii cei mai importanti implicati in astm sunt LTD4, IL-4 si IL-5, plus nenumarati altii.

Teoria proteaze-antiproteaze

Postuleaza ca distrugerea peretelui alveolar rezulta dintr-un dezechilibru intre proteaze (in special elastaza) si antiproteaze in plaman. Principala activitate anti-elastazica in ser si in tesutul interstitial o are a AT (alte enzime implicate mai sunt anti-leukoproteaza din mucusul bronsic si a -macroglobulina serica). a AT este cel mai puternic inhibitor pentru elastaza produsa de PMN, dar nu si pentru cea produsa de macrofage. Alte elastaze sunt formate de macrofage, celule mastocitare, pancreas si bacterii. La adult este sintetizata in ficat; in ciroza hepatica, nivelul ei circulant scade pana la valori de 2,5-7 mmol/l, conducand la deficienta de a AT. Asigura 90% din capacitatea de inhibitie proteazica a serului. Elastaza neutrofilica poate digera plamanul uman si aceasta digestie poate fi inhibata de a AT. Drept urmare, urmatoarea secventa este postulata pentru a explica efectul deficitului de a AT in plaman: neutrofilele sunt normal sechestrate in plamani, mai mult in lobii inferiori decat in cei superiori, si orice stimulare care creste numarul de leucocite in plamani provoaca eliberarea de elastaza cu cresterea activitatii elastolitice. Neutrofilele stimulate elibereaza deasemenea radicali liberi de oxigen, care au tot un rol inhibitor al a AT. Cu un nivel scazut de a AT, procesul de distrugere elastica al plamanului devine incontrolabil, avand drept consecinta emfizemul. In acest mod, emfizemul apare drept urmare a efectului distructiv excercitat de o activitate proteazica crescuta la subiectii cu o activitatea antiproteazica scazuta. Rolul primordial al neutrofilelor este acceptat pentru bolnavii cu deficit de a AT, in timp ce pentru emfizemul generat de fumat, sunt implicate atat neutrofilele cat si macrofagele.

Ipoteza proteaze/anti-proteaze explica desemenea efectul distructiv al fumatului, prin urmatoarele mecanisme:

fumatorii au un numar mai mare de neutrofile si macrofage in alveole. Cresterea recrutarii neutrofilelor in plamani este legata in parte de eliberarea de catre macrofagele stimulate a unui factor chemotatic pentru neutrofile (IL-8), eliberare stimulata de fumat;

nicotina este chemotatica pentru neutrofile;

stimuleaza eliberarea elastazei de catre neutrofile;

potenteaza activitatea antiproteazeica a elastazei macrofagice, activitate ce nu poate fi inhibata de a AT;

oxidantii rezultati in urma fumatului precum si radicalii de oxigen liberi secretati de neutrofile, inhiba a AT si astfel scad activitatea antielastazica la fumatori.

Stressul oxidativ - reprezinta o crestere a activitatii oxidantilor combinata cu o scadere a activitatii antioxidantilor. Fumul de tigarete: 1) contine o concentratie inalta de radicali de oxigen liberi, peroxizi si peroxinitriti, toate molecule cu actiune oxidanta; 2) catalizeaza formarea radicalilor de hidroxil de catre eozinofile, neutrofile si macrofagele alveolare. Modificari induse de oxidanti:

reactioneaza cu unele componente celulare, oxidand proteine, lipide, AND, enzime ale metabolismului intermediar precum si componente extracelulare incluzand colagenul si acidul hialuronic. Celulele expuse la oxidanti sufera un proces de apoptoza si de necroza, culminand cu distructiile tisulare si disfunctiile de organe ce acompaniaza BPOC-ul;

altereaza functia de bariera a celulelor endoteliale si epiteliale;

pot initia productia de chemotaxine potente sau pot sa creasca adeziunea leucocitara la endoteliu, pe calea activarii factorului nuclear de transcriptie kB;

inactiveaza a AT (alaturi de neutrofilele activate si pneumocitele alveolare de tip II);

favorizeaza hipersecretia de mucus.

Daca asupra oxidantilor exista destule informatii in literatura, asupra activitatii antioxidantilor acestea sunt mai limitate: glutationul si vitamina C sunt scazute in LBA, ascorbatul si vitamina E sunt scazute in plasma fumatorilor.

Factori de risc

Fumatul - efecte la nivelul aparatului respirator:

inhiba miscarea cililor epiteliului respirator;

hipertrofia si hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecretie bronsica de mucus;

favorizeaza acumularea macrofagelor si neutrofilelor;

elibereaza enzime proteolitice din macrofage si neutrofile si inhiba antiproteazele;

produce o crestere a rezistentei la fluxul de aer datorata constrictiei muschilor netezi mediata vagal, prin stimularea receptorilor de iritatie submucosi. Acest tip de obstructie a cailor aeriene mici apare precoce la tinerii fumatori de tigarete si dispare complet dupa incetarea fumatului.

Infectii bronho-pulmonare recurente - rolul acestora este secundar. Ele nu sunt probabil responsabile de initierea bronsitei cronice dar au un rol semnificativ in mentinerea si in producerea excerbarilor acute.

Poluarea atmosferica si casnica

mai mare in urban decat in rural

sursele de poluare:

produsi de combustie: petrol, gaz, kerosen, carbune, lemn,

materiale de constructie: mobilier din produsi de lemn presat, izolarile de azbest, covoarele ude sau umede,

produsi de curatire sau de intretinere, produsi personali sau care se folosesc pentru diverse activitati,

sisteme de incalzire, racire sau umidificare,

surse ca radonul, pesticidele sau aerul poluat din exterior (in special in perioadele de poluare importanta cu SO₂; pentru NO₂, desi la animal produce obstructia cailor aeriene mici, nu exista date certe ca ar produce acelasi lucru si la om).

Poluanti la locul de munca - muncitorii expusi la praf, pulberi, vapori, iritanti, gaze cum ar fi: praful de carbune, siliciu, cadmiu, dejecte animale, expunere la solventi, precum si cei care lucreaza in industria bumbacului si a materialelor de constructie.

Factori genetici:

In ciuda unei puternice asocieri etiologice intre fumat si BPOC, numai 15-20% dintre fumatori prezinta o scadere a VEMS care sa poata fi considerata in cadrul BPOC. Acest fapt sugereaza ca susceptibilitatea la efectele fumatului este determinata genetic.

Pana in momentul de fata insa, deficitul de a AT, constituie singurul factor de risc genetic identificat in BPOC. Se cunoaste ca alelele comune M sunt asociate cu nivele normale de a AT, cele S se asociaza cu nivele scazute usor, iar cele Z cu scaderi marcate. Nivelul seric normal al a AT este de 20-48 mmol/l.

S-a estimat ca 90% din populatia cu nivele serice normale de a AT are fenotip Pi^MM. Mai mult de 95% din cei cu deficit sever de a AT, sub 11 mmol/l pana la niveluri nedetectabile, prezinta fenotipurile Pi^ZZ, Pi^nullnull sau Pi^nullZ. Alela Z este frecventa la rasa caucaziana si rara la negri si orientali.

Deficitul sever de a AT este incriminat in patogenia emfizemului pulmonar instalat prematur, a bronsitei cronice iar cateodata si a bronsiectaziilor. El este raspunzator de 2% din cazurile cu emfizem pulmonar. Rara inainte de 25 de ani, boala apare de regula in jurul varstei de 40 de ani, fumatul fiind un cofactor precipitant extrem de important.

FIZIOPATOLOGIE

Modificarile fiziologice caracteristice bolii sunt:

Disfunctia muco-ciliara

alterarea structurii cililor vibratili - metaplazia scuamoasa a celulelor epiteliale ciliate conduce la ineficienta mecanismelor de clearance ciliar.

hipersecretia de mucus (hipercrinia) - mareste stratul de lichid, care la grosimi de peste 300 m (normal 5-7 m) determina cresteri ale rezistentei la flux. Deoarece secretia bronsica se acumuleaza in special in teritoriile declive, tot aici se vor inregistra si cele mai mari cresteri ale rezistentei la flux. Cresterea rezistentei la flux in caile aerifere periferice (Rperif) cu d < 2 mm reprezinta modalitatea de debut a BPOC, de aici importanta relevarii ei printr-un test functional cat mai precoce, pentru instituirea tratamentului intr-o faza reversibila. Rperif, masurata la 50%CV este crescuta daca valoarea actuala depaseste 1,35 cm H₂O l^-1 s^-1. Ea trebuie sa cresca de cel putin 4 ori pentru a determina o crestere semnificativa a rezistentei la flux in caile aerifere (Raw, N=0,5-3 cm H₂O l^-1 s^-1).

cresterea vascozitatii mucusului (discrinia),

distrugerea mucoasei cu cresterea riscului de colonizare bacteriana.

Limitarea fluxului aerian

Reprezinta markerul fiziologic al modificarilor din BPOC. Sediul este reprezentat de caile aeriene mici, cu un diametru sub 2 mm. Mecanismele implicate sunt primordial ireversibile, cu o redusa componenta reversibila.

Mecanisme ireversibile:

fibroza si ingustarea cailor aeriene;

scaderea reculului elastic datorata distructiilor alveolare. Prin distrugere de parenchim, de pereti si septuri alveolare ca in emfizem, caile mici aeriene sunt lasate fara suport exterior, devenind usor colababile. Prin distensie anormala a spatiilor alveolare prin aer captant se produc stenozari ale cailor aeriene tributare alveolelor respective;

atrofia peretelui bronsic - bronhia devine usor colababila, facilitandu-se obstructia dinamica expiratorie;

pierderea de cai aeriene - reprezinta de fapt un stadiu mai avansat al procesului de atrofie.

Mecanisme reversibile:

acumularea de celule inflamatorii, mucus si exudat plasmatic in bronhii;

contractia muschilor netezi ai cailor aeriene;

hiperinflatia dinamica in cursul exercitiului.

Modificarile curgerii aerului prin caile aerifere in BPOC au fost explicate recurgandu-se la conceptul de punct de presiuni egale elaborat de Mead si col. In cursul expiratiei fortate, presiunea intrabronsica scade dealungul cailor aerifere, de la alveole catre gura, in timp ce presiunea pleurala, si deci si presiunea peribronsica raman constante. La un anumit nivel al conductelor aerifere, cele doua presiuni ajung egale: punctul de presiuni egale. Acest punct imparte caile aerifere, din punct de vedere dinamic, in doua segmente: 1) unul periferic, de la el spre alveole, in care presiunea interioara este mai mare decat cea care se exercita din exterior; 2) unul central, de la el la gura, in care presiunea exterioara o depaseste pe cea interioara. Drept urmare, conductele dispuse periferic fata de punctul de presiuni egale vor fi dilatate, pe cand cele situate central fata de el vor fi supuse la compresiune dinamica si vor fi ingustate in cursul expiratiei rapide, iar rezistenta opusa de ele la flux va creste.

Debitul de aer in segmentul periferic este determinat de diferenta dintre presiunea alveolara si presiunea pleurala, diferenta numita presiune elastica pulmonara sau recul elastic. Reculul elastic pulmonar, mentinand presiunile pleurala si peribronsica la o valoare totdeauna inferioara presiunii alveolare, se opune compresiunii dinamice a cailor aerifere intratoracice. In segmentul central, acelasi flux este produs de diferenta dintre presiunea pleurala si presiunea intratraheala (egala cu presiunea atmosferica). Debitul de aer in arborele traheo-bronsic este deci determinat de relatia dintre reculul elastic, care da nastere fluxului de aer prin segmentul periferic, si presiunea pleurala care comprima segmentul central.

In BPOC, cresterea rezistentei la flux in caile aerifere mici, accentuand fenomenele de frecare, face sa cresca pierderea de presiune de-a lungul conductelor, ceea ce are drept efect depalasarea punctului de presiuni egale catre capatul lor alveolar. Ca urmare, segmentul central se alungeste si compresiunea dinamica se exercita pe o intindere mai mare decat normal fiind totodata si mai intensa, pentru ca presiunea pleurala este mai ridicata. Alungirea sectorului central si intensificarea compresiunii dinamice maresc rezistenta opusa de conductele aerifere centrale. 

Hiperinflatia pulmonara

Cresterea CRF si VR intovaraseste frecvent cresterea rezistentei la flux in caile aeriene mici. Cresterea volumelor pulmonare constituie, pana la un punct, o adaptare la conditiile impuse de stenoza bronsica deoarece mareste alungirea fibrelor elastice din peretii alveolari, si in consecinta sporeste reculul elastic. Cresterea presiunii de retractie elastica (Pel) inseamna marirea presiunii motrice a fluxului de aer si deci, posibilitatea de a infringe rezistenta crescuta la flux. In BPOC cresterea CRF este datorata deseori atit maririi rezistentei la flux, cat si diminuarii reculului elastic pulmonar.

Modificari ale gazelor sangelui

Mecanisme esentiale:

neuniformitatea distributiei intrapulmonare a aerului inspirat,

scaderea capacitatii de difuziune prin membrana alveolo-capilara,

numai tardiv mecanismul este de hipoventilatie.

Neuniformitatea distributiei intrapulmonare a aerului inspirat in conditii patologice se explica prin teoria constantelor mecanice de timp, care stipuleaza ca distributia uniforma a aerului in plamani este posibila numai daca produsul dintre rezistenta la flux a caii aerifere care deserveste spatiul aerian si complianta peretilor acestuia, produs numit constanta mecanica de timp a plamanilor, are aceeasi valoare in toate unitatile. Variatiile compliantei si ale rezistentei la flux au drept consecinta variatii pe plaja larga ale constantelor mecanice de timp ale diferitelor unitati pulmonare, iar distributia neuniforma a acestora conduce la neuniformitatea expansiunii spatiilor alveolare in inspiratie si la aparitia aerului pendulant, avand drept rezultat distributia inegala a ventilatiei. Teritoriile cu constanta mecanica de timp mare, generata fie prin cresterea compliantei (ca in emfizem), fie prin rezistenta periferica mare (ca in bronsita cronica) primesc aerul inspirat cu intarziere.

Distributia neuniforma a ventilatiei si a perfuziei (pentru aceasta din urma v. mecanismele de producere la "Hipertensiunea pulmonara") determina inegalitatea raporturilor V/P in plamanii bolnavilor cu BPOC. Numarul mare al unitatilor cu raport V/P superior sau inferior valorii ideale (0,8) face ca explorarea globala a functiei sa semnaleze deopotriva, cresterea ventilatiei spatiului mort (alveole ventilate dar neperfuzate) si a amestecului venos (alveole perfuzate, dar neventilate).

Capacitatea de difuziune prin membrana alveolo-capilara este scazuta in BPOC, mai accentuat in forma emfizematoasa, unde scaderea ei se datoreste diminuarii suprafetei membranei prin distrugerea septurilor alveolare. Se evidentiaza prin:

scadere sub 0,35" a timpului de contact al hematiilor cu aerul alveolar;

scaderea TLCO (factorul de transfer gazos al CO): usoara > 60% din valoarea prezisa, moderata 59-40%, severa <

Consumul de O₂ ("costul ventilatiei") creste pana la de 10 ori ventilatia normala; uneori pacientul nu poate mentine o ventilatiei atat de neeconomicoasa si isi instaleaza hipoventilatia alveolara globala ca mecanism compensator.

Hipoxemia arteriala in BPOC se datoreste in cea mai mare parte neuniformitatii raporturilor V/P, iar hipercapnia, care se instaleaza in obstructiile severe, este consecinta hipoventilatiei alveolare, determinata de cresterea travaliului ventilator si accentuata de tulburarile de reglare centrala a ventilatiei.

Hipertensiunea pulmonara - este indusa de:

reducerea ariei totale de sectiune a patului pulmonar vascular (prin hipertrofia muschilor din peretele vascular, stimularea contractiei muschilor netezi vasculari din arterele pulmonare si arteriole, distrugerea septurilor alveolare cu pierdere de capilare);

constrictia vaselor pulmonare ca raspuns la hipoxie si acidoza, avand ca mecanism intim un defect endotelial in sinteza NO. Constrictia este partial reversibila sub oxigenoterapie;

eritrocitoza, indusa de hipoxia cronica plus carboxihemoglobinemia marilor fumatori; desi nu contribuie semnificativ la hipertensiunea pulmonara, este unul din factorii aditionali pentru cresterea rezistentei vasculare.

Cordul pulmonar cronic (CPC)

Definitie:

hipertrofia si dilatarea ventriculului drept (VD) ca urmare a hipertensiunii pulmonare (HTP) cronice secundare BPOC, insotita sau nu de insuficienta cardiaca dreapta.

BPOC este cauza a peste 50% din cazurile de CPC

Fiziopatologie:

factorul esential care genereaza HVD in BPOC este HTP (v. mai sus), deci incarcarea de rezistenta a VD;

VD, cu peretii subtiri, se adapteaza mai bine la incarcarea de volum decat la cea de rezistenta. De aceea, cea mai frecventa cauza de IVD este incarcarea cronica de presiune (de rezistenta) din BPOC. In CPA din embolia pulmonara masiva, VD se dilata si se decompenseaza fara a se hipertrofia, cata vreme in CPC din BPOC evolutia lenta se insoteste de hipertrofierea VD care, dupa o vreme, cand nu mai este capabil sa pompeze contra unei rezistente crescute, se dilata, cu manifestari de IVD.

Efecte sistemice

Disfunctii renale si hormonale

hipoxemia cronica si hipercapnia produc cresterea nivelurilor circulante de norepinefrina, renina si aldosteron si scaderea nivelului de hormon antidiuretic;

endoteliul arterial renal prezinta modificari similare celui pulmonar, fapt ce conduce la afectarea rezervei functionale renale;

excretia sarurilor si a apei este modificata ceea ce, impreuna cu disfunctia ventriculara dr, conduce la aspectul pletoric si cianoza unora dintre pacienti.

Casexia

scaderea indicelui masei corporale sub 25 kg/m²

cauze: scaderea aportului caloric pentru a tine pasul cu energia cheltuita pentru cresterea travaliului ventilator, cresterea nivelului TNF-a indusa de hipoxie si al carei nivel coreleaza cu scaderea ponderala.

Disfunctia muschilor periferici

proteinele musculare se pierd ca urmare a casexiei din stadiile avansate de BPOC. Compozitia fibrei musculare se schimba, ducind la pierderea elasticitatii si a fortei de contractie;

sunt in special afectati muschii ambelor centuri, scapulara si pelvina, fapt ce contribuie la acentuarea dispneii din cursul activitatilor zilnice;

aceste modificari sunt proportionale cu valoarea VEMS-ului si independente de utilizarea CS, care pot si ei cauza miopatie si slabiciune musculara.

Osteoporoza - scaderea densitatii osoase, comuna formelor avansate de boala, poate conduce la fracturi osoase, in special vertebrale. Este favorizata de CS.

ANATOMIE PATOLOGICA

Modificarile anatomice caracteristice pentru BPOC se gasesc la nivelul cailor aeriene centrale si periferice, parenchimului pulmonar si vascularizatiei pulmonare. Sediul major al obstructiei in BPOC se gaseste insa in caile aeriene periferice.

Bronsita cronica

hipersecretia de mucus in caile aeriene mari care este asociata cu hipertrofia glandelor submucoase in trahee si bronhii. Celulele mucipare (goblet) ajung sa reprezinte 30-40% (N=4-5%) din totalul epiteliului bronsic. Indicele Reid, ce reprezinta raportul volum glandular/grosimea intregului perete bronsic depaseste valoarea normala de 0,4 proportional cu severitatea si durata bolii.

alterari la nivelul cailor aeriene mici, sub 2-3 mm in diametru, care pot conduce la modificari fiziopatologice importante cu manifestari clinice precoce si obstructia cronica a fluxului de aer. Aspectul histologic al cailor aeriene mici la fumatori:

metaplazia celulelor mucipare cu dopuri de mucus in lumen;

acumularea de macrofage alveolare;

infiltratie inflamatorie

fibroza peretelui bronhiolar.

Emfizemul

Centriacinar (centrilobular

sunt afectate partile centrale sau proximale ale acinilor formate din bronhiolele respiratorii, in timp ce alveolele distale sunt crutate;

mai frecvent in lobii superiori, in special in segmentele apicale;

peretii spatiilor emfizematoase contin frecvent pigmenti negri;

inflamatie prezenta in jurul bronhiilor, bronhiolelor si in septuri;

posibilitatea existentei de mari bule apicale;

la marii fumatori, ades in asociere cu bronsita cronica.

Panacinar (panlobular)

acinii sunt uniform largiti, incepand de la nivelul bronhiolelor respiratorii;

prefixul pan- se refera la intregul acin, nu la intregul plaman;

mai frecvent in lobii inferiori, si mai sever la baze;

macroscopic - plamani voluminosi, hiperinflati, care pot ascunde cordul

asociat cu defictul de a AT.

Clinica BPOC

Evolutia clinica a BPOC se caracterizeaza printr-o progresie lenta si relativa stabilitate punctata de exacerbari periodice, ce apar in medie cu putin peste odata pe an.

Istoric: varsta medie, in jur de 50 de ani, lung istoric de fumat, cel putin un pachet/zi de cel putin 20 de ani

Tuse cronica

prezenta intermitent la debut sau zilnic in formele mai avansate,

cel mai ades pe parcursul intregii zile,

rar numai noaptea,

ades sub forma "tusei matinale a fumatorului", de regula mucoida si devenind purulenta in cursul exacerbarilor

Productia cronica de sputa - sputa in cantitate mica, dar tenace, zilnica. O cantitate mai mare de 60 ml/zi trebuie sa indrepte investigatiile catre diagnosticul de bronsiectazii

Dispnee

progresiva si care se agraveaza in timp,

persistenta (prezenta in fiecare zi),

descrisa de catre bolnav ca "o crestere a efortului de a respira", "greutate", "sete de aer" sau "gafaiala",

agravarea ei in cursul exercitiului,

agravarea in timpul infectilor respiratorii,

perceptia ei de catre pacient coreleaza slab cu masuratorile spirometrice, in special la varstnici.

Semne si simptome extratoracice

cefaleea matinala - marker al retentiei de CO₂,

scaderea ponderala in cazurile avansate coreleaza cu un prognostic rezervat,

anxietate, depresie, tulburari ale somnului.

Semne fizice

apar la reduceri de peste 50% ale VEMS;

semne de hiperinflatie: marirea diametrului antero-posterior toracic, orizontalizarea coastelor, retractia inspiratorie a marginilor coastelor inferioare (semnul Hoover), asurzirea zgomotelor cardiace;

expir prelungit cu apropierea buzelor in expir;

diminuarea murmurului vezicular, raluri bronsice, in special la baze;

pozitia caracteristica "in trepied" (gatul in fata, sprijin toracic pe coate si pe brate) a pacientilor cu obstructie severa favorizeaza ameliorarea performantelor muschilor respiratori;

utilizarea musculaturii respiratorii accesorii;

semne cardiace de cord pulmonar cronic si HTP: semn Harzer (perceperea unui soc al VD marit cand degetele sunt plasate sub apendicele xifoid sau insinuate in sus) accentuarea zgomotului II la focarul pulmonarei, suflu sistolic de insuficienta functionala tricuspidiana datorit dilatarii VD in stadiul de IVD, galop protodiastolic cu originea in VD, semne de staza venoasa (edeme la nivelul membrelor inferioare, hepatomegalie de staza, turgescenta jugulara);

cianoza - in caz de hipoxemie severa si eritrocitoza.

Cauzele exacerbarilor

Obisnuite

infectie traheobronsica

poluarea aeriana

1/3 - necunoscuta

Neobisnuite (comorbiditati)

pneumonie

pneumotorax spontan

tromboembolism pulmonar

fracturi costale/traumatism toracic

medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, b-blocante

insuficienta ventriculara stg. si aritmii

Factori ce marcheaza aparitia si existenta exacerbarilor:

agravarea simptomelor la un bolnav considerat pana atunci stabil,

agravarea dispneii,

tusea devine tenace,

volum crescut de sputa care poate deveni purulenta,

grad variat de retentie hidro-salina,

agravarea schimburilor de gaze si a raportului V/P,

cresterea hiperinflatiei si a travaliului ventilator,

hipercapnia si acidoza.

Rg. pulmonara:

normala in stadiile initiale

in stadiile avansate modificarile sunt expresia emfizemului, hiperinflatiei si hipertensiunii pulmonare:

cresterea difuza a transparentei pulmonare

reducerea desenului vascular

prezenta de bule (hipertransparente circumscrise, cu d > 1 cm si peretii subtiri)

coborarea diafragmului

de profil: cresterea spatiului retrosternal, unghiul sterno-diafragmatic peste 90⁰

semnele de HTP preced dilatarea VD: artere pulmonare dilatate la nivelul hilului (> 16 mm in dr. si > 18 mm in stg.), arterele pulmonare din zona medie si periferica a plamanului raman normale, nedilatate, sau devin inguste (uneori brusc) in HTP severe;

marirea VD: in stadiile initiale nu ofera elemente de dg. radiologic deoarece coborarea diafragmului care verticalizeaza inima si cresterea diametrului toracic anteroposterior, permit VD sa se se mareasca si sa evolueze anterior fara a modifica silueta cordului. In stadii tarzii, cind exista si IVD, apar elemente in plus: in pozitie antero-posterioara, VD mult marit ajunge sa formeze arcul cardiac inferior stg, inclusiv apexul, ceea ce preteaza la confuzii cu HVS iar atriul drept marit determina de fata o convexitate accentuata a arcului inferior drept, cu marirea diametrului cardiac transvers.

Probe functionale

VEMS

este volumul de aer care poate fi eliminat din plamani in prima secunda a unei expiratii complete si fortate care urmeaza unei inspiratii maxime, sau, cu alte cuvinte, este volumul de aer expulzat din plamani in prima secunda cand subiectul isi expira rapid capacitatea vitala;

marimea lui este functie de forta de contractie a muschilor ventilatori, de reculul elastic al plaminilor si de rezistenta la flux opusa de segmentul periferic al cailor aeriene. Nu diferentiaza deci obstructia cailor centrale de cea a cailor periferice.

BPOC-ul se identifica prin prezenta VEMS anormal, la varsta medie, de regula la inceputul celei de-a 5-a decade si se caracterizeaza prin declinul accelerat al VEMS cu varsta. La indivizii normali, valoarea maxima a VEMS este in jurul virstei de 25 de ani, dupa care scade linear cca 35 ml/an. Scaderea anuala a VEMS la bolnavii cu BPOC este de 100-130 ml/an la fumatori si de 50-80 ml la ex-fumatori si nefumatori.

criteriu de baza pentru stadializarea cu importanta prognostica si terapeutica

aspect spirografic: curba ajunge la platou dupa mai mult de 3-5 sec, uneori chiar dupa 10 sec

evidentierea gradului de reversibilitate se face prin efectuarea unei spirograme inainte si dupa administrarea unui bronhodilatator inhalator, de regula b2-agonist. Se considera ca raspunsul este semnificativ daca se inregistreaza o crestere cu cel putin 12% a VEMS-ului sau a capacitatii vitale fortate (CVF). Valoarea VEMS-ului post-bronhodilatator este utila pentru aprecierea prognosticului.

VEMSx100/CV

Diminuarea raportului traduce incetinirea fluxului de aer: cu cat valoarea raportului este mai mica, cu atat curgerea aerului se face mai lent, expiratia fortata neputand sa elimine in prima secunda decat o mica parte din capacitatea vitala.

Debite expiratorii maxime instantanee la 50% si 25% din CV

Reprezinta debitul maxim instantaneu atins in cursul unei expiratii complete si fortate in momentul in care a fost eliminata 50% (respectiv 25%) din capacitatea vitala. Sunt independente de efortul ventilator, in sensul ca dincolo de o anumita marime a acestuia, fluxul nu mai creste oricat ar spori intensitatea contractiei muschilor ventilatori. Marimea lor depinde de rezistenta la flux a conductelor aerifere periferice (cuprinse intre punctul de presiuni egale si alveole) si de reculul elastic al plamanilor (care determina curgerea aerului prin ele). Sunt deci teste mai fiabile decat VEMS in ceea ce priveste diferentirea obstructiei periferice de cea centrala.

Volume pulmonare

evidentiaza hiperinflatia,

se inregistreaza cresteri ale CRF si VR.

TLCO (test de difuziune prin membrana alveolo-capilara)

coreleaza negativ cu emfizemul

nu este un test specific si poate fi normal in BPOC-ul de gravitate medie.

Gazele arteriale

masurarea lor nu este necesara in stadiul I, devine insa obligatorie in stadiul II si II

prezenta hipercapniei alaturi de hipoxemie da o nota de mare gravitate (se specifica daca Irp este cu normo- sau hipercapnie).

Complicatii:

poliglobulia

complicatii infectioase (pneumonii)

accidentele tromboembolice pulmonare - sugestia tromboembolismului este furnizata cand la un hipercapnic cronic, agravarea dispneii care nu raspunde la bronhodilatatoare se insoteste de agravarea hipoxemiei asociata si cu o usoara scadere a PaCO2 (si nu cu o crestere asa cum ar fi de asteptat) fata de valorile anterioare;

casexia;

pneumotoraxul spontan - rezulta din ruperea de bule emfizematoase aflate aproape de suprafata pamanului;

aritmiile cardiace:

aparitia lor la un bolnav cu BPOC anunta o supravietuire de cel mult 24 de luni. Aritmiile ventriculare+insuficienta respiratorie acuta au o mortalitate ce atinge 100%;

aritmiile din BPOC sunt adesea refractarea la terapia clasica;

tipuri de aritmii: tahicardia sinusala, extrasistole, tahicardia supraventriculara, tahicardia atriala multifocala, tahicardia atriala cu bloc atrio-ventricular, flutterul si fibrilatia atriala;

cauze: hipoxemia, medicatia (metilxantinele, simpaticomimeticele, digitala), complicatiile infectioase, prezenta cardiopatiei ischemice si a CPC, hipercapnia si acidoza, hipopotasemia si alcaloza metabolica, reflexe generate de manevre exploratorii sau terapeutice (aspiratia traheala, spirometria, bronhoscopia).

insuficienta cardiaca dreapta.

Diagnosticul diferential al BPOC (GOLD)

BPOC

varsta medie

simptomatologie lent progresiva

lung istoric de fumat

dispnee in cursul exercitiului

limitarea ireversibila a fluxului aerian

Astm bronsic

varsta tanara (uneori chiar in copilarie)

simptomele variaza de la o zi la alta

existenta simptomelor in cursul noptii si dimineata devreme

prezenta si a altor semne de alergie, rinite si/sau eczeme

istoric familial de astm

limitarea reversibila a fluxului de aer

Insuficienta cardiaca congestiva

fine raluri alveolare bazale

rg pulmonara: cord global marit, edem pulmonar

testele functionale indica restrictie (reducerea volumelor pulmonare), nu limitarea fluxului de aer.

Bronsiectaziile

sputa purulenta in cantitate mare

de regula asociate cu infectii bacteriene

raluri groase la auscultatie

rg. pulm/CT: dilatatie bronsica, ingrosarea peretelui bronsic

Tuberculoza

toate varstele

leziuni specifice (caverne, infiltrate)

confirmare bacteriologica

prevalenta ridicata a tuberculozei in teritoriul respectiv.

Bronsiolita obliteranta

majoritatea bolnavilor sunt barbati nefumatori

aproape toti asociaza sinuzita cronica

rg. pulmpnara/CT de inalta rezolutie: mici opacitasui difuze nodulare centrilobulare si hiperinflatie.

TRATAMENT

Obiective (GOLD)

1. Prevenirea progresiei bolii
2. Ameliorarea simptomelor
3. Cresterea tolerantei la exercitiu
4. Imbunatatirea starii de sanatate
5. Prevenirea si tratamentul complicatiilor
6. Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
7. Reducerea mortalitatii

Abandonarea fumatului

Strategii curente pentru renuntarea la fumat

Nefarmacologice

vointa proprie

sfatul medicului - claritate si consecventa in recomandari, personalizarea mesajului (beneficii, sfaturile trebuie legate de problemele de sanatate ale pacientilor respectivi, consecinte asupra aspectului exterior, profilului psihologic, situatiei sociale sau aspectului economic). Cele mai convingatoare argumente: starea de sanatate, existenta unui episod de IrpA in antecedente, exemplul pentru copii si sanatatea acestora, conceptul de "varsta a plamanului" - VEMS-ul unui fumator de 50-60 de ani poate fi "normal" pentru un individ de 70-80 de ani, economiile anuale ale fumatorul roman pot fi de 321

materiale educative si de sprijin

terapie comportamentala

hipnoza

acupunctura

Farmacologice

tratament cu produsi de substitutie ai nicotinei (TSN)

Principiu de actiune - persoana care incearca sa intrerupa fumatul primeste nicotina temporar (de obicei 8 saptamani) intr-o forma pura care nu aduce concomitent si ceilati compusi ai unei tigari, pentru a reduce simptomele de sevraj care constituie obstacolul major in reusita debarasarii de acest obicei.

Forme de prezentare: guma, plasture transdermic, inhalator, tableta sublinguala.

Bupropion

Principiu de actiune: primul tratament non-nicotinic, inhibitor selectiv de receptori de catecolamine cu minim efect pe receptorii de indolamine, mediere prin mecanisme noradrenergice si/sau dopaminergice, diminua castigul ponderal dupa sevraj.

Doze: 150 mg de doua ori pe zi timp de 7 saptamani. Pacientul poate fuma in prima saptamana.

Rata de abstinenta la un an: 22,5%

Efecte adverse: insomnie, gura uscata, convulsii.

Bronhodilatatoarele

Principii generale de folosire in BPOC-ul stabil

reprezinta medicatia de electie in terapia BPOC-ului simptomatic si cu obstructie evidentiabila clinic;

se prefera terapia inhalatorie (aerosoli dozati, nebulizare);

Sistemele de distribuire a medicatiei inhalatorii sunt: dispozitive de tip spray, folosind un gaz vehicul al substantei (active-metered dose inhaler - MDI) si dispozitive cu pulbere, de tip diskhaler, turbuhaler sau rotahalaer.

Sistemele cu pulbere sunt preferate fata de cele clasice, tip spray, deoarece elimina necesitatea coordonarii inspirului cu actionarea dispozitivului (pacientul trebuie doar sa inspire puternic din dispozitiv) si nu mai contin gazul vehicul (propellant) care este incriminat chiar in declansarea unei crize de astm.

Folosirea unui spacer imbunatateste distribuirea medicatiei inhalatorii: reduce impactul cu peretele faringelui si prin aceasta absorbtia bucala (deci efectele sistemice) si elimina in mare parte fractia pierduta prin necoordonarea inspirului cu activarea dispozitivului.

alegerea intre cele trei grupe de bronhodilatatoare (b2-agonisti, anticolinergice, teofiline) sau o terapie combinata depinde de disponibilul de medicamente, precum si de raspunsul individual in termeni de ameliorarea a simptomelor;

se prescriu la nevoie, sau cu administrare regulata pentru a preveni sau reduce simptomele;

se prefera cele cu lunga actiune;

combinatia dintre ele poate sa amelioreze eficacitatea si sa scada riscul efectelor adverse comparativ cu cresterea dozelor unui singur bronhodilatator.

Celula musculara bronsica are trei tipuri de receptori:

b2-adrenergic, sensibil la adrenalina, care excitat determina bronhodilatatia;

a - sensibil la adrenalina si noradrenalina, care excitat determina bronhoconstrictia;

colinergici, tipuri:

nicotinici (N) - bronhoconstrictie

muscarinici (M): M1 - bronhoconstrictie, M2 - bronhodilatatie, M3 - bronhoconstrictie

b2-agonistii:

medicatie stimulatoare: relaxarea musculaturii netede bronsice prin stimularea receptorilor b2-adrenergici si activarea proteinelor G conducand la formarea adenozin monofosfatului ciclic (AMPc). Deasemeni, scad eliberarea de mediatori si amelioreaza transportul mucociliar.

efecte secundare minime:

tahicardii sinusale

tulburari de ritm diverse (rar in tratament inhalator)

tremor (batrani, doze inalte)

hipopotasemie (+diuretice)

scadere usoara a PaO₂ (vasodilatatie pulmonara).

b2-agonistii de scurta durata:

fenoterol (Berotec), salbutamol sau albuterol (Salbutamol, Ventolin), terbutalina (Bricanyl)

instalare rapida a actiunii 5-15 min

utilizabile pentru criza de bronhospasm

efect bronhodilatator 4-6 ore

efecte secundare minime la supradozaj asupra frecventei cardiace si a presiunii arteriale

b2-agonistii de lunga durata

formoterol, salmeterol (Serevent)

mecanisme de actiune: stimuleaza transportul muco-ciliar, activitatea anti-neutrofilica, limitarea remodelarii bronsice, asigura citoprotectia mucoasei bronsice

instalare lenta 15-30 min

nu se utilizeaza in criza de bronhospasm

efecte secundare foarte reduse (mare selectivitate pentru receptorii b

efect bronhodilatator 12 ore

doza zilnica 50-100 mg

Anticolinergicele

Mecanism de actiune - actioneaza in mod direct ca medicatie inhibitoare - blocare a receptorilor M1-M3; in mod indirect (actiune valabila numai pentru anticolinergicele de lunga durata) activeaza M2;

Efecte secundare

gust "metalic" uneori,

retentie urinara,

constipatie,

uscarea secretiilor bronsice,

acutizare glaucom.

De scurta durata

Bromura de ipratropium

efectul se instaleaza in 30-60 min si dureaza 6-8 ore,

De lunga durata

Tiotropium

efect 24 ore

Metilxantinele

Inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesteraza cu cresterea AMPc

Cele mai multe dintre beneficiile clinice deriva din alte efecte decat cele bronhodilatatoare:

dozele teraputice stimuleaza ventilatia

potenteaza contractilitatea diafragmului

cresc debitul cardiac

cresc functia musculaturii inspiratorii

in asociere cu b2-agonistii de scurta durata cresc capacitatea de exercitiu si calitatea vietii.

Controversate datorita efectelor secundare:

prin supradozare (peste 30 mg/ml): aritmii atriale si ventriculare care pot conduce la exitus

uzuale: cefalee, insomnie, greata, risc de supradozaj

Doze terapeutice eficace (10-20mg/ml) apropiate de dozele toxice (30 mg/ml)

Metabolismul poate fi influentat:

creste: fumat, anticonvulsivante, rifampicina, alcool, marijuana sau oricare alte droguri capabile sa induca enzimele hepatice microzomale

scade: varstele extreme (nou-nascuti si batrani), hipoxemia si CPC, acidoza, insuficienta cardiaca, ciroza, boli febrile, eritromicina si alte macrolide, chinolonele, alopurinolul, cimetidina, propanololul

In BPOC se prefera:

b2-agonistii de lunga durata

anticolinergicele

teofilinele retard

de regula in asociere.

Glucocorticoizii

Controverse pe plan mondial privind tratamentul cu corticosteroizi in BPOC stabil:

Inflamatia, desi este unul din mecanismele patogenice principale, este diferita de cea din astm.

Raspuns discutabil:

influentare modesta a nivelului VEMS: efect discret favorabil in primele 3-6 luni, apoi plafonare,

reducere a frecventei exacerbarilor,

ameliorarea subiectiva, apreciata cu chestionare de calitatea vietii.

Indicatiile corticosteroizilor (CS) inhalatori:

bolnavi simptomatici cu raspuns dovedit spirometric

bolnavi cu VEMS < 50% (IIB si III)

bolnavi cu exacerbari repetate

identificarea beneficiarilor: test terapeutic 6 saptamani-3 luni cu CS inhalatori

Tratamentul cu corticoizi orali:

Studii multiple, rezultate contradictorii

Balanta defavorabila intre efectele terapeutice si adverse (pacienti in varsta, comorbiditati)

Cca 20-30% au un raspuns favorabil (efect pe VEMS)

Tratamentul pe termen lung nu este recomandat

nu are efecte benefice dovedite

apar efecte adverse serioase (osteoporoza, fracturi vertebrae)

miopatia cortizonica agraveaza insuficienta respiratorie

Concluzii:

CS inhalatori

pot fi utili la bolnavii stabili (reducerea gravitatii exacerbarilor si a numarului de internari, cresterea tolerantei la efort)

efect mai bun la cazuri cu BPOC sever

sperante noi: asocierea cu bronhodilatatoare cu actiune de lunga durata care actioneaza sinergic si isi potenteaza reciproc actiunea farmacologica. Ex: fluticazona (corticosteroid inhalator) + salmeterol (bronhodilatator cu durata lunga de actiune) = SERETIDE

CS orali

utili in exacerbari

tratament cronic nerecomandat

Tratamentul deficitului de a AT

Preparat, administrare

a AT exogena derivata din plasma umana

i.v. in doza saptamanala de 60 mg/kg

pretul ii limiteaza indicatiile!

Indicatii

bolnavi peste 18 ani,

nivel al a AT sub 11 mmol/l,

care au abandonat fumatul,

VEMS intre 35-49% din prezis.

Oxigen

Obiectivele in BPOC stabil:

cresterea presiunii partiale a oxigenului la cel putin 60 mm Hg si/sau a produce o saturatie a oxigenului de cel putin 90%,

prezervarea functiilor vitale prin asigurarea unui aport adecvat de oxigen.

Beneficiile oxigenoterapie pe termen lung(> 15 h/zi):

cresterea duratei de supravietuire

prevenirea agravarii (progresiei ) HTP si a CPC

combaterea policitemiei secundare

cresterea greutatii corporale

ameliorarea functiilor neuropsihice, a tolerantei la exercitiu si la activitatile zilnice

Indicatiiile oxigenoterapiei in BPOC stabila:

PaO2 55 mm Hg sau SaO2 88% indiferent de nivelul capniei

PaO2 intre 55-59 mm Hg cu SaO2 89% dar cu semne de HTP sau policitemie secundara (Ht >

PaO2 60 mm Hg cu SaO2 90% dar cu hipoxie in cursul exercitiului sau al somnului

Metode:

Sursa

concentrator de oxigen

gaz sau lichid comprimat,

livrat bolnavului prin intermediul unei canule nazale.

Sursa poate fi:

stationara, fixa, la domiciliul bolnavului,

portabila, atunci cand activitatea bolnavului impune deplasarea lui.

! Sursele de oxigen se depoziteaza departe de orice sursa de incalzire sau de foc.

Scopuri: mentinerea constanta a SaO2 90% in cursul somnului si mersului, precum si a celorlalte activitati uzuale zilnice

Debit - in general 2-5 l/min

Ventilatia asistata la domiciliu:

Non-invaziva (pe masca)

Beneficii

mic in stadiul terminal al BPOC

in asociere cu oxigenoterapia (dar nu prelungeste supravietuirea)

Indicatii

hipercapnia diurna severa

SAS asociat (nocturna)

Profilaxie

antibioterapia profilactica nu aduce nici un beneficiu in ceea ce priveste prevenirea recidivelor bacteriene;

se recomanda:

vaccinarea antigripala

vaccinarea cu vaccin anti-pneumococic

utilizarea Amantadinei la pacientii nevaccinati anti-gripal aflati in conditii de risc pentru infectia cu virus influenza A.

Reabilitare

Obiective:

diminuarea simptomelor (impreuna cu mijloacele farmacologice)

imbunatatirea calitatii vietii (capacitatea de a interactiona cu mediul si cu societatea)

reantrenarea la efort

corectarea starii nutritionale

optimizarea performantelor psihice si sociale

Componentele programului de reabilitare:

proces multidisciplinar - specialisti implicati: pneumolog, medic de familie, medic recuperationist, fiziokinetoterapeut, nutritionist, psiholog;

exercitiul fizic - tipuri de exercitii: de forta, de rezistenta, tehnici respiratorii/tuse, drenaj secretii (nu percutie!). Atunci cand bolnavul nu poate participa la un astfel de program institutionalizat, i se poate recomanda, cu efecte bune, sa se plimbe 20 min/zi.

sfaturi privind nutritia - stabilirea individualizata a dietei cu supliment caloric adecvat pentru a corecta starea de denutritie;

educatia - informarea pacientului asupra conceptelor de baza ale bolii si ale tratamentului cu accent asupra dispneii, depresiei si auto-ingrijirii.

Eficienta reabilitarii:

Ameliorarea calitatii vietii si reducerea dispneii

Combaterea depresiei si a marginalizarii

Reducerea ratei exacerbarilor/spitalizarilor

Cresterea sperantei de viata a pacientilor

Un astfel de program dureaza 3-6 saptamani, iar efectul sau este de 2-4 ani

Transplant

Indicatii:

VEMS < 25% din prezis

PaO₂ < 55 mm Hg

PaCO₂ > 50 mm Hg

hipertensiunea pulmonara secundara.

Limitarile acestei proceduri sunt date de:

numarul redus de donatori;

complicatiile, altele decat mortalitatea operatorie: rejectia acuta, bronsiolita obliteranta, infectiile (CMV, Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis carinii, Psudomonas, specii de Stafilococ), limfoame;

costuri foarte ridicate: 110 000-200 000 $.

Chirurgia de reducere a volumului pulmonar

procedura chirurgicala prin care o parte din plaman este rezecata

rezultate:

reducerea hiperinflatiei,

imbunatatirea functiilor diafragmului,

cresterea reculului elastic al parenchimului ramas si a fluxului aerian cu 25-50%,

cresterea capacitatii de efort.

indicatii: bolnavi cu BPOC st III, sub 75 de ani, cu hiperinflatie si dispnee severa in ciuda tratamentului medical optim

Limite si contraindicatii:

fumatori activi,

obezitate marcata sau casexie,

inabilitatea de a urma un program de reabilitare post-operator,

beneficii pe o durata limitata, 1-3 ani, dupa care dispneea reapare si VEMS-ul continua sa scada,

mortalitate post-operatorie mare 5-18%,

cost ridicat: 33 000 $ - 70 000 $ fiecare caz.

Tratamentul exacerbarilor

Atitudine:

Evaluarea gravitatii si alegerea locului de ingrijire (ambulator, spital, reanimare)

Identificarea unei cauze neobisnite

Tratament adecvat

Supraveghere

Criterii de exacerbare severa

tulburari de constienta (scaderea vigilentei, somnolenta)

dispnee importanta de repaus

cianoza agravata sau nou instalata

folosirea muschilor accesori

miscari paradoxale abdominale

frecventa respiratorie > 25/min

alura ventriculara > 110/min

semne de insuficienta cardiaca dr.

instabilitate hemodinamica

PEF < 100 l/min sau VEMS < 1 l (relativ)

Decizia de internare in spital:

exacerbare suspecta a fi severa

absenta raspunsului la tratamentul initial

BPOC sever (stadiul III)

varstnici

suport insuficient la domiciliu

boli asociate semnificative (inclusiv psihice)

conditii socio-economice defavorizante

risc de non-complianta

Decizia de admitere in reanimare (intubatie + ventilatie mecanica)

dispnee severa care nu raspunde la tratamentul initial (epuizanta)

tulburari persistente de constienta (pana la coma)

tulburari severe sau agravante ale gazelor sanguine si/sau echilibrului acido-bazic, in conditiile aplicarii oxigenoterapiei si ventilatiei non-invazive

PaO2 < 50 mm Hg

PaCO2 > 70 mm Hg

pH <

Mijloace terapeutice

Bronhodilatatoare

b2-agonist cu durata scurta de actiune

prima intentie, cel mai eficient

salbutamol sau terbutalina

doze: MDI/spacer - cate 2 pufuri repetat la fiecare 20 de min, nebulizare - 5 mg la 4-6 ore

anticolinergic

bromura de ipratropium

doze: MDI/spacer - 2-6 pufuri la 4-6 ore, nebulizare - 0,5 mg la 6 ore

aminofilina i.v.

beneficiu suplimentar limitat

efecte favorabile pe muschii respiratori si pe centrul respirator

asociata in excerbarile severe

doze: 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v. sau 0,2-0,7 mg/kgc/ora

monitorizarea teofilinemiei (ideal 10-20 mg/ml)

efecte adverse numeroase

Corticosteroizi sistemici

efecte: accelereaza rezolutia exacerbarii ( VEMS, durata spitalizarii) si intarzie aparitia de noi exacerbari

indicatii: exacerbari severe, VEMS <

doze: p.o. Prednison 20-40 mg/zi sau metilprednisolon 32 mg/zi; i.v. HSHC 200 mg/zi sau metilprednisolon 30-40 mg/zi

durata: 10-14 zile, nedepasind 3 saptamani

monitorizarea efectelor adverse (ex.control glicemie)

Antibiotice

principalele bacterii implicate sunt: H. influenzae, Str. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, care impreuna sunt responsabile de 85-90% dintre exacerbarile bacteriene. Alte bacterii mai rar intalnite sunt Staph aureus si Ps. aeruginosa, impreuna cu ceilalti bacili gram negativi. Toti acesti patogeni sunt responsabili de 70% dintre exacerbarile BPOC, 30% fiind cauzate de virusuri.

tratamentul antibiotic este empiric, in functie de spectrul etiologic al germenilor izolati din sputa si de spectrul local de sensibilitate al acestor germeni;

antibiotice recomandate: amoxicilina si doxicilina pentru tratamentul in ambulator, si combinatia b-lactamine/inhibitori de b-lactamaze, cefalosporine orale si parenterale, macrolide noi (claritro, azitro), fluorochinolone pentru tratamentul formelor mai grave in spital

Oxigenoterapie controlata

pe masca sau sonda nazala

debit mic 2-4 l/min

obiective: cresterea PaO₂ la cel putin 60 mm Hg, a SaO₂ > 90% si a pH-ului >

risc - agravarea hipoventilatiei alveolare cu accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie severa

Ventilatie asistata

ventilatie noninvaziva (masca)

se indica in dispneea moderata-severa cu acidoza moderata si frecventa respiratiei intre 25-35/min

pacient: cooperant, care nu este puternic sedat, hemodinamic stabil si care poate sa tuseasca eficient pentru eliminarea secretiilor bronsice.

ventilatie invaziva (intubatie) - se indica in: dispnee severa, oboseala muschilor respiratori, tulburari persistente de constienta, frecventa respiratorie > 35/min, acidoza severa (pH < 7,25), hipoxemie severa (PaO₂ < 40 mm Hg), complicatii hemodinamice, esecul ventilatiei non-invazive

obiectivele si riscurile sunt aceleasi ca pentru oxigenoterapia controlata. Pentru a evita hiperventilatia, trebuie sa se mentina un raport inspir/expir de 1/2.

alte

tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii)

hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)

incurajarea tusei fizioterapie

evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor

supliment nutritional

terapie antitrombotica

Tabelul 1 - Tratamentul in functie de severitatea BPOC (GOLD)

Tabel 1a - Tip emfizematos, tip bronsitic in BPOC