Metodologia prezentarii de caz clinic

Metodologia prezentarii de caz clinic

Prezentarea de caz clinic este o proba de examen in situatie reala, compusa din trei etape de cate 20 minute:

o        culegerea datelor

o        timpul de gandire

o        prezentarea propriu-zisa a cazului (expunerea).

Inaintea inceperii probei clinice candidatul se asigura cu hartie, instrumente de scris, stetoscop, ciocan si ac pentru reflexe.

Culegerea datelor

De obicei la culegerea datelor asista un membru al comisiei de examinare. Etapa de culegere a datelor cuprinde urmatoarele parti:

o        anamneza

o        examen fizic

o        solicitarea investigatiilor.

Anamneza

Trebuie efectuata in aproximativ 7-8 minute.

Anamneza se ia din dreapta bolnavului, in picioare (nu se sta pe pat). Daca asezarea patului nu permite aceasta pozitie, pacientul va fi intors invers.

Datorita limitei de timp este de preferat tehnica intrebarilor dirijate, lasand bolnavului timp de raspuns.

Intrebarile sunt scurte (nu se solicita mai multe elemente o data) si clare pentru pacient (nu se folosesc termeni medicali). La copii sau bolnavii inconstienti anamneza se solicita apartinatorilor sau comisiei.

Raspunsurile se asculta cu atentie si elementele importante sunt notate (nu va bazati pe memorie!), pe cat posibil ordonat deoarece nu este timp pentru transcriere, iar cautarea in hartii in timpul prezentarii dureaza si nu face impresie buna.

Re foloseste un ton respectuos, la persoana a doua plural.

Se solicita obligatoriu:

Date personale:

o        Nume

o        Varsta

o        Profesie (actuala sau anterioara pensionarii)

o        Domiciliu.

Motivele internarii pe cat posibil se sistematizeaza pe sindroame.

Istoricul boli actuale:

o        Spitalizari anterioare pentru aceeasi boala (investigatii anterioare, diagnostice puse, complicatii aparute, tratamente efectuate si rezultate obtinute)

o        Imprejurari si mod de debut

o        Evolutia simptomelor pana la internare (cat timp a dus boala pe picioare, cat timp a stat in pat, daca a consultat medicul, ce analize a facut pana la internare, ce medicamente a luat, ce l-a determinat sa se interneze)

o        Starea la internare

o        Evolutia simptomelor pana in momentul examinarii de catre candidat.

Antecedente heredocolaterale si personale patologice:

o        Se insista pe internari anterioare, operatii, alergii, boli infectioase si dermato-venerice.

o        Datele se solicita activ, sistematizat, pe segmente:

o        Cap, inclusiv ochi, nas, gat, urechi, afectiuni stomatologice

o        Aparat respirator si tuberculoza pulmonara

o        Inima, reumatism poliarticular acut, hipertensiune arteriala, artere si vene periferice

o        Stomac si duoden

o        Intestin, rect, frecventa, consistenta, aspectul si culoarea scaunului

o        Ficat, colecist, hepatita virala

o        Pancreas

o        Splina si afectiuni hematologice

o        Rinichi si diureza (frecventa si orarul mictiunilor, aspectul urinii)

o        Afectiuni genitale si dermato-venerice

o        Sistem nervos si boli psihice

o        Boli metabolice si carentiale.

o        Se insista mai ales pe antecedentele care au legatura cu boala sau organul afectat.

Antecedente personale fiziologice la femei:

o        Menarha (la tinere)

o        Periodicitatea ciclului, durata si cantitatea sangerarii, fenomene de insotire

o        Ultima menstruatie

o        Climaxul

o        Nasteri, greutatea copiilor la nastere, boli congenitale

o        Avorturi spontane, terapeutice (pentru ce afectiuni) sau provocate

o        Evolutia sarcinilor, disgravidii precoce sau tardive.

Conditii de viata si munca

o        Venit lunar

o        Profesie, munca prestata

o        Loc de munca, noxe, toxice

o        Numar de persoane in familie

o        Locuinta, conditii de microclimat

o        Alimentatie, regimuri prescrise si modul lor de respectare

o        Uzul si abuzul de toxice: alcool (produsul preferat, cantitate zilnica aproximativa, de cand bea), tutun (numarul zilnic de tigari, de cand fumeaza), cafea, alte toxice

o        Medicamente folosite in mod curent, anticonceptionale

o        Suprasolicitari psihice.

Examenul fizic

Trebuie efectuat in aproximativ 7-8 minute.

Inainte si dupa efectuare candidatul se spala pe maini.

Examinarea se face din dreapta bolnavului si in picioare.

Indiferent de boala, pacientul este examinat complet, dar se acorda o atentie sporita organului banuit suferind.

Examinarea se face cu blandete, menajand pudoarea bolnavului, tinandu-l cat mai putin timp dezbracat.

In timpul examenului obiectiv se pot pune intrebari suplimentare cu privire la simptomele segmentului examinat.

Se poate face pe:

fete, la cazurile grave

segmente anatomice (rapid):

o        cap, ochi + reflexe pupilare urechi + auz, nas, gura, limba, faringe, manevra Chwostek, ganglioni

o        gat, mobilitatea coloanei cervicale, redoarei cefei, tiroida, ganglioni

o        torace, coloana dorso-lombara, lombe si manevra Giordano, puncte dureroase, membre superioare, ganglioni axilari.

Cercetarea vibratiilor vocale nu este obligatorie (se face doar daca este cazul).

Nu se omite ascultatia axilelor, percutia si auscultatia spatiilor supraclaviculare.

Examenul nu este formal (nu se ridica stetoscopul inaintea terminarii respiratiei).

Auscultatia cordului se face si in decubit lateral stang, iar daca este cazul, si cu toracele aplecat inainte.

o        abdomen, ficat, splina, rinichi, puncte dureroase

o        membre inferioare (ca si la membrele superioare se va urmari tesutul celular subcutanat, edemele, ganglionii, arterele si venele, muschii si tonusul muscular, reflexele, mobilitatea, sistemul osteoarticular). Daca este posibil, bolnavul poate fi pus si in ortostatism si se urmareste mersul (nu este obligatoriu).

aparate

Daca starea pacientului o permite, este preferabila examinarea pe segmente si nu cea pe aparate (este mai rapida si sistematizata, bolnavul este mai putin stanjenit, fiind ridicat o singura data in pozitie sezanda, segmentele pot fi descoperite succesiv, posibilitatea omiterii unui organ este mai mica).

dupa examinarea unui aparat, candidatul poate solicita comisiei explorari legate de acesta.

La sfarsit pacientul este anuntat ca examinarea a luat sfarsit.

Solicitarea investigatiilor

Necesita aproximativ 5 minute.

Inainte de solicitare se cere reprezentantului comisiei ca rezultatele analizelor de laborator si explorarilor paraclinice sa fie date in evolutie, daca au fost efectuate mai multe examinari.

Cererea si notarea datelor se face pe cat posibil ordonat, sistematizat.

Daca exista investigatii care necesita o analizare mai lunga (trasee ecg, radiografii, etc.), acestea se pot cere pentru o studiere mai atenta in cursul timpului de gandire.

In functie de elementele de anamneza si examen obiectiv, se cer absolut toate datele considerate necesare pentru precizarea sau infirmarea diagnosticului, precum si pentru urmarirea evolutiei si eficacitatii tratamentului, inclusiv analizele considerate putin probabil de a fi efectuate.

Se vor solicita:

o        Date generale ale bolnavului:

o        Inaltime

o        Greutate si curba greutatii

o        Temperatura si curba febrila

o        Frecventa cardiaca si curba pulsului

o        Tensiune arteriala in evolutie

o        Diureza si curba diurezei

o        Tranzit intestinal pentru fecale si gaze

o        Varsaturi si alte produse patologice. Dupa caz candidatul poate cere sa i se arate o proba de produs patologic.

o        Investigatii curente:

o        Numar de hematii, hemoglobina, hematocrit

o        Numar de leucocite, formula leucocitara

o        Numar de trombocite

o        Vsh

o        Fibrinogen, proteine totale, electroforeza

o        Glicemie

o        Lipide totale, colesterol

o        Probe de disproteinemie

o        Transaminaze

o        Amilaze serice

o        Uree, creatinina, acid uric

o        Examen sumar de urina

o        Examen orl

o        Examen rectal

o        Examen genital

o        Examene serologice pentru lues

o        Ecg

o        Radiografie toracica

o        Daca se impune tratament chirurgical, ts, tc, tq.

o        Investigatii specifice cazului necesare precizarii diagnosticului pozitiv, formei clinice (etiologice, patogenice, morfologice, etc.) stadiului functional-evolutiv, precum si monitorizarii pacientului.

Se vor cere investigatii biochimice, hematologice, serologice, virusologice, bacteriologice, parazitologice, histopatologice, radiologice, ecografice, endoscopice, radioizotopice, etc.

Se incepe cu investigatiile uzuale, care dau relatii directe, apoi cu cele ajutatoare si in final cu cele de exceptie.

o        Investigatii necesare pentru diagnosticul bolilor asociate si complicatiilor.

o        Investigatii necesare diagnosticului diferential.

Timpul de gandire

Este deosebit de scurt (doar 20 de minute!).

Trebuie folosit numai pentru a nota punctele esentiale ale prezentarii deoarece nu se poate scrie cat se poate vorbi in 20 de minute (aproximativ 8-10 pagini).

Diagnosticul formulat poate sa nu coincida cu cel al comisiei.

Diagnosticul corect nu este singurul element esential, contand mai mult modul cum este sustinut, precum si formularea unor probleme de diagnostic diferential, de interrelatii patogenice si terapeutice, etc.

Prezentarea de caz fiind o proba practica, orice consideratii teoretice se pot face numai legat de pacientul examinat (nu se face diagnosticul diferential si tratamentul bolii ci al bolnavului).

Expunerea se concepe in limitele unei scheme generale, toate capitolele prezentarii trebuind atinse, dar ele vor fi dezvoltate diferentiat, in functie de elementele cazului si cunostintele candidatului (etalarea inteligenta a acestora si trecerea rapida peste aspectele mai putin stapanite favorizeaza candidatul).

Prezentarea propriu-zisa

Aceasta etapa incepe prin inmanarea biletului pe care este scris diagnosticul complet al bolnavului examinat (vezi capitolul de diagnostic pozitiv).

Prezentarea propriu-zisa a cazului trebuie sa se incadreze strict in 20 de minute, expunerile mai lungi fiind intrerupte de comisie, iar cele scurte sunt considerate incomplete (din aceste motive se va consulta in permanenta ceasul pentru adaptare la timpul ramas).

Sunt necesare mai multe exercitii inaintea fiecarui concurs, analizand cazuri din diverse domenii de patologie.

Prezentarea de caz poate favoriza candidatul daca acesta se pricepe sa-si puna in valoare cunostintele si sa evite cu abilitate aspectele mai putin cunoscute (de exemplu: "nu insist asupra acestui element care este foarte clar").

Expunerea se face cu voce tare, clar, simplu, sistematizat, astfel incat sa atraga atentia comisiei.

Nu se fac afirmatii fara suport real sau care nu sprijina concluziile formulate.

Fiind o situatie reala, candidatul se refera la bolnav si nu la boala si va folosi ton personal.

Prezentarea trebuie sa evidentieze modul logic in care candidatul se comporta si analizeaza un caz.

Expunerea cuprinde un numar de capitole obligatorii de durata si pondere variabila in functie de natura cazului:

o        Date generale

o        Date clinice

o        Concluzie clinica

o        Diagnostic diferential

o        Diagnostic pozitiv

o        Evolutie, complicatii, prognostic

o        Tratament

o        Probleme specifice cazului.

Particularitatile cazului pot fi abordate fie dupa formularea diagnosticului pozitiv, fie la sfarsit. Este preferabila a doua modalitate, deoarece se pot face si consideratii despre complicatii, evolutie, prognostic si tratament. De asemenea, abordarea aspectelor particulare la sfarsitul expunerii permite o mai buna incadrare in timp ("in minutele care mi-au ramas la dispozitie voi cauta sa ma refer la cateva elemente care individualizeaza cazul examinat").

Date generale

o        Initialele subiectului examinat (niciodata numele intreg)

o        Sex

o        Varsta

o        Profesie actuala sau anterioara pensionarii

o        Daca este cazul, se precizeaza daca pensionarea s-a facut din cauza de varsta sau de boala (de ce, de cand)

o        Mediu de provenienta (urban, rural)

o        Durata scursa de la internare.

Exemplu: "Onorata Comisie, am examinat bolnavul (bolnava) X.Z., de 68 ani, pensionar de varsta, fost invatator, provenind din mediul urban, internat in urma cu o saptamana".

Date clinice

o        Motivele internarii se expun sistematizat, doar cele esentiale pentru diagnostic.

o        Istoricul bolii (modalitatea de debut, evolutia ulterioara, pana la episodul actual).

o        Antecedentele pacientului, dar numai cele care au legatura cu diagnosticul si restul expunerii:

o Heredocolaterale

o Genetice, congenitale

o Fiziologice la femei

o Patologice

o Epidemiologice

o Mediu de viata si munca, expunere la noxe si la toxice, abuzuri alimentare, de toxice (alcool, tutun, cafea) si medicamente.

o        Examenul fizic obiectiv se prezinta pe aparate, conform standardului foii de observatie.

o        La cazurile complexe care se preteaza la o discutie ulterioara ampla se expun doar elementele care sustin diagnosticul, specificandu-se aceasta("voi prezenta numai elementele patologice", sau, la sfarsit, "datele referitoare la celelalte aparate si sisteme sunt in limite normale").

o        La cazurile simple, prezentarea poate fi amanuntita, ocupand 8-10 minute.

o        In cadrul acestui capitol de date clinice se poate face, mai ales la cazurile complexe, diagnosticul diferential al principalelor simptome sau semne

Concluzie clinica

Pe baza aspectelor aratate pana aici se face o sinteza, se ajunge la o concluzie clinica care poate fi:

o        Un simptom sau semn (de exemplu durere toracica, suflu cardiac, etc.)

o        Un sindrom (de exemplu sindromul ascito-edematos)

o        O boala (de exemplu ciroza hepatica).

Tinand seama de concluzia clinica se face o delimitare a principalelor probleme care vor fi discutate, de exemplu:

o        "In concluzie, am examinat un bolnav cu sindrom ascitic care pune problema etiologiei sale."

o        "Am examinat un bolnav cu diagnosticul de ciroza hepatica tinand seama de prezenta hepatomegaliei ferme cu margine ascutita si a splenomegaliei. Trebuie stabilita etiologia, etapa evolutiva si starea functionala a ficatului."

Daca pacientul are o patologie complexa, va trebui facuta o sistematizare a elementelor clinice, de exemplu:

o        "Am examinat un pacient cu suferinta cardiaca veche, stenoza mitrala in fibrilatie atriala, la care de doua saptamani a aparut o stare febrila a carei cauza trebuie cercetata."

o        "Am examinat un diabetic insulino-dependent depistat de 12 ani, cu o hepatopatie cronica, care de trei saptamani prezinta o simptomatologie pulmonara care a determinat internarea. Prima problema pe care o voi aborda este cea a suferintei pulmonare, urmand sa analizeze apoi hepatopatia, starea evolutiva a diabeticului si interrelatiile dintre ele."

Diagnostic diferential

Obiectivul principal al primei parti a discutiei este de a stabili diagnosticul complet al cazului prin tehnica diagnosticului diferential, folosind investigatiile de laborator si paraclinice.

Tendinta de a insirui rezultatele investigatiilor la sfarsitul expunerii elementelor clinice nu este recomandata deoarece nu aduce o informatie logica (bolnavul este supus acelor analize care pot aduce informatii legate de precizarea sau infirmarea diagnosticului, stabilirea formei clinice, descoperirea unor complicati, urmarirea evolutiei si eficacitatii tratamentului).

Prezentarea diagnosticului diferential dupa precizarea diagnosticului pozitiv este livreasca, creand impresia reproducerii unui capitol de tratat si nu corespunde logicii medicale elementare, in practica diferentierea fiind cea care duce la stabilirea concluziei.

Pentru logica prezentarii se recomanda sa se porneasca de la diagnosticele cele mai putin probabile si sa se sfarseasca cu diagnosticul real si deci cu investigatia diagnostica.

Diagnosticul diferential se face plecand de la concluzia clinica:

o        Atunci cand concluzia clinica este un simptom sau semn (situatie mai rara, de exemplu o durere abdominala de tip ulceros) se face diferentierea acestui element (in exemplu dat , durerea epigastrica) folosind pentru excludere argumente anamnestice, de examen fizic si paraclinic, etc.

o        Atunci cand concluzi aclinica este un sindrom, problema care se pune este de a stabili etiologia si apoi celelalte elemente ale diagnosticului complet.

o        Atunci cand concluzia clinica este o boala, diagnosticul diferential nu mai este necesar dar se discuta alte probleme (spre exemplu, in cazul in cazul unei bolnave cu stenoza mitrala operata este ridicol sa se mai faca diagnosticul diferential al valvulopatiei, dar este necesara discutarea posibilitatii restenozarii, a producerii operatorii a unei insuficiente mitrale, a evolutivitatii procesului reumatismal, a complicarii cu o endocardita bacteriana sau tromboembolie).

o        Atunci cand concluzia clinica este un complex de boli se discuta pe rand fiecare afectiune diagnosticata, de regula incepand cu elementul acut iar apoi se fac corelatii intre diversele suferinte.

Diagnosticul diferential se poate face referitor la:

o        Bolile pentru care subiectul prezinta manifestari clinice si paraclinice, insistandu-se pe bolile mai frecvente; se vor prezenta datele care sustin sau infirma diagnosticul, legate de caz, stadiul afectiunii, forma clinica, etc.

o        Bolile pentru care pacientul nu prezinta semne si simptome ("in aceasta afectiune se mai poate face teoretic diagnosticul diferential cu."

o        Complicatiile si afectiunile asociate (facultativ)

Discutiile prilejuite de diagnosticul diferential depind de tabloul clinic, probele paraclinice, gandirea si cunostintele candidatului, constituind o buna ocazie de etalare a cunostintelor, a rationamentului si maturitatii profesionale a celui examinat; discutiile nu trebuie limitate la niste aspecte elementare, simpliste, ci trebuie sa evidentieze date moderne, interrelatii etiologice, patogenice, etc., sa demonstreze puterea de analiza si asociere a candidatului intr-o situatie reala, capacitatea lui de a sesiza cat mai multe elemente legate de caz.

Urmarea fireasca a aceste etape este formularea diagnosticului pozitiv.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se preda comisiei in scris.

Se va folosi cea mai scurta formulare completa, care va cuprinde obligatoriu:

Diagnosticul afectiunii principale (ca durata, gravitate, urgenta, interes al comisiei, etc.) cu urmatoarele elemente:

Entitate nosologica

Forma anatomo-clinica, morfologica, localizare

Forma acuta, subacuta, cronica

Forma etiologica, patogenica

Grad de evolutivitate/activitate, puseu, debut, stare, declin, convalescenta

Severitate, gravitate (forma usoara, medie, grava)

Stadiu functional (compensat-decompensat)

Complicatii cu individualitate proprie

Diagnosticul afectiunilor concomitente/asociate, care pot fi banalitati sau boli importante (se vor mentiona toate, in ordinea importantei, respectand aceleasi puncte).

Exemple

o        Bronsita cronica obstructiva acutizata. Insuficienta respiratorie cu disfunctie ventilatorie mixta severa predominant obstructiva. Cord pulmonar cronic.

o        Hepatita acuta virala posttransfuzionala probabil de tip c, in perioada de stare.

o        Ciroza hepatica hepatitica (postvirusala) activa, decompensata parenchimatos si vascular, complicata cu hemoragie digestiva superioara forma medie, exteriorizata prin melena, instalata prin ruptura variceala.

o        Stenoza mitrala reumatismala stransa, in insuficienta cardiaca clasa iii-a functionala (nyha), complicata cu fibrilatie atriala permanenta cu ritm lent.

o        Litiaza renala oxalica stanga, grup caliceal superior. Pielonefrita cronica uropatica colibacilara activa in stadiu de insuficienta renala cronica compensata prin retentie azotata fixa, complicata cu pionefroza stanga.

o        Pneumonie bazala dreapta pneumococica, complicata cu meningita pneumococica. Etilism cronic.

Toate afirmatiile facute in diagnostic se argumenteaza pe baza unor criterii specifice, eventual a unor scoruri diagnostice (se face o recapitulare a datelor pe care se bazeaza fiecare element constituent al diagnosticului pozitiv.

In caz ca unele din elementele necesare formularii complete nu pot fi stabilite din motive obiective, se poate mentiona acest lucru, eventual precizandu-se planul viitor de investigatii.

Evolutie, complicatii, prognostic

Evolutia naturala probabila a cazului examinat (mentionandu-se elementele care sugereaza aceasta eventualitate) si evolutia bolii in general (scurte consideratii teoretice).

Complicatii:

o        Aparute

o        Probabile tinand seama de argumente statistice, de natura agentului etiologic, de particularitatile bolnavului, (varsta, stare de nutritie, boli asociate, etc.), precizand factorii predispozanti, declansanti si semnele premonitorii

o        Posibile (din punct de vedere teoretic).

Prognostic, elemente favorabile/nefavorabile de prognostic:

o        Vital, imediat (quo ad vitam):

o Bun

o Rezervat

o Infaust.

o        Al starii de sanatate (quo ad sanationem), posibilitatea:

o Vindecarii (complete sau cu defect, sechele)

o Cronicizarii

o Remisiunii

o Recaderii

o Recidivei.

o        Functional (quo ad functionem), posibilitatea:

o Compensarii

o Decompensarii.

o        Al capacitatii de munca (quo ad laborem):

o Reluarea activitatii (in cat timp)

o Activitate cu orar redus, loc de munca fara suprasolicitari fizice, schimbarea locului de munca, reprofilare profesionala, etc.

o Pensionare de boala.

Sansele schimbarii evolutiei si prognosticului bolii prin actiune terapeutica:

o        Realizabila aici si acum

o        Posibila pe plan mondial (teoretic).

Tratament

Principiile tratamentului sunt:

o        Instituire precoce

o        Eforturi sustinute

o        Individualizare la caz (si nu teoretic), in functie de:

o Varsta

o Sex

o Forma clinica

o Etapa evolutiva

o Complicatii

o Afectiuni asociate

o Mijloace disponibile

o Cooperarea pacientului.

Tratamentul se face in scop:

o        Profilactic, de prevenire a bolii:

o Primara ("afectiunea ar fi fost prevenita daca.")

o Secundar, a recidivelor bolii

o Tertiara, de prevenire a complicatiilor.

o        Curativ

o Radical

o Paleativ.

Tratamentul curativ se face pe etape:

o        La internare, ca prima urgenta

o        In continuare, pana la iesirea din spital

o        Dupa externare, pana la vindecare/stabilizare.

Tratamentul curativ are urmatoarele obiective:

o        Etiologic

o        Patogenic

o        Substitutiv

o        Simptomatic.

Mijloacele terapeutice sunt:

o        Igienice:

o Evitarea eforturilor fizice mari, repaus relativ, sau la pat, spitalizare

o Evitarea suprasolicitarilor psiho-emotionale

o Microclimat in spital, acasa, la locul de munca (temperatura, umiditate, aerisire, luminozitate, etc.)

o Ingrijirea bolnavului, nursing.

o        Dietetice:

o Calorii

o Glucide

o Proteine

o Lipide

o Lichide

o Saruri minerale (Na⁺/NaCl, K⁺, Ca⁺⁺, Fe, etc.)

o Vitamine

o Alimente indicate/contraindicate

o Moduri de preparare indicate/contraindicate

o Numarul si orarul meselor.

o        Medicamentoase:

o Denumirea comuna internationala, eventual preparatele comerciale

o Actiunea terapeutica pentru care au fost alese

o Doza exprimata in grame sau miligrame

o Ritmul si orarul administrarii

o Calea de administrare, de ce

o Durata obisnuita, previzibila, probabila, a administrarii

o Reactii adverse, criterii de depistare, criterii de supraveghere, modalitati de prevenire

o Criterii clinice/paraclinice de apreciere a efectului terapeutic.

o        Chirurgicale:

o Indicatii:

o De urgenta

o De precipitare

o Temporizare, urgenta amanata, interventie "la rece".

o Tipuri si tehnici operatorii

o Risc operator (anestezic, chirurgical)

o Ingrijiri postoperatorii.

o        Balneofizioterapice:

o Proceduri fizicale, tehnici de efectuat, doze

o Statiuni balneare indicate/contraindicate.

o        Alte mijloace terapeutice (acupunctura, imunoterapie, radioterapie, laserterapie, psihoterapie, etc.)

Mijloacele terapeutice vor fi prezentate mai mult sau mai putin amanuntit in functie de specialitate (nutritie, boli interne, chirurgie, balneofizioterapie, psihiatrie, etc.)

Mijloacele terapeutice se vor prezenta pe etape.

Dupa stabilirea schemei terapeutice a pacientului examinat se vor prezenta si celelalte mijloace terapeutice utilizabile in boala diagnosticata dar neindicate la caz deoarece:

o        Sunt contraindicate la bolnav

o        Au fost utilizate in trecut de bolnav fara efect sau au dat reactii adverse importante

o        Au pret de cost ridicat

o        Sunt inaccesibile aici si acum

o        Bolnavul nu coopereaza sau refuza procedura terapeutica.

La sfarsitul acestui capitol se vor preciza:

o        Criterii de eliberare din spital (de externare, de vindecare, de compensare):

o Clinice (de exemplu disparitia febrei si artralgiilor in reumatismul articular acut, disparitia hepatocitolizei in hepatita acuta virala)

o Epidemiologice (contagiozitate in bolile transmisibile)

o Conventionale (de exemplu 3 saptamani in infarctul miocardic acut necomplicat).

o        Indicatii la externare:

o Igieno-dietetice

o Tratament medicamentos, chirurgical, balnear, etc.

o        Reabilitare socio-profesionala:

o Reintegrare fara sau dupa concediul medical

o Reprofilare

o Pensionare.

o        Mod de dispensarizare:

o Obiective:

Urmarirea parametrilor clinici si paraclinici

Supravegherea respectarii schemei terapeutice

Reajustarea tratamentului.

o Durata si ritm

o Parametrii clinici/paraclinici urmariti

o Cine supravegheaza bolnavul.

Probleme specifice cazului

Particularitati, elemente neobisnuite sau mai rare:

o        Boala oligosimptomatica, simptome rare, atipice, etc.

o        Etiopatogenie

o        Varsta

o        Sex

o        Evolutie

o        Complicatii

o        Asociatii morbide neobisnuite, agravante, sau influenteaza conduita terapeutica

o        Raspuns sau rezistenta la tratament

Dificultati de diagnostic si tratament, limite, incertitudini, imprecizii ale candidatului (un fel de autocritica):

o        Cauze proprii cazului (particularitati referitoare la teren, evolutie sau complicatii neobisnuite)

o        Cauze legate de serviciul unde este ingrijit bolnavul (timp scurt de la internare, investigatii insuficiente sau inaccesibile, etc.).

o        Importanta practica a acestor particularitati si dificultati (au sau nu relevanta pentru evolutia si tratamentul pacientului).