CANCERUL BRONHOPULMONAR

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Peste 90% din toate tumorile pulmonare - cele 4 tipuri clasice. (5)

Restul:

tumori mezodermale (mezotelioame, sarcoame);

tumori endodermale - foarte rare (blastoame, carcinosarcoame).

ETIOPATOGENIE

agenti carcinogeni externi

factori individuali

Este o boala insidioasa - latenta de 1-4 decade

numai 20% pot fi operati in momentul diagnosticarii - supravietuiri de numai 1 an;

diagnosticul final: 20% localizat, 35% regional, 45% metastazat.

Agenti carcinogeni externi:

fumatul = mixtura de agenti

o       risc de 8-20 ori mai mare la fumatori

o       cel scuamos si cel cu celule mici - frecvente la fumatori

o       foi, pipa: acelasi risc

o       PS: daca te lasi, dupa 5 ani esti la fel ca un nefumator (mdahhdaca te lasi la timp adica)

atmosfera poluata cu hidrocarburi

o       motoarele cu combustie externa

asocierea cu alte boli - discutabil: sclerodermia, sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica, abcese vechi

Factori individuali:

acumulare de anomalii genetice ale celulelor bronsice

genele cresterii si diferentierii celulare

Myc - cancer cu celule mici

K-Ras - mutatie - semnal mitotic permanent (astfel se pot demonstra 30% din adenocarcinoame)

factori de crestere autocrina:

o       stimularea cresterii epiteliului bronsic

Bombesina (GRF) - secretat de celulele mici care au receptori pentru GRF (Gastrin Releasing Factor)

EGF

80% din cancerele cu celule mici - supraexprimare

o       Inhibarea cresterii epiteliului bronsic: Fisalemina

Agentul carcinogen extern → mucus mai putin, dispar cilii, descuamare → agentii carcinogeni pot actiona mai usor si persistent → metaplazie: de la cilindric la scuamos stratificat → carcinom "in situ": 10-20 ani.

CLASIFICARE OMS

carcinom epidermoid (scuamos) : 30-55%

carcinom cu celule mici: 25%

carcinom cu celule mari: 15%

adenocarcinom: 25-30%

carcinom bronhioloalveolar - alveolar : 1% (tot o forma de adenocarcinom)

Primele 2: anaplazice.

O alta clasificare:

- cu celule mici

- fara celule mici

Aspect macroscopic

peste 50% au sediu central

bronsii segmentale, rar bilaterale

uneori se gasesc tipuri diferite la acelasi bolnav

uneori → bronsie obstruata → colaps → infectie

suprafata ulcerata - sangerari

poate fi un cancer periferic: nodul periferic neregulat

Asociere cu abces:

necroza tumorii (scuamos, celule mari)

abces in segmetnul distal atelectaziat si infectat

cancer in peretele unui abces vechi

CARCINOMUL EPIDERMOID

tip central - intr-unul din hiluri

epiteliu stratificat cu aspect scuamos, cu punti intercelulare

keratinizare

asemanator cu aspectul pielii

Origine: metaplazia epiteliului bronsic

CU CELULE MICI

tip central

asemanatoare limfocitelor mici, nu produc mucus niciodata

Origine: celule bazale granulare lipite de membrana bazala

o       Origine neuroectodermala - functii neuroendocrine

o       Identificare prin imunohistochimie: enolaza specifica neuronala / chromogenina A

o       Manifestari paraneoplazice

ADENOCARCINOMUL

tip periferic

celule in modele cerebriforme, complicate, unele secreta mult mucus

origine: celulele glandelor mucoase bronsice

CU CELULE MARI

tip periferic

similare cu celule scuamoase, dar mai mari

origine: glandele mucoasei bronsice

cel mai rar !!

CARCINOM BRONHIOLOALVEOLAR

tip periferic: pluricentric (poate fi si monocentric)

o       confuzie cu metastazele altui cancer sau alte imagini multinodulare

origine: epiteliul alveolar (celule tip II) sau bronhiolar

bronhoree (sputa sero-mucoasa) abundenta uneori

Istoria naturala a bolii

cancer ocult - latent - tuse, expectoratie

cancer manifest: depinde de localizare, dimensiuni, natura histologica

semne locale/regionale/metastaze

Metastaze: frecvent cel cu celule mici si adenocarcinomul. Mai putin epidermoid si cel cu celule mari (ele sunt frecvent locale).

SEMNE LOCALE

Central:

tuse iritativa (devine mai persistenta ca de obicei)

hemoptizie: sub 10% din bolnavi (cea mai frecventa cauza de hemoptizie sunt infectiile)

dispnee obstructiva

wheezing - particularitate: e fix

pneumonie, febra

transpiratii nocturne

o       alte cauze:

infectii (bacteriene, virale, micobacterii, fungi)

endocrine (menopauza, DZ, hipertiroidie, acromegalie)

reumatologice (arterite)

maligne (limfoame, leucemii, tumori endocrine: feocromocitom, carcinoid)

medicamente ( salicilati ) + alcool

Pariferic:

tuse

durere - pleurala, parietala

dispnee restrictiva

Abces febril - tumorile excavate (apidermoid, celule mari).

Sindromul PANCOAST - TOBIAS

varful plamanului (frecvent epidermoid)

o       dureri umar, marginea cubitala membrul superior

o       atrofia muschilor mainii

o       sindrom Claude - Bernard - Horner

o       eroziune arc posterior C1,2,3

o       eroziune apofize transverse, articulare ale vertebrelor

SEMNE REGIONALE

prin extindere directa sau pe cale limfatica

Leziuni nervoase:

nervii laringei inferiori : stangul e mai lung ca dreptul !; raguseala

nervul frenic: paralizia diafragmului

Obstructie vasculara:

VCS (plaman drept) - apar colaterale

Viteza de crestere a tumorii - colateralele nu au timp sa apara

Pericard, cord:

insuficienta cardiaca, rar tamponada

tulburari de ritm

Extindere mediastinala:

compresiune esofag - disfagie

! disfagie prin invazia de recurent - deglutitie (cricoid, esofag proximal)

METASTAZELE - celule mici, adenocarcinom

Ganglionii - mediastin, supraclaviculari - axilari (dovada prinderii peretului toracic)

Cerebral - frecvent lobul frontal - tulburari comportament

o       Dozare bombesina in LCR (pt cel cu celule mici)

Hepatic

Suprarenale

Hematologic

Osos

MANIFESTARI GENERALE

paraneoplazice: endocrine / non endocrine

Manifestari generale endocrine - derepresarea genelor inhibate determina producerea de substante cu functie hormonala si markeri tumorali.

Substante cu functie hormonala:

ACTH - sindrom Cushing

o       Toate cele 4 tipuri - dar frecvent cancerul cu celule mici

o       "big" ACTH - neinhibat de dexametazona

Proopiomelanocorticoid - pigmentare cutanata

Sexuali: ginecomastie

ADH: sindromul Scwartz - Barter : frecvent cel cu celule mici

o       Hiponatremie de dilutie, intoxicare cu apa

o       Hipervolemie, hiponatremie sub 120 mEq/L

o       Tulburari psihice si de comportament (edem cerebral) - manifestare principala

PTH

Carcinoid → serotonina → 5-hidroxitriptofan → urina

Factor hipoglicemiant asemanator insulinei

Markeri tumorali:

alfa fetoproteina; cel mai rar (10%)

antigencarcinoembrionar: 60-80%

o       peste 2 ng/ml

o       peste 15 ng/ml = risc mare de metastaze

Manifestpri generale nonendocrine

Neurologice:

neuropatie senzitiva

mononevrita multiplex

Sdr. EATON - LAMBERT - forma polimiozita

Encefalomielita

Retinopatia neoplazica - asociata cancerului (CAR)

o       Autoantigen CAR - RECOVERIN

o       Fotofobie

Renal:

glomerulonefrita (membranoasa cu Ag pulmonare)

sindrom nefrotic

Osoase:

hipocratism digital

osteoartropatie hipertrofianta pneumica

Colagen - Vasculare:

polimiozita - celule mici

dermatomiozita, LES, vasculite

Dermatologice:

hipertricozis lanuginosa

o       frunte, urechi, difuz

eritema gratum ripens

acrokeratoza - hiperkeratoza eritematoasa, pruriginoasa a plantelor si palmelor

acantosis nigricans

sdr. Leser Tirelat - keratoza seboreica, hiperpigmentare

RITMUL DE CREȘTERE A TUMORII

! timpul de dublare al tumorii: 21-400 zile:

celule mici: 20-30 zile

celule mari: 90 zile

adenocarcinom: 170 zile

scuamos: 130 zile

RITM DE METASTAZARE

celule mici - cel mai rapid

DIAGNOSTIC

clinic

citologie

bronhoscopie

imagistica

histopatologie

Citologia sputei

Util: scuamos. Rar: adenocarcinom, celule mici: incluzie la parafina !

Extra:

- Ac monoclonali pentru Ag fetale - identificare celule.

Ex: ribonucleoproteina nucleara heterogena

- modifcari genetice: K-Ras, p53, bombesina

Bronhoscopia

nu represzinta metoda de screening

evidentierea si biopsia tumorii daca are legatura cu bronsia

pentru carcinomul "in situ" este ineficienta

se poate injecta IV hematoporfirina - care se fixeaza la nivelul eventualelor celule carcinom → fluorescente

Cu ajutorul bronhoscopiei se mai pot evidentia tumorile endobronsice:

adenom bronsic: 1%

carcinoid (80% substrat adenoame)

papilom bronsic

melanom bronsic

metastaze bronsice - rinichi, colon, fibrosarcoame, melanom

Imagistica: Rx standard + TC.

Alte metode

biopsia pulmonara - open lung biopsy

biopsia pleurala

examenul lichidului pleural

scintigrama cu gallium citrat - nu se mai foloseste J

Diagnostic diferential imagistic:

condensare: infarct pulmonar, pneumonie, tbc (!!!!!)

cavitate: tbc, abces microbian, micotic, neoplasm necrozat

nodul rotund periferic: cancer, tbc, hamartom, chist hidatic, metastaza solitara, calcificari (tbc, tumora benigna)

noduli multipli: carcinom bronhoalveolar, orice alt carcinom/sarcom; limfoame, sarcoidoza (foarte rar); fibroleiomiomul uterin (aici ar fi fost intersant daca ar fi spus si cum. .. J

infiltrate interstitiale: metastazare limfatica, pneumonii interstitiale, limfoangiomiomatoza - benigna, edem pulmonar, boli colagen vasculare.

Diagnostic metastaze:

hematologice: hemograma modificata; medulograma (daca se nimereste metastaza)

osoase: scintigrama

hepatice : GOT, LDH, FA - toate 3

pancreas: CT

suprarenale : CT

SNC: CT, RM, LCR (bombesina)