AMPUTATIA DE RECT

I. DEFINITIE

Amputatia de rect consta in indepartarea rectului in totalitatea sa, incluzand intregul aparat sfincterian ano-rectal, indepartarea sigmoidului distal si confectionarea unei sigmoidostomii abdominale terminale definitive (anus iliac, colostomie).

II. ISTORIC

Amputatia rectala a fost realizata pentru prima data de Knig, in 1882. Czerny a descris, in 1884, proctectomia pe cale perianala, cu o mortalitate descurajanta. Milles a descris metastaze in limfonodulii aflati de-a lungul mezorectului si la nivelul pediculului mezenteric inferior in cancerul rectal. Eduard Quenu, in 1896, apoi Giordani si Mayo, in 1903 perfectioneaza metoda. In 1908, Milles este cel care a codificat tehnica amputatiei monobloc de organ si tesut; el descrie abordul combinat, abdominal si perineal, cu o singura echipa operatorie, pentru cancerul de rect. Lockhart si Mummery descriu primii disectia perineala a rectului prin abord abdomino-perineal, cu bolnavul in pozitie ginecologica. In 1885, Kraske a imaginat si aplicat extirparea rectului pe cale sacro-coccigiana, metoda perfectionata de Hochenegg, Kuster, Bergmann, Sonnenburg si altii. Roads descrie, in 1965, abordul simultan cu doua echipe in amputatia abdomino-perineala. In timp ce in practica chirurgicala au fost introduse alte modificari, care vizau inchiderea planseului pelvin, inchiderea plagii perineale, alunecarea unui pedicul epiplooic in pelvis, drenajul, radioterapia si realizarea stomiei, principiile de baza ale amputatiei rectale, in primul rand cele oncologice, au ramas neschimbate.

In tara noastra, Nasta si Mandache au adus contributii in realizarea acestei interventii.

In ultimele decenii, procentul pacientilor cu neoplasm rectal ce necesita amputatie abdomino-perineala a scazut datorita imbunatatirii tehnicilor care permit anastomoze joase ale colonului cu rectul distal dupa rezectia anterioara a rectului mijlociu si superior si, mai ales, datorita introducerii suturii mecanice.

III. ANATOMIE

Rectul este un organ pelvin care continua sigmoidul, strabate spatiul pelvin subperitoneal si diafragmul perineal terminandu-se la nivelul coccisului prin canalul anal. In acest traiect se descriu trei portiuni: jonctiunea recto-sigmoidiana, rectul pelvin si jonctiunea ano-rectala. Rectul se gaseste in totalitate situat in pelvisul osos.

Jonctiunea recto-sigmoidiana, situata la nivelul vertebrei S3, continua colonul pelvin pe o distanta de 2-6 cm prezentand o serie de modificari asemanatoare rectului: mobilitate mai redusa, peritoneul acopera numai fata anterioara, teniile longitudinale dispar formand un strat continuu, apendicele si haustratiile dispar.

Rectul pelvin se intinde de la jonctiunea recto-sigmoidiana (S3) pana la linia ano-rectala, situata la 2 cm deasupra coccisului. Originea rectului pelvin este acolo unde colonul sigmoid mobil devine fix, iar peritoneul nu-i mai formeaza mezou. Rectul pelvin are o lungime de 9-13 cm, este larg, de unde si numele de ampula rectala. Coboara in concavitatea sacro-coccigiana descriind o curbura concava anterior, pana la varful coccisului, unde se recurbeaza si devine oblic inferior si posterior. Peritoneul acopera rectul in portiunea superioara, pe peretele anterior si lateral, iar posterior formeaza mezorectul care se continua cu mezosigmoidul. In portiunea mijlocie, peritoneul acopera numai partea anterioara a rectului, de pe care se rasfrange pe uter la femeie si pe vezica urinara la barbat formand fundul de sac Douglas.

Rectul perineal are o lungime de aproximativ 3 cm, o circumferinta de 5 cm si un lumen virtual in conditii obisnuite. Se considera ca limita pentru marginea craniala locul unde fibrele muschiului ridicator anal se intrepatrund cu cele rectale, iar pentru cea caudala orificiul anal.

Mentinerea in pozitie a rectului este realizata prin mijloace de suspensie si mijloace de sustinere, care previn prolapsul rectal. Mijloacele de suspensie sunt reprezentate de continuarea cu colonul pelvin si de peritoneul pelvin, care se reflecta anterior de pe rect pe vezica sau uter, iar posterior se insera la nivelul vertebrei S3 prin intermediul mezorectului. Fasciile fibroase care insotesc vasele rectale mijlocii, cunoscute si sub numele de aripioarele rectului ale lui Toma Ionescu, reprezinta, de asemenea, un mijloc de sustinere. Mijloacele de sustinere sunt reprezentate de muschiul ridicator anal si de aparatul sfincterian.

Fig. 1. Sectiune pelvina frontala la nivelul rectului.

Raporturile rectului sunt (Fig. 1):

1. Rectul pelvin peritoneal, acoperit anterior si pe partile laterale de foita seroasa peritoneala pelvina, are raporturi anterior cu fundul de sac peritoneal recto-genito-vezical, respectiv recto-uterin la femeie, lateral cu ulucele peritoneale laterorectale, iar posterior cu spatiul retrorectal unde se gaseste mezorectul, considerat hilul vasculo-nervos al rectului.

2. Rectul pelvin subperitoneal are raporturi anterior, la barbat, prin fascia lui Denonvilliers, cu prostata, veziculele seminale, portiunea terminala a canalelor deferente si segmentul retrotrigonal al vezicii, iar la femeie cu peretele posterior vaginal. Lateral, se gasesc ureterele si arterele rectale mijlocii, iar posterior tesut celular lax ce permite decolarea rectului.

3. Rectul perineal vine in raport anterior cu bulbul spongios, muschiul transvers superficial, uretra membranoasa, varful prostatei si fibrele pubo-rectale ale muschiului ridicator anal, iar la femeie, prin intermediul centrului tendinos al perineului, vine in raport cu peretele posterior al vaginului. Lateral, se gasesc fosele ischio-rectale cu grasimea, vasele si nervii de la acest nivel, iar posterior aparatul sfincterian se afla in raport cu muschiul ridicator anal, rafeul ano-coccigian si glomusul coccigian.

Peretele rectal este format din:

- Teaca serofibroasa este impartita de un plan cranio-caudal si postero-anterior, corespunzator rasfrangerii peritoneului la nivelul recesurilor pararectale, intr-o portiune seroasa si una fibroasa. Teaca seroasa a rectului se gaseste in cele 2/3 antero-superioare si se reflecta anterior realizand fundul de sac recto-vezical, respectiv recto-uterin la femeie, iar lateral ulucele pararectale ale lui Waldayer. Teaca fibroasa este alcatuita posterior din aponevroza presacrata, lateral din lamele sacro-recto-genito-pubiene, iar anterior din aponevroza prostato-peritoneala la barbat, respectiv septul conjunctiv recto-vaginal la femeie. Intre peretii rectului si teaca sa sero-fibroasa se gaseste un strat subtire de tesut celular lax care permite miscarile de distensie, ascensiune si coborare ale rectului.

- Tunica musculara este alcatuita din fibre striate si netede (longitudinale la exterior si circulare la interior). Tunica musculara a rectului perineal formeaza aparatul sfincterian alcatuit din sfincterul intern, un inel muscular neted, de 3-6 mm grosime, cu o inervatie vegetativa identica celei a ampulei rectale si antagonista cu a musculaturii rectului pelvin; septul intersfincterian, ale carui fibre se intrepatrund cu cele ale ridicatorului anal; sfincterul extern striat, muschi circular, voluntar care inconjoara in totalitate cele 3/4 inferioare ale canalului anal. Pe suprafata exterioara a sfincterului striat, in partile laterale se afla tesutul celulo-grasos al foselor ischio-rectale, iar pe suprafata sa interna, in portiunea craniala, se afla sfincterul neted.

- Tunica submucoasa este mai laxa la nivelul rectului pelvin permitand mucoasei sa se pliseze si mai slab reprezentata la nivelul rectului perineal.

- Tunica mucoasa are un aspect roz inchis si este alcatuita din epiteliu si corion si are un aspect interior diferit in functie de nivel.

Conformatia interioara este urmatoarea:

Mucoasa rectului pelvin prezinta trei falduri oblice si semilunare (valvulele lui Houston), cu concavitatea superior, ce au rolul de a imprima o miscare spiroida bolului fecal. In partea inferioara, mucoasa rectala prezinta coloanele lui Morgagni (in numar de 10), plicaturari longitudinale ale mucoasei determinate de proeminenta venelor hemoroidale.

La 6-8 mm deasupra orificiului anal, mucoasa prezinta valvulele lui Morgagni in forma de cupa ("cuib de randunica"), situate la extremitatea inferioara a coloanelor lui Morgagni. Indaratul fiecarei valvule sunt situate criptele lui Morgagni in care se colecteaza cantitatea de mucus necesara defecatiei. Se mai descrie o creasta pectineala sub forma unei linii festonate alcatuita din papile anale. La tuseul anal, la limita dintre sfincterul intern neted si cel extern striat se palpeaza linia intersfincteriana a lui Hilton (linia alba).

Vascularizatia rectului este reprezentata de:

- Artera rectala (hemoroidala) superioara, ram terminal al arterei mezenterice inferioare, care se imparte in doua ramuri terminale pe fata posterioara a rectului pelvin - un ram drept si posterior si altul stang si anterior.

- Artera rectala (hemoroidala) mijlocie, ram al arterei iliace interne ce se indreapta spre partile laterale ale rectului. De-a lungul ei se organizeaza tesutul conjunctiv pelvi-subperitoneal ce alcatuieste aripioarele rectale ale lui Toma Ionescu.

- Artera rectala (hemoroidala) inferioara, ram al rusinoasei interne, se desprinde la nivelul fosei ischio-rectale, o traverseaza orizontal pentru a se distribui rectului perineal.

Arterele rectale se anastomozeaza intre ele alcatuind doua arcade pararectale pe partile laterale ale rectului, ce vor forma retelele arteriale musculara si submucoasa.

- Venele rectale (hemoroidale) superioare colecteaza sangele venos din partea superioara a rectului perineal, dupa care, impreuna cu venele sigmoidiene, formeaza vena mezenterica inferioara, care se varsa in vena porta.

- Venele rectale (hemoroidale) mijlocii si inferioare se varsa in venele iliace interne, fiind tributare venei cave inferioare. Venele rectale superioare mijlocii si inferioare stabilesc o legatura intre sistemul venos port si sistemul venos cav inferior avand importanta practica in caz de hipertensiune portala.

Limfaticele iau nastere intr-o retea mucoasa si submucoasa din care deriva colectoare care se aduna in pediculi ce urmeaza trei directii:

        limfaticele superioare care urmeaza rectala superioara pana in hilul rectal plasat la bifurcarea arterei rectale superioare, de unde merg ascendent cu limfaticele colonului sigmoid; aici se descriu patru statii de limfonoduli - pe peretele posterior al rectului (Gerota), la bifurcarea hemoroidalei superioare (Mondor), hilul limfatic mezenteric Bacon la nivelul jonctiunii arterelor sigmoidiene cu hemoroidala superioara, statia recto-sigmoido-colica la originea colicii stangi;

        limfaticele mijlocii si laterale cuprind toti limfonodulii din pelvis - statia posterioara de pe vasele sacrate mijlocii si laterale (premontorieni), statia laterala din aripioarele laterale, de-a lungul arterelor hemoroidale mijlocii si vaselor hipogastrice;

        limfaticele inferioare, anale si cutanate, se indreapta spre limfonodulii inghino-femurali (grupul supero-medial) sau, mai rar, traverseaza ridicatorii anali si se varsa in limfonodulii hemoroidali mijlocii sau iliaci interni.

Rectul pelvin este inervat de filete vegetative simpatice cu originea in simpaticul lombo-sacrat si fibre vegetative parasimpatice din parasimpaticul sacral. Rectul perineal are o inervatie somatica din sistemul nervos periferic (plexul sacral), atat pentru sfincterul extern striat, cat si pentru ridicatorul anal.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Amputatia rectala pe cale abdomino-perineala, insotita de colostomie terminala permanenta tip Milles consta in extirparea in bloc a rectului si a sigmoidului, a tesutului celulo-limfonodular perirectal, inclusiv a aparatului ano-sfincterian cu grasimea ischio-rectala. Aceasta respecta obiectivele unei interventii radicale deoarece permite intinderea limfadenectomiei pelvine in largime pana la peretii pelvisului, inclusiv limfonodulii inghinali (cand este cazul), iar in inaltime pana la nivelul statiei aorto-mezenterice inferioare. Ca orice operatie radicala, securitatea oncologica este criteriul care primeaza in alegerea tipului de operatie. Exista si criterii nononcologice, legate de conditiile locale si generale (varsta, boli asociate), care pot influenta alegerea unui tip de operatie.

Obiectivul interventiei este reprezentat de indepartarea rectului cu aparatul sau sfincterian si suprimarea teritoriului peritoneo-celulo-limfonodular si chiar a altor segmente de tub digestiv, daca situatia locala o cere. Fiind o interventie mutilanta, care se poate insoti si de sechele, pacientul si familia vor fi avizati preoperator.

Avand in vedere situatia profunda a rectului si septicitatea sa, este necesara o buna pregatire preoperatorie si, mai ales, prevenirea infectiilor favorizate de deschiderea spatiilor celulare pelvine. Chirurgia rectului este o chirurgie vasculara, motiv pentru care se va asigura o buna vascularizatie a ansei sigmoidiene aduse in colostomie. Locul de colostomie trebuie marcat preoperator, la pacientul in ortostatism. Preoperator, trebuie sa se poarte cu pacientul si cu familia acestuia o discutie completa despre stoma si complicatiile acesteia.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Amputatia rectului este interventia de ales pentru cele mai multe cancere ale rectului inferior, aflate la mai putin de 8 cm de linia pectineala. Rareori, exista cancere extrarectale extinse la rect, care necesita amputatie abdomino-perineala. Este vorba de teratoame maligne si condoame presacrate degenerate care invadeaza sfincterul anal. Alte tumori, precum cancerele de prostata, ale colului uterin sau tumori ovariene, pot invada direct sau sa determine metastaze la nivelul rectului necesitand proctectomie totala.

Contraindicatiile generale sunt cele ale unei interventii de amploare; cele locale se refera la cazurile depasite, cu extensie la organele vecine, cu blocuri pelvine inextricabile.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Avand in vedere ca este o interventie de amploare, este important ca preoperator sa se realizeze un bilant complet al bolnavului pentru a imbunatati pe cat posibil starea generala. Se reface volemia si se corecteaza anemia prin transfuzie. In tumorile joase este necesara o rectoscopie pentru a vedea invazia vezicii urinare, urografie i.v., ecografie endoluminala, ecografie hepatica si CT. Se determina ACE pre- si postoperator.

Pregatirea intestinului incepe in dimineata zilei dinaintea operatiei prin administrarea de Fortrans (daca nu exista semne de ocluzie sau subocluzie). In zilele premergatoare operatiei se recomanda o dieta saraca in reziduuri. Se administreaza per os antibiotice neresorbabile, de tipul Neomicinei, la care se adauga Metronidazol. Daca tumora este situata in apropierea anusului, intestinul este suplimentar evacuat cu ajutorul unui tub trecut dincolo de tumora, prin care se aspira secretiile acumulate suprajacent. In dimineata operatiei se trece o sonda urinara care va ajuta la identificarea portiunii membranoase a uretrei la barbat. Antibioterapia profilactica pe cale generala este inceputa la inductie si se continua cateva zile postoperator.

VII. ANESTEZIE

Se recomanda anestezia generala cu intubatie orotraheala.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Amputatia rectului se face prin combinarea a doua cai de acces: abdominala si perineala. Acesti doi timpi pot fi efectuati simultan, cu doua echipe operatorii, fapt care scurteaza interventia si faciliteaza eliberarea rectului pelvin sau interventia este efectuata de aceeasi echipa care va efectua succesiv timpul abdominal, apoi pe cel perineal al exerezei.

Pentru interventia efectuata in doua echipe, pacientul este asezat in pozitie ginecologica si in usor Trendelenburg, cu suporti pentru umeri. Abdomenul inferior si regiunea perineala sunt pregatite de la inceput si acoperite de campuri.

Pentru interventia efectuata cu o singura echipa trebuie sa avem la dispozitie o masa de operatie care sa permita modificarea pozitiei pacientului in timpul operatiei. Pacientul este asezat in usor Trendelenburg si, dupa efectuarea timpului abdominal, se aseaza membrele inferioare in pozitie ginecologica. Perineul bolnavului trebuie sa se afle in afara mesei de operatie.

Chirurgul se aseaza la stanga pacientului, iar pentru timpul perineal va sta intre membrele inferioare ale acestuia. In interventia cu doua echipe, echipa care efectueaza timpul perineal va avea chirurgul asezat intre membrele inferioare ale pacientului.

IX. INSTRUMENTAR

In afara instrumentarului comun, format din trusa mare pentru interventii abdominale, mai este necesar un instrumentar special: departator autostatic, valve abdominale lungi, pense de coprostaza, bisturiu electric si material de sutura adecvat.

X. TEHNICA OPERATORIE

Se practica o incizie mediana suprapubiana prelungita putin supraombilical. Dupa protejarea peretelui prin campuri se monteaza un departator autostatic.

Explorarea manuala si ecografica intraoperatorie a ficatului, a limfonodulilor preaortici poate decela metastaze. Se va inspecta si palpa tumora si se va aprecia extensia si rezecabilitatea acesteia. Surprizele intraoperatorii sunt posibile si pot limita operatia la un anus iliac lateral in tumorile invazive care ameninta cu ocluzia sau la o rezectie paleativa in tumorile necrozate, mai sus situate, care sangera. Vena si artera mezenterica inferioara pot fi ligaturate distal de originea arterei colice stangi.

Dupa ce intestinul subtire este introdus intr-un sac de plastic steril sau este fixat in etajul abdominal superior cu un camp mare umed, urmatorul pas este mobilizarea sigmoidului care, in mod obisnuit, este fixat in fosa iliaca stanga. Sigmoidul este inclinat medial, astfel incat se pun in evidenta benzile fibroase care il fixeaza de peritoneul pelvin stang (Fig. 2). Aceste aderente sunt sectionate cu un foarfece curb, apoi sigmoidul este mobilizat usor catre linia mediana.

Fundul de sac Douglas trebuie sa se vada bine, fundusul uterin fiind ridicat cu o valva lunga sau fixat cu un fir transfixiant la partea inferioara a plagii. Peritoneul de pe marginea stanga a colonului este ridicat cu o pensa si sectionat cu foarfecele, de sus in jos, cu atentie pentru a nu leza ureterul stang (Fig. 3). Aceste din urma va fi vizualizat pe intreaga sa lungime, la nivelul peretelui pelvin si in jos catre vezica urinara. Se pune in evidenta usor deoarece prezinta unde peristaltice.

Urmatorul pas este sectionarea peritoneului de pe marginea dreapta a sigmoidului. Pentru aceasta, mana stanga a chirurgului, trecuta in spatele intestinului, ridica reflectia peritoneala dreapta si o separa de structurile subjacente, inclusiv ureterul, ceea ce permite sectiunea peritoneului cu foarfecele (Fig. 4).

Ureterul drept este, de asemenea, eliberat prin disectie boanta de-a lungul traiectului sau pelvin.

Rectosigmoidul este, astfel, eliberat si se poate trece un fir deasupra leziunii.

Fig. 2 - Expunerea colonului sigmoid si a fundului de sac Douglas

Fig. 3 - Sectiunea peritoneului de pe marginea stanga a colonului

Fig. 4 - Sectiunea peritoneului de pe marginea dreapta a colonului

Chirurgul patrunde cu mana dreapta in spatele rectului, in scobitura sacrata, pentru a elibera prin disectie digitala boanta ampula rectala (Fig. 5). In mod obisnuit, rectul poate fi eliberat pana aproape de coccis. Aceasta manevra poate aprecia fixitatea laterala a tumorii si arata daca, intr-adevar, tumora poate fi mobilizata si extirpata.

Dupa ce se stabileste ca rectul poate fi mobilizat, se trece la exereza propriu-zisa.

Exereza incepe prin sectiunea intre ligaturi a varfului buclei sigmoidiene, cu infundarea in bursa a celor doua capete si izolarea prin comprese mari inmuiate in Betadina, care vor fi bine fixate pe cele doua capete. Capatul superior ramane in fosa iliaca stanga asteptand sa fie folosit ca anus iliac, iar capatul inferior va fi mobilizat in afara abdomenului in timpul eliberarii rectului.

Cele doua incizii peritoneale laterale se reunesc in fata rectului, anterior fata de fundul de sac Douglas.

Fig. 5 - Eliberarea posterioara a rectului

Apoi, in mezorect se va ligatura trunchiul hemoroidal superior, daca nu s-a ligaturat pediculul mezenteric inferior dupa originea arterei colice stangi (Fig. 6). Inapoia vaselor hemoroidale superioare se poate deschide cu foarfecele bont spatiul celulos avascular dintre teaca rectului si fascia presacrata (Fig. 7). Spatiul corect se recunoaste dupa usurinta cu care se face decolarea si dupa absenta sangerarii.

Fig. 6 - Ligatura pediculului mezenteric inferior

Fig. 7 - Disectia spatiului presacrat

Anterior, teaca rectului adera la planul uro-genital la barbat si la peretele posterior al vaginului la femeie. Pornind de la sectiunea peritoneului din Douglas, o disectie cu tampon montat sau cu foarfecele bont va decola rectul de-a lungul acestor spatii anatomice clivabile (Fig. 8). La barbat, apar in campul operator, pe rand, vezica urinara, veziculele seminale si prostata, iar la femeie istmul si colul uterin, apoi fundul de sac Douglas si peretele posterior al vaginului. In timpul decolarii, vezica urinara si planul genital vor fi ridicate cu o valva.

Se introduce din nou mana stanga in concavitatea sacrata, se prinde rectul si se deplaseaza spre stanga punand in evidenta aripioara rectala dreapta (Fig. 9). Aceasta structura este prinsa cu o pensa, apoi este sectionata. Extremitatea ramasa in pensa este ligaturata. Disectia digitala laterala trebuie sa coboare cat mai jos, sectionand in prize succesive aripioara laterala si aderentele subjacente. In mod similar, se procedeaza la ligatura si sectiunea pachetului hemoroidal mijlociu in aripioara laterala stanga.

Fig. 8 - Eliberarea anterioara a rectului

Fig. 9 - Ligatura aripioarei laterale

Eliberarea rectului pe cale abdominala se face cat mai jos, pana la diafragmul pelvin format din ridicatorii anali. Aceasta va scurta timpul perineal si va micsora pierderea de sange. Sigmoidul ramas este exteriorizat peste peretele abdominal si se va determina, daca este nevoie, nivelul la care se face recupa pentru colostomia permanenta. Acest capat trebuie sa fie viabil si trebuie sa depaseasca pe o distanta de 5-8 cm suprafata pielii, luand in considerare grosimea tesutului celular subcutanat si distensia postoperatorie.De cele mai multe ori, sectiunea initiala este cea care ramane definitiva, capatul colic fiind eliberat de ciucurii epiplooici si de grasimea adiacenta.

Pentru a trece la timpul perineal, starea pacientului trebuie sa fie stabila, anestezistul apreciind cantitatea de sange pierduta, care, la nevoie, va fi inlocuita.

Laparotomia va fi acoperita prin campuri sterile, unul din operatori supraveghind scena operatorie abdominala.

Pozitia bolnavului va fi modificata cu blandete, coapsele fiind aduse in hiperflexie pe bazin, iar perineul va fi tras in afara mesei de operatie. Lampa este orientata corespunzator, iar la barbat scrotul este ridicat si fixat cu o banda adeziva. Se pregateste o alta masa de instrumente, operatorul stand pe scaun, intre coapsele pacientului, cu cate un ajutor de fiecare parte a sa. Optional, rectul este curatat de sange si de materii fecale cu antiseptice uzuale. Membrele inferioare si fesele sunt acoperite prin campuri sterile. Un fir de cerclaj in bursa inchide anusul si il trage in afara (Fig. 10).

O incizie semieliptica inconjoara jumatatea dreapta a anusului, la 3 cm de bursa anala, deschizand larg grasimea spatiului ischio-rectal, pe care il traverseaza pana la planseul ridicatorilor anali. Toate vasele care sangereaza in acest spatiu sunt pensate si ligaturate. Se poate folosi bisturiul electric. Se practica o incizie similara pe partea stanga. Cele doua incizii laterale se intalnesc anterior la barbat in spatiul perineal ano-scrotal, iar la femeie in spatiul ano-vulvar, dincolo de limitele anterioare ale sfincterului anterior striat. Posterior, inciziile laterale se reunesc in spatiul ano-coccigian (Fig. 11).

Rafeul musculo-tendinos recto-coccigian este sectionat anterior de coccis creand o bresa care va fi largita distal; se patrunde astfel in spatiul retrorectal. Pornind de la bresa posterioara din diafragmul ridicatorilor, cu degetul sub forma de carlig, se va izola de partea dreapta un manunchi de fibre musculare, care va fi sectionat intre doua pense.

Fig. 10 - Inchiderea anusului cu un fir in cerclaj; incizia cutanata

Fig. 11 - Eliberarea circumferentiala a canalului anal impreuna cu aparatul sfincterian

Se continua cu 2-3 prize pe dreapta sectionand ridicatorii, apoi se repeta manevra pe partea stanga (Fig. 12), pana cand rectul este eliberat ramanand aderent doar la planul anterior (Fig. 13). Se vor aplica ligaturi sub pensele plasate pe ridicatorii anali. Degetele introduse in spatiul presacrat vor evidentia capatul sigmoidului, acesta fiind exteriorizat prin plaga perineala. Acest gest poate intampina greutati daca tumora este voluminoasa sau daca disectia abdominala a fost incompleta.

Fig. 12 - Sectiunea si ligatura ridicatorilor anali

Fig. 13 - Eliberarea anterioara a rectului

Fig. 14 - Drenajul lojei rectale

Chirurgul care supravegheaza plaga abdominala poate sa ajute la exteriorizarea sigmoidului prin impingerea capatului sigmoidian prin fata sacului pana cand acesta poate fi prins si tras de echipa perineala. Tragand de acest capat se pun in tensiune structurile care fixeaza fata anterioara a rectului. Se vor sectiona, paramedian, fasciculele interne pubo-rectale ale ridicatorilor anali. Eliberarea anterioara a rectului perineal este mai simpla la femeie deoarece septul recto-vaginal permite separarea rectului de vagin, mai ales daca se patrunde in planul de clivaj cu ajutorul indexului stang care apasa peretele vaginal posterior. La barbat, disectia este mai dificila, mai ales la nivelul uretrei membranoase. Palparea sondei uretrale va facilita disectia, localizand uretra si prevenind lezarea accidentala a structurilor anatomice anterioare. Anusul este tras in jos si inapoi urmarind planul de disectie, care este inclinat posterior urmand curbura anatomica a rectului. Se va pastra contactul cu rectul, care nu trebuie deschis. Se sectioneaza, mai intai, rafeul ano-bulbar, la 1-2 cm posterior de bulbul uretral, reperat prin palparea sondei uretrale. Apoi, se sectioneaza muschiul recto-uretral, de fapt extremitatea anterioara a sfincterului intern striat, la distanta de bulbul uretral. Urmeaza clivajul recto-prostatic prin gasirea planului corect de disectie, orientat oblic posterior. Prin sectionarea ultimelor aderente anterioare se elibereaza complet piesa. Se ligatureaza bonturile musculare cu catgut gros. Loja rectala este examinata sub iluminare directa si se ligatureaza toate punctele de sangerare de pe peretele pelvin. Se spala cu ser fiziologic cald pentru a indeparta cheagurile. Se controleaza hemostaza, in conditiile in care tensiunea arteriala este normala.

Loja rectala este drenata cu doua sau trei lame mari de cauciuc, asezate in concavitatea sacrului si exteriorizate prin partea posterioara a plagii (Fig. 14) sau cu doua tuburi si 1-2 mese de tifon aplicate in locurile unde ni se pare ca hemostaza este incompleta. Plaga este inchisa cu fire separate resorbabile, in doua planuri, unul profund care prinde bonturile ridicatorilor anali si grasimea subcutanata si unul cutanat, cu puncte rare, care solidarizeaza pielea la planul profund.

Pentru a reveni la plaga abdominala, membrele inferioare vor fi eliberate din flexie si intinse pe masa de operatie. Se indeparteaza campul ramas in cavitatea peritoneala si se controleaza hemostaza.

Majoritatea autorilor recomanda peritonizarea pelvina, desi alti autori au renuntat la acest gest. Marginile peritoneale sunt mobilizate pe rand pentru a asigura o buna inchidere a planseului peritoneal (Fig. 15). Peritoneul este prins cu o pensa cu dinti si mobilizat prin disectie boanta cu o compresa. Sunt inspectate ureterele pentru a evita prinderea lor in sutura. Inchiderea peritoneului se face radiar, cu surjet sau fire separate.

Ultimul timp visceral al amputatiei este colostomia terminala definitiva. Colostomia este creata printr-o incizie separata de 3 cm, al carei loc este ales si marcat preoperator, la pacientul aflat in ortostatism; este indicat sa se ceara si parerea unui somaterapeut si sa se obtina avizul in scris al pacientului si/sau al familiei. Se prefera plasarea stomiei pe relieful muschiului drept abdominal, inlocuirea cu un traiect subperitoneal a traiectului transperitoneal al colonului exteriorizat si maturarea extemporanee a stomei (Fig. 16).

Incizia cutanata este transversala, lunga de 3-4 cm. Se deschide foita anterioara a tecii dreptului, apoi se reclina medial corpul muscular evitand vasele epigastrice si expunand teaca posterioara a dreptului. Se creeaza tunelul extraperitoneal bipolar pornind atat de la incizia de colostomie, cat si de la marginea peritoneala ramasa dupa incizia foitei stangi a mezocolonului sigmoid. Decolarea peritoneului se face prin disectie boanta digitala, astfel incat, dupa intalnirea degetelor de la cele doua maini, se deschide un tunel larg peritoneo-parietal prin care va trece usor capatul sigmoidian proximal. Atunci cand colonul sigmoid este prea scurt pentru a traversa usor tunelul, se poate obtine o alungire printr-o decolare colo-parietala a descendentului sau/si sectionarea coardei formate de ultima artera sigmoidiana, dupa ce se inspecteaza vascularizatia colonului restant pe seama arcadei marginale. Odata preparat, colonul va fi mobilizat cu grija in tunel pentru a nu rupe vasele din mezocolon, bontul colic depasind cu cativa centimetri suprafata tegumentelor (Fig. 17).

Fig.15 - Inchiderea peritoneului pelvin

Fig. 16 - Colostomie stanga permanenta

Nu este necesara fixarea colonului la peritoneu. Se sectioneaza peretele colic la 5-6 mm de suprafata pielii verificand sangerarea transei de sectiune. Sectiunea se realizeaza progresiv, circumferentiar, pe masura ce transa deja sectionata este suturata la piele. Punctele de sutura colo-cutanate, distantate la 4-5 mm, vor cuprinde toata grosimea peretelui intestinal (Fig. 18). Capetele firelor innodate se lasa lungi pentru a fi usor gasite si indepartate la 10-12 zile postoperator. La sfarsitul executarii colostomiei se va controla traiectul subperitoneal al colonului exteriorizat, care nu trebuie sa fie comprimat sau torsionat in canalul sau.

Fig. 17 - Exteriorizarea capatului colic proximal

Fig. 18 - Realizarea colostomiei terminale; puncte de sutura colo-cutanate

Dupa terminarea colostomiei se schimba manusile si instrumentele, se face controlul final al cavitatii peritoneale, se plaseaza decliv un tub de dren in fundul de sac peritoneal, scos prin contraincizie in fosa iliaca dreapta, se scoate campul care fixa intestinul subtire si se numara compresele. Se inchide peretele cu fire separate neresorbabile si se sutureaza pielea.

Unii chirurgi prefera sa deschida colostomia dupa 48 de ore si sa realizeze sutura muco-cutanata cu fire separate trecute in timpul interventiei prin piele. La deschiderea colostomiei, mucoasa trebuie sa aiba o culoare roz; chirurgul va tusa colostomia pentru a fi sigur ca lumenul intestinal este liber si nu exista nici o constrictie pe traiect. Este aplicata imediat o punga transparenta de colostomie, cu un orificiu adecvat.

XI. VARIANTE TEHNICE

Amputatia abdomino-perineala prin abord combinat sincron cu doua echipe

Timpul perineal al procedeului poate fi realizat sincron cu disectia pelvina abdominala. A doua echipa chirurgicala, plasata intre membrele inferioare ale pacientului, incepe timpul perineal al amputatiei rectale atunci cand echipa abdominala a inceput disectia profunda in pelvis. Pacientul este asezat in pozitie ginecologica, cu regiunea perineala acoperita de campuri, pe masa de operatie inclinata in Trendelenburg accentuat.

Se inchide canalul anal cu o bursa solida, firele fiind lasate lungi pentru a putea ajuta la tractiune. Se face o incizie eliptica pornind de la mijlocul perineului la barbat sau de la limita posterioara a orificiului vaginal la femeie, catre un punct situat inaintea coccisului. Incizia este extinsa lateral astfel incat sa includa intreg aparatul sfincterian. Incizia ajunge in fosa ischio-rectala pana la ridicatorii anali, mergand extern foarte aproape de sfincterul striat. Vasele hemoroidale inferioare din rusinoasa interna sunt ligaturate. Disectia regiunii este facilitata prin plasarea unui departator profund care sa separe grasimea ischio-rectala de aparatul sfincterian. Ligamentul ano-coccigian este sectionat anterior de coccis, iar fibrele sfincterului extern sunt separate pe linia mediana posterioara pana se ajunge la ridicatorul anal. Acesta este sectionat si se patrunde in spatiul presacrat cu atentie, fara a ridica fascia presacrata, in spatele careia se gaseste un plex venos, sursa de sangerare suparatoare. Pentru a nu patrunde in spatele fasciei presacrate, chirurgul abdominal va impinge anterior rectul orientand sectiunea si disectia in spatiul retrorectal. O data ce pelvisul este deschis, incizia este largita pentru a permite operatorului perineal sa introduca un deget in pelvis. Muschii ridicatori anali sunt sectionati lateral, pe degetul plasat lateral de rect, de-a lungul planseului pelvin. Sectiunea muschiului se face lateral de banda pubo-rectala pentru a lasa o manseta adecvata pentru a inchide planseul pelvin, mai ales daca bolnavul a beneficiat de radioterapie preoperatorie. In cazul unor tumori jos situate, voluminoase, ridicatorii vor fi sectionati lasand o margine de siguranta oncologica.

Se tractioneaza rectul preparat de echipa abdominala prin plaga perineala pentru a-l folosi ca tractor si a expune fata anterioara a acestuia pentru disectie. Disectia anterioara se face cu grija, mai ales la barbat, pentru a evita uretra si capsula prostatica. Fibrele posterioare ale muschilor transversi perineali superficial si profund sunt incizate transversal. Se identifica apoi rafeul median la nivelul muschiului recto-uretral si pubo-rectal. Rafeul median este urmat prin disectie boanta utilizand un deget introdus prin abdomen in pelvis. Tractionand rectul posterior se realizeaza comunicarea intre perineu si pelvisul anterior. Cand sectiunea este completa, rectul poate fi indepartat. Pelvisul este irigat de sus prin plaga perineala, cu o solutie salina calda, continand Kanamicina 1%. Se controleaza hemostaza si se plaseaza profund in pelvis tuburile de dren. Muschii ridicatori sunt suturati pe linia mediana cu fire separate de material resorbabil, apoi se sutureaza si pielea.

Echipa abdominala inchide peritoneul, realizeaza colostomia terminala si inchide peretele abdominal.

Amputatia abdomino-perineala rectala largita

Infiltratia tumorala a planului genital la femeie necesita largirea interventiei in functie de traiectul invadat de tumora.

In tumorile inalte ampulare superioare invazia are loc la nivelul uterului, in zona istmica, fapt care impune o histerectomie totala asociata amputatiei. Aceasta simplifica interventia pentru ca ablatia organelor genitale interne degajeaza fata anterioara a rectului, care urmeaza a fi rezecata. Bineinteles, este necesara izolarea bilaterala a ureterelor.

In tumorile mai joase, din partea mijlocie si inferioara a ampulei, vaginul poate fi invadat, fapt care constituie o indicatie pentru colpectomia posterioara asociata amputatiei abdomino-perineale. Se realizeaza o colpectomie posterioara longitudinala, in forma de jgheab, in bloc cu rectul tumoral, impreuna cu marginile anterioare ale rezectiei. Se practica, de obicei, abordul cu o singura echipa operatorie. Incizia care circumscrie anusul include si peretele posterior al vaginului. Dupa disectia completa posterioara si laterala, chirurgul scoate rectul din loja presacrata. Cu rectul tras in sus si inferior, peretele vaginal posterior este tras posterior si in sus, apoi se practica o incizie extinsa doar la 1/3 sau 1/2 din circumferinta posterioara a vaginului. Pe masura ce incizia coboara spre perineu, se trec fire separate neresorbabile 2-0 pe peretele vaginal anterior restant realizand astfel un vagin nou, tubular, mai ingust.

La femei, daca s-a efectuat radioterapie preoperatorie, ovarele trebuie indepartate deoarece vor deveni nefunctionale si, teoretic, pot fi sediul unor viitoare metastaze.

Amputatia rectala insotita de colpectomie posterioara partiala inferioara este indicata in neoplasmul anal, cand penetratia septului recto-vaginal este limitata la 1/3 inferioara a peretelui vaginal, fara invazia fundului de sac Douglas.

Amputatia abdomino-perineala asociata cu histerocolpectomie posterioara monobloc (operatia Cuneo-Bloch) este indicata cand neoplasmul rectal adera la regiunea cervico-vaginala; se poate efectua cu doua echipe. La timpul pelvin, incizia peritoneului abdomino-pelvin se continua anterior pana la fata posterioara a vezicii, unde se gaseste planul de clivaj vezico-vaginal. Se identifica ureterele, apoi se ligatureaza vasele utero-ovariene si ligamentul rotund, apoi arterele uterine, in afara crosei, se expun si se ligatureaza arterele cervico-vaginale evidentiate prin tractiunea uterului de partea opusa. In continuare, se elibereaza rectul prin sectiunea aripioarelor laterale si decolare posterioara; se sectioneaza peretele vaginal anterior si se prelungesc in jos marginile laterale ale inciziei pe peretele vaginal posterior, care va fi exteriorizat in bloc cu rectul in timpul perineal. La timpul perineal, se face o incizie in U care circumscrie orificiul anal si se continua anterior pe marginile laterale ale peretelui vaginal posterior pana se intalneste cu incizia inceputa pe cale abdominala. Dupa mobilizarea posterioara si laterala a rectului, acesta se elibereaza anterior, sectionand in continuare peretele vaginal. Se face hemostaza pe transa vaginala, se sutureaza peretele vaginal cu fire resorbabile si, partial, plaga perineala, se dreneaza.

Recto-histero-colpectomia totala (pelvectomia posterioara) este asemanatoare cu tehnica descrisa anterior si este indicata in cancerele rectale care au invadat si zona cervico-vaginala lateral si anterior. La timpul perineal, incizia circumscrie ambele orificii, anal si vaginal, pana la 2 cm sub orificiul uretral. Peretele vaginal anterior este dezlipit in sus la nivelul mobilizarii abdomino-pelvine, protejand uretra care este cateterizata cu o sonda. Pentru a preveni incontinenta produsa de prabusirea jonctiunii cervico-uretrale a vezicii, se recomanda suspendarea colului vezical cu un hamac aponevrotic.

Asocierea la amputatia abdomino-perineala a unei cistectomii totale, cu extirparea prostatei la barbat si histerocolpectomie totala la femeie, urmata de ureterocolostomie sau ureterostomie cutanata, este cunoscuta sub numele de pelvectomie sau operatia Brunschwig. Are indicatii exceptionale in tumorile care invadeaza vezica urinara, prostata, regiunea cervico-vaginala, la bolnavi cu stare generala buna si fara metastaze la distanta.

La barbat, in timpul abdomino-pelvin, se mobilizeaza sigmoidul si colonul descendent, se ligatureaza pediculul mezenteric inferior, iar colonul este adus la perete in anus terminal in regiunea supraombilicala daca se practica ureterostomie cutanata sau in fosa iliaca stanga daca se implanteaza ureterul in colon. Ambele uretere sunt eliberate, se sectioneaza, iar capetele proximale, dupa mobilizare, se implanteaza in foselor iliace, la 4 cm deasupra spinelor iliace antero-superioare si la 8 cm de linia mediana. Ureterele se fixeaza la aponevroza cu doua fire, apoi se sutureaza la piele fara a fi tractionate sau rasucite. Se ligatureaza arterele hipogastrice si se continua disectia celulo-limfo-ganglionara inceputa la originea mezentericei, pe peretele pelvin, pana la sacru. Se ligatureaza aripioarele rectale, vasele ischiatice, rusinoase interne si obturatoare. Anterior, se sectioneaza peritoneul prevezical, ligamentele vezicale inserate pe simfiza pubiana, iar lateral se ligatureaza arterele vezicale. Prin disectie boanta se elibereaza baza vezicii si se expune prostata. Colostomia se realizeaza la polul superior al plagii. La timpul perineal, se incizeaza tegumentele perineului anterior pana la nivelul bulbului uretral, posterior pana la coccis si lateral pana la tuberozitatile ischiatice. Se sectioneaza transversal rafeul anobulbar, muschiul recto-uretral si se evidentiaza uretra si prostata. Se mobilizeaza rectul in spatiul presacrat, se sectioneaza muschii ridicatori anali, apoi uretra membranoasa. Anterior, se sectioneaza ligamentele ramase intre simfiza si vezica urinara si se exteriorizeaza, in bloc, prin perineu, organele si tesuturile mobilizate. Plaga perineala se meseaza cu un sac Mikulicz.

La femeie, la timpul abdomino-pelvin se ligatureaza vasele lombo-ovariene, se sectioneaza dupa ligatura ligamentele rotunde, vasele uterine si se izoleaza ureterele, care sunt apoi implantate la piele ca la barbat. In perineu, se practica o incizie rombica, delimitata anterior de uretra si clitoris, posterior de coccis si lateral de tuberozitatile ischiatice. Se diseca spatiul ischio-rectal, se sectioneaza ridicatorii anala si se mobilizeaza rectul posterior. Anterior, se sectioneaza trigonul uro-genital, inaintea uretrei, insertiile laterale ale vaginului si insertiile ligamentare vezico-pubiene.

Ca o varianta la ureterostomia cutanata, se descrie tehnica uretero-colostomiei, care consta in implantarea termino-laterala a ureterelor in colonul sigmoid, pe tenie, rezultand o uretero-colostomie umeda.

Amputatia abdomino-perineala laparoscopica

Carcinoamele rectale in stadii avansate, cu invazia grasimii perirectale sau a structurilor adiacente (pT4) trebuie sa fie excluse de la acest tip de interventie. Prezenta nodulilor limfatici, evidentiata ecografic, nu este in mod obisnuit o contraindicatie pentru o disectie pelvina.

Indicatia cea mai corecta o reprezinta cancerul rectal inferior stadiul II situat la 5-6 cm deasupra liniei ano-cutanate.

Pacientul este asezat in pozitie de litotomie, cu perfuzia montata la mana dreapta. Chirurgul sta in partea stanga, cu un ajutor in fata sa si cu al doilea ajutor alaturi. Monitorul este plasat la picioarele bolnavului. Sunt necesare eforturile coordonate ale intregii echipe, care trebuie sa includa doi chirurgi egal antrenati, un cameraman bine instruit si un asistent cu experienta in chirurgia laparoscopica. Pacientul este plasat in Trendelenburg, cu coapsele flectate; inclinarea cu un unghi de 45-50 asigura deplasarea intestinului subtire spre abdomenul superior. Se instaleaza perfuzia si cateterul urinar.

Preoperator se face pregatirea colonului cu Fortrans. De asemenea, se vor marca inaintea interventiei situsurile pentru colostomie.

Se insera 5 trocare in jurul ombilicului, intr-un semicerc cu deschiderea spre pelvis (Fig. 19). Se instituie pneumoperitoneul cu un ac Veress. Se introduc 4 trocare de lucru de 12 mm, in dreapta si in stanga abdomenului inferior, acestea fiind singurele utilizabile pentru staplerele liniare. Trocarul superior stang este plasat la nivelul marcajului pentru situsul de stomie.

Se incepe cu explorarea cavitatii abdominale si a pelvisului folosind un laparoscop cu vedere la 30. Intestinul subtire este impins spre abdomenul superior, accentuand gradul de Trendelenburg daca intestinul nu ramane in aceasta pozitie; nu exista pericolul ca un Trendelenburg extrem sa creeze probleme. Uterul si anexa trebuie ridicate printr-o ligatura la peretele abdominal si ligamentul larg, oferind o buna vizualizare a pelvisului inferior.

Mobilizarea incepe cu liza aderentelor sigmoidului la peretele lateral. Sigmoidul si colonul stang sunt mobilizate.

Este importanta identificarea ureterului stang in portiunea in care intersecteaza iliaca comuna stanga. O mobilizare corecta a mezosigmoidului permite rasfrangerea sigmoidului spre stanga si sectiunea peritoneului in partea dreapta, la nivelul aortei, intre artera mezenterica inferioara si hemoroidala superioara. Se creeaza o fereastra in mezosigmoid, intre nivelul aortei si axul vascular al hemoroidalei superioare, prin care se introduce o pensa cu care se ridica sigmoidul si mezosigmoidul spre peretele abdominal. Se continua mobilizarea in sens cranial a mezentericei inferioare. Mobilizarea in planul dintre aorta si vasele mezosigmoidului, datorita prezentei unui tesut avascular, nu este complicata. Se identifica trunchiul arterei mezenterice inferioare, se izoleaza si apoi se sectioneaza cu un stapler circular sau cu clipuri. Limita superioara a planului de disectie a limfonodulilor este stabilita in functie de nivelul sectiunii trunchiului arterei mezenterice inferioare.

Dupa sectiunea colonului si a mezocolonului cu un stapler liniar, capatul colonului este directionat cranial. Se incepe disectia pelvina printr-o incizie in U a peritoneului din jurul rectului, medial si caudal fata de uretere. Se va deschide spatiul fascial dorsal dintre fascia lui Waldeyer si mezorect.

Mobilizarea anterioara a rectului la barbat se efectueaza de-a lungul fasciei Denonvilliers, iar la femei de-a lungul fasciei recto-vaginale. Vezica urinara si vaginul sunt deplasate ventral cu doua pense, in timp ce rectul este tinut sub tensiune cu o pensa. Disectia trebuie efectuata cat mai profund posibil pana la planseul pelvin.

Dupa disectia ventrala si dorsala in spatiul lateral al rectului, se ligatureaza artera rectala mijlocie in aripioarele laterale (Fig. 20) . Se completeaza mobilizarea rectului cu sectiunea diatermica a ligamentelor laterale restante

Fig. 19 - Amplasarea trocarelor pentru amputatia rectului pe cale laparoscopica

Fig. 20 - Ligatura vaselor hemoroidale mijlocii in aripioara laterala a rectului

Partea abdominala a operatiei este completata prin realizarea unei stome finale prin inlocuirea trocarului de 12 mm de pe locul predeterminat pentru stomie cu un trocar de 20 mm (Fig. 21). Pielea din jurul trocarului este sectionata circular, iar fascia este incizata cruciform. Dupa plasarea trocarului de 20 mm, capatul proximal al colonului este extras si se suprima pneumoperitoneul. Stoma finala este fixata la perete cu sutura simpla.

Prin scopie intraabdominala se inspecteaza colonul descendent si deschiderea sa la peretele abdominal. Trocarele raman plasate pentru timpul perineal al operatiei care se efectueaza de maniera conventionala.

Pentru un operator mai experimentat, mobilizarea rectului poate fi realizata cat mai jos spre planseul pelvin, astfel incat pe cale inferioara sa nu fie sectionat decat ligamentul anal. Se reinstituie un pneumoperitoneu usor care sa permita observarea eventualelor sangerari care se pot controla prin coagulare sau prin aplicarea de clipuri.

In final, se plaseaza un tub de dren.

Fig. 21 - Exteriorizarea capatului colic proximal in colostomie terminala stanga

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Un incident neplacut este ruperea rectului tumoral datorita tractiunii aplicate din timpul abdominal sau al disectiei perineale. Efractia rectala poate favoriza recidiva perineala si are risc septic, de aceea antibioprofilaxia este importanta. Pentru a preveni aceste incidente, in afara disectiei atente, in portiunea terminala a colonului se poate introduce etanol 40%, iar plaga perineala va fi spalata abundent cu ser fiziologic cald (38ºC).

Un alt accident este ruperea plexurilor venoase presacrate prin patrundere in planul fals de clivaj situat posterior de fascia presacrata. Daca fascia presacrata este rupta in cursul disectiei posterioare, se poate rupe sistemul venos vertebral, ceea ce determina o hemoragie severa, care este controlata prin tamponament sau prin aplicarea unei pioneze.

Hemoragia intraoperatorie prin deraparea ligaturilor aplicate pe pediculii vasculari importanti impune religaturare cu material neresorbabil.

Un alt incident este sectiunea ureterului, care trebuie recunoscuta intraoperator si rezolvata. Lezarea vezicii urinare la barbat se produce in timpul disectiei anterioare a rectului. In caz de sectionare accidentala, vezica urinara este suturata in doua planuri, cu material resorbabil, sub protectia unei sonde à demeure (4).

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Ingrijirile postoperatorii dupa amputatia rectului se fac in functie de gradul socului operator si de cantitatea de sange pierdut.

Sangele pierdut trebuie inlocuit intra- si postoperator. In plus, se va administra solutie Ringer lactat, Hemacel si se va monitoriza diureza. Antibioticele se administreaza timp de 5 zile.

Sonda urinara este mentinuta 3-5 zile. La barbati, pierderea tonusului vezicii urinare poate fi una din complicatiile postoperatorii. Sonda urinara va fi clampata pentru cateva ore pentru a verifica daca pacientul simte senzatia de umplere a vezicii urinare. Sonda urinara se suprima dimineata pentru a observa daca in timpul zilei apare globul vezical, care va fi evacuat. La varstnici cu adenom periuretral si dificultati de mictiune se va lua in discutie si o interventie endoscopica transuretrala.

Drenajul peritoneal se suprima dupa 24-48 de ore, in functie de cantitatea drenata. Drenajul perineal este retras progresiv, dupa 72 de ore. Pansamentele se fac cu mare grija pentru a evita contaminarea lojei pelvine. Traiectul rezultat dupa indepartarea drenajului trebuie mentinut deschis pana se inchide cavitatea pelvina. Cand se utilizeaza mese, acestea vor fi mentinute 3 zile, apoi se scot progresiv.

Protezarea colostomiei se face dupa deschiderea anusului. Anusul incepe sa functioneze dupa 3-4 zile, cand se reia peristaltica. Daca reluarea tranzitului este intarziat, aparitia scaunului poate fi stimulata prin administrarea de colinergice (Miostin). Inainte de a fi externat, pacientul este instruit asupra ingrijirii colostomiei si va fi orientat sa se inscrie intr-o asociatie de colostomizati, cat mai devreme posibil.

Amputatia rectului, fiind o operatie pelvina, are un mare risc tromboemboligen, de aceea profilaxia accidentelor tromboembolice cu heparina este foarte importanta.

Complicatiile care rezulta dupa amputatia abdomino-perineala sunt similare cu cele aparute dupa orice procedura chirurgicala majora: sepsis, infarctul miocardic, embolia pulmonara, problemele plagii, ocluzia intestinala postoperatorie. Celulita pelvina ascendenta este grava si impune sa se intervina energic cu antibiotice.

Evisceratia apare la bolnavii varstnici, cu posibilitati limitate de cicatrizare.

Ocluzia mecano-inflamatorie poate fi produsa prin aderentele intestinului subtire la suprafata pelvina deperitonizata sau printr-o defectiune in realizarea colostomiei.

De asemenea, este posibila sfacelarea ansei colostomizate printr-un defect de vascularizatie.

Tulburarile urinare sunt, in general, trecatoare, iar cele genitale pot fi date de leziuni ale nervului erector Eckhardt.

XIV. SECHELE

In afara colostomiei care, cu metodele actuale de ingrijire, este mai usor suportata de pacient, dupa amputatia rectului pot sa apara o serie de disfunctii urinare si genitale. Disfunctiile urinare apar, in special, la barbati. Sunt determinate de rezectia plexului presacrat, disectia foarte apropiata de uretra membranoasa, hipertrofia de prostata asociata. Pot sa apara modificari ale dinamicii sexuale, cu pana la 50% cazuri cu impotenta sexuala

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Progresele obtinute in tehnicile de anestezie, monitorizarea perioperatorie invaziva au permis reducerea mortalitatii dupa amputatia de rect la mai putin de 2%. Morbiditatea postoperatorie ajunge pana la 8%. Prognosticul este dependent de stadiul tumoral, de grading-ul tumoral si de tratamentul efectuat. Recidiva locala se intalneste la 3-32% din cazuri, fiind favorizata de penetratia peretelui, prinderea nodulilor limfatici, perforatia rectului in cursul disectiei, gradul de diferentiere a tumorii. Radioterapia preoperatorie reduce rata recidivelor locale si poate creste rezecabilitatea in tumorile rectale mari.

Supravietuirea la 5 ani este de 100% la bolnavii in stadiul Dukes A dupa chirurgie si radioterapie, de 85% in stadiul Dukes B si de 73% in stadiul Dukes C. Aceste date demonstreaza rolul adjuvant al radioterapiei in cancerul rectal operat.

Bibliografie

1. Duca S. - Chirurgie laparoscopica. Ed. a 2-a. Editura Paralela 45, 2001, pg. 355-357

2. Goligher J. - Surgery of the anus, rectum and colon, Fifth Ed., Bailliere Tindall, London,1984, pg.619-656

3. Kodner I. J. - "Rectal Cancer" in Maingots Abdominal Operations. Tenth Edition. Prentice Hall International, Inc., 1997, Vol. II, pg. 1455-1503

4. Mandache Fl. - Chirurgia rectului. Ed. Medicala, Bucuresti 1971, pg. 304-325

5. Radulescu D., Belusica L. - Caiete de chirurgie practica. Vol. II, Editia a II-a. Ed. Medicala, Bucuresti 1999, pg. 111-128

6. Sabiston D. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 432-438

7. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 212-214

8. Vernava A., Goldberg S. M. - "Low anterior resection" in Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract. Vol. IV (R. Condon). W. B. Saunders Company, 1996, pg. 245-267

9. Zollinger R. M. et al. - Atlas of Surgical Operations. Seventh Edition, McGraw-Hill Inc, 1993, pg. 132-143