| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
CANCERUL DE
Cancerul de col uterin (CC) reprezinta una din
neoplaziile majore ale sexului feminin : 5% din toate neoplaziile feminine,
14,71% din decesele prin neoplaziile feminine (locul II dupa cancerul mamar) in
Factori de risc :
debutul precoce al activitatii sexuale;
parteneri sexuali multipli;
sarcini multiple;
varsta tanara la prima nastere;
statut socio-economic scazut;
igiena sexuala precara.
Endocervix C53.0 Exocervix C53.1 Regiuni suprapuse C53.8 Cervix uterin fara alte specificari C53.9
Histologie
Carcinom scuamocelular (CSC) fara alte specificari 8070/3
CSC (cu cheratinizare) 8071/3
CSC (fara cheratinizare) 8072/3
CSC (cu celule mici) 8073/3
CSC (cu celule fusiforme) 8074/3
CSC adenoid 8075/3
CSC (microinvaziv) 8076/3
Neoplasm intraepitelial 8077/2
Diagnostic clinic
Carcinoamele in situ si invaziv (stadiul precoce) sunt asimptomatice. Diagnosticul precoce este posibil numai cu ajutorul citologiei si colposcopiei.
Elementele sugestive pentru diagnosticul de CC avansat sunt :
a. scurgeri hematice vaginale intermitente, intermenstruale, postcoitale si fara durere;
b. leziune cervicala ulcerata sau exofitica usor sangeranda la atingere frecvent vizibila la examenul ginecologic;
c. examen citologic si colposcopic pozitiv.
In fazele avansate se adauga : durerea pelvina unilaterala iradiata in flanc; pierderea de urina si/sau de materii fecale prin vagin , anemia, edeme ale membrelor inferioare, hemoragia a cuta vaginala cu interesarea plexurilor venoase. Triada sciatalgie, edemul unui sau ambelor membre inferioare si hidronefroza se datoreaza extensiei tumorale la peretele pelvin si obstructiei ureterale.
Factorii prognostici
Printre factorii prognostici , cei mai importanti pentru cancerul de col uterin sunt : stadiul, volumul si gradul de diferentiere tumoral, forma histologica, diseminarea limfatica si invazia vasculara. Cea mai importanta determinanta prognostica in CC ramane stadiul clinic.
Tratament
Chirurgia
Chirurgia este recomandata in tratamentulu stadiilor Ia, Ib, Iia; RT reprezinta unica modalitate terapeutica in stadiile nechirurgicale precum IIb, IIIa, IIIb ca tratament complementar postchirurgical in prezenta metastazelor ganglionare. Chirurgia este tratamentul de electie in carcinoamele in situ si in carcinoamele preinvazive; acesta este tratamentul de preferat la femeile tinere in stadiile Ib si II a si pentru conservarea functionalitatii ovariene.
Radioterapia
Radioterapia (RT) reprezinta tratamentul cel mai frecvent folosit in tratamentul pacientelor in stadiile II si II A de cancere de col uterin.
Scopul RT in cancerele de col uterin urmare3ste :
sterilizarea leziunii primare si extensiei loco-regionale;
poate trata toate pacientele indiferent de varsta si chiar de satrea generala;
evita chirurgia mutilanta si complicatiile acesteia;
permite chirurgia ulterioara dupa doze moderate.
Radioterapia cancerelor de col implica administrarea in doua faze separate:
a. RT externa;
b. implantarea interstitiala (curieterapie, brahiterapie, terapia interstitiala).
Se distinge :
RT radicala "definitiva";
RT adjuvanta (post-operatorie);
RT paliativa.
Volumele tinta de iradiat sunt :
a. de ordinul I: tumora primara;
b. de ordinul II: pelvis, pelvis + ganglioni pelvini;
c. de ordinul III: ganglioni paraaortici.
Volumul tinta de iradiat se stabileste pe simulator.
Tehnica de iradiere in functie de volumul tinta cuprinde :
pelvisul intreg whole pelvis) pe doua campuri opuse antero-posterioare izocentrice sau pe 4 campuri izocentrice (box);
parametrele cu bloc median de plumb;
ganglionii paraaortici pe 2 camopuri anterior si posterior izocentrice.
Limita inferioara este tangentiala la conturul caudal al gaurii obturatorii si al ramului ischiopubian in situatiile cu interesarea vaginului.
Limita superioara este tangentiala la marginea superioara a vertebrei L4-L5 sau L5-S1.
Limitele laterale sunt definite pe simulator, pana la 1/3 medie a cavitatii cotiloide; nu trebuie sa fie mai putin de 2 cm la exterior de linia ileo-pectinee.
Volumul pelvin va trebui sa primeasca o doza de 45-50 Gy , cu posibile supraimpresii de 5-10 Gy. Se foloseste o fractionare de 1,8-2 Gy pe zi, timp de 4-5 saptamani pana la dozel;e totale de 45-50 Gy.
Iradierea standard se poate face pe daua campuri opuse , paralele, izocentrice (anterior si posterior) , cu pondere de 0,5 sau pe 4 campuri (anterior, posterior si laterale), cu pondere de 0,25.
Brahiterapia (curieterapia endocavitara )
Brahiterapia permite suplimentarea dozei (boost) la nivelul tumorii in asociere cu RT externa , la 2-3 saptamani dupa RT externa.
Doza in punctul A este de 75-80 Gy , prin sumarea RT externe cu brahiterapie LDR (40-60 cGy/h).
Se produce o distributie omogena a energiei inalte ce trateaza : vaginul superior, cervixul si cavitatea uterina.
Plasarea dispozitivului de catre un practician experimentat prezinta o importanta vitala. Doza maxima este asigurata in vecinatatea imediata a implantelor, doza scazand brusc cu distanta.
Tratamentul determina in stadiul I B rezultate comparabile cu cele obtinute prin chirurgie radicala. Daca brahiterapia nu este tehnic posibila sau invazia parametrelor este masiva, se recurge la RT externa pe volume tinta mai reduse pana la doze totale de 70 Gy.
Radioterapia exzterna post-operatorie se recomanda cand ganglionii sunt histologic pozitivi, parametrele sunt pozitive sau marginile de rezectie sunt pozitive.
RT externa adjuvanta consta in iradierea cu energii inalte pe un volum tinta de ordinul al II-lea . Doza totala preconizata este de 45-50 Gy in 5-6 saptamani. Terapia se incepe la interval de circa o luna dupa interventa chirurgicala. Se poate adauga brahiterapie vaginala, cand marginile vaginale sunt pozitive.
Astazi , Cisplatin-ul (C-DDP) cu sau fara 5FLUORURACIL (5-FU), asociat simultan cu RT externa este pe cale sa devina un tratament standard in formele local avansate de boala (II B, IV A) (a se vedea chimioterapia).
Chimioterapia
Chimioterapia in asociatie cu radioterapia ca tratament de prima linie in tumorile voluminoase si in stadiile Ib este o alternativa la chirurgie. Chimioterapia paliativa determina rate de remisiune de maximum 40% cu durata de mai putin de 6 luni. Intre citostaticele relativ active sunt : Cisplatin (RR de 33%-50%) , Taxanii- Paclitaxel (Taxol) si Docetaxel (RR=25%), Irinotecan (CPT-11, Camptotecin ) (RR=27%), Gemcitabina (Gemzar).
Asociatiiler chimioterapice nu s-au demonstrat a fi ferm superioare monochimioterapiei (ex. cu Cisplatin).
Asocierea chimio-radioterapiei
Studiile actuale au demonstrat ca asocierea concomitenta a radioterapiei cu Cisplatin determina o ameliorare semnificativa a ratelor de raspuns lacal, dar si a supravietuirii. Din acest motiv, aceasta asociatie se recomanda a se utiliza cu incepere din stadiul I B. Secventa optima de tratament asociat nu este cunoscuta. Pana la rezolvarea acestei probleme, se recomanda administrarea saptamanala de Cisplatin 40 mg/m2 impreuna cu radioterapia; obisnuit se administreaza 6 cicluri.
Daca asocierea si 5-Fluoruracil-ului la Cisplatin aduce vreun beneficiu trebuie clarificat in stadiile clinice. Pana atunci , asociatiile citostatice concomitent cu RT trebuie evitate din cauza riscului crescut de toxicitate care risca sa conduca la intreruperea radioterapiei , care ramane tratamentul standard!
Strategia tratamentului multimodal in cancerul cervical
Stadiul 0 de cancer cervical
Tratamentul corect al cancerelor cervicale in situ trebuie sa determine vindecarea la aproape 100 % din cazuri. Optiunile terapeutice in carcinoamele in situ (carcinoamele preinvazive ) include :
conizatia;
terapie laser;
excizia electrochirurgicala;
crioterapia cu CO2;
histerectomie simpla pe cale vaginala sau abdominala.
Histerectomia simpla pe cale vaginala este o terapie indicata la pacientele in post-menopauza si este in special recomandata cand procesul neoplazic se extinde in interiorul marginilor canalului endocervical;
brahiterapia endocavitara , recomandata la pacientele care nu sunt operabile din motive medicale. Dozele preconizate sunt de 5500 cGy in punctul A.
In leziunile displazice cu risc scazut (low grade -LG) sau CIN II , tratamentul poate fi cel expus sau urmarirea riguroasa la fiecare 6 luni cu repetarea frotiului cito-vaginal si colposcopie.
Protocolul terapeutic al Institutului Gustave Roussy
Rdioterapie externa pelvina (45 Gy) supraimpresie parametrala si/sau ganglionara (60 Gy) (stadiile III/IV) + chimioterapie concomitenta + brahiterapie utero-vaginala (15 Gy) chirurgie ( stadiile I B2/II) Colpo-histerectimie
largita+ transpozitie ovariana + examen extemporaneu al ganglionilor pelvini Sau Amputatie de col+
limfadenectomie pelvina+ examen extemporaneu al ganglionilor pelvini Brahiterapia
utero-vaginala (60 Gy) <=40 ani
<=40 ani
|
|
|
Stadiul I A 1
Conizatia este suficienta la pacientele care doresc sa proceeze, in celelalte sitautii histerectomia interanexiala.
Recomandarile terapeutice actuale in cancerele cervicale I A sunt :
histerectomie totala daca profunzimea invaziei este <3 mm apreciata in urma biopsiei conice cu margini libere si fara invazia vaselor sanguine si limfatice. Deoarece in aceasta situatie frecventa metastazelor in ganglionii limfatici pelvini este redusa , limfadenectomia pelvina nu este necesara.
Anexectomia este optionala si nu este recomandata la femeia tanra.
Conizatia daca profunzimea invaziei este <3 mm, fara invazie vasculara sau limfatica si marginile de rezectie sunt libere, este suficienta pentru a conserva fertilitatea la femeile tinere.
Histerectomia radicala; la pacientele care prezinta invazia in profunzimea tumorii intre 3-5 mm, histertectomia radicala cu limfadenectomia pelvina se recomanda deoarece riscul de metastaze ganglionare pelvine depaseste 10 %.
Brahiterapia intracavitara (sigura). Daca profunzimea invaziei in col este mai redusa de 3 mm, frecventa afectarii metast6atice a ganglionilor pelvini este suficient de redusa pentru a nu fi necesara RT externa.
Stadiul I A2 : invazia in profunzime > 5 mm sau invazia vaselor sanguine
histerectomia totala abdominal , inclusiv limfadenectomia pelvina;
Stadiul I B
chirurgie radicala sau
radioterapia (rata de supravietuire la 5 ani 75-90 %)
Recomandarile terapeutice actuale in stadiul Ib de cancer de col uterin cuprind :
RT externa pelvina asociata cu 2 sau mai multe aplicatii locale;
Histerectomia radicala si limfodisectia pelvina bilaterala;
RT pelvina preoperatorie asociata cu chimioterapie si apoi histerectomie si limfadenectomie bilaterala pelvina;
RT externa in doze totale de 5000 cGy , pe o perioada de 5 saptamani asociata cu chimioterapia cu Cisplatin cu sau fara 5-FU este recomandata la pacientele cu ganglioni pelvini invadati, cu margini de rezectie pozitive (invadate microscopic de tumora) si prezenta neoplaziei reziduale in parametre;
RT asociata cu chimioterapie cu C-DDP pentru pacientele cu tumori >4 cm.
Stadiul II A
Terapia este similara cu aceea din stadiul I B.
Optiunile terapeutice actuale in stadiul II A de cancer de col uterin sunt :
Radioterapia : RT intracavitara asociata cu iradierea pelvina externa. Iradierea grupelor ganglionare paraaortoice este indicata cand tumora primara depaseste 4 cm in diametru maxim;
Histerectomia radicala si limfadenectomia;
Iradierea totala pelvina asociata chimioterapiei, urmata de histerectomia radicala si limfadenectomia pelvina bilaterala;
RT cu doze totale de 5000 cGy in 5 saptamani asociata chimioterapiei cu Cisplatin poate fi utilizata la pacientele cu ganglioni pelvini pozitivi, cu margini de rezectie pozitive si cand boala neoplazica este reziduala in parametre;
RT asociata concomitent cu Cisplatin 40 mg/m2/ saptamana sau Cisplatin+5-Fluoruracil pentru pacientele cu tumori voluminoase. Histerectomia sau RT determina rate de vindecare de 75-80 %.
Stadiul II B
se prefera chimio-radioterapie de prima intentie;
chirurgia este egal eficace daca conditiile chirurgicale ale peretelui pelvin sunt favorabile (supravietuire la 5 ani de 70%).
Se prefera Cisplatin 40 mg/m2 /saptamana ,
perfuzie 30' (x 6 cicluri : zilele : 1,8,15,22,29,35,42) asociat simultan
cu RT externa.
Stadiul III
Optiunea terapeutica in stadiul III este identica cu aceea din stadiul II B tardiv de cancere de col uterin.
Stadiul IV A
Recomandarea terapeutica actuala in cancerele de col uterin este :
RT asociata cu chimioterapia numai la pacientele cu bun status de performanta.
RT intracavitara si RT externa pelvina asociata cu Cisplatin sau Cisplatin si 5-FU (atentie la riscul crescut de mucita!) este optiunea actuala. Marimea tumorii primare reprezinta un important factor prognostic si trebuie evaluata atent ca factor de decizie in alegerea tratamentului optim.
Dupa stadializarea chirurgicala , pacientele cu volume tumorale reduse ale adenopatiilor para-aortice pot fi vindecate prin RT pe aria ganglionilor para-aortici : in radioterapia de prima linie se recomanda includerea ganglionilor para-aortici in campul de iradiere.
Stadiul IV B
Nu erxista un tratament considerat standard in cancerele de col uterin in stadiul IV B care sa determine o paliatie eficace.
Toate pacientele in acest stadiu sunt candidate pentru studiile clinice ce testeaza monochimioterapia sau polichimioterapia in protocoale de faza I si II.
Optiunile terapeutice in stadiul IV sunt :
1. RT paliativa pentru tumorile localizate central sau metastaze la distanta.
2. Chimioterapia.
Nu exista o chimioterapie standard care sa ofere o paliatie substantiala.
Cele mai active citostatice include :
Doze de 100 mg/m2 i.v. la 3 saptamani determina toxicitate mult mai crescuta cu rezultate similare (supravietuirte , durata raspunsurilor) cu doza de 50 mg/m2.
Carboplatin : RR=15%;
Ifosfamid : RR=16-33% in boala avansata si 15% in recidive;
Paclitaxel : RR=17-25 %;
Irinotecan : RR=13-21%.
Asociatiile chimioterapice nu au demonstrat cu certitudine a fi superioare monochimioterapiei cu Cisplatin. Recomandarile de asociatii de paliatie sunt :
Cisplatin 50 mg-100 mg/m2 i.v. perf.
(30') ziua
1 5-Fluoruracil 1000
mg/m2 i.v.
perfuzie continua (24h)` ziua
15 Se repeta in ziua 22-29 Carboplatin AUC
4 i.v. ziua 1 Ifosfamida 1600
mg/m2 i.v.
(perfuzie 8 ore) ziua 13 Cu Mesna 1000mg/m2;
400mg/m2 dupa Ifosfamid apoi la 4 ore si 8 ore Se repeta in zilele 22-29.
Urmarirea periodica a pacientelor cu cancer de col uterin
Se apreciaza ca circa 75% din recidivele cancerelor cervicale survin in primii 2 ani de la sfarsitul etapei. Mai multe studii sugereaza ca pentru recidivarea in stadiile initiale supravietuirea va fi prelungita daca este surprinsa si tratata agresiv.
Programele actuale de supraveghere prevad mai multe controale annual :
3-4 controale /an in primii doi ani si
circa 2 controale annual in urmatorii 3 ani,
ulterior , se trece la un singur control pe an, timp nedefinit; fiecare control va include reluarea anamnezei bolii, simptomelor noi survenite si un examen fizic complet. Se concentreaza atentia asupra sediilor si organelor cu probabilitate mai crescuta de recidive sau metastaze.
Frotiul cito-vaginal va fi efectuat o data pe an. Rdiografia toracica va fi efectuata o data pe an.
Alte investigatii pot fi solicitate in functie de acuze subiective si datele examenului obiectiv.
|
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 5409
Importanta: 
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved
